Деструктивный аппендицит: симптомы осложнения острой формы, лечение

Деструктивный аппендицит: симптомы осложнения острой формы, лечение

Тел. для юр. лиц (организаций)

Аппендикс – придаток слепой кишки, представляющий собой трубчатый червеобразный отросток. Длина рудиментарного органа составляет 2–20 см, диаметр – 1 см. Несмотря на то, что в процессе эволюции аппендикс утратил основное назначение как элемент пищеварительной системы, он выполняет ряд важных второстепенных функций: защитную, секреторную, гормональную.

Особенности проявления аппендицита

Аппендицит – воспаление аппендикса, наиболее распространенная патология среди всех заболеваний органов пищеварительной системы. Согласно данным статистики, заболевание встречается у 7–10% жителей всех стран мира. Специалисты в области медицины не могут спрогнозировать вероятность развития патологического процесса у пациентов на основании данных диагностики. Острый аппендицит может внезапно проявиться у взрослых людей, подростков и детей дошкольного возраста, за исключением детей до года. Наиболее уязвимая возрастная категория – от 5до 40 лет, причем до 20 лет острый аппендицит чаще встречается у мужчин, после 20 лет – у женщин. Коварность заболевания состоит в стремительном развитии и часто развивающихся осложнениях, которые могут представлять опасность для жизни. При появлении первых настораживающих симптомов необходимо срочно вызывать врача или неотложную помощь.

Расположение аппендикса

В стандартном случае отросток находится в правой подвздошной области, между нижними ребрами и костями таза. Это анатомически правильный, классический вариант расположения органа, при котором аппендицит в случае развития считают традиционным. Воспаление отростка, диагностируемое при других вариантах локализаций (восходящее, латеральное, медиальное, левостороннее, ретроцикальное, переднее) называется атипичным.

Аппендикс и иммунитет

Долгое время считалось, что аппендикс является рудиментарным органом, на 100% утратившим свою функциональность. В начале XX века отросток даже удаляли грудным детям, чтобы предупредить развитие аппендицита в дальнейшей жизни. Наблюдения за пациентами без аппендикса позволили сделать вывод, что у этих людей снижен иммунитет, они в большей степени подвержены инфекционным заболеваниям. Современные ученые придерживаются мнения о том, что аппендикс является нужным и полезным органом, который помогает поддерживать оптимальный баланс кишечной среды, обеспечивает защиту от патогенных микроорганизмов и возбудителей инфекций, помогает восстановиться после отравлений и стрессового нарушения баланса микрофлоры.

Лечение острого аппендицита – почти всегда хирургическое. Удаление отростка не означает, что у пациента обязательно возникнут проблемы со здоровьем, но иммунная и пищеварительная система могут снизить функциональность. Чтобы избежать дисбаланса кишечной флоры после оперативного вмешательства, в рацион вводят специальные биодобавки, содержащие пробиотики и пребиотики.

Формы заболевания

В зависимости от характера протекания болезни, различают острый и хронический аппендицит. Острый аппендицит начинается внезапно и развивается стремительно. Крайне редко симптоматика проходит самостоятельно и наступает излечение.

Хронический аппендицит – более редка форма патологии. В большинстве случаев это последствие острого аппендицита, который не был удален. Симптомы выражены менее ярко, период относительного спокойствия сменяется резким обострением. При хроническом течении болезни наблюдается ухудшение самочувствия, появление слабости и недомогания. Согласно медицинской классификации, хроническая форма заболевания может быть осложненной и неосложненной.

К неосложненным формам аппендицита относятся:

  • катаральная (воспаление слизистой оболочки отростка);
  • деструктивная (сопровождается разрушением тканей с образованием флегмоны, или по гангренозному типу).

К осложнениям аппендицита относятся такие патологические процессы, как разрыв стенки органа (перфорация), образование инфильтрата вокруг аппендикса, перитонит (воспаление брюшины), заражение крови (сепсис), гнойное воспаление с тромбозом воротной вены (пилефлебит).

Особенности хронического аппендицита

Хроническая форма патологии представлена несколькими видами заболеваний, различающихся симптоматикой, частотой проявления приступов, возможными осложнениями. Остаточный, или резидуальный аппендицит развивается после острой формы болезни, которая закончилась спонтанным излечением. Для резидуального аппендицита характерны периодические тупые боли в подвздошной области с правой стороны, образование спаек.

Рецидивирующий аппендицит характеризуются возникновением приступов на фоне ранее перенесенной острой формы болезни. После обострений состояние здоровья нормализуется. Хронический аппендицит в первичной форме развивается самостоятельно, без предшествующих острых приступов.

Причины заболевания

Несмотря на огромную распространенность патологии, представители официальной медицины не могут составить систематизированный список причин, приводящих к развитию заболевания. В то же время существует несколько теорий о происхождении и развитии аппендицита. К ним относятся:

  • Гипотеза об инфекционной природе заболевания. Согласно положениям теории, развитие острого аппендицитаобусловлено нарушением микрофлоры внутри органа, что приводит к активизации условно-патогенных бактерий и их трансформации в патогенную среду. Теория, впервые опубликованная в 1908 году немецким ученым Ашшофом, поддерживается многими современными учеными.
  • Нервно-психические расстройства (ангионевротическая теория). Многие ученые считают, что вследствие неврозов и психических нарушений в тканях аппендикса происходит спазм сосудов, в результате чего ухудшается их снабжение питательными веществами. В результате этого процесса некоторые фрагменты тканей отмирают и постепенно становятся очагами распространения различных инфекций.
  • Застойные явления (теория застоя). Сторонники данной теории считают, чтоаппендицит развивается по причине гипотонии кишечника, которая приводит к застою каловых масс и их попаданию в придаток толстой кишки.
Читайте также:
Но-шпа при аппендиците: можно ли пить, поможет ли снять боль

Таким образом, единого механизма развития заболевания не существует, но нельзя отрицать факторы риска, к которым относятся:

  • сужение или закупорка просвета отростка инородным телом, в том числе опухолями, гельминтами, каловыми отложениями;
  • наличие инфекционных возбудителей, бактерий и вирусов, вызывающих воспаление тканей кишечника;
  • внешние травмы (удары в живот), в результате которых происходит смещение аппендикса или его закупорка;
  • системные сосудистые воспаления (васкулиты);
  • нарушение обмена веществ;
  • нарушение перистальтики кишечника;
  • несбалансированное питание.

Стенки аппендикса становятся более уязвимыми к воздействию всех перечисленных негативных факторов при снижении функциональности иммунной системы.

Симптоматика заболевания

Симптомы острого аппендицита ярко выражены, поэтому первичная диагностика не вызывает затруднений. Приступ начинается внезапно, чаще в ночное время или ранним утром. Боль сосредоточена в области пупка и над пупком либо разливается по всему животу. Спустя несколько часов от начала приступа боль смещается в правую сторону, в подвздошную область (синдром Кохера-Волковича).

Интенсивность боли нарастает, больной мечется, не может найти положения, чтобы снизить болевые ощущения. Незначительное облегчение наступает при переворачивании на правый бок и подгибании коленей как можно ближе к животу. Если аппендикс расположен нетипично, то пациент ощущает болезненность в области поясницы, с левой стороны, в паху. Как правило, брюшная стенка напряжена.

Если боль проходит, это не означает, что произошло самостоятельное исцеление. Ткани отростка отмирают, уходит болевой синдром, создается ощущение выздоровления. Необходимо обратиться к врачу как можно скорее после начала приступа, иначе с большой долей вероятности разовьется перитонит.

Обратите внимание на такие симптомы острого аппендицита, как расстройства стула, сухость во рту, постоянное подташнивание, пропажа аппетита, слабость, недомогание, субфебрильная температура, перепады артериального давления. Появление температуры выше 38 градусов на фоне тупой или острой боли в животе – опасный симптом!

У пожилых людей симптомы часто проявляются размыто. Это неприятные ощущения в животе, слабость, незначительная боль и тошнота. Такие признаки характерны для многих хронических заболеваний, поэтому пациенты не спешат обращаться к врачу. Ни в коем случае нельзя принимать обезболивающие и откладывать вызов врача на дом, поскольку каждый день без отсутствия медицинской помощи в разы повышает риск развития перитонита.

Дети до 5 лет зачастую легко переносят приступ. Заподозрить острый аппендицит можно по внезапно повышающейся температуре, развитию диареи, появлению налета на языке. Лучше перестраховаться и вызвать врача при появлении первых симптомов, чтобы исключить развитие крайне опасных осложнений.

Аппендицит у женщин при беременности

Аппендицит представляют особую опасность для беременных женщин. Ввиду того, что отросток расположен в непосредственной близости от придатков матки, признаки его воспаления совпадают с симптоматикой заболеваний органов репродуктивной системы.

Настораживающими признаками, указывающими на аппендицит, являются болезненная пальпация в области ниже пупка, повышение температуры, простреливающая боль в паховой области. Необходимо провести обследование в стационаре для постановки правильного диагноза и предупреждения осложнений аппендицита.

Диагностика заболевания

Первичные данные – осмотр, опрос пациента, ощупывание живота. Врач, на основании симптомов и клинической картины, принимает решение о необходимости проведения дополнительных исследований, к которым относятся УЗИ органов брюшной полости, КТ, МРТ. В обязательном порядке проводятся лабораторные анализы крови и мочи, дополнительно – анализ кала на гельминты, копрограмма.

При наличии симптомов катарального аппендицита у пациентов молодого и среднего возраста в анализах выявляется лейкоцитоз, повышенное содержание нейтрофилов и уровня С-реактивного белка. Эта триада далеко не всегда выявляется у детей и лиц пожилого возраста.

Острый аппендицит схож по симптомам с такими заболеваниями, как панкреатит, перфорация язвы желудка и 12-перстной кишки, острый аднексит, внематочная беременность, апоплексия яичника (у женщин), почечная колика, острый холецистит. Необходимо провести экстренную дифференциацию диагноза, поскольку все перечисленные патологии способны привести к угрожающим жизни осложнениям.

Методы лечения

Основной метод лечения – хирургическое удаление отростка. Консервативный способ применяется крайне редко, при наличии абсолютных противопоказаний к операционному вмешательству. Медикаментозные средства назначают также при вялом течении процесса, с редкими неявно выраженными обострениями.

Операция проводится традиционным и малоинвазивным (лапароскопическим) способом. Классическая хирургия предусматривает открытый доступ к операционному полю (разрез в брюшной стенке). Лапароскопическая операция проводится с помощью специального прибора с видеокамерой, вводимого в полость через небольшой разрез.

Это малотравматичное вмешательство, позволяющее избежать кровопотери, а также снижающее риск развития внутренних инфекций и других осложнений. До и после операции назначаются антибиотики. Способ хирургии при остром аппендиците зависит от состояния здоровья пациента, возможностей клиники, вида аппендицита (стандартный, осложненный).

Осложнения аппендицита

Самым опасным осложнением заболевания является разрыв аппендикса с признаками нагноения. В этом случае все отмершие ткани и гнойное содержимое отростка попадают непосредственно в брюшную полсть. Стремительно развивается интоксикация и состояние, угрожающее жизни пациента. Поражаются все органы брюшной полости, инфекция проникает в ткани и жидкости организма. Больной мечется, испытывает тупую боль в области живота, поднимается температура, нарушается сердечный ритм, усиливаются тошнота и рвота.

Читайте также:
Под каким наркозом удаляют аппендицит: выбор анестезии

Первый симптом перитонита – распространение боли на все отделы живота, нарастающая слабость, вялость, сонливость. Через некоторое время боль может пройти, что создает иллюзию выздоровления. При пальпации отмечается вздутие живота.

При отсутствии экстренной медицинской помощи (хирургической операции) нарастают симптомы интоксикации: усиливается рвота, появляется головная боль, одышка, нарушается функционирование выделительной системы.

Справиться с перитонитом удается только на первых этапах развития опасного процесса. Хирурги проводят классическую операцию по удалению аппендикса и гнойного содержимого из брюшной полости. Операция по санации органов брюшной полости длится несколько часов. В дальнейшем пациенту назначается комбинированная антибактериальная терапия с применением сильных антибиотиков и дезинтоксикационных препаратов.

Однако даже успешные и правильные действия хирургов не в состоянии предотвратить дальнейшие осложнения, вызванные перитонитом. К ним относятся:

  • септические поражения органов малого таза;
  • почечная и печеночная недостаточность;
  • образование спаек;
  • бесплодие (у женщин).

Из-за массированной антибактериальной терапии снижается иммунитет, нарушается микрофлора кишечника, повышается уязвимость ко всем инфекционным заболеваниям.

Наиболее опасным осложнением перитонита, возникшего в результате разрыва аппендикса, является пиелфлебит, который представляет собой острое воспаление и нагноение воротной вены. По причине стремительного развития сепсиса в тканях и жидкостях организмов в большинстве случаев наступает летальный исход.

Профилактика аппендицита

Специфической профилактики аппендицита не существует, однако здоровый образ жизни и правильное питание помогают избежать развития любых нежелательных процессов в органах системы пищеварения. Принимать пищу следует по режиму, приблизительно в одни и те же часы, избегать переедания. Курение и употребление алкоголя несовместимы со здоровым образом жизни. Необходимо употреблять как можно больше продуктов растительного происхождения, богатых клетчаткой, и уменьшить долю животных белков в суточном рационе.

При появлении настораживающих симптомов (внезапная боль в животе, слабость, ощущение страха) вызывайте неотложную помощь. Врач быстро определит по симптоматике аппендицит и направит на экстренное обследование. Очень важно не допустить осложнений патологии, которые лечатся долго и не всегда успешно. Следите за своим здоровьем, обращайте внимание на все непривычные симптомы, не откладывайте визит к врачу.

Удаление аппендикса лапароскопическим методом – лучший вариант лечения патологии. Восстановление происходит быстро, без осложнений, а на теле остается едва заметный шрам, который с годами полностью рассасывается.

Острый аппендицит

Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка – придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.

МКБ-10

Общие сведения

Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.

Причины острого аппендицита

В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.

Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.

В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.

Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэроб­ными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. – 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.

Читайте также:
Флегмонозный аппендицит: симптомы, причины, описание острой стадии

Классификация острого аппендицита

Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).

Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.

К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.

Симптомы острого аппендицита

В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).

Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.

При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.

В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.

Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.

Диагностика острого аппендицита

Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.

С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.

Лечение острого аппендицита

При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.

В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.

В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).

Прогноз при остром аппендиците

Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.

В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного ин­фильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости – тазо­вого, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.

Деструктивный аппендицит: симптомы осложнения острой формы, лечение

Острый аппендицит может сопровождаться тяжелыми, нередко угрожающими жизни осложнениями. К ним относится аппендикулярный инфильтрат (абсцесс), виутрибрюшные гнойники, перитонит и пилефлебит. Аппендикулярный инфильтрат обычно развивается на 2—4-й день заболевания и выражается в появлении в правом подвздошной области, реже в других местах ограниченного, болезненного, плотного н неподвижного образования различной величины. При пальпации определяется локальная болезненность. Симптом Блюмберга — Щеткина может сохраняться в течение нескольких дней. Температура повышена до 37— 38°С, в крови умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Читайте также:
Запор после аппендицита: что делать, причины, профилактика

Считается, что аппендикулярный инфильтрат является одной из форм ограниченного перитонита, исходы его весьма вариабельны. Инфильтрат — это волк в овечьей шкуре» (Л. Г. Бржозовский). При благоприятном течении он у большинства больных подвергается рассасыванию. Однако в ряде случаев может произойти его нагноение, что проявляется усилением болей в животе, дальнейшим повышением температуры, нарастанием лейкоцитоза, ухудшением общего состояния, увеличением размера инфильтрации, возникновением стертости его границ, иногда флюктуации и выраженных симптомов раздражения брюшины.

Перитонит относится к числу самых опасных осложнений острого аппендицита и является одной из основных причин летальных исходов. Его клиника и лечение изложены в специальной главе.

Осложнения аппендицита

Осложнения аппендэктомии могут быть со стороны раны (местные), внутрибрюшные и системные. К местным относятся гематомы, нагноения, воспалительные инфильтраты и лигатурные свищи. Гематомы возникают в первые дни после операции. Наблюдаются боли и припухлость в области шва. Опорожнение гематомы является основным методом ее устранения. Нагноение раны — наиболее частое осложнение операции. Встречается и 1—6% случаев в зависимости от формы аппендицита. Лечение нагноения заключается в снятии швов, разведении краев раны, применении повязок с антибактериальными средствами и ферментами, иммунотерапии в соответствии с фазами раневого процесса.
При воспалительных инфильтратах назначают антибиотики и физиотерапевтические процедуры (кварц, УВЧ, электрофорез и др.).

Осложнения со стороны брюшной полости относятся к категории тяжелых и опасных для жизни и включают внутрибрюшные абсцессы (тазовые, поддиафрагмальные, межкишечные, забрюшинные), ограниченные и разлитые перитониты, пелифлебиты, кишечную непроходимость, внутрибрюшные кровотечения н кишечные свищи. На долю абсцессов после острого аппендицита приходится 19% внутрнбрюшиых гнойников. Тазовые гнойники возникают при локализации деструктивного аппендицита в малом тазе или в тех случаях, когда экссудат спускается в него из других отделов живота. Обычно на 7— 12-й день после операции вновь повышается температура и нарастает лейкоцитоз, появляются боли над лоном или в глубине таза.

Нередко наблюдаются дизурические расстройства, а также боли при дефекации, тенезмы. При ректальном или вагинальном исследовании определяется болезненный нависающий инфильтрат, нередко с размягчением. Лечение заключается во вскрытии гнойника через прямую кишку у мужчин и через задний свод у женщин.

Поддиафрагмальный абсцесс наблюдается в 0,1—0,5% случаев и протекает с высокой температурой, выраженной интоксикацией, одышкой, болями н груди на стороне поражения при вдохе. Диагностика относительно трудна. Лечение состоит во вскрытии абсцесса, желательно внебрюшинным или внеплевральным доступом. Межкишечные абсцессы и период форм прования отличаются бедной клинической картиной, однако в дальнейшем при увеличении гнойника появляются признаки гнойной интоксикации и определяется болезненное образование чаще всего в области пупка или слева от него с напряжением мышц, положительным симптомом Блюмберга — Щеткина. Лечение — вскрытие и дренирование абсцесса.

К числу редких, но весьма опасных осложнений относится пилефлебит, или восходящий тромбофлебит воротной вены с пиемией и множественными абсцессами печени. Он характеризуется крайне тяжелым гнойно-септическим течением, быстро нарастающей интоксикацией, высокой лихорадкой, иктеричностью, увеличением печени, тахикардией и гипотонией. Прогноз серьезный, летальность 90—98%. Лечение заключается во введении больших доз антибиотиков и назначении антикоагулянтов. При наличии абсцессов печени показано их вскрытие. Спаечный процесс после аппендэктомии может служить причиной кишечной непроходимости в ближайшем и отдаленном периоде. К системным осложнениям относятся тромбоэмболические осложнения, пневмонии, острые инфаркты миокарда, расстройства со стороны мочевой системы и др.

В России ежегодно производится более 1 млн. аппендэктомии с летальностью около 0,2%. Основной причиной летальности являются осложнения острого аппендицита, описанные выше. Они связаны с поздней диагностикой, запоздалой операцией и ее осложнениями. Наибольший процент осложнений и летальности наблюдается среди детей и лиц пожилого и старческого возраста.

Профилактика осложнений эндоскопической аппендкэтомии

– Вернуться в оглавление раздела “Неотложная хирургия.”

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Аппендицит: симптомы, диагностика, операция, восстановление

Аппендицит – острое воспаление слепой кишки, поражающее ее червеобразный отросток (аппендикс). Этот анатомический орган не является рудиментом, как считалось раньше. Он несет иммунную функцию и участвует в формировании кишечной микробиоты, поэтому недавняя «мода» на профилактическую аппендэктомию не имела под собой реальной клинической почвы. Тем не менее при воспалении аппендикса с ним необходимо расставаться хирургическим путем.

Заболевание имеет инфекционное происхождение, развивается быстро и требует неотложной хирургической помощи. Острый аппендицит находится в группе 7 нозологических форм, объединенных в симптомокомплекс «Острый живот», занимая в его структуре долю в 27,7% [1]. Частота встречаемости острого аппендицита в Европе составляет 12 случаев на 100 человек, ежегодно в России проводится более 220000 операций, а летальность составляет 0,13% [2].

Читайте также:
Сколько лежат после удаления аппендицита в больнице

Аппендицит может случиться с человеком любого возраста и пола, ранее преимущественно у лиц от 10 до 19 лет, но в последние годы заболеваемость аппендицитом увеличилась в возрастной группе от 30 до 69 лет [1].

Острый аппендицит может быть катаральным (простым, без осложнений), гангренозным, флегмонозным, с эмпиемой аппендикса, первичным или вторичным.

Причины аппендицита

Воспалительный процесс обычно связан с наличием инфекции, преимущественно бактериального происхождения.

  • каловые камни;
  • снижение пассажа по кишечнику с застоем кала;
  • глисты;
  • новообразования;
  • тромбоз аппендикулярной артерии.

Симптомы аппендицита

  • рвота и тошнота, в основном, в первые часы болезни;
  • боли в животе;
  • сухость во рту, обложенный язык;
  • отсутствие аппетита;
  • принятие позы эмбриона (свернувшись «калачиком» на больном боку);
  • отставание правой стороны живота при дыхании;
  • боль в правой нижней части живота при поднимании прямой ноги вверх из положения на левом боку;
  • боль при нажатии между пупком и подвздошной костью;
  • боль при отпускании ладони после надавливания на живот.
  • справа вниз от пупка;
  • правое подреберье;
  • ближе к срединной линии справа от пупка;
  • в правой нижней части живота, ближе к мочевому пузырю;
  • иногда боль отдает в правый тазобедренный сустав и правое бедро;
  • изредка при аппендиците болит слева от пупка или в области желудка.

Наибольшую проблему представляют атипичные формы аппендицита. Около трети случаев протекают без традиционных признаков аппендицита, маскирующегося под иные заболевания, что особенно актуально для женщин фертильного возраста. Могут присоединяться расстройства мочеиспускания, заболевания желчного пузыря, понос, очень высокая температура тела, гинекологические заболевания.

  • разрыв червеобразного отростка;
  • аппендикулярный инфильтрат или абсцесс (нагноение червеобразного отростка);
  • забрюшинная флегмона (нагноение в забрюшинном пространстве);
  • перитонит (воспаление брюшины);
  • пилефлебит (воспаление вен слепой кишки);
  • сепсис (заражение крови).

Отсутствие лечения также приводит к летальному исходу, сам по себе аппендицит пройти не может. Увеличивает риск смерти и позднее обращение. В Санкт-Петербурге, например, в первые сутки обращаются к врачу лишь 67% больных с аппендицитом [1].

Аппендицит у детей

Наибольшая заболеваемость приходится на возраст от 9 до 12 лет, а в целом острый аппендицит случается у 3-6 из 1000 детей [3]. Аппендицит у детей старше 3 лет протекает практически так же, как и у взрослых.

  • длительная локализация боли в эпигастрии, затем – по всем отделам живота;
  • запор или многократный понос;
  • многократная рвота;
  • беспокойство, плач, отсутствие аппетита;
  • лихорадка до 39 °С;
  • небольшое вздутие живота, постоянное напряжение мышц брюшной стенки.

Диагностика аппендицита

  • В первую очередь требуется консультация хирурга в первый час госпитализации. Используют специальные диагностические шкалы (AAS, Альварадо, RIPASA).
  • При аппендиците у женщин нужна консультация гинеколога.
  • При дизурии – консультация уролога.
  • УЗИ брюшной полости.
  • КТ брюшной полости (беременным при аппендиците вместо КТ делают УЗИ или МРТ).
  • Диагностическая лапароскопия – малоинвазивное вмешательство, при котором через небольшой надрез лапароскопом осматривается брюшная полость. Обнаружив признаки аппендицита, переходят к лапароскопической аппендэктомии.

Анализы при аппендиците

    (показывает признаки воспаления в виде увеличения СОЭ, С-реактивного белка, лейкоцитоза, нейтрофилеза). (для дифференциального диагноза). (в том числе панкреатической) – этот фермент позволяет выявить воспаление органов брюшной полости. . .

Лечение аппендицита

В подавляющем большинстве случаев при остром аппендиците необходима операция. Лишь при аппендикулярном инфильтрате и иногда при беременности начинают с консервативной терапии, то есть внутривенного введения антибиотиков (амоксиклав или цефотаксим с метронидазолом, тигециклин, эртапенем) в течение 2-х суток.

Перед операцией проводят медикаментозную подготовку (устраняют водно-электролитные нарушения, проводят антибиотикотерапию, снимают интоксикацию и боль, проводят профилактику тромбоза).

Удаление аппендицита – аппендэктомия – выполняется как полостная или лапароскопическая операция.

  • большом весе;
  • возрасте старше 50 лет;
  • онкологических заболеваниях;
  • инфаркте и инсульте в анамнезе;
  • варикозной болезни;
  • СКВ и эритремии;
  • послеродовом периоде;
  • травмах;
  • приеме гормональных контрацептивов.

При осложненном течении антибиотики назначают и в послеоперационном периоде, при катаральном аппендиците этого не требуется. В первые сутки дают лишь жидкую протертую пищу. Пациент выписывается из стационара на 3-4-е сутки, на 5-8-е сутки снимаются швы.

Восстановление после удаления аппендицита

При неосложненном аппендиците восстановление происходит быстро, осложнения предполагают больший срок госпитализации и более длительный период послеоперационной реабилитации.

Факторы, способствующие раннему восстановлению: ранняя диагностика и своевременная операция, отсутствие сопутствующих заболеваний, молодой возраст, отсутствие осложнений.

Факторы риска: поздняя госпитализация, ожирение, пожилой и старческий возраст, перитонит, сепсис, множественные сопутствующие заболевания.

Аппендицит

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Читайте также:
Гангренозный аппендицит: симптомы острой стадии, послеоперационный период

Острый аппендицит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Червеобразный отросток (аппендикс) – это придаток слепой кишки, являющийся важным органом иммунной системы и тесно взаимодействующий с микрофлорой кишечника.

Аппендицит.jpg

Причины появления острого аппендицита

Основной причиной развития острого аппендицита является нарушение пассажа (продвижения) содержимого из просвета аппендикса. Это может быть обусловлено пищевыми массами, каловыми камнями, глистной инвазией, гипертрофией (разрастанием) лимфоидной ткани, новообразованиями. Секреция слизи в условиях закупорки приводит к повышению давления внутри просвета аппендикса.

Содержимое червеобразного отростка, обсемененное патогенной флорой, служит благоприятной средой для развития острого воспалительного процесса.

Классификация заболевания

Клинико-морфологические формы острого аппендицита:

  • катаральный (поверхностный, простой),
  • флегмонозный,
  • гангренозный,
  • эмпиема червеобразного отростка.

Обычно пациенты жалуются на боль в животе без четкой локализации (так называемую блуждающую боль), отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, редко диарею, повышение температуры тела.

Локализация боли зависит от расположения аппендикса. Например, при восходящем расположении боль ощущается в правом подреберье. При медиальном расположении аппендикса боль локализуется ближе к пупку. При тазовом положении воспаленный отросток может контактировать со стенкой мочевого пузыря, что проявляется дизурией и более низкой локализацией боли. При ретроцекальном расположении боль отдает в правое бедро и даже в правый тазобедренный сустав. Заметим, что червеобразный отросток вблизи внепеченочных желчных ходов может спровоцировать транзиторную желтуху.

Симптомы аппендицита.jpg

Катаральный аппендицит. Симптомом начальной стадии заболевания является постоянная, неинтенсивная, тупая (лишь изредка схваткообразная) боль, заставляющая пациента обратиться за медицинской помощью. В течение нескольких часов боль, постепенно усиливаясь, смещается из эпигастральной области в правую подвздошную – зону локализации аппендикса. Такое смещение называется симптомом Кохера-Волковича и характерно для острого начала аппендицита. На этой стадии температура обычно повышается до 37-37,5°С.

Флегмонозный аппендицит – самая распространенная форма заболевания, с которой пациенты поступают в стационар. Боль носит интенсивный и постоянный характер. Она четко локализуется в правой подвздошной области. Отмечается учащение пульса до 90 ударов в минуту. Температура тела может достигать 38-38,5°С.

Гангренозный аппендицит – та стадия заболевания, которая характеризуется уменьшением или даже полным исчезновением боли из-за отмирания нервных окончаний в аппендиксе. Температура тела нередко бывает нормальной (ниже 37°С) или даже пониженной (до 36°С). Характерно выраженное учащение пульса – 100-120 ударов в минуту.

Эмпиема (скопление гноя) червеобразного отростка. Боль в животе отмечается в правой подвздошной области и не имеет характерного смещения, носит пульсирующий характер и достигает максимума к 3-5-му дню заболевания. Характерен озноб с повышением температуры тела до 38-39°С.

Диагностика острого аппендицита

Дифференциальная диагностика

Острый аппендицит необходимо дифференцировать почти от всех заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства (прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита, дивертикулита, кишечных инфекций, почечной колики), а также от заболеваний органов малого таза (инфекций, апоплексии яичника, перекрута кисты яичника, внематочной беременности).

Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови – одно из основных лабораторных исследований для количественной и качественной оценки всех классов форменных элементов крови. Включает цитологическое исследование мазка крови с подсчетом процентного содержания разновидностей лейкоцитов (определение общего количества лейкоцитов и процентного соотношения основных субпопуляций лейкоцитов: нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов) и определение скорости оседания эритроцитов.

Аппендицит

Аппендицит – это воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Слепая кишка расположена на границе тонкого и толстого отделов кишечника и находится в правой подвздошной области. От слепой кишки отходит отросток, который представляет собой полую трубку и имеет размеры 6−12 см и диаметр 6−8 мм и называется «аппендикс».

Аппендикс до недавнего времени считали бесполезным органом и даже предпринимались попытки массового удаления его грудным детям, чтобы в будущем он не мог доставить никаких проблем. Однако было замечено, что дети с удаленными аппендиксами отставали от своих сверстников в умственном и физическом развитии, а также были более подвержены инфекционным заболеваниям.

В аппендиксе созревают клетки, участвующие в иммунных реакциях, он выделяет антитела и служит хранилищем для полезных бактерий кишечника.

Но воспаленный аппендикс необходимо удалять.

Острый аппендицит − самое распространенное хирургическое заболевание. Из каждых 200 человек населения земли один заболевает острым аппендицитом. Женщины заболевают острым аппендицитом в 2−3 раза чаще мужчин. Исход острого аппендицита во многом зависит от своевременности обращения за медицинской помощью.

Апеендицит 1.jpg

Причины заболевания

Наиболее частой причиной острого аппендицита является закупорка его просвета. Закупорка аппендикса может произойти каловыми камнями – фекалитами, инородными телами, глистами и др. Обычно закупоривается та часть отростка, которая прилежит к слепой кишке. А так как продуцирование слизи в аппендиксе продолжается, происходит повышение внутрипросветного давления и нарушение кровообращения в стенке червеобразного отростка. Из-за нарушения кровообращения слизистая оболочка аппендикса набухает и теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в просвете. Бактерии внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникает воспаление. Когда воспаление охватывает всю толщу стенки отростка, в воспалительный процесс вовлекаются окружающие ткани. Распространяясь по брюшине, воспалительный процесс приобретает характер разлитого перитонита (воспаление брюшины). Вот почему так важна ранняя диагностика аппендицита исвоевременное удаление воспаленного червеобразного отростка.

Читайте также:
Признаки аппендицита у подростка: симптомы, как родителю вовремя отреагировать

Симптомы

аппендицит,боль.jpg

Симптомы аппендицита зависят от формы и стадии заболевания, а также от его расположения в брюшной полости и наличия каких-либо осложнений.

Наиболее постоянным и обязательным симптомом острого аппендицита является боль. Именно с боли, как правило, и начинается заболевание. Классической картиной развития аппендицита служит появление боли в эпигастральной (верхние отделы живота) области и области пупка, которая по мере развития заболевания перемещается в правую подвздошную область (нижние отделы живота справа). Локализация болей соответствует месту расположения отростка, поэтому-то они могут ощущаться не только в правой подвздошной области, но и в области пупка, внизу живота, правом подреберье и правой поясничной области. При прогрессировании аппендицита боли утрачивают четкую локализацию, что говорит о распространении воспаления по брюшине и развитии перитонита.

Для острого аппендицита характерно внезапное появление болей и усиление их интенсивности по мере развития заболевания.

Тошнота, сопровождающаяся однократной рвотой, − один из симптомов острого аппендицита.

Задержка стула при остром аппендиците связана с парезом (нарушение перистальтики) кишечника.

Температура тела повышена незначительно в начальной стадии заболевания 37,2–37,6 градусов Цельсия. По мере прогрессирования аппендицита температура тела возрастает.

При поверхностной пальпации живота отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки в месте расположения аппендикса, чаще всего в правой подвздошной области.

При глубокой пальпации можно определить симптом раздражения брюшины – симптом Щеткина – Блюмберга – резкое усиление болей при быстром убирании руки после медленного предварительного надавливания. Этот симптом связан с сотрясением воспаленной брюшины.

Перемена положения тела – переворот со спины на левый бок − приводит к усилению болей в правой нижней половине живота.

Есть еще несколько симптомов, характерных для острого аппендицита, наличие которых проверяет врач.

В зависимости от изменений, наблюдающихся в отростке, различают несколько форм аппендицита: катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный.

Катаральный (простой) аппендицит можно расценивать как первую стадию воспаления. Внешних изменений, заметных глазу, как правило, в отростке нет. Клиническая картина сопровождается умеренной болью, тошнотой и однократной рвотой. В анализе крови − умеренный лейкоцитоз (повышение количества лейкоцитов).

Флегмонозный аппендицит развивается, когда воспаление охватывает всю толщу отростка с образованием гноя, как в стенке аппендикса, так и в его просвете. Сопровождается интенсивными болями в правой подвздошной области, тошнотой, иногда рвотой. Появляются недомогание и слабость. Лейкоцитоз и СОЭ (скорость оседания эритроцитов) возрастают, появляются симптомы, свидетельствующие о местном перитоните.

Гангренозный аппендицит может развиваться как следующая стадия флегмонозного аппендицита, а может быть самостоятельной формой аппендицита при резком нарушении кровообращения в червеобразном отростке. При гангренозном аппендиците происходит омертвение участков стенки или всего отростка. Клиническая картина гангренозного аппендицита зачастую проявляется стиханием болей в правой подвздошной области, что связано с поражением нервного аппарата червеобразного отростка. Общее состояние больного тяжелое в результате выраженной интоксикации.

Перфоративный аппендицит является следствием гнойного расплавления стенки отростка при флегмонозном аппендиците или ее (стенки) омертвением при гангренозном.

Клинически это проявляется усилением болей в правой подвздошной области и быстрым распространением их по всему животу. Температура тела высокая, общее состояние крайне тяжелое, живот не принимает участия в акте дыхания – свидетельство разлитого перитонита.

Сравнительно редко встречаются хронические формы аппендицита. Различают резидуальный хронический аппендицит, первично-хронический и хронический рецидивирующий.

Диагноз резидуального хронического аппендицита можно поставить, если в прошлом у больного был приступ острого аппендицита, ликвидировавшийся самостоятельно.

Первично-хронический аппендицит развивается постепенно, без приступа острого аппендицита. Характеризуется незначительными болями в правой подвздошной области. Диагностика такой формы аппендицита затруднительна.

Для хронического рецидивирующего аппендицита свойственно периодическое появление симптомов, подобных первично-хроническому аппендициту.

Осложнения

К осложнениям острого аппендицита относят: инфильтраты и гнойники брюшной полости, разлитой перитонит, пилефлебит.

Аппендикулярный инфильтрат – конгломерат, состоящий из воспаленных петель кишечника и большого сальника и формирующегося вокруг червеобразного отростка. Аппендикулярный инфильтрат можно рассматривать как защитную реакцию организма, при которой он формирует стенки из собственных тканей вокруг аппендикса. Эти стенки и препятствуют дальнейшему распространению воспалительного процесса в брюшной полости.

Если силы организма недостаточно сильны, происходит не рассасывание аппендикулярного инфильтрата, а его нагноение, в результате чего образуется периаппендикулярный абсцесс. При этом гнойник может образоваться не только возле аппендикса, а в любом месте брюшной полости – между петлями кишечника, под печенью, в полости малого таза и других местах. При образовании гнойника в брюшной полости состояние больного резко ухудшается, повышается температура, а в крови выявляется высокий лейкоцитоз.

Читайте также:
Может ли аппендицит пройти сам по себе: вероятность и советы

Грозным осложнением острого аппендицита является разлитой перитонит. Это происходит, когда гной не ограничен стенками из собственных тканей, как при абсцессе, а распространен по всей брюшине.

Пилефлебит –гнойное воспаление воротной вены. По воротной вене кровь от кишечника поступает в печень для очищения и обеззараживания. В результате гнойного воспаления воротной вены в печени развиваются абсцессы, а в крови начинают размножаться бактерии (сепсис). Летальность при таком осложнении крайне высока.

Диагностика

Диагноз острого аппендицита ставится на основании вышеописанных симптомов: боль в правой подвздошной области (может быть в верхних отделах живота и околопупочной области), тошнота, однократная рвота, повышение температуры тела (здесь важна разность температур больше одного градуса в прямой кишке и подмышечной области), болезненность при пальпации в правой подвздошной области, лейкоцитоз крови (увеличение количества лейкоцитов), увеличение СОЭ, наличие симптомов раздражения брюшины вместе расположения аппендикса.

При затруднениях в постановке диагноза прибегают к помощи лапароскопии. Это исследование органов брюшной полости специальным оптическим прибором, введенным в живот через прокол.

Нередко постановка диагноза острого аппендицита представляет определенные трудности, что связано с нетипичным расположением червеобразного отростка и степенью воспаления в нем. Острый аппендицит приходится отличать от других заболеваний живота, органов грудной полости и забрюшинного пространства. При подозрении на аппендицит у больного нужно помнить о таких заболеваниях, как перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит, воспаление придатков матки и нарушенная внематочная беременность, почечная колика, дизентерия и гастроэнтерит, плеврит и инфаркт миокарда. Равно, как и при подозрении на эти заболевания, в уме нужно всегда держать острый аппендицит, ибо он может давать клиническую картину любого перечисленного выше заболевания.

Острый аппендицит у детей характеризуется бурным течением и напоминает гастроэнтерит и дизентерию, что затрудняет диагностику и увеличивает число перфоративных форм аппендицита.

У пожилых же людей наоборот, острый аппендицит протекает в стертой форме со слабой клинической картиной, поэтому такие больные поступают в хирургические стационары в поздние сроки.

Лечение

аппендици фото.jpg

Лечение острого аппендицита хирургическое. При отсутствии осложнений оно заключается в аппендэктомии (удаление аппендикса), выполненной в экстренном порядке. Для аппендэктомии используют местное обезболивание. Общее обезболивание выполняется у детей, у людей с неуравновешенной психикой, а также при неуверенности в диагнозе, когда может потребоваться расширение доступа. При обычной полостной технике выполняется разрез в правой подвздошной области длиной 4–8 см.

При лапароскопической аппендэктомии удаление червеобразного отростка выполняется через проколы на передней брюшной стенке. Данная техника малотравматична и высококосметична. Однако при наличии осложнений и деструктивных формах аппендицита не применяется.

Тактика при лечении осложненных форм острого аппендицита зависит от характера осложнения.

При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция в экстренном порядке не делается. Больной лечится консервативно с помощью антибиотиков и физиотерапии. После рассасывания инфильтрата через 2−3 месяца выполняется аппендэктомия (удаление червеобразного отростка) в плановом порядке, так как возможен рецидив заболевания.

При развитии гнойников в брюшной полости необходимо их вскрытие и дренирование с назначением антибактериальной терапии.

Тактика лечения гнойного перитонита, причиной которого явился аппендицит, проводится по общим правилам лечения перитонита: устранение источника перитонита, тщательный туалет брюшной полости, дренирование брюшной полости с последующим ее промыванием, воздействие на общее состояние больного.

Рекомендации

При возникновении болей в животе незамедлительно обращайтесь за медицинской помощью. Если боли возникли в ночное время или выходные дни, вызывайте скорую помощь. Не принимайте никаких обезболивающих кроме но-шпы, так как это может стереть клиническую картину острого заболевания, что приводит к поздней диагностике и возникновению осложнений.

Помните, чем раньше вы обратитесь к специалисту, тем меньше риск возникновения осложнений. При своевременном обращении оперативное пособие ограничивается только аппендэктомией (удаление аппендикса).

Если у Вас есть выбор, то обращайтесь в то лечебное учреждение, в котором есть возможность выполнить лапароскопическую аппендэктомию. Но даже если в клинике нет оборудования для проведения лапароскопических операций, опытный хирург может выполнить аппендэктомию из небольшого разреза (3–4 см) с последующим наложением косметического внутрикожного шва.

Бывает, что при наличии клинической картины острого аппендицита, заходя в живот, хирург видит неизмененный аппендикс. В таких случаях он должен проверить всю брюшную полость, выявить причину заболевания и ликвидировать ее. Именно поэтому и нужен опытный высококвалифицированный хирург.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

Острый аппендицит – острое неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка.

Читайте также:
Профилактика аппендицита: как избежать взрослым и детям, памятка

При подозрении на острый аппендицит – госпитализация в хирургический стационар.

При установлении диагноза острого аппендицита – срочная операция.

При неясных клинических проявлениях – 12 часов наблюдения, каждые 3 часа: общий анализ крови и мочи + основные инструментальные методы исследования за эти 12 часов (УЗИ, рентгенография, ФГДС, биохимия.)

75-80% от всех заболеваний брюшной полости. Из 200-250 человек ежегодно 1 болеет острым аппендицитом. Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчтны. При установленом диагнозе оперируется 99,5%. Летальность 0,1%, при перфоративном – 3%. Частота осложнений – 7,2%. Наиболее часто (65-70%) болеют люди в возрасте 20-50 лет.

Аппендикулярные абсцессы (дугласова пространства, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный)

ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ:

Основная причина – обтурация просвета отростка ( чаще – каловыми камнями, реже – инородным телом, гельминты, опухоль). Может быть обтурация вследствие спазма кишки и отека ее ангиоспазм – это приводит к воспалению и некрозу.

Постоянные средней интенсивности боли в правой подвздошной области. Миграция боли через 2-4 часа из эпигастрия в правую подвздошную область – симптом Кохера.

Отсутствие аппетита, тошнота и однократная рвота.

Задержка стула ( парез кишечника при деструктивных формах).

Общевоспалительные симптомы – тахикардия, субфебрилитет, другие симптомы интоксикации.

Последовательность развития симптомов : отсутствие аппетита – боли – тошнота, рвота (если рвота до болей, то это не острый аппендицит).

Мышечное напряжение и болезненность в правой подвздошной области.

Перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга).

Аппендикулярные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, Образцова, Коупа – I, Коупа-II.

общий анализ крови и мочи (лейкоциты 10-16*10/л. Высокий лейкоцитоз – более 20*10 – диагноз острый аппендицит сомнителен, нет лейкоцитоза – диагноз не исключается.)

УЗИ ( инфильтрат, пневматизация илеоцекального угла).

КЛИНИКА ОТДЕЛЬНЫХ СТАДИЙ:

Аппендикулярная колика: Только боли! Без общевоспалительного синдрома, напряжения мышц и местной симптоматики. Через 2-4 часа боли уходят.

Простой катаральный аппендицит: Все симптомы острого аппендицита, кроме Щеткина-Блюмберга.

Деструктивный аппендицит: перитонеальные симптомы.

Флегмонозный: боли максимальной интенсивности.

Гангренозный – местная боль стихает, остается местная перитонеальная симптоматика и нарастает интоксикация.

Перфоративный: (обычно не раньше, чем через 12 часов от начала болезни). Перфорация полого органа – нет печеночной тупости, доскообразный живот.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ РАСПОЛОЖЕНИЯ:

( в норме – вниз от купола слепой кишки, верхушка его в малом тазу). Другое расположение – медиальное, латеральное, тазовое, ретроперитонеальное и ретроцекальное, переднее (очень редко) – клиника как при типичном.

Ретроцекальный: (прилежит к мочеточнику)

Ретроцекальное без спаек внутрибрюшинно – клиника типичная.

Ретроцекальное в спайках: местная симптоматика выражена слабо. Боли в пояснице с иррадиацией в правое бедро. Симптомы Яуре-Розанова, Габая, Образцова, Пастернацкого положительны. Болезненность под гребешком правой подвздошной кости и напряжения мышц боковой стенки живота. Свежие эритроциты в моче.

Ретроперитонеальное: боли не в животе, а в правой поясничной области. Гнойное расплавление клетчатки – сгибательная контрактура правого бедра. Дизурия и эритроциты в моче. Все вышеперичисленные симптомы.

Боли либо над лобком, либо над пупартовой связкой. Местные симптомы выражены слабо. Симптомы Коупа положительны. Учащенное, болезненное мочеиспускание ( воспаление переходит на мочевой пузырь). Диарея (воспаление – на прямую кишку). Болезненность передней стенки прямой кишки и выпот в дугласовом пространстве. Болезненность над лобком и при смещении матки при вагинальном исследовании ( переход воспаления на матку и придатки).

Медиальное расположение: (отросток между кишечными петлями)

Клиника бурная – выраженная общая интоксикация (т.к. большая всасываемость), боли более сильные, но не имеют четкой локализации, рано развивается парез кишечника.

Левостороннее расположение (очень редко):

Может быть при повороте органов, при подвижной слепой кишке (диагностика трудна).

Местные симптомы в правом подреберье.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ.

Превалирует общая симптоматика, боли чаще схваткообразные. Деструкция развивается редко. Наиболее важны симптомы интоксикации – вялость, отсутствие аппетита, рано – парез кишечника.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ПОЖИЛЫХ:

Слабо выражена местная симптоматика, боли и температурная реакция. Рано развивается деструкция.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ:

В первой половине – не отличается, во второй – смещается отросток увеличенной маткой вверх и боли в правом подреберье. При нормальной беременности могут быть тошнота, рвота, боли и лейкоцитоз (но без сдвига), обязательна лейкоцитарная формула и СОЭ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА:

I. Заболевания органов брюшной полости.

Начало аппендицита бурное, с сильных болей. Содержимое при перфоративной язве изливается в правый канал. Отличия:

при перфоративной язве в первые часы нет температурной реакции и тахикардии

исчезает печеночная тупость

Спастические боли (энтероколит) или острый гастрит.

отсутствие явной местной симптоматики

Боли в правом подреберье с иррадиацией

Тошнота и рвота

Боли в эпигастрии

Постоянная неукротимая рвота

Болезнь Крона и дивертикул Меккеля:

Острая кишечная непроходимость: инвагинация толстой кишки в слепую и др.формы)

Читайте также:
Что может вызвать аппендицит: факторы, способствующие быстрому развитию болезни

Задержка стула и газов

Преобладает интоксикация – высокая температура, тахикардия

Боли по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки

Флегмона передней брюшной стенки:

Если под апоневрозом, то нет гиперемии передней брюшной стенки

II. Заболевания женской половой сферы.

Боли иррадиируют в задний проход

Обострение во время или после менструации

Не дает мышечного напряжения пока процесс не вышел за пределы малого таза

Per rectum или per vaginum – боли при отодвигании матки кверху

Анамнез для аднексита

Наличие воспаленных придатков

Симптомы внутрибрюшного кровотечения

Задержка менструации (непостоянный признак)

Провисание передней стенки прямой кишки

Боли при надавливании на шейку матки

Кровянистые выделения из матки пункция заднего свода

Перекрут кист яичников:

Сильные боли в животе, тошнота, рвота

Пальпация гладкой опухоли через брюшную стенку и прямую кишку

До деструкции нет перитонеальных симптомов, лейкоцитоза, температуры.

III. Заболевания почек.

Боль в поясничной области очень сильная, иррадиирует в пах

Пальпация живота болезненная, но живот мягкий

Симптом Пастернацкого положителен

Исследование мочи – гематурия

Нет интоксикации и лейкоцитоза, гипертермии

IV. Заболевания легких: (плеврит и плевропневмония)

Выраженная интоксикация и гипертермия

Боль связана с дыханием

V. Заболевания сердца: (абдоминальная форма инфаркта миокарда):

Сильные выраженные боли, часто без напряжения брюшной стенки

VI. Свинцовая колика.

Неприятный вкус во рту

Контакт со свинцом

Аппендикулярная колика – наблюдение 2-4 часа, если проходит – то не надо оперировать.

Острый простой – аппендэктомия

Острый деструктивный – аппендэктомия, если выпот, то дренировать и отсроченные швы.

После операции – активизация на 2-е сутки, диета 2 или 4 через 10-12 часов после операции, швы снимать на 7-8 сутки.

Профилактика гнойных осложнений: перед операцией ввести метронидазол или аминогликозид с линкомицином в/в, затем в течение 1-х суток если нет абсцесса, если есть – то 7 суток.

Аппендикулярный инфильтрат – на 3-5 сутки стихают боли, нормализуется температура, в правой подвздошной области пальпируется мягко-эластическая опухоль. Тактика: при отграниченном инфильтрате – физиолечение, противовоспалительное лечение, антибиотикотерапия, затем плановая операция. При прогрессирующем инфильтрате – увеличиваются его размеры, сохраняются боли, интоксикация – лапаротомия и дренирование, подведение тампонов (отграничение), комплексные мероприятия. Показания к операции – абсцедирование, спаечная кишечная непроходимость, .

Аппендикулярный абсцесс – может быть периаппендикулярный и другой локализации (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный, подпеченочный).

Пальпация резко болезненного опухолевидного образования

Резкая местная симптоматика

УЗИ брюшной полости

Рентгенография брюшной полости – затемнение в области абсцесса

Лечение только оперативное – лапаротомия, вскрытие и дренирование абсцесса. Отросток удалять не обязательно, если находится в полости абсцесса. Для всех абсцессов характерно – лихорадка, метиоризм, лейкоцитоз более 16 ,со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. Периаппендикулярный абсцесс вскрывается внебрюшинно, может быть доступ Пирогова.

Тазовые абсцессы – особенности: поносы, частые, болезненные мочеиспускания, тенезмы. Ректальное исследование – болезненность и нависание передней стенки ( у женщин – заднего свода при влагалищном исследовании). Лечение – мужчины – вскрытие и дренирование через прямую кишку, женщины – через задний свод влагалища.

Межкишечные абсцессы – местная симптоматика скудна (тупые боли в животе неясной локализации), парезы кишечника, выраженная интоксикация, рентгенографические признаки и УЗИ. Лечение – лапаротомия, вскрытие и санация.

Поддиафрагмальные абсцессы – клинические особенности:

– боли в подреберье, усиливающиеся при глубоком дыхании с иррадиацией в спину

увеличение размеров печеночной тупости

болезненность при пальпации и пастозность кожи подреберья

местная симптоматика скудная, общая – бурная

Диагностика – рентгенография грудной клетки (высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы, реактивный плеврит, уровень жидкости с газом), УЗИ, КТ (для уточнения локализации).

Вскрытие поддиафрагмальных абсцессов –

надпеченочные абсцессы, внебрюшинные справа и левосторонние околоселезеночные абсцессы – внебрюшинно и внеплеврально – доступ по Мельникову: разрез 13-15 см между наружней и задней подмышечными линиями по ходу Х ребра с резекцией 8-10 см IХ и Х ребер. Отслаивается париетальная брюшина, пересекается диафрагма.

Подпеченочный абсцесс – задним доступом с резекцией ХII ребра до 12см, пересекается диафрагма. Гораздо реже – для внутрибрюшинных – трансперитонеально внутрибрюшинным способом.

Срединный – верхнесрединная лапаротомия.

РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Кровотечения – 0,2%, из брюшной стенки, а.appendicularis, спайки . Лечение оперативное – релапаротомия.

Ранняя спаечная непроходимость – 0,2-0,5% – при деструктивных формах.

Абсцессы брюшной полости – 5-7 сутки послеоперационного периода.

Кишечные свищи – конец 1-2 недели послеоперационного периода. Причины – абсцессы, перитонит, инфильтраты, пролежни от дренажей.

Осложнения со стороны ран – нагноение, гематомы, лигатурные свищи эвентрация

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: