Антибиотики при гастрите: амоксициллин, кларитромицин, метронидазол и другие

Препараты для желудка

Пищеварение — сложный физиологический процесс. Желудок играет в нем важнейшую роль: он секретирует пищеварительный сок, собирает токсины, расщепляет белки на аминокислоты и т.д. Когда пищеварение нарушается, не стоит бесконтрольно принимать лекарства для желудка. Важно запомнить как и в каких ситуациях проявляются неприятные ощущения, чтобы дать лечащему врачу точную информацию для правильного назначения терапии.

Распространенные причины проблем с желудком

Чтобы выбрать эффективный и действенный препарат для желудка, нужно определить происхождение проблемы. Это могут быть:

острые состояния, с которыми не справиться без медицинской помощи;

незначительные временные нарушения.

При более детальном рассмотрении проблемы можно выделить пять основных причин.

Неправильное питание

Употребление продуктов сомнительного качества, фаст-фуд и несбалансированный рацион могут провоцировать периодические спазмы. При переедании образуется внутреннее давление, провоцирующее изжогу. Регулярное употребление в пищу бобовых приводит к газообразованию. Пища с высоким содержанием токсинов (бахчевые, плодовые) может вызывать отравления организма различной степени тяжести.

Воздействие стресса

Стрессовые факторы могут провоцировать острые и неожиданные спазмы в области желудка. Причиной выступают экстремальные ситуации, а не хронические и затянувшиеся депрессии. В таких ситуациях рекомендуется принять травяной успокаивающий чай, спазмолитик.

Антибиотикотерапия

Любые лекарственные средства, принимаемые длительный период, оказывают на человека положительное и одновременно негативное действие. Даже если терапия проводится не в отношении ЖКТ, именно он в первую очередь страдает от побочных действий. Антибиотики перорального типа поступают в желудок, где они и разделяются на отдельные компоненты, распространяющиеся по назначению.

В результате нарушается микрофлора пищеварительной системы, из-за чего появляются неприятные ощущения. Наиболее выраженное побочное действие у цефалоспорина и тетрациклина. Даже при сокращенном курсе лечения они:

уничтожают полезную микрофлору;

провоцируют дисбаланс рН.

Помощь в таких случаях оказывается пробиотиками. Также можно привести в норму желудочную кислотность, регулярного употребляя кисломолочные продукты.

Язвенная болезнь

Язва кишечника или желудка возникает по таким причинам, как:

стрессы хронического типа;

поступление в ЖКТ агрессивных химических компонентов.

В хроническом состоянии боль практически неощутима. Она прогрессирует в периоды обострения после употребления кислых или острых продуктов, алкоголя, различных пряностей. В критических случаях острая боль может сопровождаться внутренним кровотечением.

Гастрит

Это воспалительный процесс, который поражает слизистую оболочку желудка. Заболевание бывает хроническим с регулярным болевым синдромом или острым с резкими приступами, быстро появляющимися и исчезающими. Лечение гастрита рекомендуется начинать на самых ранних стадиях.

Лекарственные средства при язве и гастрите

Терапия этих заболеваний должна назначаться врачом, с учетом имеющейся симптоматики. Эти патологии взаимосвязаны, поэтому препараты для их лечения схожи. Чаще всего их действие направлено на нейтрализацию H. Pylori. Таблетки, назначаемые при боли в животе, можно условно разделить на 4 категории.

Антибиотики

Гастроэнтерологи тщательно подходят к подбору лечения антибиотиками. Необходимо сопоставить риски побочных действий и полезный эффект. Чаще всего двухнедельный курс антибиотикотерапии — это единственный способ уничтожить H. Pylori.

Ингибиторы протонной помпы

Действие этих медикаментов направлено на блокирование выделения желчной кислоты, что ускоряет заживление язвенных образований.

Не стоит забывать, что употребление ингибиторов в больших дозировках при сильных желудочных болях слишком рискованно. С высокой вероятностью развивается лейкопения, расстройства нервного типа, миалгия.

Блокаторы Н-2 гистаминовых рецепторов

Их действие направлено на снижение выработки кислоты в желудке. Под влиянием препаратов кислота образуется в минимальных количествах, что не позволяет разрастаться язве.

Антацидные препараты

Они нейтрализуют желудочную кислоту, снижая болевой синдром. Но специалисты акцентируют внимание на том, что антациды быстро устраняют боль, не избавляя от ее причины. То есть эти препараты не способствуют заживлению язв. К тому же они часто выпускаются в виде суспензий, которые могут вызвать тошноту, рвоту, запор.

Ферменты, улучшающие пищеварение

Ярким представителем является Панкреатин, он назначается для следующих целей:

эффективное устранение диспепсических симптомов;

Лекарственное средство ферментного типа представляет собой искусственный аналог энзимов, вырабатываемых поджелудочной железой. Оно имеет высокую эффективность, применяется в лечении и коррекции ряда патологий пищеварения. Панкреатин помогает расщеплять:

белки до состояния аминокислот;

жиры, преобразующиеся в глицерин и жирные кислоты;

крахмал, распадающийся до декстринов и моносахаридов.

Большой плюс в том, что Панкреатин практически не имеет противопоказаний. Исключением являются индивидуальная непереносимость и болезни ЖКТ в обостренной форме. Когда острая стадия преодолена, врач может назначить однокомпонентный или комбинированный прием. Так существенно ускоряется процесс выздоровления.

Эффект других препаратов из группы энзимов в целом похож на действие Панкреатина. Они помогают лучше усваивать питательные вещества, нормализуют метаболизм, улучшают функции ЖКТ. Основное действие они оказывают на желудок, кишечник, поджелудочную железу. Опосредованно препараты влияют на работу желчевыводящей системы, печени.

Победим хеликобактер: лечение антибиотиками

Заболевания ЖКТ часто вызывают ощущение дискомфорта в животе, тошноту, неприятную отрыжку и другие симптомы, кроме того, есть несколько факторов, которые могут вызвать плохое самочувствие, и один из них – хеликобактер пилори.

Хеликобактер пилори – инфекционное бактериальное заболевание, которое развивается в полости желудка и двенадцатиперстной кишки. Инфекция способна вызвать осложнения в виде гастрита, язв и других заболеваний, которые даже опасны для жизни человека.

По каким причинам в организме появляется бактерия?

хеликобактер: лечение антибиотиками

Бактерия не развивается в открытом воздухе, а попадает от зараженного человека к здоровому через бытовые предметы, например, тарелки, чашки , ложки и т.п., предметы для личной гигиены, а также, что немало важно, бактерия может передаться во время поцелуя.

Бактерия хорошо выживает в кислотной среде, поэтому она беспрепятственно попадает в желудок и его слизистую, начиная разрушать все здоровые ткани.

Вследствие заражения данной бактерией, у человека могут возникнуть эрозии, гастрит и заканчивается все язвой, и если не обнаружить заболевание на раннем сроке и не начать лечение, может развиться рак желудка.

Читайте также:
Салаты при панкреатите: какие можно есть, разрешённые ингредиенты

Заражению подвержены люди, которые не следят за личной гигиеной, ведут грязный образ жизни и т.п. Также в группе риска те, кто живет в общежитиях, интернатах, в детдомах, и работники медицины.

Далее вы узнаете о симптомах данного заболевания, о том, как диагностируют и собственно лечат хеликобактериоз.

Симптоматика

хеликобактер: лечение антибиотиками

Хеликобактер: лечение антибиотиками

Попадая в организм, бактерия начинает свое развитие, что вызывает плохое общее состояние организма, и чаще всего симптоматика хеликобактериоза проявляется следующим образом.

Спустя неделю после заражения, человек страдает от блей в брюшной области, ощущение дурноты, отрыжку. Но такие симптомы можно перепутать с воспалением ЖКТ, и данные ухудшения в состоянии здоровья проходят буквально спустя несколько дней, что и позволяет человеку не обращать внимание и не думать о чем-то серьезном.

Но бактерии остаются в организме больного, но они могут бездействовать на протяжении нескольких лет, а могут начать свои разрушительные действия сразу. Часто активность данных бактерий вызывают определенные факторы, к таким относят:

  • Неправильное питание;
  • Курение;
  • Алкоголь;
  • Стрессы;
  • Слабый иммунитет;
  • Инфекционные заболевания.

С симптомами хеликобактериоза вас ознакомит видеосюжет:

Как диагностируют Хеликобактериоз ?

Чтобы поставить окончательный диагноз – хеликобактериоз, врачами назначаются следующие исследования организма больного:

  • Неинвазивные тесты;
  • Анализы крови;
  • Анализ выдыхаемого воздуха.
  • Биопсия. Данный анализ делается во время эндоскопии пораженных участков слизистой. Благодаря данной процедуре врачами получается информация о наличии (отсутствии) бактерии в слизистой больного. Данная процедура является точной, если образцы тканей были взяты сразу с нескольких воспаленных участков.

Данные исследования являются не дорогими и быстрыми, касательно получения результата. Но тут следует отметить то, что неинвазивные тесты часто показывают ложноположительные результаты.

А для того, чтобы результат анализа выдыхаемого воздуха был макисимально правдивым, за 14 дней до проведения теста нельзя принимать антисекреторные , противовоспалительные и антацидные средства, также за 3 дня до процедуры нельзя пить алкоголь и употреблять бобовые продукты, а за 3 часа нельзя курить и жевать жевательные резинки.

Как лечиться от хеликобактер пилори?

хеликобактер: лечение антибиотиками

Диагностика хеликобактер: анализ крови

Бактерия хеликобактер пилори является очень живущим микроорганизмом, который способен выжить в кислотных условиях, отвратительно влияет на иммунную систему человека, а именно блокирует возможность уничтожения белыми кровяными тельцами (лейкоцитами) вредных живых организмов. И для того чтобы излечиться от данного паразита, необходимо пройти курс антибактериальной терапии.

Процесс уничтожения в организме данных бактерий носит свое отдельное название – « эрадикация », и состоит из нескольких схем. Во время лечения назначаются разные лекарственные препараты, относящиеся к разным группам действия. А антибактериальное лечение имеет три линии, о которых мы вам и расскажем.

И так, первая линия лечения основывается на применении ингибиторов протонной помпы или ИПП , которые подавляют выделение соляной кислоты, и применения антибиотиков. Первая линия лечения может проводиться в несколько вариантов, а именно:

  1. В первом варианте терапии используется один препарат ИИП ( Лансопразол , Рабепразол , Эзомепразол и др.) и два препарата антибактериального действия (обязательный – Амоксициллин, и один из Кларитромицин, Джозамицин или Нифуратель). Дозировку препаратов назначает врач гастроэнтеролог, а длительность терапии первого варианта 7-14 дней.
  2. Во втором варианте терапии используются препараты, которые указаны в варианте №1, но к ним еще добавляют препарат солей висмута. Такая терапия по длительности аналогична первому варианту лечения.
  3. Третий вариант лечения предназначен для тех больных, у которых замечено уменьшение слизистого покрова. Из препаратов назначают антибиотики (такие же, как и в первом варианте лечения), а препараты ИИП не назначают, вместо них прописывается висмут трикалий дицитрат. Данный вариант лечения длиться 10-14 дней, но если нет положительных сдвигов, дицитрат висмута продлевают еще на некоторое время.
  4. Четвертый вариант лечения от хеликобактер пилори предназначен для людей пожилого возраста, которым нельзя проходить полный курс антибиотиков. Данный вариант лечения обладает двумя схемами, а именно:
  • Прием антисектарных препаратов, амоксициллина и препарата солей висмута в течении 14 дней;
  • Прием висмута трикалия дицитрат в течении 4 недель по 4 раза в день, если у больного есть болевые ощущения, прописывается небольшой курс антисекреторными препаратами.

Это последний вариант терапии из первой линии, он применяется к тем людям, которые не хотят принимать антибиотики или у них к ним нетерпимость. Данный вариант основан на приеме ИИП и раствора прополиса (30%) в течении 14 дней. Препараты необходимо пить натощак по 2 раза в день.

Вторая линия лечения от хеликобактериоза применяется тогда, когда первые схемы лечения не приносят положительных результатов. Вторая линия эрадикации также имеет несколько вариантов, а точнее, 3 варианта терапии:

В течении 14 дней больному прописывают прием препаратов с содержанием соли висмута и антисекреторные лекарства. Также назначают антибиотики « Метронидазол » или «Тетрациклин».

Второй вариант – прием ИИН , Амоксициллина , Висмута трикалия дицитрата и препарата, в составе которого есть нитрофуран ( Фуразолидон или Нифуратель ). Второй вариант лечения длиться не меньше 10 дней.

Третья схема лечения состоит из препарата антисекреторного действия, препарата содержащего соли висмута, антибиотиков Амоксициллина и Рифаксмина . Длительность лечения по данной схеме – 14 дней.

Третья линия заключается в дополнительных исследованиях, в том случае, если две предыдущие схемы были безрезультативными.

На данном этапе проводят исследования, которые позволяют определить чувствительность микроорганизмов, и определяются те антибиотики, которые должны повлиять на бактерии.

Анализы во время третьей линии терапии являются необходимыми из-за того, что данная бактерия очень устойчива к большому количеству антибиотиков.

Медицинскими учеными было выявлено антибиотики, к которым у бактерии есть наибольший иммунитет – « Метронидазол » и « Кларитромицин ». Данные антибактериальные препараты назначаются лишь в том случае, когда с помощью анализов на чувствительной бактерии было выявлено, что она подвергается данным антибиотикам.

Читайте также:
Очаговый атрофический гастрит: симптомы и лечение

К чему может привести игнорирование данного заболевания?

хеликобактер: лечение антибиотиками

Антибактериальные препараты — против хеликобактер

В первую очередь стоит упомянуть о том, что заниматься самостоятельным лечением от хеликобактериоза категорически нельзя!

Симптомы данного бактериального инфекционного заболевания очень похожи на ряд других заболеваний, которые могут быть совершенно не связанны с ЖКТ .

Лекарственные препараты, дозирование и длительность курса лечения определяется исключительно по результатам анализов и исследований, и исключительно квалифицированным врачом.

Но стоит отметить, что в запущенных случаях, даже самый высококвалифицированный и опытный врач может не помочь, а особенно, если болезнь была запущенна до того, что развилось онкологическое заболевание.

Поэтому, если у вас наблюдаются симптомы, связанные с заболеванием ЖКТ обращайтесь к врачу, проходите специальные обследования и при наличии в организме хеликобактер пилори начинайте лечение.

Врачами было доказан тот факт, что если один член семьи был заражен, вероятность того, что другие члены семьи также больны – 95%.

Профилактические действия

хеликобактер: лечение антибиотиками

Часто заражены все члены семьи

Думаем, что многих заинтересовал вопрос о том, как же уберечь себя, от столь неприятного заболевания. Так вот, если у кого-то из ваших близких людей обнаружили данную бактерию, вам также необходимо обследоваться.

Чтобы уберечься от бактерии следите за личной гигиеной, питайтесь правильной и здоровой пищей, соблюдайте режим, повышайте иммунную систему.

Чтобы не было рецидива заболевания, врачами назначаются контрольные анализы по истечении 2-6 недель после выздоровления. Особенное внимание получают пациенты, которые страдают от осложнений инфекции (кровотечения, перфорация слизистой), для таких больных рецидив хеликобактериоза является очень опасным и может привести к смерти.

Антихеликобактерные средства (ч. 2)

Схема эрадикации бактерии H. pylori подбирается в индивидуальном порядке в зависимости от чувствительности бактерии и реакции организма на выбранные препараты.

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии института фармации им. А.П. Нелюбина Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), к.фарм.н.

Амоксициллин (табл./капс. 250 мг, 500 мг) — полусинтетический антибиотик пенициллинового ряда широкого спектра действия, с умеренной активностью в отношении H. pylori. Биодоступность составляет 70–80%, растворимая лекарственная форма — 90%. В тканях достигается терапевтическая концентрация. Амоксициллин характеризуется широким спектром антимикробного действия, низким уровнем резистентности, хорошей всасываемостью в желудочно–кишечном тракте, высокой биодоступностью и кислотостойкостью. Блокада амоксициллином пенициллиносвязывающих белков приводит к остановке роста и гибели микробной клетки.

Период полувыведения — 1–1,5 ч. Выводится на 50–70% почками в неизмененном виде путем канальцевой секреции (80%) и клубочковой фильтрации (20%), печенью — 10–20%. В небольшом количестве выделяется с грудным молоком.

Противопоказаниями служит повышенная чувствительность к амоксициллину, детский возраст до 3 лет.

Важно! Вызывает аллергические реакции, тошноту, нарушения со стороны крови и лимфатической системы очень редко, диарею, очень редко кристаллурию.

Кларитромицин (табл. 250 мг, 500 мг; капс. 250 мг) — относится к группе полусинтетических макролидов, оказывает дозозависимый бактериостатический эффект за счет блокирования белковых систем микробной клетки, взаимодействует с 50S рибосомальной субъединицей, подавляет синтез белка бактерий. Однако при достижении концентрации, которая в 2–3 раза превышает минимальную ингибирующую концентрацию, оказывает бактерицидное действие. Бактерицидное действие оказывает в отношении H. pylori, данная активность Кларитромицина выше при нейтральном pH, чем при кислом. Кларитромицин по эффективности в отношению к H. pylori превышает все другие активные субстанции этой группы. Обладает широким спектром действия и является одним из наиболее эффективных и распространенных макролидов. При приеме внутрь хорошо всасывается, концентрация его в тканях намного превышает сывороточную. Максимальное накопление также наблюдается в слизистой ЖКТ.

Препарат хорошо проникает внутрь клеток (моноцитов, макрофагов, фагоцитов), создавая высокие внутриклеточные концентрации. Высокие концентрации в очаге воспаления делают его средством выбора при H. pylori — ассоциированной патологии желудка и 12-перстной кишки. Благодаря лиофильности способен проникать в клетки и накапливаться в высоких концентрациях в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, что имеет большое значение при эрадикации H. pylori.

Также нельзя не вспомнить позитивный эффект санации, присущий Кларитромицину. Широкий спектр активности данного антибиотика по отношению к грампозитивным и грамнегативным бактериям позволяет элиминировать патогенные и условно–патогенные возбудители из полости ЖКТ, колонизация которых наблюдается в условиях хеликобактер–ассоциированных заболеваний. Препарат обладает собственной противовоспалительной активностью, что обусловлено угнетением продукции провоспалительных цитокинов и стимуляцией синтеза противовоспалительных гуморальных факторов. Однако самым главным его качеством является способность разрушать матрикс биопленки. 99% микроорганизмов, к которым относится и H. pylori, существуют не в виде отдельных микроорганизмов, а в составе сложно организованных сообществ — биопленок, которые представляют собой совокупность бактериальных клеток, которые окружены внеклеточным матриксом, который имеет полисахаридную природу. Матрикс выполняет защитную функцию и часто является причиной устойчивости микроорганизмов к действию антибиотиков, резистентность бактерий в составе биопленки возрастает в 10–1000 раз.

Важно! При применении препарата могут возникать диарея, гиперчувствительность, аллергические реакции, часто сыпь, очень редко может вызвать анафилактоидную реакцию, дерматит, нарушение слуха, звон в ушах (частота неизвестна), а также снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов.

Метронидазол (ТН “Трихопол”, “Флагил”, табл. 250 мг) — противопротозойный препарат, относится к производным 5-нитроимидазола, активен в отношении микроаэрофилов H. pylori. Механизм действия заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы внутриклеточными транспортными протеинами анаэробных микроорганизмов и простейших. Препарат оказывает избирательный бактерицидный эффект в отношении тех микроорганизмов, ферментные системы которых способны восстанавливать нитрогруппу. Восстановленная 5-нитрогруппа взаимодействует с дезоксирибонуклеиновой кислотой (ДНК) клетки микроорганизмов. Возникает ингибирование тканевого дыхание, нарушается репликация ДНК, синтез нуклеиновых кислот и синтез белка, что ведет к гибели бактерий.

Читайте также:
Варёная колбаса при панкреатите: можно ли есть, влияние на организм

Метронидазол быстро проникает в ткани (легкие, почки, печень, кожу, желчь, спинномозговую жидкость, слюну, семенную жидкость, вагинальный секрет), в грудное молоко и проходит через плацентарный барьер. Около 30–60 % метронидазола метаболизируется путем гидроксилирования, окисления и глюкуронирования.

Препарат медленно выводится из организма, период полувыведения 8–10 час., при повторных введениях кумулирует. Проникает в ткани и жидкости организма, обеспечивая терапевтические концентрации.

Важно! Вызывает темное окрашивание мочи, металлический привкус во рту, тошноту, рвоту, диарею, могут возникать аллергические реакции: крапивница, кожная сыпь, нарушения со стороны иммунной системы: ангионевротический отек, анафилактический шок.

КОМПЛЕКСНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЛС

Успешная схема лечения основана на сочетании препаратов, которые предотвращают возникновение резистентности и настигают бактерию в различных участках желудка. Терапия должна гарантировать, что даже небольшая популяция микроорганизмов не останется жизнеспособной. В схемы терапии обязательно включают препараты висмута, химиотерапевтические препараты и ингибиторы протонной помпы (о последних препаратах мы писали в предыдущей статье).

Существуют стандартные схемы лечения двух-, трех- или четырехкомпонентной терапии в период лечения и обострения гастритов, язвенной болезни12-перстной кишки и желудка.

Используют:

√ БИТЕРАПИЮ: Ранитидин + Висмута цитрат (Пилорид);

Амоксициллин + Метронидазол (Хеликоцин);

√ ТРОЙНУЮ ТЕРАПИЮ:

Кларитромицин + Омепразол + Тинидазол (Пилобакт);

√ КВАДРОТЕРАПИЮ:

  • Омепразол + Амоксициллин + Метронидазол + Ребамипид;
  • Омепразол + препарат Висмута + Метронидазол + Тетрациклин.

ЭРАДИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ H. pylori включает комплекс нескольких препаратов. Распространенная ошибка, которая зачастую приводит к непредсказуемым результатам, замена даже одного хорошо изученного препарата из стандартной схемы на другой препарат той же группы. Использование данных схем лечения значительно улучшает состояние больных и предупреждают развитие рецидивов.

Применение комбинированных лекарственных препаратов “Пилобакт”, “Пилорид”, “Хеликоцин” и др. значительно улучшает состояние больных и предупреждает развитие рецидивов. Как правило, терапия обязательно включает антисекреторные препараты, химиотерапевтические средства, гастропротекторы и препараты коллоидного висмута.

Интенсивную терапию проводят до достижения устойчивой ремиссии и отсутствия рецидивов у больных в течение 1,5–2 лет. При необходимости проводят профилактическую противорецидивную терапию. При применении комбинированной терапии необходимо убедиться в безопасном применении сочетанных препаратов, их переносимости и эффективности. При применении таких препаратов могут наблюдаться нежелательные побочные явления: тошнота, рвота (20%), диарея (10%), псевдомембранозный колит (1%), головокружение (2%), чувство жжения в ротовой полости, глотке, кандидоз (15%). Неэффективность лечения может быть обусловлена нарушением правил приема препаратов или развитием устойчивости бактерии к ним. Но несмотря на применение комбинированных схем лечения, у 10–20% пациентов, инфицированных H. pylori, не удается достичь элиминации возбудителя.

Повышают клиническую эффективность эрадикационной терапии комбинации ингибиторов протонной помпы (ИПП) с противомикробными препаратами.

Предполагается, что антисекреторные препараты из группы ИПП могут способствовать повышению концентрации антимикробных средств (Метронидазола и Кларитромицина) в просвете желудка. ИПП уменьшают объем желудочного сока, вследствие чего вымывание антибиотиков с поверхности слизистой уменьшается, а концентрация антибиотиков, соответственно, увеличивается. Кроме того, снижение объема соляной кислоты поддерживает стабильную терапевтическую концентрацию антимикробных препаратов. При проведении эрадикационной антихеликобактерной терапии совместно с ИПП является одним из необходимых условий.

Успешность комбинированных схем терапии определяется во многом правильным выбором антибактериального средства и обеспечением постоянно высокого уровня эрадикации бактерии. Удлинение курса лечения до 10–14 дней также повышает эффективность эрадикации в среднем на 5%, а назначение высоких (двойных) доз ИПП позволяет дополнительно получить 8% показателей эффективности эрадикации H. pylori.

Именно два антибактериальных агента Амоксициллин и Кларитромицин определяют высокую эффективность в отношении микроорганизмов, которые находятся в фазе деления. Поддержка уровня рН в желудке выше чем 3,0 при помощи антисекреторных препаратов резко тормозит процесс деградации Кларитромицина (при рН 1,0 в желудочном соке Т½ составляет 1 час, а при рН 7,0 205 час.), что обеспечивает полноценную эрадикацию H. pylori. На протяжении последних 20 лет в основных схемах эрадикационной терапии сохраняется стойкая комбинация указанных антибиотиков, что связано с фармакокинетическими и фармакодинамическими особенностями данных препаратов.

Схема эрадикации бактерии H. pylori подбирается в индивидуальном порядке в зависимости от чувствительности бактерии и реакции организма на выбранные препараты. Продолжительность курса лечения определяется лечащим врачом. Самолечение такого опасного заболевания, как хеликобактериоз, категорически противопоказано.

Антибиотики при гастрите

Гастрит – воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка, которое провоцирует бактерия Helicobacter Pylori. Поражение бактерией приводит к нарушению работы желудка. Еда плохо переваривается, приводя к упадку сил и нехватке энергии для нормальной жизнедеятельности. Болезнь занимает ведущее место в рейтинге заболеваний пищеварительной системы человека. Гастритом страдают взрослые и дети. 90% пожилых людей страдают от гастрита. Хронический гастрит часто перерастает в язвенную болезнь желудка, даже рак.

При хроническом гастрите желудка ухудшается качество жизни, появляются регулярные боли. Больного беспокоит тяжесть в животе, изжога, отрыжка, рвотные симптомы. Периодически возникают расстройства желудка, вздутие живота. Причиняет неудобства несвежий запах изо рта. Хронический гастрит способен спровоцировать возникновение атрофии слизистой оболочки желудка. Железы желудка перестают нормально работать.

Чаще повреждается внутренняя стенка желудка. Точнее, слизистая оболочка. Нарушается выработка желудочного сока и защитной слизи желудка. Описанное препятствует нормальному процессу пищеварения.

Гастриты подразделяют на виды: катаральные, фиброзные, некротические и флегмозные. Важно правильно распознать клинические симптомы разных видов гастритов. Чтобы знать, какие антибиотики необходимы, требуется поставить точный диагноз. При каждом виде гастритов для лечения применяется отдельная категория препаратов.

Болезнь гастрит желудка

Антибиотики, применяемые при лечении гастрита

При гастрите широко используются различные антимикробные препараты, основные – метронидазол и амоксициллин. Если применять антибиотики при гастрите и язве, хеликобактерию вполне удаётся уничтожить.

Читайте также:
Причины геморроя: от чего возникает болезнь, как этого избежать?

Дозы лекарств и длительность лечения при гастрите желудка назначает врач. Бывают различными, в зависимости от массы тела, возраста пациента, общего состояния организма и наличия сопутствующих болезней. Потребуется пройти полностью курс лечения, назначенный врачом. Иначе гастрит перерастает в хронический, причём подобную форму болезни намного тяжелее вылечить.

Амоксициллин

Амоксициллин – антибиотик, относится к полусинтетическим пенициллинам широкого применения. Активность проявляется в том, что препарат нарушает синтез клеточной стенки вредоносных микроорганизмов. Применяют амоксициллин при гастрите, вызванном хеликобактериями. Нередко амоксициллин совмещают с метронидазолом. Совместное воздействие на микробы увеличивает результативность применения. Если препараты использовать вместе, снижается устойчивость бактерий к антибиотикам.

В паре с метронидазолом амоксициллин применяют при хроническом гастрите и язве желудка. Такая терапия позволяет добиться уничтожения хеликобактерий в 70% случаев заболевания. Полностью избавиться от болезнетворных микроорганизмов при указанной схеме лечения обычно не удаётся. Поэтому для достижения полного лечебного эффекта добавляют антибиотик кларитромицин.

При лечении амоксициллином имеются определённые противопоказания. К примеру, пациентам, страдающим мононуклеозом, лимфолейкозом, различными инфекциями, лекарство назначают осторожно либо не применяют вообще. Нельзя лечить больного амоксициллином, если установлены сопутствующие заболевания диатезом, астмой и сенной лихорадкой. Если пациент чувствителен к пенициллинам и цефалоспоринам, особенность становится противопоказанием к приёму препарата.

Препарат Амоксициллин

Нужно учитывать, что амоксициллин уменьшает эффект оральных контрацептивов. Замечено, если амоксициллин употреблять одновременно с бактерицидными антибиотиками, препарат усиливает их действие. При взаимодействии с бактериостатическими антибиотиками воздействие на организм последних ослабевает. Амоксициллин повышает влияние непрямых антикоагулянтов, замедляет синтез организмом витамина К и понижает протромбиновый индекс. При приёме амоксициллина уменьшается действие препаратов, при помощи которых образуется ПАБК. Если совмещать препараты: пробенецид, диуретики, аллопуринол, фенилбутазон и НПВС с амоксициллином, объем последнего в плазме крови увеличится.

При приёме амоксициллина отмечаются побочные эффекты:

  • аллергические реакции;
  • суперинфекции;
  • головокружения;
  • спутанность сознания;
  • депрессия;
  • периферические невропатии;
  • судороги.

Если амоксициллин комбинировать вместе с метронидазолом, из побочных эффектов возникнут тошнота, рвота, анорексия, диарея и запоры. Может проявляться стоматит и глоссит. Реже возникает гепатит. Случается псевдомембранозный колит и интерстициальный нефрит.

Кларитромицин

Кларитромицин относится к группе макролидов. Его получают полусинтетическим путём из эритромицина. Молекулу эритромицина видоизменяют, в результате улучшается биодоступность, стабильность препарата при взаимодействии с кислой щелочной средой. Увеличивается антибактериальный эффект, оказываемый кларитромицином, повышается его концентрация в организме.

Препарат назначают вместе с антибиотиками, угнетающими кислотность желудочного сока. Действие уничтожает хеликобактерию. Кларитромицин применяют внутрь, схема приёма не зависит от приёма пищи. Лечение назначает врач. Запрещено заниматься самолечением!

Замечают побочные реакции со стороны нервной, сердечно-сосудистой систем организма, желудочно-кишечного тракта. Возможно возникновение различных видов аллергий. При аллергических реакциях на кларитромицин и его составляющие лекарство не назначают. Кларитромицин способен вызывать сердечную аритмию. Кларитромицин в форме таблеток не назначают детям до двенадцати лет.

Применение кларитромицина увеличивает содержание карбамазепина, теофиллина, астемизола, мидазолама, триазолама, циклоспорина и алкалоидов спорыньи в крови. Если кларитромицин принимать вместе с терфенадином, в 2-3 раза увеличивается кислый терфенадин в сыворотке крови. Сочетание с дизопирамидом и хинидином способно спровоцировать мерцание желудочков сердца. Воздействие кларитромицина снижается на пятьдесят процентов, если медикамент принимать в сочетании с рифампицином и рифабутином.

Метронидазол

Метронидазол относят к категории препаратов 5-нитромидазола. Это антибиотический препарат широкого спектра применения, активен к различным микроорганизмам. Группа метронидазола встраивается в цепи дыхания микробов, нарушает их внутриклеточный метаболизм. Метронидазол мешает синтезу белков во вредоносных микроорганизмах. Все происходящее приводит к гибели микробов.

Антибиотик назначают для лечения гастрита, вызванного хеликобактерией. Правильный диагноз помогают поставить анализы. Метронидазол при гастрите применяют лишь совместно с другими лекарствами. Сегодня лечение гастрита антибиотиками базируется на двух схемах: на основе ингибиторов и на основе препаратов висмута. В обеих схемах присутствует метронидазол.

Метронидазол выпускают в виде таблеток. Из вспомогательных ингредиентов используют стеариновую кислоту, крахмал. Метронидазол участвует в обменных процессах, накапливается в печени и выводится вместе с мочой. Называют определённые правила приёма метронидазола при гастрите. Таблетки глотают целиком, не разжёвывают. Принимают после либо во время еды. Дозы назначает лечащий врач.

Препарат Метронидазол

Метронидазол имеет противопоказания и побочные эффекты. Препарат нельзя принимать больным с нарушениями нервной системы, почечной и печёночной недостаточностью, больным с поражениями крови. Лекарство нельзя принимать беременным и кормящим женщинам. В качестве побочных эффектов замечают: нарушения сна, раздражительность, депрессию. Отмечают возникновение головных болей. Допускаются нарушения работы ЖКТ – запоры, жидкий стул, вздутие живота, метеоризм, рвота. Учащаются позывы к мочеиспусканию. У мужчин может снижаться либидо.

Если возникают любые из перечисленных симптомов – требуется срочно проконсультироваться с врачом-гастроэнтерологом. Иначе возможны серьёзные осложнения. При необходимости корректировки лечения гастроэнтеролог назначает заменители метронидазола. В любом случае, если правильно относиться к собственному здоровью, получится избежать дополнительных рисков.

Прочие антибиотики

При основной схеме лечения гастрита применяют антибиотики: амоксициллин, кларитромицин и метронидазол. Применяется тетрациклин. Из второстепенных антибиотиков выделяют левофлоксацин и азитромицин. Иногда азитромицином заменяют кларитромицин из-за побочных эффектов. При хроническом гастрите желудка чаще применяют левофлоксацин, антибиотик последнего поколения.

Перед назначением антибиотиков при язве и гастрите проверяют внутренние органы и кровь. Если поставлен диагноз «гастрит», при лечении нужно постоянно контролировать состояние микрофлоры ЖКТ. Приём антибиотиков подавляет жизнедеятельность полезных лакто- и бифидобактерий. Недостаток полезных организмов в ЖКТ обычно приводит к дисбактериозу. Чтобы подобного избежать, в комбинации с антибиотиками при гастрите и язве желудка обязательно применяют препараты, обеспечивающие заселение пищеварительной системы организма полезными бактериями.

Дополнительные медикаменты

Схемы лечения при применении вышеперечисленных препаратов производят неплохой эффект. Они увеличивают кислотность желудка, помогая уничтожению инфекции. Антибиотики нужны далеко не всем пациентам, инфицированным хеликобактерией. Во многих случаях наличие бактерии в организме не вызывает неприятностей. Если человек помимо гастрита, страдает язвой желудка, антибиотикотерапия считается обязательной, отсутствие лечения способно спровоцировать прободение стенок желудка или кишечника.

Читайте также:
Можно ли томатный сок при гастрите: что будет, если пить его часто

Опасности, связанные с применением антибиотиков

Опасность приёма противомикробных препаратов: если неправильно подобрать схему лечения, невыдержанный курс приёма и побочные эффекты понижают качество лечения. Обычно первые две недели при постановке диагноза «гастрит» применяют сильнодействующие антибиотики, потом на зловредные бактерии воздействуют при помощи щадящих препаратов. О побочных эффектах каждого антибиотика подробно говорилось выше. Хорошо, что большинство побочных действий проходят немедленно после окончания приёма лекарств. Очень аккуратно нужно применять антибиотики при сопутствующей гастриту язве желудка. Если у пациента язва, вначале применяют простую схему назначения лекарств, а если они хорошо переносятся организмом, внедряют активное лечение.

С помощью противомикробных препаратов люди смогли победить многие болезни, не нужно отказываться от подобного «блага цивилизации». Помните, приём антибиотиков находится строго под контролем грамотного врача, назначающего лечение по найденным в результате обследования показаниям.

Эрадикационная терапия

Еще каких‑то 30–40 лет назад диагноз язвенной болезни желудка выбивал почву из‑под ног. Пожизненная диета и бесконечное лечение язвы, которая, несмотря на все ухищрения врачей, прекрасно себя чувствовала в желудке и не собиралась заживать. Сегодня решение найдено. Триумфальное открытие, ставшее ключом к разгадке язвенной болезни, до сих пор придает уверенности ученым. А главное, вселяет надежду тысячам людей, которые ждут новых лекарств от рака, СПИДа и множества других тяжелых ­заболеваний.

поздеева.png

Провизор первой категории и заведующая аптекой. Автор многочисленных работ по фармакологии и фармакотерапии

Язвенная болезнь в мире больших цифр

По различным данным, от 10 до 15 % населения земного шара в какой‑то период своей жизни сталкивается с этим заболеванием. И в России, и во всем мире язвенная болезнь считается наиболее распространенной желудочно-кишечной патологией, причем с возрастом вероятность заболеть становится выше. Во многом это связано с тем, что риск «подхватить» виновника всех бед — маленькую, но очень устойчивую в кислой среде Helicobacter pylori — с годами только растет. И если в 20 лет вероятность инфицирования составляет 20 %, то с каждым последующим десятилетием она увеличивается ровно на 10 %. Выходит, что к началу шестого десятка половина жителей планеты уже близко знакомы с H. ­pylori.

С каждым годом диагностируется все больше новых случаев заболевания. Медики связывают такую неутешительную тенденцию с широким использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, значительно повышающих уязвимость стенки желудка. Однако достижения современной медицины позволяют давать очень благоприятный прогноз при язвенной болезни. А ведь еще в конце прошлого века все было не так ­однозначно.

Схемы эрадикационной терапии

Препарат Доза Кратность применения
Эрадикационная терапия 1 линии (7–10 дней)
ИПП стандартная доза 2 раза в день
кларитромицин 500 мг
амоксициллин
Терапия 2 линии (10–14 дней) — при неэффективности или непереносимости терапии первой линии
ИПП стандартная доза 2 раза в день
метронидазол
или амоксициллин
500 мг
(амоксициллин — 1 г)
3 раза в день
(амоксициллин 2 раза в день)
тетрациклин 500 мг 4 раза в день
висмута препарат 120 мг

Методом проб и ошибок

Долгие годы происхождение язвенной болезни трактовалось неверно. Ложные теории становились крепким основанием для ошибочного лечения, не приносившего ожидаемых результатов. В начале XX века врачи склонялись к мнению, что язвенной болезнью желудка человек расплачивается за нервные потрясения. Основой терапии были диета, исключающая все жареное, острое и пряное, и, разумеется, успокоительные препараты. Неудивительно, что на фоне такого лечения выздоровление было весьма сомнительным ­исходом.

Чуть позже в возникновении язвенной болезни начинают обвинять злосчастную соляную кислоту. Она и только она объявляется первопричиной заболевания. В привычную схему лечения вносятся соответствующие коррективы: основой противоязвенной терапии становятся антациды. Эти препараты, несомненно, облегчали течение язвенной болезни, однако полного излечения гарантировать не могли. Временная ремиссия, наступавшая после курса эрадикационной терапии антацидами, как правило, заканчивалась рецидивом. И только в начале 80‑х годов забрезжила долгожданная и выстраданная миллионами больных ­истина.

ОткрытиеHelicobacter pylori

История одного из величайших открытий XX века началась в 1979 году, когда рядовой врач Барри Маршалл получил должность в крупнейшей клинике Западной Австралии — Королевском госпитале Перта. Во время одного из внутренних тренингов, которые организовывались руководством клиники, Маршалл познакомился с талантливым патологоанатомом Робином Уорреном. Тот как раз занимался изучением этиологии гастрита и сумел увлечь нового товарища. Уже в 1981 году дуэт Маршалла и Уоррена обнаружил в слизистой больных гастритом спиральную бактерию. Исследователям понадобился год, чтобы разработать гипотезу, связывающую крепкими узами «новорожденную» Helicobacter pylori с язвенной болезнью и раком ­желудка.

Однако дорога к успеху редко бывает устлана розами и лилиями. На первых порах теория Маршалла и Уоррена встретила лишь ухмылки коллег да скепсис маститых ученых. В 1998 году, когда трудности были уже позади, Маршалл написал: «Тогда каждый был против меня. Но я знал, что прав». Упорные австралийцы пробивали дорогу своему открытию, не жалея ни времени, ни сил, ни ­здоровья.

После неудачной попытки заразить хеликобактерной инфекцией поросят Маршалл решился на эксперимент, достойный великих исследователей. Он выпил содержимое чашки Петри, в которой культивировались H. pylori, и приготовился к ожиданию. Ученый надеялся, что через год или чуть больше у него смогут диагностировать язвенную болезнь желудка, и он наконец докажет очевидную причинно-следственную связь. Однако события не заставили себя долго ­ждать.

Спустя три дня после начала эксперимента мать Маршалла заметила, что у сына стало дурно пахнуть изо рта. Вскоре к симптомам присоединилась тошнота и рвота, а всего лишь спустя восемь дней после отчаянного поступка эндоскопическое исследование подтвердило: в желудке врача начался острый гастрит, а из мазка со слизистой была культивирована H. pylori. На 14‑й день эксперимента Маршалл начал принимать антибиотики. После курса лечения было зафиксировано полное ­выздоровление.

Читайте также:
Анализ кала на дисбактериоз: как правильно сдавать и расшифровка

В 1985 году подробности эксперимента появились на страницах Медицинского журнала Австралии. Кстати, вскоре эта статья приобрела всемирную известность и стала самой цитируемой за всю историю издания. Казалось бы, доказательства очевидны и дело — за малым. Однако до полного признания оставалось еще почти ­десятилетие.

Препараты для эрадикационной терапии(международные и торговые названия)

Группа Международное название Торговое название
антибиотики
пенициллины
амоксициллин Оспамокс, Флемоксин Солютаб, Хиконцил
антибиотики
макролиды
кларитромицин лабакс, Клабакс ОД, Кларитромицин-Зентива, Кларитромицин Пфайзер,
Клацид, Клацид СР, Фромилид, Фромилид Уно
антибиотики
тетрациклины
тетрациклин Тетрациклин
ингибиторы протонной помпы омепразол Зероцид, Лосек, Омез, Омизак, Ортанол,
Ромесек, Улкозол, Ультоп, Хелицид, Цисагаст
лансопразол Ланзабел, Ланзап, Ланзоптол, Ланцид,
Лоэнзар-сановель, Эпикур
рабепразол Берета, Золиспан, Зульбекс, Нофлюкс, Онтайм,
Париет, Рабелок, Хайрабезол
пантопразол Зипантола, Контролок, Кросацид, Нольпаза, Пантаз,
Панум, Пептазол, Пиженум-сановель, Пулореф, Санпраз, Ультера
эзомепразол Нексиум, Нео-зекст, Эманера
противомикробные и противопротозойные средства метронидазол Клион, Метрогил, Метронидазол, Трихопол,
Флагил, Эфлоран
гастропротекторы висмута трикалия дицитрат Де-Нол, Новобисмол

Борьба за признание

Только в 1994 году Национальные институты здравоохранения США документально подтвердили тесную связь между H. pylori и язвенной болезнью и рекомендовали лечить ее с помощью антибиотиков. Тем не менее в 1995 году большинство больных язвой желудка по‑прежнему получали антисекреторную терапию, и лишь 5 % счастливчиков встречали врачей, которые назначали ­антибиотики.

В том же 95‑м Американский фонд здравоохранения провел крупный опрос среди людей, страдающих язвенной болезнью. Результаты были впечатляющими. Спустя более чем 10 лет после открытия H. pylori 90 % пациентов не имели понятия о том, что истинной причиной их заболевания была инфекция, и винили во всем стрессы и слабые ­нервы.

В 1996 году Американское агентство по контролю за лекарственными препаратами (FDA) впервые в мире одобрило применение антибиотика для лечения язвенной болезни. Еще через год, в тех же Соединенных Штатах, запускается национальная кампания, цель которой — информировать врачей и фармацевтов о связи между язвенной болезнью желудка и H. pylori. Вскоре весть об абсолютной излечимости прежде довольно тяжелого заболевания разлетелась по странам, городам и весям, и началась новая эпоха в терапии язвенной ­болезни.

Комбинированные препараты для эрадикационной терапии

Международное название Торговое название
омепразол+амоксициллин+кларитромицин Пилобакт АМ
лансопразол+амоксициллин+кларитромицин Ланцид Кит, Хелитрикс

А что же первооткрыватели? Они сполна ощутили сладкое бремя славы и в лучах ее согреваются и поныне. В 2005 году в Каролинском институте Стокгольма Маршалл и Робин Уильям получили самую престижную премию, которая присуждается вот уже больше 100 лет за выдающиеся заслуги в науке и культуре. Золотая медаль, сопровожденная дипломом Нобелевского комитета и очень солидным денежным вознаграждением, была присвоена австралийским ученым за «открытие бактерии Helicobacter pylori и ее роли в развитии гастрита и язвенной болезни». А эрадикационная терапия, начало которой было положено в далеком 82‑м, продолжает спасать миллионы больных, излечивая от язвы и предупреждая ­рак.

Препараты для эрадикации Helicobacter pylori

Сегодня разработано несколько схем эрадикационной терапии хеликобактер пилори, которые подбираются индивидуально. Традиционный антихеликобактерный комплекс ­включает:

антибиотик (амоксициллин, кларитромицин или ­тетрациклин);
ингибитор протонной ­помпы;
метронидазол;
препараты ­висмута.

Амоксициллин

Антибиотик пенициллинового ряда, амоксициллин, и структурно, и по спектру активности очень близок к ампициллину. Амоксициллин стабилен в кислой среде. Препарат ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, действует и местно, и системно после абсорбции в кровоток и последующего проникновения в просвет желудка. H. pylori демонстрирует хорошую чувствительность к амоксициллину in vitro, однако для эрадикации бактерии требуется комплексная ­терапия.

Кларитромицин

Кларитромицин, 14‑членный макролид, представляет собой производное эритромицина с аналогичным спектром активности и показаниями к применению. Однако в отличие от эритромицина он более устойчив к воздействию кислот и имеет более длительный период полувыведения. Результаты исследований, доказывающих, что схема тройной антихеликобактерной терапии с использованием кларитромицина дает положительный результат в 90 % случаев, привели к широкому использованию антибиотика. В связи с этим в последние годы было зафиксировано увеличение распространенности устойчивых к кларитромицину штаммов H. ­pylori.

Тетрациклины

Точкой приложения тетрациклинов является бактериальная рибосома. Антибиотик прерывает биосинтез белка и специфически связывается с 30S-субъединицей рибосомы, исключая добавление аминокислот к растущей пептидной цепи. Тетрациклин доказал in vitro эффективность против H. pylori и сохраняет активность при низком ­pH.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Терапия ИПП доказала свою эффективность в различных клинических исследованиях. Предполагается, что антисекреторные препараты группы ИПП могут способствовать повышению концентрации антимикробных средств, в частности, метронидазола и кларитромицина, в просвете желудка. ИПП уменьшают объем желудочного сока, вследствие чего вымывание антибиотиков с поверхности слизистой уменьшается и концентрация, соответственно, увеличивается. Кроме того, снижение объема соляной кислоты поддерживает стабильность антимикробных препаратов. Различные ИПП не отличаются по ­эффективности.

Метронидазол

H. pylori, как правило, очень чувствительны к метронидазолу, эффективность которого не зависит от pH среды. После перорального или инфузионного применения в желудочном соке достигаются высокие концентрации препарата, что позволяет достичь максимального терапевтического эффекта. Метронидазол приводит к потере спиральной структуры ДНК H. pylori, в результате чего происходит поломка в ДНК и бактерия ­погибает.

Препараты висмута

Висмут стал одним из первых препаратов для эрадикации H. pylori. Существуют доказательства, что висмут оказывает непосредственное бактерицидное действие, хотя его минимальная ингибирующая концентрация (МИК — наименьшее количество препарата, ингибирующее рост возбудителя) в отношении H. pylori слишком высока. Как и другие тяжелые металлы, такие как цинк и никель, соединения висмута снижают активность фермента уреазы, который принимает участие в жизненном цикле H. pylori. Кроме того, препараты висмута обладают местной антимикробной активностью, действуя непосредственно на клеточную стенку бактерий и нарушая ее ­целостность.

Читайте также:
Дисбактериоз после антибиотиков: почему происходит заболевание и как восстановить организм?

Гарантии эффективности — в руках ­фармацевта?

Эффективность эрадикационной терапии подсчитана и разложена по полочкам. Терапия первой линии успешна более чем в 75 % случаев, а лечение по альтернативной схеме (второй линии) приносит выздоровление 93 % больных. Неудовлетворительный результат лечения объясняется просто: бактерии быстро приспосабливаются к антибиотикам и появляются новые, устойчивые штаммы. Чтобы победить H. pylori, нужно строго соблюдать схему лечения. И недисциплинированный пациент, пытающийся заменить, отменить или отложить прием одного или даже нескольких компонентов эрадикационной терапии, должен знать о поджидающей его ­опасности.

Фармацевту и провизору под силу рассказать сомневающемуся клиенту, сколько дополнительных проблем может свалиться на него при попытке «усовершенствовать» противоязвенный комплекс на свой лад. Не жалейте красок, когда ваш покупатель хочет свернуть с прямой дороги к выздоровлению в сторону народной медицины или гомеопатии. Нарисуйте картину резистентной хеликобактерной инфекции ярко и с размахом, и на вашем счету появится еще одно доброе ­дело.

Базис и надстройка схем эрадикационной терапии Helicobacter pylori

Юрий Павлович Успенский, профессор, доктор медицинских наук:

– Уважаемые коллеги, следующая часть нашей гастроэнтерологической секции посвящена проблеме хеликобактериоза человека. И я с удовольствием хотел бы предоставить слово глубокоуважаемой Татьяне Львовне Лапиной с таким философичным докладом: «Базис и надстройка схем эрадикационной терапии Helicobacter pylori».

Татьяна Львовна Лапина, доцент, кандидат медицинских наук:

– Спасибо большое, Юрий Павлович. Итак, дорогие коллеги, действительно из старой философии взяты эти термины: «Базис и надстройка схем эрадикационной терапии пилорического хеликобактера». Если говорить о многообразии схем, которые применялись когда-либо и описаны в литературе для того, чтобы провести эрадикацию пилорического хеликобактера, то это многообразие схем невозможно описать. Это такое обилие различных лекарственных препаратов, самые разные комбинации, самая разная продолжительность, попытка давать двухступенчатые схемы и так далее. Но если обратиться к современным стандартным схемам, то по большому счету они известны наперечет. Вот те схемы, которые представлены в IV Маастрихтском консенсусе. В первую очередь, это стандартная тройная терапия с кларитромицином (ингибитор протонной помпы + кларитромицин + амоксициллин). Затем, конечно, нужно говорить о квадротерапии с препаратом висмута (ингибитор протонной помпы + препарат висмута + тетрациклин + метронидазол). Как резервная схема – тройная терапия с левофлоксацином (ингибитор протонной помпы + левофлоксацином + амоксициллин). И варианты применения широко известных антимикробных агентов для уничтожения пилорического хеликобактера – это кларитромицин + амоксициллин + метронидазол в составе последовательной и так называемой квадротерапии без препарата висмута, то есть сочетанной схемы эрадикации пилорического хеликобактера.

Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация в своих рекомендациях по диагностике и лечению инфекции пилорического хеликобактера постаралась очень четко для практикующих врачей обозначить порядок обращения к этим схемам лечения. В качестве первой линии мы можем выбрать стандартную тройную терапию или квадротерапию. В случае неудачи терапии первой линии мы можем обратиться к квадротерапии с препаратом висмута. А в случае неудачи этой схемы лечения мы можем обратиться к резервному антибиотику в составе тройной терапии с «Левофлоксацином».

Так вот, вроде бы мы занимаемся лечением микробного агента. Может быть, главное в схеме эрадикационной терапии, базис – это антибактериальные препараты. Вы знаете, я бы все-таки говорила о том, что главное в схеме эрадикационной терапии, базис – это ингибиторы протонной помпы. Обратите внимание, при перечислении всех схем на первое место установлены препараты из группы ингибиторов протонной помпы. Почему ингибиторы протонной помпы имеют такое принципиальное значение для эрадикационной терапии? Все дело в том, что мы очень хорошо можем предсказать эффективность ингибиторов протонной помпы. Если обратиться к вот этой классической схеме необходимого поддержания уровня интрагастрального pH для лечения кислотозависимых заболеваний, то мы здесь видим полученный pH >3 для успешного заживления дуоденальной язвы. Напомню, это классическая работа – мета-анализ Борже. (00:04:24) Мы видим здесь пороговое значение – надо выдерживать pH>4 энтерогастрально в течение длительного достаточно периода времени, в течение суток, для того, чтобы успешно заживить эрозии при эрозивном эзофагите. Это работа Белла – тоже классический мета-анализ. Но вот самое интересное, что нас больше всего интересует сегодня, почему, собственно, мы говорим об ингибиторах протонной помпы как о базисе в схемах эрадикационной терапии – это поддержание энтерогастрального pH>5. Для того, чтобы успешно прошла эрадикация пилорического хеликобактера, для действия кислотосупрессивных препаратов установлены самые жесткие значения поддержания энтерогастрального pH. Почему?

Вернемся к классическим представлениям о пилорическом хеликобактере (Helicobacter pylori). Любая бактерия продуцирует АТФ (ATP) с помощью так называемой протон-движущей силы, то есть электрохимического градиента ионов водорода. Вот редукс-помпа (на схеме это окислительно-восстановительный насос) создает отрицательный заряд электрохимического градиента внутри клетки, что, собственно, и используется для образования АТФ (ATP). Таким образом, клетка бактериальная функционирует нормально. Подсчитано, что если пилорический хеликобактер (Helicobacter pylori) находится в среде с pH-7, то внутренняя среда бактерии имеет pH – 8 и 4. То есть градиент pH составляет 1,4 и в электрическом выражении он равен 90 милливольтам. Это очень удобное хорошее состояние для пилорического хеликобактера (Helicobacter pylori), нормальная жизнедеятельность его. Но мы понимаем, что хеликобактер живет в кислой среде желудка. Насколько она кислая под слоем слизи на поверхности эпителиальных клеток, конечно, сказать сложно, но если pH в желудке где-то порядка, например, 2-х, то может быть, в пристеночном слое слизи pH составляет порядка 4-х.

Читайте также:
Облепиховые свечи от геморроя при беременности: не опасны ли для плода на ранних сроках?

Что позволяет хеликобактеру активно выживать? Фермент уреаза, который разлагает мочевину с образованием ионов аммония. Ионы аммония по сути дела предохраняют вот этот самый электрохимический градиент ионов водорода. Совершенно другая ситуация складывается, когда мы назначаем пациенту ингибиторы протонной помпы, и мы искусственно приводим к желаемым значениям pH энтерогастральным для того, чтобы у нас успешно рубцевалась дуоденальная язва, заживали эрозии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или проходила эрадикация пилорического хеликобактера. Все дело в том, что пилорический хеликобактер плохо выдерживает защелачивание внешних условий среды. И это, в общем-то, очень хорошо знает любой практикующий врач, потому что он понимает, что ели он назначит даже два очень хороших антибиотика, то эрадикация, скорее всего, не получится.

Позвольте представить вам очень старое классическое исследование. Мы видим здесь две группы столбиков. Первые столбики показывают нам процент эрадикации при назначении любимых наших антибиотиков «Амоксициллина» и «Кларитромицина», но только желтый столбик без ингибиторов протонной помпы. Посмотрите, пожалуйста – никакой эрадикации, по сути дела, не наступает. А вот если мы даем три препарата на основе ингибиторов протонной помпы, то разница в проценте эрадикации просто колоссальная.

То же самое касается других вариантов стандартной тройной терапии: «Кларитромицин», «Метронидазол». Мы видим, что если мы даем пациенту только «Кларитромицин» с «Метронидазолом» без ингибитора протонной помпы, то существует очень большой прирост в эффективной эрадикации, который дает нам ингибитор протонной помпы. И, естественно, если мы назначаем мототерапию с ингибитором протонной помпы, то пилорический хеликобактер пытается как-то сохранить свою стандартную хорошую жизнедеятельность. Например, в основном существовал он в антральном отделе, там, где ему было относительно кислотно и практически не очень щелочно. А когда мы назначаем ингибиторы протонной помпы, происходит транслокация пилорического хеликобактера в тело желудка. Там, где расположены железы желудка, там, где среда будет покислее и на фоне ингибиторов протонной помпы приближается к более желанным условиям pH. Для того, чтобы не допустить увеличения плацдарма хронического гастрита, в качестве одного из положения IV Маастрихтского консенсуса рекомендуется проводить эрадикационную терапию тем пациентам, которым планируется длительное лечение ингибиторами протонной помпы. Для чего? Для того, чтобы вылечить гастрит, для того, чтобы у них не было пилорического хеликобактера, для того, чтобы не допустить изменений транслокаций пилорического хеликобактера по поверхности желудка.

Итак, ингибиторы протонной помпы – действительно основа схем эрадикационной терапии, и они тем лучше работают, тем лучше они могут поддерживать энтерогастральный pH>5. Почему? Потому что именно в таких условиях пилорический хеликобактер становится особо чувствительным для действия тех антибиотиков, которые составляют надстройку схемы эрадикационной терапии. В основном мы сегодня будем в качестве примера базиса схемы эрадикационной терапии оперировать препаратом «Рабепразол». С удовольствием обращаю ваше внимание на график биоэквивалентности «Рабепразола» производства компании КРКА оригинальному препарату.

Итак, что является базисом для назначения схемы эрадикационной терапии? Конечно, способность ингибиторов протонной помпы поддерживать энтерогастральный pH в заданных пределах в течение заданного периода времени. И если мы посмотрим недавний мета-анализ, то действительно ингибиторы протонной помпы последнего поколения, в том числе «Рабепразол», с точки зрения процента среднего времени pH>4 при курсовом приеме стандартной дозы, показывают, конечно, очень и очень хороший результат.

Вернемся к схемам эрадикационной терапии. В качестве схемы первой линии лечения принята стандартная тройная схема эрадикационной терапии: ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе два раза в день, «Кларитромицин» (КЛА) 500 миллиграмм два раза в суки, «Амоксициллин» (АМО) 1000 миллиграмм два раза в сутки.

Возможно выбрать квадротерапию с препаратом висмута в определенных клинических ситуациях. Например, нам очень важно дать схему с максимально высокой эффективностью, например, в случае MALT-лимфомы желудка, когда мы планируем эрадикацию пилорического хеликобактера для того, чтобы достичь гистологической ремиссии опухоли. Это, конечно, комбинация ингибитора протонной помпы в стандартной дозе два раза в сутки, «Висмута трикалия дицитрата» (ВТД) 120 миллиграмм четыре раза в сутки, «Тетрациклина» (ТЕТ) и «Метронидазола» (МЕТ).

В качестве схемы, которую могут назначать гастроэнтерологи в спорных, сложных случаях Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация рекомендует использование схемы с «Левофлоксацином». Еще раз повторюсь, конечно, это не назначение врача первичного звена здравоохранения, это все-таки назначение, которое должен делать гастроэнтеролог. Есть ли в России данные по последовательной терапии? К сожалению, не очень много данных, хотя есть единичные работы, которые говорят о том, что можно применять эту схему. Опять же, вот эта последовательная терапия достаточно сложная, которая стоит из двух этапов назначения препаратов для эрадикации пилорического хеликобактера, скорее, входит в арсенал гастроэнтеролога, чем врача первичного звена здравоохранения. Давайте посмотрим, как работает стандартная тройная терапия на основе «Рабепразола». Посмотрите, пожалуйста, доза «Рабепразола» здесь достаточно маленькая, 10 миллиграмм два раза в сутки. И, несмотря на то, что это азиатская популяция, в которой всегда сложно добиться успешной эрадикации пилорического хеликобактера, все-таки в реальной клинической практике процент эрадикации превышает 80.

Можно ли увеличить эффективность стандартной тройной терапии? Можно, причем работая как с базисом схемы, так и с надстройкой схемы. Например, мы можем добавить к стандартной тройной терапии препарат висмута. Я думаю, что это очень удачное дополнение к надстройке схемы. Мы можем увеличить дозу ингибитора протонной помпы, и этот дополнительный антикислотный эффект скажется на приросте эрадикации инфекции пилорического хеликобактера. Мы можем увеличить продолжительность стандартной тройной терпи. Сложно, конечно, сказать, что любой из нас получит вот такой замечательный прирост в проценте эрадикации, в зависимости от того, 7, 10 или 14 дней мы назначаем стандартную тройную терапию. Но все-таки современная тенденция, конечно, говорит о том, что чем дольше мы проводим эрадикационную терапию в рамках обозначенных сроков, тем выше процент эрадикации.

Читайте также:
Детралекс при геморрое: как принимать, противопоказания

И, конечно, хочется обратить внимание еще раз на базисные препараты в схемах эрадикационной терапии. Посмотрите, пожалуйста, 35 исследований, практически 6 тысяч больных. Мета-анализ, который изучал: есть ли преимущества более современных ингибиторов протонной помпы, «Рабепразола» и «Эзомепразола», по сравнению с более старыми, более классическими ингибиторами протонной помпы. И, видите, здесь число больных, которых необходимо пролечить – 23. Действительно есть данные о том, что схемы на основе «Рабепразола» обладают большей эффективностью. Что мне хочется показать? Мне хочется показать этот мета-анализ с точки зрения разных дозировок ингибиторов протонной помпы. Посмотрите, пожалуйста: здесь 10 миллиграмм два раза в сутки «Рабепразол» использовался. А вот этот же мета-анализ – 20 миллиграмм два раза в сутки. И мы видим, что благодаря мощному, кислотоподавляющему эффекту «Рабепразола» здесь даже доза 10 миллиграмм два раза в сутки отлично действует для эрадикации пилорического хеликобактера.

Я должна сказать, что когда я увидела вот этот терракотовый барельеф Римской эпохи – вы видите Геракла с дубиной, он расправляется с лернейской гидрой – мне сразу показалось, что лернейская гидра кого-то мне сильно напоминает. Мне кажется, что аналогия с пилорическим хеликобактером здесь налицо. И очень приятно сказать в заключение моей лекции, что действительно у нас есть оружие для того, чтобы победить гидру пилорического хеликобактера – это схемы эрадикационной терапии инфекции пилорического хеликобактера. Только должны мы четко соблюдать стандарты ведения пациентов с инфекцией пилорического хеликобактера.

Амоксициллин (Amoxicillin)

Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.

Владелец регистрационного удостоверения:

Лекарственные формы

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Амоксициллин

Таблетки белого или почти белого цвета, круглые, плоскоцилиндрические, с фаской и риской.

1 таб.
амоксициллина тригидрат287 мг,
что соответствует содержанию амоксициллина250 мг

Вспомогательные вещества: крахмал картофельный, магния стеарат, тальк, кремния диоксид коллоидный (аэросил), повидон К90, кальция стеарат.

10 шт. – банки – пачки картонные.
10 шт. – упаковки ячейковые контурные – пачки картонные.
10 шт. – упаковки ячейковые контурные (2) – пачки картонные.
20 шт. – банки – пачки картонные.

Таблетки белого или почти белого цвета, круглые, плоскоцилиндрические, с фаской и риской.

1 таб.
амоксициллина тригидрат574 мг,
что соответствует содержанию амоксициллина500 мг

Вспомогательные вещества: крахмал картофельный, магния стеарат, тальк, кремния диоксид коллоидный (аэросил), повидон К90, кальция стеарат.

10 шт. – банки – пачки картонные.
10 шт. – упаковки ячейковые контурные – пачки картонные.
10 шт. – упаковки ячейковые контурные (2) – пачки картонные.
20 шт. – банки – пачки картонные.

Фармакологическое действие

Антибиотик группы полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия. Представляет собой 4-гидроксильный аналог ампициллина. Оказывает бактерицидное действие. Активен в отношении аэробных грамположительных бактерий: Staphylococcus spp. (за исключением штаммов, продуцирующих пенициллиназу), Streptococcus spp.; аэробных грамотрицательных бактерий: Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Klebsiella spp.

К амоксициллину устойчивы микроорганизмы, продуцирующие пенициллиназу.

В комбинации с метронидазолом проявляет активность в отношении Helicobacter pylori. Полагают, что амоксициллин ингибирует развитие резистентности Helicobacter pylori к метронидазолу.

Между амоксициллином и ампициллином существует перекрестная резистентность.

Спектр антибактериального действия расширяется при одновременном применении амоксициллина и ингибитора бета-лактамаз клавулановой кислоты. В этой комбинации повышается активность амоксициллина в отношении Bacteroides spp., Legionella spp., Nocardia spp., Pseudomonas (Burkholderia) pseudomallei. Однако Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens и множество других грамотрицательных бактерий остаются резистентными.

Фармакокинетика

При приеме внутрь амоксициллин быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ, не разрушается в кислой среде желудка. C max амоксициллина в плазме крови достигается через 1-2 ч. При увеличении дозы в 2 раза концентрация также увеличивается в 2 раза. В присутствии пищи в желудке не уменьшает общую абсорбцию. При в/в, в/м введении и приеме внутрь в крови достигаются сходные концентрации амоксициллина.

Связывание амоксициллина с белками плазмы составляет около 20%.

Широко распределяется в тканях и жидкостях организма. Сообщается о высоких концентрациях амоксициллина в печени.

T 1/2 из плазмы составляет 1-1.5 ч. Около 60% дозы, принятой внутрь, выводится в неизмененном виде с мочой путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции; при дозе 250 мг концентрация амоксициллина в моче составляет более 300 мкг/мл. Некоторое количество амоксициллина определяется в кале.

У новорожденных и лиц пожилого возраста T 1/2 может быть более длительным.

При почечной недостаточности T 1/2 может составлять 7-20 ч.

В небольших количествах амоксициллин проникает через ГЭБ при воспалении мягкой мозговой оболочки.

Амоксициллин удаляется путем гемодиализа.

Показания активных веществ препарата Амоксициллин

Для применения в виде монотерапии и в комбинации с клавулановой кислотой: инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами, в т.ч. бронхит, пневмония, ангина, пиелонефрит, уретрит, инфекции ЖКТ, гинекологические инфекции, инфекционные заболевания кожи и мягких тканей, листериоз, лептоспироз, гонорея.

Для применения в комбинации с метронидазолом: хронический гастрит в фазе обострения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, ассоциированные с Helicobacter pylori.

Открыть список кодов МКБ-10

Код МКБ-10 Показание
A27 Лептоспироз
A32 Листериоз
A54 Гонококковая инфекция
B98.0 Helicobacter pylori как причина болезней, классифицированных в других рубриках
J03 Острый тонзиллит
J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J20 Острый бронхит
J35.0 Хронический тонзиллит
J42 Хронический бронхит неуточненный
K25 Язва желудка
K26 Язва двенадцатиперстной кишки
K27 Пептическая язва
K29 Гастрит и дуоденит
K65.0 Острый перитонит (в т.ч. абсцесс)
K81.0 Острый холецистит
K81.1 Хронический холецистит
K83.0 Холангит
L01 Импетиго
L02 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул
L03 Флегмона
L08.0 Пиодермия
L08.8 Другие уточненные местные инфекции кожи и подкожной клетчатки
N10 Острый тубулоинстерстициальный нефрит (острый пиелонефрит)
N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (хронический пиелонефрит)
N30 Цистит
N34 Уретрит и уретральный синдром
N41 Воспалительные болезни предстательной железы
N70 Сальпингит и оофорит
N71 Воспалительная болезнь матки, кроме шейки матки (в т.ч. эндометрит, миометрит, метрит, пиометра, абсцесс матки)
N72 Воспалительная болезнь шейки матки (в т.ч. цервицит, эндоцервицит, экзоцервицит)
T79.3 Посттравматическая раневая инфекция, не классифицированная в других рубриках
Читайте также:
Билирубиновые камни в желчном пузыре: состав и способы растворения

Режим дозирования

Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.

Индивидуальный. Для приема внутрь разовая доза для взрослых и детей старше 10 лет (с массой тела более 40 кг) составляет 250-500 мг, при тяжелом течении заболевания – до 1 г. Для детей в возрасте 5-10 лет разовая доза составляет 250 мг; в возрасте от 2 до 5 лет – 125 мг. Интервал между приемами – 8 ч. Для детей с массой тела менее 40 кг суточная доза в зависимости от показаний и клинической ситуации может составлять 20-100 мг/кг в 2-3 приема.

При лечении острой неосложненной гонореи – 3 г однократно (в комбинации с пробенецидом). У пациентов с нарушением функции почек при КК 10-40 мл/мин интервал между приемами следует увеличить до 12 ч; при КК меньше 10 мл/мин интервал между приемами должен составлять 24 ч.

При парентеральном применении взрослым в/м – по 1 г 2 раза/сут, в/в (при нормальной функции почек) – 2-12 г/сут. Детям в/м – 50 мг/кг/сут, разовая доза – 500 мг, частота введения – 2 раза/сут; в/в – 100-200 мг/кг/сут. Пациентам с нарушением функции почек, дозу и интервал между введениями необходимо корректировать в соответствии со значениями КК.

Побочное действие

Аллергические реакции: крапивница, эритема, отек Квинке, ринит, конъюнктивит; редко – лихорадка, боли в суставах, эозинофилия; в единичных случаях – анафилактический шок.

Эффекты, связанные с химиотерапевтическим действием: возможно развитие суперинфекций (особенно у пациентов с хроническими заболеваниями или пониженной резистентностью организма).

При длительном применении в высоких дозах: головокружение, атаксия, спутанность сознания, депрессия, периферические невропатии, судороги.

Преимущественно при применении в комбинации с метронидазолом: тошнота, рвота, анорексия, диарея, запор, боли в эпигастрии, глоссит, стоматит; редко – гепатит, псевдомембранозный колит, аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек), интерстициальный нефрит, нарушения гемопоэза.

Преимущественно при применении в комбинации с клавулановой кислотой: холестатическая желтуха, гепатит; редко – многоформная эритема, токсический эпидермальный некролиз, эксфолиативный дерматит.

Противопоказания к применению

Инфекционный мононуклеоз, лимфолейкоз, тяжелые инфекции ЖКТ, сопровождающиеся диареей или рвотой, респираторные вирусные инфекции, аллергический диатез, бронхиальная астма, сенная лихорадка, повышенная чувствительность к пенициллинам и/или цефалоспоринам.

Для применения в комбинации с метронидазолом: заболевания нервной системы; нарушения кроветворения, лимфолейкоз, инфекционный мононуклеоз; повышенная чувствительность к производным нитроимидазола.

Для применения в комбинации с клавулановой кислотой: указания в анамнезе на нарушения функции печени и желтуху, связанные с приемом амоксициллина в комбинации с клавулановой кислотой.

Применение при беременности и кормлении грудью

Амоксициллин проникает через плацентарный барьер, в небольших количествах выделяется с грудным молоком.

При необходимости применения амоксициллина при беременности следует тщательно взвесить ожидаемую пользу терапии для матери и потенциальный риск для плода.

С осторожностью применять амоксициллин в период лактации (грудного вскармливания).

Применение при нарушениях функции печени

Применение при нарушениях функции почек

Пациентам с нарушением функции почек, дозу и интервал между введениями необходимо корректировать в соответствии со значениями КК.

Применение у детей

Применение у детей возможно согласно режиму дозирования.

Амоксициллин в комбинации с метронидазолом не рекомендуют применять у пациентов моложе 18 лет.

Особые указания

С осторожностью применяют у пациентов, склонных к аллергическим реакциям.

Амоксициллин в комбинации с метронидазолом не рекомендуют применять у пациентов моложе 18 лет; не следует применять при заболеваниях печени.

На фоне комбинированной терапии с метронидазолом не рекомендуется употреблять алкоголь.

Лекарственное взаимодействие

Амоксициллин может уменьшать эффективность контрацептивов для приема внутрь.

При одновременном применении амоксициллина с бактерицидными антибиотиками (в т.ч. аминогликозидами, цефалоспоринами, циклосерином, ванкомицином, рифампицином) проявляется синергизм; с бактериостатическими антибиотиками (в т.ч. макролидами, хлорамфениколом, линкозамидами, тетрациклинами, сульфаниламидами) – антагонизм.

Амоксициллин усиливает действие непрямых антикоагулянтов подавляя кишечную микрофлору, снижает синтез витамина К и протромбиновый индекс.

Амоксициллин уменьшает действие лекарственных средств, в процессе метаболизма которых образуется ПАБК.

Пробенецид, диуретики, аллопуринол, фенилбутазон, НПВС уменьшают канальцевую секрецию амоксициллина, что может сопровождаться увеличением его концентрации в плазме крови.

Антациды, глюкозамин, слабительные средства, аминогликозиды замедляют и уменьшают, а аскорбиновая кислота повышает абсорбцию амоксициллина.

При комбинированном применении амоксициллина и клавулановой кислоты фармакокинетика обоих компонентов не меняется.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: