Билирубиновые камни в желчном пузыре: состав и способы растворения

Жёлчнокаменная болезнь (ЖКБ)

Жёлчнокаменная болезнь – образование камней в желчном пузыре либо его протоках. Длительное время патологический процесс может протекать бессимптомно, ничем не проявляясь. И даже знающие о наличии у себя камней люди часто предпочитают ничего не делать, пока заболевание не беспокоит их слишком сильно. Игнорирование первоначальных симптомов может спровоцировать развитие тяжелых осложнений.

Причины возникновения

Образование желчных камней начинается при нарушении холестеринового обмена в 80% случаев. Другими причинами развития ЖКБ могут быть:

  • застой желчи (провоцируется снижением сократительной способности стенками желчного пузыря, заболеваниями печени или почек);
  • обменные нарушения (избыток солей кальция, некоторых белков, желчных пигментов);
  • инфекционные заболевания.

Повышенную опасность возникновения и прогрессирования жёлчнокаменной болезни имеют люди, у которых присутствуют провоцирующие факторы (один или несколько):

  • пожилой либо старческий возраст;
  • беременность (усиленный синтез эстрогенов повышает скорость секреции холестерина в желчь);
  • снижение массы тела, голодание, нерациональные диеты, ожирение;
  • парентеральное (внутривенное введение) питание в течение длительного периода;
  • прием некоторых медикаментов, затрагивающих обмен холестерина и билирубина (эстрогены в менопаузу, фибраты, окреотид, цефтриаксон);
  • болезни ЖКТ (болезнь Крона, инфекции желчевыводящих путей, выпячивание двенадцатиперстной кишки или желчного протока);
  • обменные заболевания (диабет, метаболический синдром, нарушения работы ферментов).

Важно! Половая принадлежность также отражается на частоте развития желчекаменной болезни – женщины болеют в 3-5 раз чаще, чем мужчины, причем основные проблемы начинаются после 40 лет.

Жёлчнокаменная болезнь

Симптомы

Жёлчнокаменная болезнь может не проявляться никакими симптомами довольно длительный период – до 10 лет. Иногда камни обнаруживают при случайно проведенном УЗИ брюшных органов. В своем развитии ЖКБ имеет несколько форм, каждой из которых присущи характерные признаки:

  • Латентная. Второе название – камненосительство, наблюдается у 60-80% больных, протекает бессимптомно;
  • Диспептическая. Основной симптом этой стадии – расстройство функционирования ЖКТ, что проявляется появлением чувства тяжести после принятия пищи в эпигастральной области, изжоги, вздутия живота, усиленного газообразования, горечи во рту;
  • Болевая приступообразная. В этом случае к симптомам диспептической формы добавляются болевые приступы (желчная колика), которые являются главным клиническим проявлением у 75% больных желчекаменной болезнью. В правом подреберье периодически возникают сильные боли, которые отдают в область спины или правой лопатки. Иногда следствием таких проявлений в области сердца становится стенокардия. Картина дополняется сильной тошнотой и рвотой без облегчения. Если приступы не прекращаются дольше 6 часов, ставят диагноз “острый холецистит” (воспаление желчного пузыря);
  • Раковая. Около 3% случаев ЖКБ сопровождаются развитием раковых опухолей. Статистика говорит о том, что у 80-100% больных с онкологическими новообразованиями в желчном пузыре присутствуют и камни в его полости. Таким образом, жёлчные камни, как основной раздражающий и травматический компонент, являются провоцирующим рак фактором.

Общая симптоматика

Большинству больных с жёлчнокаменной болезнью присущи несколько общих признаков:

  • приступы желчных колик, которые могут возникать после приема жирной, острой, жареной, пряной пищи, алкоголя, длительного пребывания в наклонном положении, тяжелых физических нагрузок, сильных или затяжных стрессовых состояний;
  • обесцвечивание цвета стула, обтурационная желтуха (возникает при механическом застое желчи);
  • нарушение функционирования ЖКТ (нерегулярный стул, запоры, метеоризм и т. д. );
  • тошнота, иногда до рвоты;
  • повышенная температура – от субфебрильных значений (+37,5° +38°С) до лихорадки.

Важно! Главным методом диагностики жёлчнокаменной болезни является УЗИ, в ряде случаев врач может назначить другие исследования: биохимический анализ крови, рентген, дуоденальное зондирование (забор смеси желчи и кишечного сока резиновым зондом).

Классификация камней по химическому составу

Каждый вид конкрементов отличается визуально и имеет свои факторы возникновения заболевания и состояния, которые приводят к жёлчнокаменной болезни. Рассмотрим их подробнее.

Холестериновые камни

Конкременты такого типа возникают при различных эндокринных патологиях (к примеру, сахарный диабет), а также при болезнях печени. Повысить риск формирования холестериновых камней может длительный прием гормональных контрацептивов. Образования могут достигать значительных размеров, но при этом являются достаточно хрупкими. Цвет может варьироваться от белого до желтого, консистенция мягкая.

Билирубиновые камни

Причин возникновения несколько это инфекции, аутоиммунные заболевания и хроническая интоксикация организма. Также к их формированию приводит прием некоторых лекарственных препаратов. Билирубиновые камни обычно имеют небольшие размеры до 1 см в диаметре и темный цвет (коричневый, черный).

Известковые камни

Как правило, такие конкременты возникают при воспалении в стенке желчного пузыря и имеют слоистую структуру. Известковые камни отличаются желтовато-коричневым оттенком и обычно являются множественными. Могут находиться как в самом пузыре, так и в желчевыводящем протоке.

Известковые камни

Возможные осложнения

Приступы колик могут длиться от 15 минут до 6 часов. Между ними больной не испытывает болевых ощущений, и при определенной тактике поведения такие состояния могут возникать достаточно редко. Однако сам факт присутствия колик (и, следовательно, камней) – это мина замедленного действия, которая может спровоцировать тяжелые осложнения:

  • Острый холецистит;
  • Перитонит вследствие прободения желчного пузыря;
  • Механическая желтуха.

Все эти состояния могут быть ликвидированы только при неотложном оперативном вмешательстве и не всегда с благоприятным исходом.

Лечение

Тактика лечения полностью зависит от формы ЖКБ, общего состояния здоровья пациента, возможности развития осложнений:

  • Растворение камней. Возможно только при определении холестериновой природе камней. Для этого используют хенодезоксихолевую кислоту (прием в течение года) или урсодезоксихолевую кислоту (до 2 лет) по установленной врачом схеме. Контактное растворение камней проводится посредством введения метилбутилового спирта в полость желчного пузыря;
  • Дробление камней. Как и растворение, показано при наличии единичных или мелких (до 1 см) камней. Производится посредством ультразвука либо электромагнитных волн. Ударные волны разрушают камни, формируя множество мелких осколков, которые выходят по желчным протокам и пищеварительному тракту из организма. Существенный минус метода – высокая степень рецидивов (до 50%). Примерно через 5 лет картина возобновляется;
  • Диета. Этот способ пригоден только на ранней стадии обнаружения заболевания и состоит в строгом соблюдении рекомендаций врача: дробное питание, преобладание растительной клетчатки и витамина С, снижение количества жиров и белков в рационе.
Читайте также:
Схемы лечения гастрита с хеликобактер пилори

Хирургические методы лечения

Когда жёлчнокаменная болезнь диагностирована, то даже при отсутствии сильных болевых ощущений большинство врачей склоняется к хирургическим способам лечения, поскольку они гарантируют стопроцентное удаление камней. И, следовательно, избавление от основного фактора, провоцирующего осложнения.

Однако оперативное вмешательство оправдано не всегда, а только при наличии определенных показаний:

  • объем камней в желчном пузыре занимает не менее 1/3 его внутренней полости;
  • частые и болезненные приступы колик (вне зависимости размеров и количества камней);
  • нефункционирующий желчный пузырь;
  • угроза или наличие осложнений.

Хирургические методы применяются для полного удаления желчного пузыря, поскольку значительные скопления камнеобразований в органе, как правило, делают его нефункциональным. Даже если удалить все камни, то стенки будут периодически воспаляться, а желчный пузырь вместо эффективной работы станет источником патологических процессов, которые будут распространяться и на соседние органы.

Лапароскопическая и традиционная холецистэктомия

Холецистэктомия (удаление желчного пузыря) может проводиться несколькими способами:

  • Традиционный метод. В этом случае под общим наркозом делают один из разрезов на передней брюшной стенке, в результате чего получают доступ к нужным органам (в первую очередь – к желчному пузырю). Такой способ обладает широкими возможностями для ревизии и оперативного вмешательства, однако наиболее травматичен;
  • Лапароскопия. Осуществляется посредством введения лапароскопа (видеокамеры с фонариком) в маленький разрез. Через полые трубочки туда же сквозь миниатюрные разрезы (1-2 см) внутрь вводятся специальные инструменты, которыми и проводится операция. Преимуществами лапароскопии являются минимальная травматичность и короткий срок реабилитации в сравнении с традиционной холецистэктомией;
  • “Открытая” лапароскопия. Выполняют из мини-доступа с применением комплекта инструментов “Мини-ассистент”. В области правого подреберья делают разрез 3-5 см, после чего устанавливают систему крючков-зеркал, специальное освещение и проводят удаление. Этот способ используется при любых формах заболевания и его осложнениях, обладает меньшей травматичностью, чем традиционная холецистэктомия, и, соответственно, более коротким восстановительным периодом.

Окончательное решение о предпочтительном методе лечения в каждом конкретном случае принимает хирург. И если специалист считает нужным проведение операции, следует прислушаться к компетентному мнению – ведь камни в желчном пузыре являются постоянным источником воспаления, а консервативное лечение в большинстве случаев является неэффективным. После лечении жёлчнокаменной болезни оперативным путем, какое то время, следует соблюдать диету.

Лечение ЖКБ хирургическим способом в Киеве, видео операции

В нашей клинике в Киеве возможно удаление камней из желчного пузыря лапароскопическим методом на самом высоком уровне. Мы используем современное оборудование от американского производителя Stryker.

В клинике работают только квалифицированные хирурги. Профессионализм врачей – залог здоровья наших пациентов.

У многих людей всякое оперативное вмешательство вызывает страх, и они очень болезненно переживают по поводу предстоящего обследования или операции. Чтобы понизить беспокойство и расширить представление о лапароскопической холецистэктомии, ниже представлен короткий видео ролик с основными этапами этой операции.

Операция была выполнена при интратекальной анестезии с использованием биосварочных технологий. Через 14 часов пациентка была выписана. Видео других лапароскопических операций, проведенных нашими докторами, можно посмотреть здесь.

Билирубиновые камни в желчном пузыре

У врачей отсутствует понятие билирубиновых камней в желчном пузыре. Подобное толкование неверно. Виды камней немногочисленны, известно два – холестериновые и пигментные. Билирубинат кальция в определённом виде присутствует постоянно. Пигментные камни не растворяются и сравнимы с куском гранита, застрявшим в протоке, но коэффициент твердости по Моосу немного ниже.

Растворяется холестериновая разновидность, при выполнении ряда условий: размер не более 10 мм (в отдельных источниках – 20 мм), заполненность пузыря на треть, сохранение сократительной способности стенок. Каждому виду лечения присущи специфичные признаки. Опишем способы избавления от камней в желчном пузыре.

Состав камней

Билирубинат кальция входит в большую часть камней в желчном пузыре. Образования отличаются степенью полимеризации вещества, удельным весом в составе конкремента. Холестериновые камни растворимы, встречаются чаще. Риску подобных камней подвержены беременные женщины. Соотношение между пигментными и холестериновыми камнями зависит от региона, экологии и народности.

Желчекаменная болезнь у женщины

Холестериновые камни

Более чем наполовину состоят из холестерина. Прочие вещества:

  1. Билирубинат кальция.
  2. Муцин.
  3. Минеральные соли кальция (фосфат, пальмитат, карбонат).

Периодически попадаются чистые холестериновые камни, состоящие из единственного компонента. Большая часть конкрементов имеет структурные признаки, включает вышеперечисленные вещества. Подобные виды желчных камней также относят к холестериновым, именуя смешанными. Высокий риск формирования относится к указанным случаям:

  • Пол – женский.
  • Ожирение.
  • Старость.
  • Резкое снижение веса.
  • Беременность.
  • Нерациональное питание.

Холестериновые образования белого цвета либо светлые, крупные, сравнительно мягкие, характеризуются слоистой структурой, легко крошатся. Порой напоминают плод малины (ежевики) либо круглые. Состоят из кристаллов моногидрата холестерина, объединенных гликопротеинами муцина. Смешанные камни преимущественно множественные.

Пигментные камни

На долю указанныхобразований приходится 10 – 25% случаев в зависимости от региона и прочих факторов. От холестериновых отличаются почти полным отсутствием холестерина, допустимо условно назвать подобные структуры билирубиновыми, хотя название не принято в медицинской среде. В семействе согласно генезису имеется дополнительно два класса.

Желчные камни чёрного цвета

Черные камни

Отличаются в составе от холестериновых тем, что почти не содержат холестерина. Прочие компоненты аналогичны. Скрепляющим звеном выступает полимер билирубината кальция. Откладываются в пузыре. Редко – в протоках. Факторами риска считаются:

  1. Гемолиз крови (пересыщение желчи несвязанным билирубином).
  2. Изменение рН-фактора среды.
  3. Цирроз печени.
  4. Старость.
  5. Питание, минуя оральный путь.

Основой выступают полимеры соединений меди. Не проявляют четко выраженной структуры.

Коричневые камни

Отличаются от черных большим наличием солей кальция, минуя билирубинат. Последний проявляет меньшую степень полимеризации. Оставшееся место занимает холестерин. Коричневые камни образуются под действием ферментов, выделяемых патогенной флорой, причиной становится бактериальное заболевание.

Камни чаще образуются в протоках, и это дополнительное отличие от черных.

Причины образования

У любого вида камней в желчном пузыре присутствуют причины для роста, внешние и внутренние. Многое зависит от умения врача понять причину патологии. В противном случае возникают рецидивы.

Читайте также:
Антральный гастрит: хронический, поверхностный, очаговый и ригидный

Холестериновых

Участие в формировании холестериновых конкрементов принимает ряд факторов:

  1. Резкое повышение уровня холестерина в крови.
  2. Увеличение содержания кальция в крови (гиперкальциемия).
  3. Обилие муцина (белковая слизь).
  4. Снижение сократительной способности стенок пузыря.
  5. Недостаток желчных кислот.

Холестериновые камни в желчном пузыре

Из холестерина и фосфолипидов (составляют 20% сухого вещества желчи) образуется ядро, к которому крепятся соли кальция и белок муцина. В нормальном организме холестерин связывается желчными солями (кислот) и лецитином с фомрированием мицелл. Разрыв образованных связей производится уже в двенадцатиперстной кишке. Роль повышения холестерина в составе желчи целиком отводится печени. Процесс идет двумя путями:

  1. Выделение готового продукта из тока крови.
  2. Формирование холестерина производится не только печенью, происходит в коже и кишечнике.

Обратите внимание, что кровь очищается от холестерина исключительно печенью. Лишние продукты с калом выводятся из организма. Причины излишней выработки кроются в нарушении работы специальных рецепторов мембран гепатоцитов. Подобное объясняется наследственным фактором либо следствием вышеописанных причин.

Лецитины (фосфолипиды) служат для связывания холестерина и желчных солей в виде везикул во избежание повреждений стенок протоки. Однако при дефиците желчных кислот к ядру начинают подключаться минералы. Причин бывает несколько: нарушение реабсорбции желчных кислот в кишечнике, снижение уровня синтеза в печени. В нормальном состоянии лишний холестерин распределен между мицеллами и везикулами.

Лежащий на стенках желчного пузыря муцин начинает захватывать избыточные везикулы и отдельные кристаллы моногидрата холестерина, выступая началом образования камней. Постепенно образования твердеют. В структуру вплетаются соли кальция. Процесс происходит на фоне снижения сократительной способности желчного пузыря. Внутренняя среда с трудом обновляется и не перемешивается. Механизм снижения активности гладких мышц до конца не изучен, во многом контролируется гормонами и прямым действием холестерина на стенки.

Процессу всячески способствует абсорбция воды. Стенки желчного пузыря являются лидерами среди прочих органов организма. Объем желчи снижается впятеро, способствуя росту плотности везикул. Кислоты, вырабатываемые печенью, окисляются ионами водорода, препятствуя выпадению камней. Ученые признают, что до конца не раскрыли механизм, объясняя доминирование оперативного вмешательства.

Пигментных

Пигментные камни более опасны, на растворение шансы отсутствуют. Попробуйте поговорить с терапевтом по поводу литотрипсии, уточняя собственный прогноз. Черные разновидности камней в желчном пузыре сопровождают течение различных хронических заболеваний:

Главным фактором выступает избыток билирубина. Вещество является ядом, связывается гепатоцитами с глюкуроновой кислотой. При гемолизе крови приток билирубина увеличивается вдвое, кислоты уже не хватает. В результате желчный пузырь наполняется моноглюкуронидом билирубина, основой генезиса камней.

Процесс ужесточается нарушением реабсорбции желчных кислот кишечником. В результате рН-фактор в пузыре поднимается, среда заполняется солями кальция (фосфатом и карбонатом). Медики отмечают, что моторная функция в указанном случае не нарушена.

Механизм образования коричневых конкрементов более запутан и доподлинно неизвестен. Считается, что инфекция слизью и цитоскелетами забивает протоки, а вырабатываемый анаэробной флорой фермент отвязывает билирубин от кислотных остатков. Одновременно освобождаются желчные кислоты (от таурина и глицина), следом – стеариновая и пальмитиновая. Указанные ионы связывают кальций с выпадением продуктов в осадок и связыванием между собой.

Камни в желчном пузыре

Лекарственное растворение

Подобному методу воздействия поддаются исключительно холестериновые камни. В основе лежит способность обволакивания желчных кислот с образованием мицелл. Молекулы холестерина отщепляются от камня и уносятся наружу. В процессе участвуют первичные желчные кислоты. Многим больным помогает принятие отваров из трав со специфическим действием:

  1. Рыльца кукурузы.
  2. Цветы пижмы.
  3. Экстракт артишока.
  4. Бессмертник.

Из лекарственных препаратов в лечебных целях употребляют готовые желчные кислоты. К примеру, препарат Урсосан. Кислоты абсорбируются в кишечнике, потом воротной веной уносятся в печень. Избранные критерии применимости лечения:

  • Скромных размеров конкременты (до 10 мм).
  • Доминирование холестерина в составе.
  • Проходимость желчных путей.
  • Округлая форма конкрементов.
  • Однородная структура камней.
  • Неинтенсивная тень при обследовании УЗИ.
  • Низкая удельная плотность камня (параметр напрямую связан с доминированием холестерина).

Литотрипсия

Методика максимально эффективна против холестериновых камней, применяется и в отношении пигментных. Показания и противопоказания зависят от метода:

  1. Ударно-волновой.
  2. Лазерный.

Ударно-волновое удаление камней

Ударно-волновая волновая литотрипсия

Методика разработана в Германии, первое лечение приходится на начало 80-х. Исследования проводились десятилетием ранее. Специальный рефлектор направляет сформированную акустическую волну в нужное место. Аппарат снабжен рентгеновским зрением, врач и пациент способны видеть процесс непосредственно.

Первоначально подается низкая мощность, позже по мере фокусировки на камне сила действия растет. Методики изначально использовалась для лечения почек, потом перекочевала на желчный пузырь. Показатели для применения:

  1. Отсутствие осложнений желчно-каменной болезни.
  2. Размер камней диаметром 2 см не более трех (песок не считается).
  3. Оптимальное количество камней – один.
  4. Отложение солей исключительно по периферии. Ядро холестериновое.
  5. Наличие сократительной способности желчного пузыря.

Обещания растворить билирубиновые камни медицина не предлагает. В последние годы на рынок медицинских услуг вышла лазерная литотрипсия. По поводу процедуры в отношении желчного пузыря написано мало. Следовательно, пигментные камни не поддаются литотрипсии либо растворению в большей части случаев.

Описано множество противопоказаний. В случае врачебной ошибки осколки забьют протоку, выбить куски окажется чрезвычайно сложно. Теперь читатели могут в общих чертах представить процесс лечения камней в желчном пузыре.

Причины образования, последствия и лечение камней в желчном пузыре

Более 12 % взрослого населения Европы носят камни в желчном пузыре. Это объясняется особенностями пищевого поведения на фоне малоподвижного образа жизни. Результатом неправильного режима и качества питания становятся застойные явления с последующим образованием конкрементов. Их наличие не всегда имеет клинические проявления, а состав, размер и количество определяет тактику эффективного лечения.

Мноян Артур Хачатурович хирург

Желчными конкрементами называют твердые формирования, которые образуются в полости желчного, реже в протоках. Формируются образования из составляющих желчи – холестерина, билирубина, солей кальция, но иногда встречаются и инородные компоненты – плодовые косточки, гельминты, сгустки крови, шарики ртути.

Читайте также:
Язва толстого кишечника: симптомы и лечение

Ежедневно печень человека вырабатывает до 2 л желчи. До попадания в начальный отдел кишечника, она проходит по билиарным путям. В норме секрет скапливается в полости пузыря, а по мере продвижения пищевого комка в начальный отдел кишечника, выталкивается его стенками для дальнейшего продвижения.

Но по разным причинам желчь застаивается в органе, что приводит к ее сгущению и повреждению клеток органа. Кратковременный застой не опасен для здоровья. Длительная задержка желчи (более 7 дней) влечет необратимые обменные изменения, при которых камни в желчном пузыре рано или поздно появятся.

Камни в желчном пузыре

  • в результате застойных процессов желчь становится литогенной (возникает дисбаланс между ее компонентами);
  • появляется билиарный сладж – мелкий песок из кристаллов холестерина, билирубина и кальциевых солей;
  • при дефиците желчных кислот нерастворимые песчинки «склеиваются» и образуют в желчи более крупные образования.

Учитывая причинные факторы, выделяют 2 типа процесса формирования твердых образований:

  1. Первичный – относится к начальной фазе развития желчнокаменной болезни, когда формирования появляются только в желчном пузыре. Причиной образования камней в желчном пузыре становится дисбаланс компонентов желчи.
  2. Вторичный – является следствием воспалительных или инфекционных процессов при холестазе, вызванными функциональными нарушениями или обтурацией (перекрытием) узких мест билиарной системы. Вторичные образования могут обнаруживаться не только в полости желчного, но и во внутрипеченочных и желчевыводящих путях.

Виды камней в желчном пузыре

Пигментные камни в желчном попадаются реже. Они делятся на черные (твердые) и коричневые (мягкие). Обе разновидности при условии первичного камнеобразования являются следствием нарушения пигментного обмена при заболеваниях крови. Вторичные образуются при инфицировании или воспалении билиарной системы. Возбудители воспалительных реакций вырабатывают ферменты, которые превращают билирубин в нерастворимые кристаллы.

Но на практике формирования, состоящие из одного компонента, практически не встречаются. Смешанный тип соединяет в себе все известные компоненты желчи и посторонние примеси, но в разных вариациях и соотношениях. Камни в желчном пузыре могут быть простые и сложные, имеющие в составе:

  • ядро, сформированное их холестерина, солей кальция, билирубина, слизи, сгустков крови;
  • тело из гидрофобных холестериновых соединений;
  • оболочку – холестерино-кальциевую смесь.

Размер, как и объем камней, имеет большой диапазон. В желчи может обнаруживаться мелкая взвесь с многочисленными песчинками, или одно образование громадного размера, занимающее всю полость. Внешне конкременты имеют разные очертания – неправильного шара, эллипса, многогранника. Встречаются и причудливые по форме, напоминающие шило, песочные часы или небольшие бочонки.

Большую часть носителей камней в желчном пузыре составляют женщины старше 45 лет со светлой кожей и признаками ожирения. У мужчин, страдающих желчнокаменной болезнью, пик ее развития приходится на промежуток между 55 и 65 годами.

Пусковым механизмом камнеобразования в желчном пузыре являются застойные явления, а провоцирующими факторами – состояния, затрудняющие отток желчи:

  • загиб желчного;
  • атония стенок органа;
  • гипер- или гипотонус мускулатуры желчевыводящих путей – дискинезия;
  • сужение общего желчного протока (холедоха) или его опухоли;
  • увеличение лимфоузлов, расположенных вблизи желчных протоков;
  • дуоденальный дивертикул;
  • дисфункция сфинктера Одди;
  • воспалительные процессы – холецистит, холангит, сопровождающиеся отеком.
  • неправильный режим питания – длительные промежутки между приемами еды, отсутствие завтрака, голодание;
  • инфекционные патологии;
  • переедание, увлечение строгими диетами или пищей, насыщенной жирами;
  • заболевания поджелудочной железы;
  • ожирение;
  • нарушение функциональности щитовидной железы.

Причины ЖКБ

Распространенными причинами образования камней в желчном пузыре у женщин является беременность, наличие опухолей яичников, прием гормональных противозачаточных средств, менопауза. Эти факторы увеличивают выработку гормона эстрогена, который способствует изменению состава желчи.

Формирование пигментных конкрементов в желчном пузыре часто происходит на фоне анемии, при которой наблюдается массовая гибель эритроцитов. Вторичное камнеобразование идет в тандеме с хроническим воспалением печени, циррозом. Доказано, риск патологии в желчном пузыре увеличивается в разы при курении и пристрастию к алкоголю.

Твердые включения часто образуются на фоне возрастных изменений у пожилых мужчин и женщин, при склонности к аллергическим реакциям, а также в ходе аутоиммунных процессов. Появление камней в желчном пузыре не исключено при сахарном диабете, обменных нарушениях, после операции на желудке и болезни Крона (хроническом воспалении глубоких слоев слизистой органов пищеварения).

Твердые включения, локализованные в полости пораженного органа, долгое время не проявляются. Первые признаки желчнокаменной болезни могут не появляться от 5 до 10 лет. Именно этот временной промежуток потребуется, чтобы песчинка менее 1 мм «выросла» до нескольких см. Небольшие камешки, находящиеся в статичном положении, не доставляют дискомфорта.

Клинические симптомы камнеобразования в желчном пузыре появляются при миграции, которая начинается:

  • после приема желчегонных препаратов;
  • при увлечении минеральными водами;
  • езды, сопровождающейся тряской;
  • во время интенсивного бега, прыжков;
  • длительного нахождения в наклонном состоянии.
  • дискомфорт и болезненность в области печени желчного пузыря;
  • тяжесть после приема пищи;
  • горечь во рту, отрыжка с неприятным запахом.

ЖКБ симптомы

Ухудшение состояния при желчнокаменной болезни может спровоцировать застолье с обильным употреблением жирных острых блюд, горячительных напитков, при сильных нервных потрясениях. Миграция наблюдается при попытках почистить печень или лечения при помощи тюбажа дома самостоятельно.

В момент передвижения, острые края конкрементов в желчном царапают слизистую оболочку органа и билиарных путей. Лизосомы поврежденных клеток начинают активно выделять ферменты, приводящие к воспалению и появлению характерной симптоматики в зависимости от локализации патологической реакции.

Если камешек застрянет в протоке или перекроет большой сосочек 12-перстной кишки, обтурация проявляется желчной (печеночной) коликой. Состояние характеризуется приступом жгучей боли в правом подреберье, которая охватывает на область эпигастрия, поясницу, ощущается под лопаткой, на руке, шее с правой стороны. Иногда по признакам болевой синдром схож с приступом стенокардии, что требует точной дифференциальной диагностики.

ЖКБ симптомы

Симптомы желчной колики у мужчин и женщин при камнях в пузыре часто дополняются:

  • лихорадочным состоянием;
  • подташниванием, рвотой с желчью, после которой не наступает облегчение;
  • слабость, повышенное потоотделение;
  • нарушение дефекации – запоры.

Острый болевой синдром при желчнокаменной болезни может вызывать резкий спазм стенок желчного. Тупая боль и чувство тяжести сигнализирует о перерастяжении печени в результате чрезмерного скопления желчного секрета в полом органе и протоках.

Читайте также:
Полипы в кишечнике: симптомы и лечение, диагностика, как удалить

Колика может продлиться от получаса до 12 часов, но медлить опасно. Состояние может относиться к жизнеугрожающему и требовать экстренной медицинской помощи.

Узнайте, как проходит операция удаления желчного пузыря в нашем Центре в Москве, почему пациенты доверяют свое здоровье нашим врачам. Запишитесь к лучшему лапароскопическому хирургу, чтобы избавиться от болезни навсегда

Отсутствие своевременного лечения камней в желчном (желчнокаменной болезни) грозит развитием опасных осложнений:

Вероятность прорыва гнойной капсулы с излитием секрета в плевральную, брюшную полость, реже в желудок, ободочную кишку

Самым частым осложнением при камнях является механическая (обтурационная) желтуха. Данное состояние проявляет себя:

  • пожелтением кожи и склер;
  • темной мочой;
  • светлым, почти белым калом.

⭐Опасность наличия камней в желчном пузыре таит бессимптомное течение желчнокаменной болезни. Внешнее благополучие затрудняет раннюю диагностику. Несвоевременность выявления патологии исключает вероятность полного выздоровления. В большинстве случаев желчекаменную болезнь обнаруживают во время диагностических процедур по поводу другого заболевания.

При наличии ЖКБ больные чаще обращаются к врачу с желчной коликой или появлением неприятной симптоматики, связанной с болезненностью в животе, диспепсическими расстройствами. В этом случае первичный осмотр пациента проводит терапевт или гастроэнтеролог, в экстренных случаях – хирург.

От точности диагностики зависит результат дальнейшего лечения, поэтому для составления объективной картины болезни, доктор назначает обследование:

  • лабораторное исследование мочи;
  • биохимический анализ крови на билирубин, белок, амилазу, глюкозу, ХС, АЛТ и другие важные показатели;
  • биохимия желчи;
  • пероральная холецистография;
  • диагностическое дуоденальное зондирование;
  • кристаллография – исследование желчи для определения структуры

ЖКБ диагностика

Схема терапии и тактика ведения пациента подбирается врачом после анализа состава камней в желчном пузыре оценки их количества, размеров, изменения структуры органа и желчных протоков, наличия воспалительных очагов и других сопровождающих факторов. Сегодня лечение камней в пузыре основано на двух принципах – растворении с последующим выведением остатков или удаления всего органа с конкрементами.

Если желчекаменная болезнь находится на начальной стадии и проявляет себя билиарным сладжем в желчном пузыре, больного переводят на лечебное питание с исключением из рациона:

  • жирной пищи;
  • продуктов, содержащих холестерин;
  • легкоусвояемых углеводов – сахара, сдобы, кондитерских изделий, шоколада и других.

Дополнительно каждые 3 месяца больной должен проходить УЗ-диагностику желчного пузыря. Если мониторинг показывает отсутствие положительного результата, врач назначает лекарственные препараты для растворения камней в желчном.

Методы лечения ЖКБ

Лечить болезнь желчного пузыря консервативным методом с использованием литолитических препаратов можно при отсутствии противопоказаний:

  • наличие образований пигментного типа;
  • холестериновые конкременты с высокой долей солей кальция;
  • размер образований более 1 см;
  • регулярные желчные колики;
  • снижение сократительной способности стенок органа;
  • высокая степень ожирения.
  • хорошая проходимость желчных протоков;
  • отсутствие желчных колик;
  • отказ пациента от хирургического лечения.

На время терапии желчнокаменной болезни пациент остается под наблюдением врача. Контроль лечения осуществляется по средствам УЗИ. При отсутствии эффекта, решить проблему можно только с помощью операции. Если удаление камней удалось, говорить о полном выздоровлении опрометчиво. В большинстве случаев болезнь проявится вновь.

Рацион в первую неделю после выписки после удаления ЖП

Когда величина камней в желчи больше 1 см, но менее 3, лечение желчнокаменной болезни проводят методом дробления силой ударных волн. Такой способ позволяет разрушить крупные формирования на мелкие фрагменты, а в дальнейшем растворить медикаментозным способом. Минимальный курс ударно-волновой литотрипсии составляет 3 месяца, при необходимости манипуляцию можно повторять.

Дробить нельзя, если:

  • нарушена свертываемость крови;
  • в анамнезе есть атония желчного;
  • образования заполняют полость органа более чем наполовину;
  • наличие конкрементов в желчных путях;
  • полостное образование по ходу волны.

Ударно-волновая литотрипсия

Скопление холестериновых камней можно лечить прямым контактом с лекарственными веществами для растворения конкрементов. Их вводят в полость желчного пузыря, контролируя действия при помощи ультразвука. Это более быстрый и действенный литолитический способ вывести образования, но вылечить болезнь не получится. Противопоказанием к данной методике является беременность, дисфункция желчного пузыря, крупные образования и аномалии развития органа.

Растворения камней желчного пузыря

Несмотря на попытки лечить патологию с камнями в желчном безоперационными методами, холецистэктомия остается единственным действенным способом избавления от конкрементов. Это подтверждают комментарии именитых врачей к статьям на медицинских сайтах. Золотым стандартом считают оперативное вмешательство, проводимое лапароскопическим способом. Лапаротомию (классическую операцию через большой разрез) назначают только в экстренных случаях.

Лапароскопия подразумевает резекцию желчного при помощи эндоскопического оборудования через маленькие проколы на брюшной стенке. После такой операции больной быстрее восстанавливается, и в большинстве случаев может вернуться к привычной деятельности уже через неделю после операции.

В специализированном Центре Лапароскопической Хирургии удаление конкрементов проводят только вместе с желчным пузырем. В большинстве случаев назначают традиционную лапароскопию – проверенную годами методику.

Операции проводят врачи, имеющие солидный опыт в лапароскопической хирургии, поэтому процент выздоровления среди обратившихся 99 %. Восстановление после лапароскопической холецистэктомии проходит быстро и безболезненно. Чтобы избавиться от камней в желчном, больному достаточно довериться хирургу и в точности выполнять врачебные рекомендации.

Лапароскопия

Если образовался конкремент в желчном пузыре, рано или поздно он станет причиной удаления органа. Чтобы не попасть на операционный стол, о профилактике камнеобразования важно позаботиться заранее:

  • придерживаться основных принципов здоровой диеты, отдавать предпочтение растительной и диетической пище;
  • есть часто, но в меру;
  • заниматься спортом;
  • следить за весом;
  • не заниматься самолечением, любые медикаментозные средства нужно принимать по назначению врача.

При появлении болезненных ощущений в правом боку под ребром, нужно обследоваться у специалиста. Если дискомфортом проявляют себя камни в желчном пузыре, лечиться нужно незамедлительно.

Информация, представленная в статье, не может использоваться для оказания неотложной медицинской помощи, а также для самодиагностики или лечения. Для диагностики и назначения лечения необходимо обратиться к врачу.

Камни желчного пузыря без холецистита (K80.2)

Желчные камни – твердая масса, обычно состоящая из желчных пигментов, холестерина и солей кальция, которые формируются или в печени, или в ветвях и самом стволе печеночного протока, в желчном пузыре (наиболее часто) и его протоке и в общем желчном протоке.

Читайте также:
Осложнения хронического панкреатита и его последствия

Примечание

В данную подрубрику включены следующие понятия:
– холецистолитиаз без холецистита;

– обтурационный камень пузырного протока (без холецистита);
– обтурационный камень общего желчного протока (без холецистита);

Из данной подрубрики исключены:
– все случаи ЖКБ с холециститом и холангитом;
– повторное образование желчных камней после холецистэктомии (K91.86).

Период протекания

Хроническое течение. В среднем от начала образования камней до манифестации заболевания проходит 10 лет.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Примечание. Авторы классификации оговаривают, что развитие заболевания не всегда последовательно проходит приведенные стадии. Так, например, осложнения желчнокаменной болезни (ЖКБ) могут наблюдаться на любом этапе, в том числе и на первой стадии.

Хронический калькулезный холецистит, согласно данной классификации, является одной из стадий ЖКБ, что соответствует современным представлениям о его патогенезе (в частности, что воспаление стенки желчного пузыря возникает именно вследствие холелитиаза).

Предкаменная стадия диагностируется с помощью УЗИ, а не по данным биохимического исследования. На этой стадии диагностируются изменения в структуре желчи в виде билиарного сладжа. Данная классификация позволяет диагностировать заболевание на начальной (предкаменной) стадии и более широко использовать консервативные методы лечения ЖКБ.

Классификация (альтернативный вариант)

3. По составу:
3.1 Холестериновые (так называемые “желтые камни”) – содержат в основном холестерин, имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру. Диаметр – от 4-5 до 12-15 мм. Типичная локализация – желчный пузырь.
3.2 Пигментные (билирубиновые, так называемые “черные камни”) – характеризуются малыми размерами, обычно множественные, жесткие, хрупкие, совершенно гомогенные. Располагаются как в желчном пузыре, так и в желчных протоках.

3.3 Смешанные (так называемые “коричневыке камни”) – обнаруживаются наиболее часто. Содержат холестерин, билирубин, желчные кислоты, белки, гликопротеиды, различные соли, микроэлементы. Чаще множественные, самой разнообразной формы.

Этиология и патогенез

Этиология – см. раздел “”Факторы и группы риска”.

Патофизиология
Формирование желчных камней связано с тем, что в желчи некоторые вещества присутствуют в концентрациях, приближающихся к пределу их растворимости. При концентрации желчи в желчном пузыре, она может стать перенасыщенной и эти вещества выпадают в осадок в виде микроскопических кристаллов. Со временем кристаллы растут, образуют агрегаты и сливаются, образуя камни. Основные вещества, участвующие в образовании желчных камней, – холестерин и кальций билирубинат. Закупорка протоков билиарным сладжем Билиарный сладж – скопление кристаллов холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция в одном образовании, возникающее в желчевыводящих путях и желчном пузыре
и/или камнями приводит к осложнениям желчнокаменной болезни.

Таким образом, на формирование камней влияют:
– состав желчи;
– моторика желчного пузыря;
– наличие воспаления или анатомических особенностей желчного пузыря и протоков.
Детали патогенеза камнеобразования обсуждаются.

Эпидемиология

Признак распространенности: Очень распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.35

10-20% взрослого населения развитых стран имеют камни в желчном пузыре.
Каждый год у 1-3% людей развиваются камни в желчном пузыре и около 1-3% людей демонстрируют симптоматику желчнокаменной болезни (ЖКБ). Наиболее частыми находками в развитых странах являются холестериновые камни.

Возраст
У детей желчные камни встречаются редко при отсутствии врожденных аномалий или гемолитических расстройств; распространенность составляет около 1,5-3%.
Частота ЖКБ у детей с серповидно-клеточной анемией почти в 2 раза больше, чем среди населения в целом. Приблизительно у 50% детей с серповидно-клеточной анемией отмечаются пигментные желчные камни.
Примерно в 20-40% случаев ЖКБ у детей может быть связана с гемолитической болезнью.

Начиная с периода полового созревания, концентрация холестерина в желчи возрастает. После 15 лет, распространенность ЖКБ среди женщин увеличивается примерно на 1% в год, у мужчин – на 0,5% в год. Формирование желчных камней продолжается на протяжении всей жизни.
Максимальная распространенность ЖКБ отмечается у больных старше 60 лет.
В менопаузе заболеваемость у женщин падает.
Образование новых камней у мужчин и женщин идет до конца жизни со скоростью около 0,4% в год.

Пол. Считается, что женщины страдают в 2-3 раза чаще. В детском возрасте различия среди полов не наблюдается.

Раса. Наиболее подвержена европеоидная раса (северные страны). Лица негритянской и азиатской рас страдают меньше. У детей наибольшая распространенность отмечается в странах Скандинавии и среди индейцев Северной Америки.

География. В некоторых регионах Азии заболеваемость выше, что может быть следствием паразитарной инвазии Clonorchis sinensis (двуустка китайская, клонорхоз).

Факторы и группы риска

Факторы риска (для преимущественно холестериновых камней):
– женский пол;
– определенный возраст (с возрастом риск увеличивается);
– наследственная предрасположенность;
– ожирение (индекс массы тела > 30 кг/м 2 у женщин; абдоминальное ожирение у мужчин);
– высококалорийная и богатая холестерином пища с низким содержанием пищевых волокон;
– гипертриглицеридемия;
– быстрая потеря веса (например, при голодании);
– применение препаратов, снижающих уровень сывороточного холестерина;
– сахарный диабет, метаболический синдром;
– гипокинезия Гипокинезия – 1. Ограничение количества и объема движений, обусловленное образом жизни, особенностями профессиональной деятельности, постельным режимом в период заболевания и сопровождающееся в ряде случаев гиподинамией; 2. син. Гипокинез – нарушение движений, проявляющееся ограничением их объема и скорости
желчного пузыря;
– беременность (многократные роды в анамнезе);

– применение некоторых лекарственных средств (клофибрат, эстрогены, соматостатин и другие);
– колоректальный рак.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в правом подреберье; боль в эпигастрии; тошнота; рвота; симптом Мерфи; непереносимость жирной пищи;

Читайте также:
Антрум гастрит: что это такое, причины, симптомы и лечение

Cимптомы, течение

Клиника
Основное клиническое проявление ЖКБ – желчная колика, возникающая, как правило, вследствие преходящей обструкции Обструкция – непроходимость, закупорка
камнем пузырного протока.

Появлению боли могут предшествовать употребление жирной или острой пищи, алкоголя, физическая нагрузка, эмоциональные переживания.

Продолжительность желчной колики может составлять от 15 минут до 5-6 часов (чаще всего около 90 минут). Присоединение осложнений (прежде всего острого холецистита) возможно предположить, если боли длятся больше 5-6 часов. О присоединении острого холецистита обычно свидетельствует длительная и значительная гипертермия (выше 38 градусов С) в сочетании с симптомами интоксикации (астеновегетативный синдром Синдром астеновегетативный – сочетание астении (утомляемость, слабость, раздражительность) с вегетативными расстройствами, преимущественно ваготонического характера; наблюдается при различных нервных и психических болезнях
, сухость и обложенность языка). ЖКБ с острым или иным холециститом описана в других подрубриках.

Болевой синдром сопровождается повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденным положением – на боку с поджатыми к животу ногами. Иногда у пациентов отмечаются тошнота и рвота. Возможно повышение температуры тела.

1. Возможны выявление симптома мышечной защиты (напряжение мышц передней брюшной стенки), усиление боли при пальпации в области правого подреберья и при поколачивании краем ладони по правой реберной дуге. После ококнчания эпизода печеночной колики (в среднем около 90 минут) симптомы исчезают. Длительное сохранение симптомов свидетельствует о развитии осложнений.

2. Симптом Мерфи, проявляющийся непроизвольной задержкой дыхания на высоте вдоха во время пальпации желчного пузыря из-за усиления болезненности.

3. Присоединение острого холецистита характеризуется появлением специфических воспалительных симптомов со стороны желчного пузыря, см.:
– “Камни желчного пузыря с острым холециститом” (K80.0);

– “Камни желчного пузыря с другим холециститом” (K80.1).

Диагностика

Зачастую желчнокаменная болезнь (ЖКБ) имеет бессимптомное течение, а конкременты обнаруживают случайно при проведении УЗИ. Латентное течение наблюдается у 60-80% лиц с камнями в желчном пузыре и у 10-20% лиц с камнями в общем желчном протоке.

Диагноз ЖКБ ставят на основании клинических данных (наличие желчной колики отмечается у 75% больных) и результатов УЗИ.

При диагностике важно разграничивать неосложненное течение ЖКБ (бессимптомное камненосительство, неосложненная желчная колика) и присоединение возможных осложнений (острого холецистита, острого холангита и прочих), что требует более агрессивной лечебной тактики.

В случае возникновения клинически обоснованного подозрения на ЖКБ в первую очередь требуется проведение УЗИ. Диагноз подтверждают с помощью компьютерной томографии, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, ЭРХПГ ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
.

1. УЗИ органов брюшной полости является наиболее доступным методом с высокими показателями чувствительности и специфичности для выявления желчных конкрементов. Для камней в желчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность – 97%. Для камней в общем желчном протоке чувствительность – менее 50%, специфичность – 95%.
По некоторым данным, чувствительность трансабдоминального УЗИ для выявления камней в желчных протоках значительно ниже (20%). В сомнительных случаях применяют эндоскопическое УЗИ, при проведении которого частота выявления камней в желчных протоках возрастает до 90%, а камней в желчном пузыре, наоборот, падает до 20%.
Расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков считается косвенным признаком, обладающим малой диагностической значимостью. Такие признаки острого холецистита, как утолщение стенки желчного пузыря более 4 мм и выявление “двойного контура” стенки желчного пузыря, также считаются не достоверными, учитывая частоту некалькулёзных холециститов.

2. Обзорная рентгенография области желчного пузыря имеет чувствительность для выявления желчных конкрементов менее 20% (обусловлено их частой рентгенонегативностью).

2. КТ органов брюшной полости (желчного пузыря, желчных протоков, печени, поджелудочной железы) с количественным определением коэффициента ослабления желчных камней по Хаунсфилду. Данный метод помогает косвенно судить о составе конкрементов по их плотности.

3. ЭPХПГ высокоинформативна для изучения внепеченочных протоков при подозрении на камень общего желчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи.

5. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография позволяет выявить невидимые при УЗИ камни в ЖП и/или в желчевыводящих путях. Чувствительность достигает 92%, специфичность – 97%.

Заключение.
Стартовым методом обследования является трансабдоминальное УЗИ. Второй линий инструментальной диагностики является МРТ и КТ. Прочие методы применяются только при подозрении на смещение камней в общий желчный проток (описано в других подрубриках).

Лабораторная диагностика

При неосложненном течении желчнокаменной болезни отсутствуют характерные изменения лабораторных показателей.

1. Общий анализ крови:
– лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево не характерен для желчной колики (отмечается, как правило, при присоединении острого холецистита или холангита, описанных в других подрубриках);
– ретикулоциты.
2. Копрограмма.

4. Биохимия:
4.1 Глюкоза плазмы крови.
4.2 Показатели липидного обмена: общий холестерин крови, липопротеины низкой плотности, липопротеины очень низкой плотности.

4.3 Печеночные пробы (повышение уровня обусловлено холедохолитиазом и обструкцией желчевыводящих путей):
– АСТ;

3. Ферменты поджелудочной железы: липаза крови.

Заключение.
Не существует лабораторных признаков, подтверждающих наличие камней в ЖП без признаков осложенений (холецистита, холангита, билиарного панкреатита). Даже обструкция на уровне желчного пузыря не вызывает значимой гипербилирубинемии. Любые отклонения в лабораторных тестах должны быть рассмотрены с позиций наличия осложнений (холецистит, холангит, панкреатит), описанных в других подрубриках.

Дифференциальный диагноз

2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – проявляется болью в эпигастральной области, которая в некоторых случаях иррадиирует в спину. Боль уменьшается после еды, приема антацидов и антисекреторных препаратов. Необходимо проведение ФЭГДС.

4. Функциональные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей. При данных заболеваниях при обследовании не обнаруживают камней, выявляют признаки нарушения сократительной способности желчного пузыря (гипо- или гиперкинезия), спазм сфинктерного аппарата по данным прямой манометрии (дисфункция сфинктера Одди).

5. Заболевания печени – характеризуются наличием тупой боли в правой подреберной области, которая иррадиирует в спину и правую лопатку. Как правило, боль имеет постоянный характер (в отличие от боли при желчной колике), а также сопровождается увеличением и болезненностью печени при пальпации. Для постановки диагноза требуются определение в крови ферментов печени, маркеров острых гепатитов и визуализирующие исследования.

Читайте также:
Лечение геморроя льдом: отзывы и применение метода в домашних условиях

6. Заболевания поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит, псевдокисты, опухоли) – сопровождаются типичной болью в эпигастральной области, которая иррадиирует в спину. Возникновение боли провоцируется приемом пищи, нередко отмечается рвота. Выявление повышенной активности амилазы и липазы в сыворотке крови, а также типичных изменений по результатам методов лучевой диагностики помогает при постановке диагноза. Следует иметь в виду, что желчнокаменная болезнь и билиарный сладж могут приводить к возникновению острого панкреатита.

7. Заболевания толстой кишки (синдром раздраженного кишечника, воспалительные поражения) – сопровождаются болевым синдромом, который часто связан с моторными нарушениями; после дефекации или отхождения газов во многих случаях боль уменьшается. Отличить функциональные изменения от органических позволяют колоноскопия или ирригоскопия.

8. Патологии скелетных мышц – могут характеризоваться наличием боли в правом верхнем квадранте живота. В данном случае такая боль связана с движениями или принятием определенного положения, возможно усиление боли при напряжении мышц передней брюшной стенки; может быть болезненной пальпация ребер.

9. Заболевания легких и плевры – отличаются наличием проявлений плеврита, часто связанных с кашлем и одышкой. Необходимо проведение рентгенологического исследования грудной клетки.

Камни в желчном пузыре. Хирург о том, чем грозит отказ от операции

Какие симптомы говорят, что у вас проблемы с желчным пузырем? Почему камни необходимо удалять? Как проводится операция и какой будет жизнь после нее? На самые волнующие вопросы о желчекаменной болезни отвечает хирург, флеболог первой квалификационной категории медицинского центра «Нордин» Дмитрий Толпыга.

Неприятные симптомы обычно появляются через полчаса после еды

— Как выглядит желчный пузырь и за какие функции в работе организма он отвечает?

— Желчный пузырь — это мешотчатый орган грушевидной формы, который расположен на нижней поверхности печени. Длина его в норме составляет не более 7 см, объем — в среднем 50-60 мл.

Основная функция этого органа — концентрационная. Печень за сутки вырабатывает до 1 литра желчи, которая поступает в желчный пузырь. Там происходит ее концентрация. В дальнейшем в процессе пищеварения желчь поступает в двенадцатиперстную кишку, помогает расщепить жиры и переработать пищу.

— Какие симптомы говорят о том, что у человека проблемы с желчным пузырем?

— Учитывая тот факт, что желчный пузырь расположен в правом подреберье, то, конечно же, все признаки, связанные с проблемами работы желчного пузыря, концентрируются в этой области.

  • тяжесть;
  • боль;
  • изжога;
  • чувство горечи во рту.

Чаще всего симптомы появляются через 30-40 минут после приема жирной, острой, жареной пищи и алкоголя.

У женщин проблемы с желчным пузырем встречаются чаще

— Правда ли, что сбои в работе желчного пузыря чаще происходят у женщин?

— Единой теории по этому вопросу нет, но одна из них заключается в том, что за счет выработки эстрогенов (женских половых гормонов) может происходить дисбаланс в работе желчного пузыря. Соответственно, этим и объясняется распространенность проблем с данным органом у представительниц прекрасного пола.

Сбой в работе желчного пузыря у женщин наблюдается в три раза, а по некоторым источникам — и до восьми раз чаще, чем у мужчин.

— В каком возрасте чаще всего диагностируются проблемы?

— Как правило, они проявляют себя после полового созревания (18-20 лет) и, по мировой статистике, чем старше человек, тем выше риск развития желчекаменной болезни.

Камни почти никогда не пропадают самостоятельно

— Что собой представляет заболевание?

— Желчекаменная болезнь — это воспаление желчного пузыря и протоков вследствие образования камней (конкрементов).

Важно знать, что эта проблема может протекать бессимптомно (нередко она обнаруживается во время плановых ультразвуковых исследований), и существует мнение, что в таком случае никаких мер предпринимать не нужно. Но все же я придерживаюсь мнения, что наличие камней в желчном пузыре — это показания для оперативного вмешательства.

В чем опасность?

  • Со временем из-за нарушения оттока желчи от печени у человека может появиться желтуха (желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек).
  • Выпадение мелких конкрементов из желчного пузыря в общие желчные протоки может привести к острому панкреатиту — воспалению поджелудочной железы.

— Могут ли камни исчезнуть сами по себе?

— Различают холестериновые, пигментные, известковые и смешанные конкременты. Причем они очень редко состоят из одного компонента. Подавляющее число таких образований имеет смешанный состав с преобладанием холестерина. Структура камней может быть кристаллической, волокнистой, слоистой или аморфной. Нередко у одного пациента содержатся конкременты различного химического состава и структуры.

В некоторых случаях при длительном приеме специальных препаратов от мелких пигментных камней можно избавиться. Иные конкременты более плотные по своему составу и сами не пропадают.

Полостные операции выполняются крайне редко

— Обязательно ли удалять весь желчный пузырь? Нельзя ли просто удалить камни?

— Это частый вопрос пациентов. К сожалению, отдельно извлечь камни невозможно.

— Какие виды операций существуют?

— Сегодня традиционная полостная операция, при которой делается очень большой надрез, отходит на второй план. Показания к ней сегодня узки. В основном, она выполняется:

  • при запущенной форме желчекаменной болезни, которая, как правило, сопровождается воспалением стенки желчного пузыря;
  • при состояниях, когда пациенту в силу имеющихся хронических заболеваний нельзя выполнить удаление желчного пузыря иным способом.

В большинстве случаев врачи всего мира прибегают к лапароскопической холецистэктомии — такая операция выполняется с помощью специального инструментария через четыре, а порой удается это сделать и через три небольших отверстия диаметром от 5 мм до 1 см.

Читайте также:
Травы от геморроя: лечебные свойства, какие пить, помогут ли

Сквозь проколы в брюшную полость направляют особые трубки и с помощью специального насоса вводят углекислый газ (он создает пространство для работы инструментов). Врачи могут наблюдать все, что происходит внутри брюшной полости благодаря видеотехнике. Желчный пузырь вместе с конкрементами отделяют от печени и удаляют через один из проколов брюшной стенки.

Первая подобная операция была выполнена в 80-е годы прошлого столетия. Хирурги старой школы относились к ней скептически. Но медицина очень быстро продвинулась вперед. Сегодня предпочтение отдается именно лапароскопической холецистэктомии как менее травматичному методу, после которого реабилитация пациента проходит намного легче и быстрее.

Обе операции выполняются под общей анестезией.

— Какие необходимы предоперационные обследования?

— Это комплекс клинических исследований:

  • общий и биохимический анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • электрокардиограмма;
  • фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) — диагностический эндоскопический метод исследования слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.
  • ультразвуковое исследование или другие виды исследований, которые подтверждают наличие камней в желчном пузыре.

Постепенно пациент полностью возвращается к привычной жизни

— Быстро ли проходит реабилитация?

— Лапароскопическая холецистэктомия позволяет пациенту уже через два часа после проведения операции встать и начинать двигаться по палате. Еще через пару часов уже можно небольшими глоточками пить воду.

Средний срок нахождения в стационаре при отсутствии осложнений — 2-3 дня. После чего пациента выписывают. Но еще некоторое время рекомендуют находиться на домашнем лечении.

— Есть ли какие-то особые правила, которые придется соблюдать?

— В течение минимум трех месяцев пациенту рекомендуется придерживаться специальной системы питания. Многим она знакома по названию «Диета №5 по Певзнеру». Она предполагает:

  • полноценный калораж;
  • полноценный набор белков, жиров и углеводов;
  • частый, но дробный прием пищи (5-6 раз в день).

Особенно не рекомендуется употреблять жирную, острую пищу, копчености, кофе, а также сырые овощи и фрукты (правило касается только первых месяцев, потом постепенно эти продукты можно вводить).

— Спустя положенный срок можно будет питаться так же, как и до операции?

— Вы знаете, некоторые люди настолько привыкают к новому формату питания, что продолжают придерживаться рекомендованной диеты и дальше. Но большая часть пациентов через несколько месяцев возвращается к привычному питанию без каких-либо последствий для внутренних органов.

Я пока не встречал ни одного пациента, который бы спустя время после операции жаловался на то, что он больше не может есть определенные продукты или что вообще жизнь его стала менее комфортной.

— Как долго нужно будет наблюдаться у врача?

— Спустя некоторое время после выписки рекомендуется раз в два дня делать перевязки либо в поликлинике по месту жительства, либо у хирурга в любом другом месте, либо самостоятельно: ничего сложного в этом нет. И, конечно, придется посетить специалиста для снятия кожных швов.

В последующем какого-либо обязательного углубленного наблюдения не требуется. Только если пациента что-то беспокоит или он хочет провести обследования для собственного спокойствия.

Страх — наш самый главный враг

— Существуют ли противопоказания к операциям?

— Да, как и при любой другой проблеме. Абсолютным противопоказанием является наличие тяжелой патологии со стороны других органов, которая не позволяет провести операцию под общей анестезией (например, инфаркт в остром периоде, острое нарушение мозгового кровообращения).

Все остальные противопоказания считаются относительными. Каждый конкретный случай разбирается индивидуально.

— Что будет, если человек медлит с операцией или вообще отказывается ее делать?

— Процент распространенности желчекаменной болезни из года в год растет. Это связано как с тем, что нарушаются правила питания, а образ жизни становится менее подвижным, так и с тем, что появляются все более продвинутые способы диагностики, которые выявляют проблемы на ранних этапах развития. Однако, действительно: далеко не все пациенты соглашаются на плановую операцию, потому что кого-то камни не беспокоят, а кто-то боится любых оперативных вмешательств.

Я еще раз повторю: даже при бессимптомном течении желчекаменной болезни, наличие конкрементов небезопасно для здоровья человека. Помимо проблем, о которых я уже упоминал, могут развиваться осложнения в виде пролежней (когда камень, находящийся в желчном пузыре долгое время, продавливает его стенку и даже выпадает либо в брюшную полость, либо в рядом расположенные органы). Кроме того, из-за хронической травматизации может развиваться рак желчного пузыря.

Не стоит бояться оперативного вмешательства. Из особо сложной операция на желчном уже давно перешла в разряд привычных и даже рутинных для хирургов. В большинстве случаев она протекает без каких-либо осложнений, а реабилитация проходит довольно быстро. Если доктор настаивает на данной мере, не спешите отказываться. Подумайте, как следует, взвесьте все за и против, и, если единственное, что вас останавливает, — это страх, без сомнений отбросьте его, ведь от вашего решения зависит качество всей вашей последующей жизни.

Дробление камней в желчном пузыре как метод лечения ЖКБ

Желчнокаменная болезнь встречается достаточно часто и современная медицина предлагает не один метод лечения данного заболевания. Медикаментозное лечение не всегда приносит желаемый результат, поэтому в таких случаях прибегаю к более радикальному способу — дробление камней в желчном пузыре.

Что такое желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь — это патология, при которой в желчном пузыре образуются камни.

Холелитиаз (желчнокаменная болезнь) — это патология, при которой в желчном пузыре или протоке образовываются камни. Размер камней может быть от пары миллиметров до нескольких сантиметров.

К причинам образования недуга относят прием продуктов, в которых большое содержание животного жира и белка. Из-за неконтролируемого употребления этих продуктов у человека сильно зашкаливает уровень холестерина в желчи, что ведет к некачественному выполнению функций и застою.

Желчь — это жидкость, находящаяся в полости желчного пузыря, которая отвечает за расщепление и переваривание пищи. Желчный пузырь располагается рядом с печенью, которая продуцирует выработку желчи, а именно ее составляющую — пигмент билубин. Второй основной компонент желчной жидкости — холестерин, избыток которого провоцирует развитие ЖКБ.

Читайте также:
Можно ли есть яблоки при язве желудка

Из-за долгого застоя желчи холестерин выпадает в осадок, из которого образуется так называемый «песок», частички которого присоединяются друг к другу и образуют камни (конкременты). Камни маленького размера (1-2 мм) способны сами выходить по желчным протокам, а более крупные — это уже желчнокаменная болезнь, требующая терапевтического вмешательства.

Симптоматика ЖКБ

Изжога

Изжога может быть симптомом ЖКБ.

Зачастую, человек не догадывается о наличие ЖКБ до резких проявлений симптомов, которые требуют безотлагательных мер. Перечень распространенных симптомов этого заболевания:

  • острая боль в месте правого подреберья;
  • резкий приступ желчной колики;
  • изжога;
  • тошнота и рвота;
  • вздутие живота;
  • завышенная температура;
  • желтизна кожи.

Запущенность заболевания может спровоцировать следующие осложнения:

  1. инфицирование желчного пузыря;
  2. сужение желчных протоков;
  3. образование хронических воспалительных процессов, приводящих к таким болезням как гепатит, холецистит, дуоденит, панкреатит.

Методы лечения ЖКБ

Лазерное дробление камней

Лазерное дробление камней — метод лечения ЖКБ.

Современная медицина практикует следующие методы лечения желчнокаменной болезни:

Методы, не требующие хирургического вмешательства:

  • растворение конкрементов с помощью медикаментов;
  • лечение при помощи ультразвуковой дистанционной литотрипсии.

Методы с минимальным вторжением:

  1. дробление конкрементов с помощью лазера;
  2. контактный химический литолиз.

Методы, требующие хирургического вмешательства:

  1. лапароскопия;
  2. открытая полостная операция;
  3. эндоскопическая холецистектомия.

Перед выбором необходимого лечения нужно определить состав камней. По природе происхождения они бывают: известковые, холестериновые, пигментные и смешанные. Холестериновые конкременты могут растворится под действием желчных кислот (урсодезоксихолевая, хенодезоксихолевая).

Если этого недостаточно, тогда нужно осуществлять дробление камней ультразвуком или лазером, а только потом применять кислоты. Несмотря на обилие щадящих методов выведения камней, до сих пор активно используется метод холецистектомии. Под этим определением имеется ввиду удаление желчного пузыря вместе с конкрементами. Но постепенно такие операции сменяются эндоскопическим методом удаления.

Растворение камней медикаментозными препаратами

Аллохол

Аллохол — препарат, стимулирующий выработку желчной жидкости.

Такой способ лечения эффективен только для холестериновых камней, при известковых и пигментных камнях, увы этот способ не работает. Могут быть использованы следующие медикаменты:

  • Аналоги желчных кислот: Хенофальк, Хенохол, Урсосан и пр.
  • Препараты, стимулирующие сокращение желчного пузыря и выработку желчной жидкости: Холасас, Аллохол, Лиобил, Зиксорин и пр.

Минусы медикаментозной терапии:

  1. при прекращении приема медикаментов зачастую (10-70 % случаев) наблюдается повторное возвращение заболевания, так как уровень холестерина вновь сильно повышается;
  2. наблюдаются побочные действия в виде диареи и изменения печеночных проб (АСТ, АЛТ);
  3. курс лечения длительный, прием медикаментов осуществляется минимум пол года, иногда достигает трех лет;
  4. дороговизна медикаментов.

Противопоказания к медикаментозному лечению:

  • заболевания желудочно-кишечного тракта: язвенные болезни, гастрит;
  • заболевания почек;
  • ожирение;
  • период беременности.

Дробление конкрементов лазером

Дробление камней лазером

Дробление камней можно осуществить с помощью лазера.

Эта процедура недлительная, занимает где-то 20 минут. Производится прокол передней брюшной стенки, далее лазерный луч направляют на необходимую зону желчного пузыря и проводят расщепление камней.

Минусы дробления лазером:

  1. таким способом можно повредить стенки желчного пузыря, травмируя их острыми камнями;
  2. возможна абструкция желчных протоков;
  3. большая вероятность получить ожог слизистой, что в последствии может привезти к образованию язвы;
  4. требуется профессиональное оборудование.
  • масса тела больного выше чем 120 кг;
  • пациент в тяжелом состоянии;
  • нельзя проводить процедуру лицам старше 60 лет.

Дробление конкрементов с помощью ультразвука

Дробление камней ультразвуком

Дробление камней ультразвуком применяется, если у больного не более четырех камней.

Такой способ применяется при наличии у больного не более четырех камней, размером до 3 см, не содержащих известковых примесей.

Принцип действия заключается в воздействии на камни высокого давления и вибраций регенерируемой ударной волны, с целью измельчить образовавшиеся камни до размера, не превышающего 3 мм.

Далее мелкие конкременты выводятся по желчным протокам в двенадцатиперстную кишку. Минусы ультразвукового дробления:

  • присутствует вероятность закупорки желчных протоков из-за вибрационных волн;
  • острые камни могут повредить стенки желчного пузыря.
  1. плохая свертываемость крови;
  2. период беременности;
  3. воспалительные процессы и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта: панкреатит, язвенные болезни, холецистит.

Метод контактного химического холелитолиза

Этот способ борется со всеми видами камней, вне зависимости от состава, количества и размера. Первостепенная цель контактного химического холелитолиза состоит в сохранении желчного пузыря. Метод может быть применен на любом этапе симптомного или бессимптомного заболевания.

Как осуществляется процедура: с помощью УЗИ контроля больному через кожный покров и печень в желчный пузырь вводится катетер, по которому медленно вводится растворяющая жидкость (в основном метилтребутиловый эфир). Специалисты подтвердили, что желчный пузырь устойчив к цитотоксическому воздействию этого растворителя.

К недостаткам такого метода можно отнести инвазивность (вторжение в организм пациента).

Метод лапароскопии

Лапароскопия

Лапароскопия — метод борьбы с камнями в желчном пузыре.

К такому методы врачи прибегают, в случае подтверждения у пациента такого диагноза как калькулезный холецистит. Операция длится приблизительно час. Этапы оперирования:

  • вводится общий наркоз;
  • производится разрез в брюшной полости;
  • брюшная полость заполняется углекислым газом;
  • в разрез вставляется трубка для передачи изображения на монитор аппарата;
  • хирург ищет камни и удаляет их при помощи металлических проводников (троакар);
  • накладываются скобы на протоки и сосуды желчного пузыря.

После проведения операции находиться под наблюдением нужно около недели. Противопоказания:

  1. камни недопустимо большие;
  2. ожирение;
  3. абсцесс желчного пузыря;
  4. болезни сердца;
  5. болезни дыхательной системы;
  6. присутствие спаек после других операций.

Холецистэктомия и лапороскопическая холецистэктомия

Под лапороскопией и лапоротомией в этом случае подразумевается удаление желчного пузыря вместе с содержащимися в нем камнями. Лапароскоп — это трубка с видеокамерой, которую вводят в один из нескольких разрезов брюшной полости (их при операции делают 3-4). Далее производится удаление желчного пузыря через небольшое отверстие ( до 1,5 см в диаметре). Плюсы лапароскопии:

  • недолгий период восстановления;
  • невысокая стоимость;
  • отсутствие больших шрамов.
Читайте также:
Курага при гастрите: можно ли есть и употреблять компот из сухофруктов

Полостное открытое оперирование

Операция

При наличии слишком больших камней делается хирургическая операция.

К такому методу хирурги прибегают при желчнокаменных болезнях с сильными осложнениями, при слишком больших размерах камней или при наличии опасных воспалительных процессов.

Оперирование проводится через большой разрез диаметром до 30 см, проходящий от правого подреберья до пупка. Недостатки:

  1. обязательный наркоз;
  2. высокая инвазивность;
  3. возможность инфицирования;
  4. риск кровотечения;
  5. возможен летальный исход (при экстренном оперировании).

Причины, по которым нельзя удалять желчный пузырь:

  • нарушение моторики мышц двенадцатиперстной кишки;
  • желчь меняет свою консистенцию и не так эффективно защищает орган от патогенных организмов;
  • желчная кислота раздражает слизистые слои и как следствие возможны заболевания: гастрит, дуоденит, колит и т.п.;
  • нарушаются функции вторичного всасывания желчи и она быстро выводится из организма, что негативно отражается на процессе пищеварения;
  • появление болей в правом подреберье, горечь и металлический привкус во рту.

Удаление желчного пузыря не гарантирует отсутствия ЖКБ, так как камни могут образовываться и в желчных протоках.

Прежде чем прибегнуть к холецистэктомии, нужно попытаться избавиться от проблемы более щадящими методами, и лишь когда подтвердиться их неэффективность, то проводить оперирование.

Какие продукты растворяют камни в желчном пузыре

Вырабатываемая желчь поступает в желчный пузырь – небольшой орган, расположенный под печенью. Желчный сок – сложное вещество, в состав которого входит билирубин и холестерин.

При повышенном уровне холестерина он откладывается на сосудах в виде холестериновых бляшек, негативно влияет на работу многих органов и систем. Избыток вещества в организме повышает его концентрацию в желчи и делает ее очень вязкой. Это затрудняет эвакуацию желчи из полости пузыря и приводит к ее кристаллизации. На этой стадии образуется «песок». Со временем песчинки соединяются между собой и образуют конкременты (камни).

При_повышенном_уровне_холестерина

К основным причинам, вызывающим калькулезный холецистит, относят:

  • воспалительные процессы в желчном пузыре;
  • неправильное питание;
  • применение некоторых препаратов, в том числе гормональных;
  • заболевания ЖКТ (желудочно-кишечного тракта), сахарный диабет, цирроз печени;
  • злоупотребление алкоголем;
  • наследственность;
  • ожирение;
  • беременность и многочисленные роды у женщин.

Большую роль играет психосоматика – исследованиями установлено, что на развитие ЖКБ влияет перенесенный стресс, также болезнь чаще развивается у людей с эмоциональной лабильностью, склонных к депрессиям.

Виды камней

Виды камней

Желчь состоит из различных компонентов, которые влияют на состав образований. Различают следующие типы конкрементов:

  • холестериновые – отличаются небольшими размерами и округлой формой;
  • билирубиновые – небольшие по величине, локализуются как в желчном пузыре, так и в протоках;
  • смешанные – состоят из пигментированного центра и холестериновой оболочки.

Иногда встречаются известковые конкременты, в состав которых входит много кальция.

Симптоматика болезни

Симптоматика болезни

Нередко ЖКБ протекает скрытно и длительно ничем не проявляет себя. Симптомы начинают появляться тогда, когда образования достигают больших размеров или закупоривают желчные протоки. В таких случаях болезнь проявляется приступом желчной колики, который длится от 10 минут до нескольких часов.

  • боль в правом подреберье, которая часто иррадиирует под лопатку, в спину, в плечо;
  • тошнота, рвота;
  • горечь во рту;
  • повышение температуры.

В зависимости от размера камней и их места нахождения, симптомы могут быть как приглушенными, так и ярко выраженными.

Закупорка желчных протоков проявляется пожелтением кожи, склер и слизистых, зудом, темной мочой и светлым калом.

Лечебная диета

Соблюдение диеты при ЖКБ – одна из важных составляющих терапии желчных протоков. Придерживаясь рекомендованного рациона питания, можно улучшить состояние, снизить желчный застой, ликвидировать сбои в работе желчного пузыря, печени, кишечника, снизить риск появления колик. При камнях в желчном пузыре необходимы продукты, богатые клетчаткой, витаминами и магнием.

При_камнях_в_желчном_пузыре_необходимы_продукты

  • нежирные сорта мяса и рыбы;
  • хлеб в слегка подсушенном виде;
  • супы на овощных бульонах;
  • обезжиренные молочные продукты;
  • отварные или запеченные овощи;
  • некислые ягоды и фрукты;
  • растительное масло (оливковое, кукурузное).

Принесет пользу настой шиповника, обладающий умеренным желчегонным воздействием.

Больным калькулезным холециститом нужно отказаться от жареной, жирной пищи, маринадов, солений, копченостей, кофе, алкоголя. Из овощей не рекомендуется употреблять репчатый и зеленый лук, щавель, чеснок, редис.

Можно ли растворить камни продуктами?

Удаление конкрементов – работа хирургов. Но в некоторых случаях избавиться от них помогают некоторые продукты. Применять их нужно с осторожностью и только после консультации с врачом.

Удаление_конкрементов_–_работа_хирургов

Считается, что воздействию поддаются холестериновые конкременты. Они обладают мягкой структурой и более податливы, чем билирубиновые. Продукты, разбивающие камни, превращают их в песок, который затем без особого труда выходит по протокам.

Применять народные методы для растворения камней можно, если:

  • отсутствует обострение;
  • соблюдается диета;
  • не употребляются спиртосодержащие напитки;
  • конкременты неподвижны и имеют небольшие размеры.

Какие продукты растворяют камни в желчном пузыре:

  1. Яблочный сок и яблочный уксус. В яблоках содержится кислота, размягчающая желчные камни, а уксус контролирует образование холестерина. В стакан свежевыжатого сока добавляют столовую ложку уксуса и принимают 1 раз в день.
  2. Отвар свеклы. Этот корнеплод усиливает отток желчи и способен уменьшать размеры образований. Свеклу варят 5-6 часов, пока жидкость не приобретет густую консистенцию. Отвар принимают 3 раза в день по ½ стакана.
  3. Лимонный сок. Он растворяет конкременты и способствует их выведению. Сок трех лимонов разбавляют 3 л воды и употребляют на протяжении дня каждые 2 часа. Курс лечения – неделя.

Многие больные, чтобы избежать операции, пытаются использовать народные методы. Но не стоит забывать, что отвары и настои нередко вызывают усиленное выделение желчи, способное привести к миграции образований в протоки. Результатом этого процесса станет закупорка желчевыводящих путей, которая потребует срочного вмешательства хирургов.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: