Диагностика аппендицита: дифференциальная и инструментальная

Диагностика аппендицита: дифференциальная и инструментальная

Острый аппендицит (ОА) остается актуальной проблемой неотложной хирургии, что обусловлено его значительной распространенностью. Около 40 % всех оперативных вмешательств в ургентной хирургии приходится на аппендэктомию. Отсутствие патогномоничных симптомов, разноликость клинических признаков и лабораторных данных морфологическим изменениям червеобразного отростка, наличие атипичных форм заболевания приводят к диагностическим ошибкам в 25-40 % наблюдений. Это, в свою очередь, приводит к необоснованным операциям или их задержке, а также развитию осложненных форм заболевания. Для уточнения этих вопросов проведено исследование, включающее анализ результативности использования предложенных систем балльной оценки (диагностических шкал) и современных технологий в диагностике острого аппендицита. Системы балльной оценки позволяют улучшить диагностику ОА, обосновать выбор показаний к применению инструментальных методов исследований, улучшить результативность выбора лечебной тактики, уменьшить число диагностических ошибок и необоснованных операций при ОА.

1. Бараев Т.М. Еще раз о катаральном аппендиците // Казанский медицинский журнал. – 2003. – Т. 84. – № 2. – С. 133-134.

2. Белобородов В.А., Кельчевская Е.А. Оптимизация диагностики острого аппендицита // Сибирский медицинский журнал. – 2014. – № 3. – С. 99-101.

3. Белобородов В.А., Мясников В.Г. Ультразвуковое исследование в сложных дифференциально-диагностических случаях острого аппендицита // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Бюллетень ВСНЦ СО РАМН – Иркутск, 2001. – № 3 (17). – С. 117-119.

4. Борисов А.Е., Левин Л.А., Пешехонов С.И. и др. Лапароскопическая аппендэктомия. Ошибки и осложнения // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 71-73.

5. Глухов А.А., Горяунов А.В. Оптимизация лечебно-диагностической тактики у больных острым аппендицитом с применением видеоэндоскопических технологий аппендицита // Вестник экспериментальной и клинической хирургии – 2010. – Т. 3. – № 1. – С. 17-21.

6. Дубровский А.В., Ковалев А.И., Петров Д.Ю., Смирнов А.В. Современные аспекты лечения острого аппендицита // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2013. – Том 6. – № 3. – С. 375-384.

7. Каманин А.А. Современные медицинские технологии, используемые для диагностики острого аппендицита // Ученые записки СПбГМУ им. Акад. И. П. Павлова. – 2011. – Том XVIII. – № 1. – С. 57-59.

8. Каминский М.Н. Консервативное лечение острого аппендицита // Дальневосточный медицинский журнал. – 2012. – № 4. – С. 123-126.

9. Касимов Р.Р., Исакевич В. В., Мухин А.С. Оценка эффективности диагностики острого аппендицита у военнослужащих // Медицинский альманах. – 2012. – № 1 (20). – С. 104-106.

10. Касимов Р.Р., Мухин А.С. Современное состояние диагностики острого аппендицита // Современные технологии в медицине. – 2013. – Том 5. – № 4. – С. 112-117.

11. Кочкин А.Д., Зубеев П.С., Козырин А.В., Левин В.И. Лапароскопическая аппендэктомия при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците // Медицинский альманах. – 2008 (спецвыпуск). – С. 173-174.

12. Лисунов А.Ю. Оптимизация диагностики и лечения различных форм острого аппендицита: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Саратов, 2008. – 25 с.

13. Лобанков В.М., Дитрих И.И. Острый аппендицит: к вопросу о тенденциях заболеваемости // Медицинский алфавит. – 2014. – № 6. – С. 22-25.

14. Лоймоева В.С. Острый аппендицит. Пути предупреждения необоснованных операций: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Петрозаводск, 2006. – 23 с.

15. Натрошвили А.Г., Шулутко А.М., Насиров Ф.Н., Пименова М.В. Результаты применения модифицированной диагностической шкалы у больных острым аппендицитом // Хирургия. – 2010. – № 8. – С. 24-27.

16. Совцов С.А. Острый аппендицит: что изменилось в начале нового века? // Хирургия. – 2013. – № 7. – С. 37-41.

17. Сорока А.К. Лапароскопия в проведении клинических и морфологических параллелей аппендэктомий // Эндоскопическая хирургия. – 2013. – № 1. – С. 12-15.

18. Тимербулатов В.М., Тимербулатов М.В. К дискуссии о лечебной тактике при остром аппендиците // Хирургия. – 2014. – № 4. – С. 20-22.

19. Уханов А.П., Ковалев С.В., Яшина А.С., Игнатьев А.И. Возможности ультразвуковой диагностики острого аппендицита // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 84-85.

20. Шатобалов В.К., Рамозанов Р.Р. Диагностическая система Alvarado при остром аппендиците // Хирургия. – 2012. – № 4. – С. 36-42.

21. Alvarado A.A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis // Ann Emerg Med. – 1986. – Vol. 15. P. 557-564.

22. Benjamin I.S., Patel A.G. Managing acute appendicitis // BMJ: British Medical Journal: International Edition. – 2002. – Vol. 325. – P. 505-506.

23. Kanumba E.S., Mabula J.B., Rambau P., Chala. P.L. Modifed Alvarado Scoring System as a diagnostic tool for Acute Appendicitis // BMC Surg. – 2011. –Vol. 17. – P. 232-244.

24. Malik A.A., Wani N.A. Continuing diagnostic challenge of acute appendicitis: evaluation through modified Alvarado score // Surg. – 1998. – Vol. 68. – № 7. – P. 504-505.

25. Milewczyk M., Michalik M., Ciesielski M. A Prospective, randomized, unicenter study comparing laparoscopic and open treatments of acute appendicitis // Surgical Endoscopy. – 2003. Vol. 17. – № 7. – P. 1023-1028.

Читайте также:
Катаральный аппендицит: симптомы, причины, нужна ли операция

Проблема хирургического лечения острого аппендицита (ОА) до настоящего времени сохраняет свою актуальность. До 50 % госпитализированных в хирургические стационары составляют больные с подозрением на аппендицит [6]. Около 40 % от всех хирургических вмешательств в ургентной хирургии приходится на аппендэктомию, из них от 4 до 35,5 % выполняются ошибочно [13, 17, 20], а частота послеоперационных осложнений после напрасных аппендэктомий выше, чем при деструктивных аппендицитах [8, 14]. Высокая частота диагностических ошибок наблюдается на догоспитальном этапе, а также при обследовании в стационаре и во время операции. Клинические проявления ОА хорошо изучены, выявлено большое количество симптомов и синдромов. К сожалению, ни один из известных симптомов не является патогномоничным для ОА и выявляется при многих других острых заболеваниях живота. В исследованиях Сороки А.К. (2013) из 1729 больных, поступивших в стационар с клиническими проявлениями ОА, диагноз был подтвержден у 933 (54 %). Клинические проявления и диагностические признаки не всегда соответствуют морфологическим изменениям червеобразного отростка (ЧО). Типичная клиническая симптоматика (выраженный симптом Кохера, симптомы раздражения брюшины) при поступлении в стационар наблюдались у 60,6 % больных с катаральным аппендицитом, установленном при гистологическом исследовании. При флегмонозном аппендиците аналогичные симптомы выявлены у 78,3 %, а при гангренозном – у 68,7 %. Стертая клиническая картина (симптом Кохера, сомнительные симптомы раздражения брюшины или только боли в правой подвздошной области) отмечена у 33,0 % больных с катаральным аппендицитом, у 19,0 % – с флегмонозным и у 20,8 % – с гангренозным аппендицитом.

Исследование количества лейкоцитов у больных с подозрением на ОА с малой степенью достоверности позволяет судить о формах морфологических изменений ЧО. По данным Касимова Р.Р. и с. (2012, 2013), уровень лейкоцитов при недеструктивном аппендиците оказался в пределах нормальных показателей у 32,6 %, при деструктивном – у 25,8 %, в то время как при отсутствии воспалительных изменений в ЧО у 37,5 % наблюдался лейкоцитоз, причину которого только у половины больных можно было объяснить сопутствующими заболеваниями.

Таким образом, данные последних лет подтверждают наблюдения большого количества других исследователей [2-7, 12, 18-20] и свидетельствуют о неизбежности ошибок в диагностике ОА при использовании только клинических симптомов и лабораторных данных, что приводит к неоправданным или запоздалым операциям.

Наибольшие трудности при постановке диагноза возникают при атипичных формах ОА с нетипичным расположением ЧО, а также у молодых женщин и больных пожилого и старческого возраста.

Системы балльной оценки (СБО) и диагностические шкалы клинической оценки в диагностике острого аппендицита

Для облегчения диагностики ОА и повышения её достоверности предлагаются и применяются различные системы балльной оценки (СБО) признаков, симптомов и лабораторных данных. Наибольшее распространение из них получила СБО, 1986 А. Alvarado [6, 10, 21, 23, 24]. В диагностическую таблицу этой системы включены 6 клинических симптомов и признаков и 2 лабораторных показателя (табл. 1).

Система балльной оценки А. Alvarado (1986)

Миграция боли в правую подвздошную область

Напряжение в правой подвздошной области

Температура 37,3 °С

Лейкоцитоз больше 10 000

Сдвиг лейкоцитов влево (больше 75 % нейтрофилов)

Сумма баллов и вероятность острого аппендицита (ОА)

ОА возможен, необходимо наблюдение

ОА наиболее вероятен

Суммирование балов 8 признаков определяет индекс ОА. Точность диагностики составляет 82,7-90,0 %, а доля необоснованных аппендэктомий при её использовании – 14,3-17,5 %. Чувствительность в диапазоне 5-6 баллов составляет 58-88 %. При 7 баллах и выше чувствительность для взрослых мужчин колеблется от 92,6 до 95,8 %, а у женщин репродуктивного возраста – от 76,7 % до 88,8 %.

При сумме в 1-4 балла ОА исключается с большой долей вероятности и рекомендуется амбулаторный контрольный осмотр через 24 часа. Однако, по мнению Дубровского А.С. и соавт. (2013), при таком индексе остается риск наличия ОА у 5 % больных, поэтому требуется наблюдение в стационаре. При 5-6 баллах необходим клинический осмотр каждые 2-3 часа с повторным исследованием крови через 4-8 часов и применением ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ). При 7-10 баллах диагноз наиболее вероятен и нет необходимости в проведении дополнительных обследований. Исключение составляют женщины репродуктивного возраста и лица старше 60 лет.

При использовании СБО А. Alvarado сложно диагностировать гангренозный аппендицит, имеющий высокий риск развития перфораций, так как в систему включены симптомы, характерные для неосложненного аппендицита.

Шатобалов В.К. и Рамозанов Р.Р. (2012) предлагают для рассмотрения и дальнейшего изучения свою версию измененной таблицы А. Alvarado, включив симптомы, характерные для гангренозного аппендицита, перитонита: расширение зоны боли, ее усиление или стихание (некроз отростка – стадия иллюзорного улучшения), повторная рвота, вздутие живота, ослабление или отсутствие брюшного типа дыхания и перистальтики, резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга, температура больше 38,5-39 °С или несоответствие температуры/пульса, лейкоцитоз больше 15-20 тыс. или лейкопения.

Касимовым Р.Р. и Мухиным А.С. (2013) разработан дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм. Шкала диагностики ОА включает помимо клинических и лабораторных признаков, использованных в СБО А. Alvarado, лейкоцитарный индекс интоксикации и уровень СРБ (табл. 2). Балльные значения признаков в зависимости от их значимости просчитаны математически и округлены до целого.

Читайте также:
Сколько лежат после удаления аппендицита в больнице

Шкала диагностики ОА

Лейкоцитоз (уровень лейкоцитов более 8,8х109/л)

ЛИИ (по Кальф-Калифу) – более 1,6

Уровень СРБ – 5 мг/л и более

Температура тела – 37,0° С и выше

Локальное напряжение (дефанс) мышц

Наличие двух и более аппендикулярных симптомов

При сумме баллов до 16 включительно ОА маловероятен, при 17-29 баллах – вероятен, при 30 баллах выше – у больного ОА. Чувствительность шкалы – 95,0 %, специфичность – 100 %, общая точность – 97,5 %, ложноотрицательный ответ – 5 %, ложноположительный ответ – 0 %, положительная предсказанная ценность – 95,2 %. При вероятности ОА показана обязательная госпитализация с активным наблюдением. Если УЗИ- признаки ОА отсутствуют или невозможно выполнить УЗИ, следует проводить динамическое наблюдение с повторным определением количества баллов через каждые 2 часа. При сохраняющемся сомнении в диагнозе показана видеолапароскопия.

При 30 баллах и выше авторы считают целесообразным выполнить диагностическую лапароскопию с трансформацией в лечебную при подтверждении диагноза.

В основу следующей дифференциально-диагностической таблицы ОА (табл. 3) положены 2 признака: разница в аксилярной и ректальной температуре и локализация начала боли [12]. Таблица включает 10 клинических и лабораторных симптомов. По мнению авторов, метод имеет прогностическую ценность при ОА до 95-96 %. Сумма баллов 41 и более свидетельствует о деструктивном ЧО, при 35-41 баллах показана лапароскопия. При сумме баллов менее 35 показано наблюдение и дообследование для уточнения диагноза.

Математическая дифференциально-диагностическая таблица

Разница аксилярной и ректальной температуры менее 0,5 °С

Разница аксилярной и ректальной температуры более 0,5 °С

Отсутствие подобных симптомjd в прошлом

Напряжение мышц в ППО*

Температура тела выше 37,0 °С

Тахикардия – 90 и выше

Сухой или обложенный язык

ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации;

ППО – правая подвздошная область;

Недостатком метода является его трудоёмкость и громоздкость.

Натрошвили А.Г. и с. (2010), взяв за основу методику А. Alvarado и большинство клинико-лабораторных симптомов СБО, включили данные УЗИ (основные и косвенные признаки ОА) и создали модифицированную диагностическую шкалу. Чувствительность, специфичность, точность шкалы составляют 87,0 %, 96,7 %, 94,0 %, соответственно. Применение шкалы позволило уменьшить число напрасных аппендэктомий до 12,3 %.

Инструментальные методы диагностики ОА

В сложных случаях для диагностики острого аппендицита применяют УЗИ, КТ и лапароскопию [3, 10, 17, 19, 22]. К преимуществам УЗИ относятся его доступность, неинвазивность, возможность использования в динамике и довольно высокую информативность. Чувствительность метода составляет 74-95 %, специфичность – 47,0-99,1 %, точность 71-98,3 % [3, 10, 15]. Информативность повышается при цветном допплеровском картировании.

В то же время имеются наблюдения [7, 19] о более низкой достоверности УЗИ при ОА (50-63,3 %), что объясняется сложностью визуализации катаральных изменений в ЧО, невозможностью выполнения прямой его эхолокации при нетипичном его расположении, трудностями при аэроколии. На результаты исследования влияют несоблюдение методики и недостаточная квалификация специалистов. Присутствие опытного врача УЗИ-диагностики в каждой дежурной бригаде повышает эффективность исследования [16].

КТ имеет высокую чувствительность (80-100 %), специфичность (95-99 %) и точность (93-98 %) [15]. Применение КТ при индексе ОА по СБО А. Alvarado равном 7-8 баллам повышает точность диагностики ОА с 55-88 % до 92-98 %. Однако лучевая нагрузка и высокая стоимость значительно ограничивают ее применение в большинстве лечебных учреждений.

Лапароскопия является наиболее точным методом диагностики ОА [17, 18]. Диагностическая лапароскопия обладает высокой чувствительностью (92,0-99,5 %), специфичностью (91,1-95,7 %) и точностью (92,0-98,3 %), позволяет не только установить характер изменения ЧО, но и провести полноценную ревизию брюшной полости. При этом, она не позволяет полностью исключить диагностические ошибки, но способствует снизить их до 1,7-3,0 % и уменьшить число необоснованных операций до 10 % [1, 10]. В 6,6-8,5 % наблюдений исследование малоинформативно из-за существующих анатомических особенностей. Недостатки метода – инвазивность, необходимость применения общего обезболивания, возможность развития посленаркозных и послеоперационных осложнений. Достоинствами метода наряду с высокой информативностью является возможность перехода из диагностической манипуляции в лечебную, что позволяет уменьшить травматичность операции, снизить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания в стационаре и временной нетрудоспособности [4, 11, 25].

Следовательно, эффективность диагностики и выбора лечебной тактики при ОА в 35-40 % наблюдений может быть затруднительна. Этому способствует распространенность заболевания и сложность диагностики из-за отсутствия патогномоничных симптомов, изменения типичных клинических проявлений, возможности развития различных осложнений, а также пола и возраста пациентов. Частота необоснованных операций вследствие этого может достигать более 35,5 % наблюдений.

Применение балльных систем позволяет улучшить диагностику ОА, снизить число необоснованных операций. При неуточненном диагнозе показано применение современных инструментальных методов исследования, точность диагностики которых составляет при УЗИ – 71-98,3 %, при КТ – 93-98 %, при лапароскопии – 92-98,3 %.

Диагностика аппендицита: дифференциальная и инструментальная

а) Определение:
• Острое воспаление червеобразного отростка, которое может провоцироваться обструкцией его просвета

б) Визуализация:

Читайте также:
Флегмонозный аппендицит: симптомы, причины, описание острой стадии

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о УЗИ:
– Толстостенный несжимаемый червеобразный отросток (наружный диаметр >7 мм):
Просвет может быть расширен (а может и не расширяться)
– Наблюдается эхогенная жировая клетчатка – проявление периаппендикулярного отека
– При энергетической допплерографии отмечается усиленная васкуляризация
о КТ:
– Растяжение и/или утолщение стенки; толщина одной стенки >3 мм:
Утолщение стенки-более достоверный признак, нежели максимальный наружный диаметр
– Высокая контрастность стенки
– Периаппендикулярное воспаление проявляется в виде исчерченности жировой клетчатки
о Другие изменения включают в себя аппендиколит, периаппендикулярное скопление жидкости
о Только лишь увеличение диаметра отростка не является надежным диагностическим признаком: его следует трактовать только с учетом анамнеза заболевания и других выявленных изменений
• Локализация:
о Основание лежит между илеоцекальным клапаном и верхушкой слепой кишки:
– Положение вершины отростка вариабельно и зависит от хода и длины отростка
• Размеры:
о Длина варьирует от 2 до 20 см
о При воспалении-утолщение стенки
• Морфология:
о Слепой червеобразный отросток слепой кишки

2. УЗИ при аппендиците:
• Серошкальное исследование:
о Утолщенный несжимаемый червеобразный отросток:
– Наружный диаметр > 7 мм, толщина одной стенки > 3 мм
– Может быть расширенным (а может и не расширяться)
– Эхогенная периаппендикулярная жировая клетчатка
– На ранних стадиях заболевания определяются слои стенки отростка
о Над воспаленным отростком определяется ультразвуковой симптом Мак-Бурнея
о Гангренозный аппендицит: утрата слоистого строения стенки отростка
о «Верхушечный аппендицит»: изменения затрагивают только верхушку отростка
о Может развиваться аппендиколит: эхогенный очаг, отбрасывающий акустическую тень
– Наблюдается при обструктивном аппендиците
– При этом состоянии высок риск перфорации
о Перфоративный аппендицит:
– Идентификация червеобразного отростка может быть затруднена
– Выраженные периаппендикулярные воспалительные изменения
– Скопление жидкости/абсцесс (густая эхогенная жидкость ± газ)
– В скоплении жидкости может определяться свободный аппендиколит
о Другие изменения: расширенные паретичные петли тонкой кишки в правом нижнем квадранте живота, утолщение прилегающей кишки
о Ложно-отрицательные результаты УЗИ: атипичная локализация червеобразного отростка, перфорация червеобразного отростка, начальные воспалительные изменения, ограниченные верхушкой червеобразного отростка о Ложно-положительные результаты УЗИ: растяжение невоспаленного червеобразного отростка газами, жидкостью, каловыми массами; утолщение червеобразного отростка вследствие лимфоидной гиперплазии
• Допплерография:
о При энергетической допплерографии-усиление кровотока в стенке червеобразного отростка и в воспаленной периаппендикулярной жировой клетчатке
• Трансвагинальное УЗИ позволяет визуализировать червеобразный отросток при его тазовой локализации

(Левый) На аксиальном УЗ срезе воспаленного червеобразного отростка определяются сохранные слои его стенки, формирующие мишеневидную фигуру. Обратите внимание на окружающую отросток воспаленную эхогенную жировую клетчатку и утолщенный воспаленный слой париетальной брюшины, прилегающий к воспаленному червеобразный отростоку.
(Правый) При энергетической допплерографии на аксиальном УЗ срезе воспаленного червеобразного отростка определяется усиление кровотока в его стенки. Обратите внимание на окружающую отросток воспаленную эхогенную жировую клетчатку и утолщенную париетальную брюшину.
(Левый) УЗ срез, сделанный при исследовании пациента с обструктивным аппендицитом. Обратите внимание на расширение червеобразного отростка и аппендиколит вблизи его основания, отображаемый как изогнутая эхогенная структура и отбрасывающий акустическую тень просвет червеобразного отростка расширен за счет гнойного экссудата и детрита.
(Правый) При трансвагинальном УЗИ в тазу определяется расширенный воспаленный червеобразный отросток, содержащий в просвете аппендиколит, что является проявлением острого тазового аппендицита. Обратите внимание на слоистую структуру стенки отростка.
(Левый) При КТ с контрастным усилением на реконструкции сагиттальной плоскости определяются утолщенный червеобразный отросток и исчерченность периаппендикулярной жировой клетчатки, являющиеся проявлениями острого ретроцекального аппендицита; значение ультразвукового исследования при диагностике этой патологии ограничено.
(Правый) У другого пациента при КТ без контрастного усиления на реконструкции сагиттальной плоскости определяются растянутый червеобразный отросток, содержащий аппендиколит вблизи своего основания, и исчерченность окружающей жировой клетчатки, что указывает на острый аппендицит. Обратите внимание на скопление газа в просвете отростка.

3. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Редко имеет значение для диагностики
о Аппендиколит выявляется у 5-10% пациентов

4. КТ при аппендиците:
• КТ с контрастным усилением:
о Утолщение стенки:
– Может быть растянута
о Повышение контрастности стенки червеобразного отростка:
– В начальных стадиях определяются слои стенки червеобразного отростка
о Исчерченность периаппендикулярной жировой клетчатки и скопление жидкости
о Аппендиколит:
– Может выявляться как случайная находка:
Изолированный аппендиколит не является признаком аппендицита
о Симптом стрелки:
– Фокальное симметричное утолщение медиальной стенки слепой кишки у основания червеобразного отростка
• Необходимо тщательно исследовать червеобразный отросток на всем его протяжении:
о «Верхушечный аппендицит» может быть ранним проявлением заболевания
• Метод прекрасно подходит для диагностики осложнений

5. МРТ при аппендиците:
• Совпадает с изменениями, выявляемыми при КТ

6. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о УЗИ является методом диагностики первой линии при обследовании детей, худощавых молодых людей и беременных
о КТ выполняется при сомнительных результатах УЗИ, при подозрении осложнений и у пациентов с ожирением о МРТ информативно у беременных; является альтернативой КТ у детей/молодых людей
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о УЗИ: сканирование брюшной полости с надавливанием на переднюю брюшную стенку
о КТ: оптимальная методика КТ не определена
о МРТ: диффузно-взвешенная магнитная резонансная томография характеризуется более высокой чувствительностью

Читайте также:
Симптомы аппендицита по авторам: основные признаки у взрослых и детей

(Левый) У этого же пациента при КТ без контрастного усиления на аксиальной томограмме правой подвздошной ямки определяется воспаленный растянутый червеобразный отросток. Обратите внимание на плохо различимую стенку отростка и газ в его просвете.
(Правый) У этого же пациента при КТ без контрастного усиления в режиме мультиплоскостной реконструкции на корональной томограмме отмечается повышенная плотность и полосчатая исчерченность окружающей жировой клетчатки, а также мелкое скопление газа вне просвета кишки, что соответствует картине гангренозного аппендицита на КТ.
(Левый) У пациента, ранее перенесшего аппендэктомию, при ультразвуковом исследовании подвздошной ямки определяется воспаленная растянутая культя червеобразного отростка, содержащая в просвете гнойный экссудат. Обратите внимание на реактивное утолщение верхушки купола слепой кишки и окружающую его эхогенную жировую клетчатку.
(Правый) При КТ с контрастным усилением на корональной томограмме определяется воспаленная культя червеобразного отростка содержащая у своего основания аппен-диколит. Обратите внимание на исчерченность окружающей воспаленной жировой клетчатки и реактивное утолщение слепой кишки. Виден илеоцекальный клапан.
(Левый) На аксиальном УЗ срезе правой подвздошной ямки определяется флегмонозный аппендицит; определяется центральное скопление жидкости, содержащее свободный аппендиколит, что свидетельствует о перфорации червеобразного отростка.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме определяется флегмона со свободным аппендиколитом в центре.

в) Дифференциальная диагностика аппендицита:

1. Брыжеечный лимфаденит:
• Группы увеличенных лимфоузлов брыжейки и в правом нижнем квадранте
• Отсутствие изменений червеобразного отростка
• Может наблюдаться утолщение стенки подвздошной/слепой кишки вследствие вовлечения в процесс желудочно-кишечного тракта
• Диагноз исключения, так как и другие воспалительные заболевания могут сопровождаться реактивным увеличением лимфоузлов брыжейки

2. Дивертикулит слепой кишки:
• Фокальные перицекальные воспалительные изменения
• Небольшое утолщение стенки слепой кишки
• Визуализируется утолщенный дивертикул слепой кишки

3. Илеоколит:
• Утолщение стенки слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки; при цветовой допплерографии отмечается усиление кровотока в стенке кишки
о Болезнь Крона
о Инфекционный (например, Campylobacter, Yersinia, туберкулез)

4. Мукоцеле червеобразного отростка:
• Кистозное образование с выраженной капсулой, ± кальциноз стенки
• Периаппендикулярное воспаление отсутствует
• Слизь в просвете формирует картину, напоминающую луковицу

5. Нормальный червеобразный отросток при гиперплазии лимфоидной ткани слизистой оболочки:
• Сопутствует инфекционным/воспалительным заболеваниям желудочно-кишечного тракта
• Возможно утолщение стенки червеобразного отростка; широкая ровная гипоэхогенная внутренняя полоса; расширение просвета отсутствует
• Отсутствие периаппендикулярных воспалительных изменений/ в стенке не отмечается усиления контрастности

6. Карцинома червеобразного отростка/слепой кишки:
• Новообразование мягкотканной плотности, инфильтрирующее и/или вызывающее окклюзию просвета червеобразного отростка
• Обычно отмечается небольшая воспалительная инфильтрация окружающих тканей
• Увеличение местных и регионарных лимфоузлов

7. Воспалительные заболевания таза:
• Объемное образование сложной формы придатков/яичника и маточной трубы
• Расширение фаллопиевой трубы, уровень жидкость-жидкость (пиосальпинкс)

8. Эктопическая беременность — разрыв правой маточной трубы:
• Эхогенное кольцо маточной трубы, усиленная васкуляризация стенки трубы, + зародышевый бугорок (± сердечная деятельность)

9. Сегментарный инфаркт сальника/воспаление сальникового отростка ободочной кишки (аппендажит):
• Опухолевидный эхогенный сальник при сегментарном инфаркте сальника, меньших размеров эхогенное образование при воспалении сальникового отростка, локальная болезненность
• Изменения стенки прилегающей кишки отсутствуют или минимальны

10. Воспаление дивертикула Меккеля:
• Выявленные при лучевых исследованиях изменения могут совпадать с изменениями при остром аппендиците
• Патологические изменения не затрагивают слепую кишку

(Левый) На аксиальном УЗ срезе визуализируется верхушка червеобразного отростка, отмечается утрата слоистого строения стенки отростка, что соответствует картине гангренозного «верхушечного аппендицита». Обратите внимание на окружающую эхогенную воспаленную жировую клетчатку.
(Правый) У этого же пациента на косом аксиальном УЗ срезе видна более проксимальная часть червеобразного отростка; определяется воспаленная стенка отростка и окружающая его воспаленная эхогенная жировая клетчатка.
(Левый) На сагиттальном косом УЗ срезе правого фланка определяется абсцесссодержащий детрит и аппендиколит в нижней части; причиной абсцесса стал перфоративный аппендицит. Обратите внимание, что абсцесс простирается в краниальном направлении к правой почке.
(Правый) У этого же пациента на сагиттальном косом УЗ срезе на более низком уровне определяется проксимальная часть воспаленного червеобразного отростка, прилегающее к ней скопление жидкости, сформировавшееся вследствие перфорации червеобразного отростка, и окружающая воспаленная жировая клетчатка.
(Левый) При КТ с контрастным усилением на сагиттальной томограмме определяются воспаленный растянутый червеобразный отросток и сопутствующие периаппендикулярные воспалительные изменения. Обратите внимание на мягкую ткань в основании червеобразного отростка, вызвавшую обструкцию.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на аксиальном срезе через основание червеобразного отростка определяется мягкая ткань, являющаяся продолжением эксцентрического мягкотканного утолщения задней стенки слепой кишки. Во время операции диагностирована инфильтративная карцинома слепой кишки, вызвавшая обструкцию и инфицирование.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Мультифакторная:
– Ишемическое поражение слизистой, избыточный рост бактериальной флоры, обструкция просвета (аппендиколитом или бляшкой Пейера)
о Вторичный/реактивный аппендицит:
– Болезнь Крона, реактивный вследствие воспаления соседних структур

Читайте также:
К какому врачу обращаться при аппендиците: памятка и рекомендации

2. Стадирование, степени и классификация аппендицита:
• Обструктивный и необструктивный
• При наличии некроза – гангренозный

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Утолщение червеобразного отростка; просвет может быть расширен:
о Может выявляться аппендиколит

4. Микроскопия:
• Инфильтрация стенки червеобразного отростка лейкоцитами
• Изъязвление слизистой оболочки; при гангренозном аппендиците – некроз

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее частые симлтомы/жалобы:
о Боль в околопупочной области смещается в правый нижний квадрант; раздражение брюшины в точке Мак-Бурнея; атипичная клиническая картина у 1/3 пациентов
о Анорексия, тошнота, рвота, диарея, лихорадка
• Анализ крови:
о Может наблюдаться лейкоцитоз

2. Демография:
• Возраст:
о Любые возрастные группы
• Пол:
о М=Ж

3. Эпидемиология:
о В странах Запада у 7% людей в общей популяции в течение жизни развивается аппендицит

4. Течение и прогноз:
• Лечение:
о При отсутствии перфорации или минимальной перфорации -хирургическое вмешательство
о В некоторых лечебных учреждениях при необструктивном аппендиците в качестве альтернативы хирургическому вмешательству проводится антибиотикотерапия
о При хорошо отграниченном абсцессе >3 см – чрескожное дренирование
о При воспалении периаппендикулярных тканей и отсутствии абсцесса также назначаются антибиотики
• Осложнения:
о Гангрена и перфорация; формирование абсцесса
о Перитонит; септицемия; абсцесс печени, пиелофлебит
о Кишечная непроходимость; гидронефроз
• Прогноз:
о Благоприятный при раннем хирургическом вмешательстве

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Аппендицит-соответствующая клиническая картина и воспаление жировой клетчатки в правом нижнем квадранте живота:
о Давление на переднюю брюшную стенку помогает обнаружить воспаленный червеобразный отросток
о Не визуализируемый воспаленный червеобразный отросток не исключает диагноза аппендицит
• При отсутствии признаков аппендицита – другие причины
• Воспаленная эхогенная жировая клетчатка и скопление жидкости в правой подвздошной ямке являются признаками перфоративного аппендицита

2. Советы по интерпретации изображений:
• Слепое толстостенное трубчатое образование, слои стенки аналогичны слоям стенки кишки, перистальтика отсутствует:
о Может быть расширено
• УЗ симптом Мак-Бурнея: локальная болезненность в проекции червеобразного отростка
• Наличие аппендиколита в сочетании с периаппендикулярным воспалением указывает на аппендицит

ж) Список использованной литературы:
1. Park NH et al: Ultrasonography of normal and abnormal appendix in children. World J Radiol. 3(4):85-91, 2011
2. Pinto Leite N et al: CT evaluation of appendicitis and its complications: imaging techniques and key diagnostic findings. AJR Am J Roentgenol. 185(2):406-17, 2005
3. Andersson RE: Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg. 91 (1):28-37, 2004

Лабораторная и инструментальная диагностика острого аппендицита

Характерными лабораторными симптомами острого аппендицита (как и многих других острых воспалительных заболеваний) служат повышение содержания лейкоцитов в периферической крови и палочкоядерный сдвиг, выявляемые при проведении клинического анализа крови. Чаще наблюдаются показатели лейкоцитоза 12—15 • 10 9 /л. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в настоящее время не служит сколько-нибудь серьезным критерием диагностики и дифференциальной диагностики острого аппендицита. Общий анализ мочи в типичных случаях не изменен. Редко определяются лейкоцитурия и микрогематурия (при тазовом аппендиците с сочувственным циститом). Биохимические показатели крови у больных неосложненным аппендицитом, как правило, не изменены. Тем не менее, как и при других острых воспалительных процессах, при аппендиците характерно повышение уровня С-реактивного белка.

Инструментальную диагностику проводят больным, у которых имеются сомнения в диагнозе аппендицита. Первый ее этап — ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и малого таза.

Визуализация нормального аппендикса возможна не всегда (примерно в 30% случаев). При деструктивных формах аппендицита этот показатель возрастает примерно до 80%. Воспаленный отросток виден как трубчатая структура со слоистой стенкой, отходящая от слепой кишки. Он не пери- стальтирует и не сжимается при дозированной компрессии брюшной стенки датчиком. Характерно отчетливое утолщение стенки и увеличение диаметра органа по сравнению с нормой (рис. 22.3).

Ультразвуковая картина при остром флегмонозном аппендиците

Рис. 223. Ультразвуковая картина при остром флегмонозном аппендиците. Продольный (а) и поперечный (б) срезы аппендикса (Л), полученные при ультразвуковом сканировании правой подвздошной области. Аппендикс представляется трубчатой структурой с расслоенной и утолщенной (указано стрелкой) стенкой

В просвете могут определяться как вязкое содержимое (жидкий кал, гной), так и копролиты.

При гангренозном воспалении слоистость стенки исчезает за счет омертвения слизисто-подслизистого слоя. Визуализация отростка затрудняется при его перфорации: содержимое вытекает в брюшную полость, и просвет перестает определяться. В таких случаях на первый план выходит выявление локальных жидкостных скоплений в правой подвздошной области, инфильтрации стенки слепой кишки, брыжейки; иногда находят пузырьки газа.

Вторичными эхопризнаками аппендицита выступают инфильтрация мезоап- иендикса, признаки локального пареза подвздошной кишки (в виде ее расширения и скопления жидкости в просвете), а также наличие жидкости в брюшной полости.

Высокой разрешающей способностью УЗИ обладает в диагностике аппендикулярных инфильтратов и абсцессов.

Если червеобразный отросток не визуализируется, а есть подозрение на тазовый аппендицит, целесообразно выполнение сонографии трансвагинальным датчиком.

В диагностике острого аппендицита большие перспективы имеет использование такого варианта УЗИ, как цветное допплеровское сканирование.

Имеются данные о применении для диагностики аппендицита в неясных клинических случаях рентгеновской компьютерной томографии (КТ). Считается, что в таких ситуациях КТ — довольно эффективное исследование: правильный диагноз устанавливается почти в 95% случаев. Наиболее информативна спиральная КТ с контрастированием кишечных петель водорастворимым контрастом, вводимым через рот или per rectum. Это исследование применяется, как правило, в сложных диагностических случаях при недостаточно убедительных результатах УЗИ (как второй этап «аппаратной» диагностической программы). Однако широкое внедрение КТ для диагностики аппендицита ограничивается значительной лучевой нагрузкой (которая примерно в 400 раз выше, чем при рентгенографии грудной клетки) и высокой стоимостью исследования.

Читайте также:
Аппендицит при беременности: симптомы, признаки, последствия для ребёнка

Методом выбора при подозрении на острый аппендицит и наличии диагностических трудностей в настоящее время остается лапароскопия (видеолапароскопия).

Видеоланароскония позволяет произвести осмотр органов брюшной полости со значительным (в 20—30 раз) увеличением; при этом изображение выводится на экран монитора. Исследование выполняется, как правило, под наркозом. Через небольшой прокол в околопупочной области, выполняемый троакаром или специальной иглой Вереша, в брюшную полость нагнетают газ (обычно С02). Это позволяет создать необходимое для манипуляций пространство между брюшной стенкой и внутренними органами. Затем через тот же прокол вводят лапароскоп — оптический прибор в виде длинной трубки, который соединен с видеокамерой (рис. 22.4).

Диагностическая лапароскопия. Лапароскоп введен в брюшную полость

Рис. 22.4. Диагностическая лапароскопия. Лапароскоп введен в брюшную полость

Для осмотра червеобразного отростка требуется использование дополнительного инструмента (манипулятора) — зажима или ретрактора. Его вводят через отдельный троакарный прокол в левой подвздошной области или правом мезога- стрии. Обычно червеобразный отросток прикрыт кишечными петлями и большим сальником. Добиться их смещения можно, поворачивая операционный стол (как правило, опускают его головной конец и поднимают ножной, затем наклоняют стол влево). После этого манипулятором смещают сальник и кишечные петли, освобождая червеобразный отросток для осмотра.

Признаками деструктивного аппендицита выступают: гиперемия, утолщение отростка; отек брыжеечки; фибринозные наложения и др. Когда эти проявления выражены слабо, очень ценным оказывается симптом ригидности отростка. Для его выявления аппендикс приподнимают манипулятором в средней части. При отсутствии воспалительных изменений в стенке органа он свисает с зажима. Наличие упругости, ригидности червеобразного отростка свидетельствует о наличии дестру кти вного ап пен дицита.

При отсутствии лапароскопических признаков аппендицита производят осмотр терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки, желчного пузыря, желудка и двенадцатиперстной кишки, а у женщин — матки и ее придатков. Ревизия брюшной полости необходима для исключения заболеваний, которые могли симулировать картину острого аппендицита.

Квалифицированный специалист, используя современное оборудование, может обеспечить очень высокую точность лапароскопической диагностики. Если червеобразный отросток осмотреть не удалось, изменения со стороны других органов отсутствуют, но в правой подвздошной ямке выявлен мутный, с хлопьями фибрина или гнойный, экссудат, следует предполагать наличие острого аппендицита (как правило, в таких случаях отросток расположен атипично).

Таким образом, лабораторная и инструментальная диагностика при О А важны, особенно если клиническая картина не выражена ярко. Широкое внедрение диагностической лапароскопии, которая сейчас выполняется всегда при подозрении на ОА, позволило свести к минимуму аппендэк- томию при отсутствии деструктивного аппендицита и позволяет своевременно выполнить аппендэктомию (в том числе и лапароскопическую), если имеется деструкция червеобразного отростка.

Аппендицит у детей

Аппендицит у детей – это острое (реже подострое, хроническое) воспаление в червеобразном отростке (аппендиксе). Аппендицит у детей протекает с болями в животе, одно- или двукратной рвотой, учащенным стулом, температурной реакцией, снижением активности, беспокойством. Диагностика включает пальпацию живота, ректальное пальцевое обследование; исследование общего анализа крови и мочи; УЗИ, рентгенографию или КТ брюшной полости; диагностическую лапароскопию. Выявление аппендицита требует проведения аппендэктомии, предпочтительно лапароскопическим путем.

МКБ-10

Аппендицит у детейАппендицит у ребенкаДиагностика аппендицита

Общие сведения

Острый аппендицит – самое распространенное ургентное заболевание в детской хирургии (75% экстренных операций). С аппендицитом у детей приходится сталкиваться не только детским хирургам, но также педиатрам, детским гастроэнтерологам, детским гинекологам. В детском возрасте воспаление отростка слепой кишки развивается стремительно, что обусловливает нарастание деструктивных изменений в аппендиксе в течение сравнительно короткого времени. При аппендиците у ребенка в воспалительный процесс часто вовлекается брюшина, приводя к развитию аппендикулярного перитонита. Пик заболеваемости аппендицитом у детей (свыше 80% случаев) приходится на школьный возраст, у дошкольников заболевание встречается в 13%, у детей ясельного возраста – в 5% случаев.

Аппендицит у детей

Причины

Аппендицит является следствием обструкции червеобразного отростка и последующей бактериальной инвазии. Причиной обструкции аппендикса могут служить сформировавшиеся или попавшие в просвет отростка копролиты (каловые камни), инородные тела или паразиты, гиперплазия лимфоидных фолликулов, воспалительные стриктуры, врожденные аномалии (изгибы, перекруты) червеобразного отростка.

В развитии аппендицита у детей ведущую роль играет собственная микрофлора кишечника и червеобразного отростка. Нередко имеет место гематогенное и лимфогенное инфицирование, поскольку прослеживается связь развития аппендицита с ОРВИ, корью, отитом, фолликулярной ангиной, синуситами. Некоторые инфекционные заболевания (брюшной тиф, иерсиниоз, туберкулез, амебиаз) могут самостоятельно вызывать аппендицит.

Предрасполагающими и провоцирующими факторами могут выступать:

  • переедание;
  • рацион с пониженным содержанием клетчатки и повышенным содержанием сахара;
  • запоры;
  • гельминтозы (аскаридоз у детей);
  • гастроэнтериты;
  • дисбактериоз.

Патогенез

Механическая обструкция и гиперпродукция слизи создают повышенное давление в просвете червеобразного отростка, что сопровождается отеком слизистой аппендикса и усилением напряжения его стенок. В свою очередь, это вызывает снижение перфузии отростка, венозный застой и размножение бактериальной флоры. Через 12 часов развивается трансмуральное воспаление и возникает раздражение брюшины. При неразрешившейся обструкции в дальнейшем нарушается артериальное кровоснабжение аппендикса с возникновением тканевой ишемии и некроза всей толщи аппендикулярной стенки. Следующей стадией может стать перфорация стенки аппендикса с выходом в брюшную полость гнойного и фекального содержимого. Полное развитие аппендицита занимает менее 24-36 часов.

Читайте также:
Может ли быть аппендицит второй раз: схожие симптомы других болезней

Дети до 2-х лет заболевают острым аппендицитом относительно редко, что объясняется особенностями их питания и анатомией червеобразного отростка, благоприятствующей его опорожнению. Одной из причин нечастого возникновения аппендицита у детей этого возраста служит слабое развитие лимфатических фолликулов в червеобразном отростке. К 6-8 годам фолликулярный аппарат полностью созревает, параллельно с этим увеличивается и частота возникновения аппендицита.

Аппендицит у ребенка

Классификация

Аппендикс у детей может располагаться в правой или левой подвздошной области, подпеченочном, тазовом или ретроцекальном пространстве. Исследования последних лет доказывают, что у детей возможно развитие как острого, так и хронического рецидивирующего аппендицита. Согласно морфологической классификации выделяют:

  • простой (катаральный) аппендцит;
  • деструктивный аппендицит: флегмонозным или гангренозным (в обоих случаях – с перфорацией или без);
  • эмпиему червеобразного отростка.

Аппендицит у детей не всегда приводит к перфорации червеобразного отростка; в некоторых случаях встречаются случаи спонтанного выздоровления.

Симптомы аппендицита у детей

Клиническая картина острого аппендицита крайне разнообразна и зависит от возраста ребенка, расположения отростка, морфологической стадии воспаления. Самым ранним признаком аппендицита служит боль, которая в классическом случае локализуется в эпигастральной или околопупочной области, а затем смещается в проекцию аппендикса (чаще правую подвздошную область). При ретроцекальном расположении аппендикса боль определяется в пояснице, при подпеченочном расположении – в правом подреберье, при тазовом – в надлобковой области. Дети старшего возраста без труда указывают на локализацию боли. Превалирующими симптомами аппендицита у ребенка младшего возраста являются беспокойство, плач, нарушение сна, подтягивание ножек к животу, сопротивление осмотру.

Болевой синдром при аппендиците практически всегда сочетается с отказом от еды. Патогномоничным признаком аппендицита служит рвота: одно- или двукратная у старших детей или многократная – у малышей. При аппендиците у детей может отмечаться задержка стула; у маленьких детей, как правило, стул становится более частым и жидким с примесью слизи (диарейный аппендицит), в связи с чем может быстро наступить дегидратация.

Температура тела повышается до субфебрильных или фебрильных значений (38-40°С). Для детей старшей возрастной группы типичен симптом «ножниц», проявляющийся несоответствием температуры и пульса. Учащение мочеиспускания (поллакиурия) обычно наблюдается при тазовой локализации аппендикса.

При катаральном аппендиците язык у ребенка влажный, с налетом в области корня; при флегмонозном аппендиците – язык также остается влажным, но вся его поверхность обложена белым налетом; при гангренозном аппендиците – язык сухой и полностью покрыт белым налетом. Хронический аппендицит у детей встречается реже, чем у взрослых. Он сопровождается рецидивирующими приступами болей в правой подвздошной области с тошнотой и повышением температуры.

Осложнения

Острый аппендицит может осложняться перфорацией отростка, перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или аппендикулярным абсцессом, кишечной непроходимостью, сепсисом.

Диагностика

Распознавание аппендицита требует проведения физикального, лабораторного, а при необходимости – инструментального обследования ребенка. Пальпация живота у ребенка сопровождается напряжением мышц и резкой болезненностью подвздошной области, положительными симптомами раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга, Воскресенского). У маленьких детей обследование выполняется во время физиологического или медикаментозного сна. При трудностях диагностики проводится ректальное пальцевое исследование, при котором выявляется нависание и болезненность передней стенки прямой кишки, наличие инфильтрата, исключается другая патология.

  • Лабораторные исследования. В общем анализе крови определяется лейкоцитоз 11-15х10 9 /л и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Исследование общего анализа мочи может выявлять реактивную лейкоцитурию, гематурию, альбуминурию.
  • Гинекологический осмотр. У девушек детородного возраста в программу обследования входит тест на беременность и консультация детского акушера-гинеколога.
  • УЗИ. При проведении УЗИ брюшной полости у детей удается выявить расширенный (более 6 см в диаметре) червеобразный отросток, наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке; при перфорации аппендикса обнаруживается периаппендикулярная флегмона.
  • Другие инструментальные методы. При неоднозначности в трактовке клинических и физикальных данных ребенку может потребоваться выполнение рентгенографии или КТ брюшной полости. У младших детей с целью выявления защитного мышечного напряжения применяется электромиография передней брюшной стенки.

Диагностика аппендицита

Дифференциальная диагностика

При хроническом аппендиците у детей с дифференциально-диагностической целью может выполняться фиброгастродуоденоскопия, эскреторная урография, УЗИ органов малого таза, ректороманоскопия, копрограмма, анализ кала на дисбактериоз и на яйца глистов, бактериологическое исследование кала. Диагностическая лапароскопия, как правило, переходит в лечебную. Дифференциальную диагностику при подозрении на аппендицит у детей проводят с:

  • болезнями ЖКТ: острым холециститом, панкреатитом, синдромом раздраженной кишки;
  • патологией почек: пиелонефритом, почечной коликой;
  • гинекологическими заболеваниями: аднекситом, апоплексией яичника, перекрутом кисты яичника, ;
  • кишечными инфекциями: гастроэнтеритом, дизентерией;
  • гельминтной инвазией: аскаридозом;
  • копростазом;
  • мезаденитом;
  • болезнями дыхательной системы: правосторонней пневмонией и плевритом.

Для исключения заболеваний, сопровождающихся абдоминальным синдромом (ревматизма, геморрагического васкулита, кори, скарлатины, гриппа, ангины, гепатита), требуется тщательный осмотр кожных покровов и зева больного ребенка.

Читайте также:
Аппендицит у женщин: признаки и симптомы, как диагностировать

Лечение аппендицита у детей

При подозрении на аппендицит необходима немедленная госпитализация и обследование ребенка специалистами. Ни в коем случае нельзя прикладывать к животу грелку, ставить очистительную клизму, давать обезболивающие препараты и слабительное. Наличие острого и хронического аппендицита у детей любого возраста служит абсолютным показанием к оперативному лечению. В современной педиатрии предпочтение отдается малотравматичной лапароскопической аппендэктомии, позволяющей сократить сроки послеоперационного восстановления.

При деструктивных формах аппендицита предоперационная подготовка не должна превышать 2-4 часов; при этом ребенку вводятся антибиотики, проводится инфузионная терапия. При осложненном аппендиците у детей выполняется открытая аппендэктомия.

Прогноз и профилактика

Прогноз в случае своевременно проведенной операции благоприятен. После деструктивных форм аппендицита может развиться спаечная болезнь. Летальность при аппендиците у детей составляет 0,1—0,3%.

Большое профилактическое значение имеет правильный режим питания, наблюдение за регулярным опорожнением кишечника ребенка, лечение хронических воспалительных заболеваний. Следует помнить, что течение аппендицита всегда стремительное и нередко атипичное, поэтому при любом недомогании (абдоминальных болях, диспепсических расстройствах, повышении температуры) необходима консультация педиатра.

3. Острый аппендицит у детей/ Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А.// Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2013.

Аппендицит: симптомы, диагностика, операция, восстановление

Аппендицит – острое воспаление слепой кишки, поражающее ее червеобразный отросток (аппендикс). Этот анатомический орган не является рудиментом, как считалось раньше. Он несет иммунную функцию и участвует в формировании кишечной микробиоты, поэтому недавняя «мода» на профилактическую аппендэктомию не имела под собой реальной клинической почвы. Тем не менее при воспалении аппендикса с ним необходимо расставаться хирургическим путем.

Заболевание имеет инфекционное происхождение, развивается быстро и требует неотложной хирургической помощи. Острый аппендицит находится в группе 7 нозологических форм, объединенных в симптомокомплекс «Острый живот», занимая в его структуре долю в 27,7% [1]. Частота встречаемости острого аппендицита в Европе составляет 12 случаев на 100 человек, ежегодно в России проводится более 220000 операций, а летальность составляет 0,13% [2].

Аппендицит может случиться с человеком любого возраста и пола, ранее преимущественно у лиц от 10 до 19 лет, но в последние годы заболеваемость аппендицитом увеличилась в возрастной группе от 30 до 69 лет [1].

Острый аппендицит может быть катаральным (простым, без осложнений), гангренозным, флегмонозным, с эмпиемой аппендикса, первичным или вторичным.

Причины аппендицита

Воспалительный процесс обычно связан с наличием инфекции, преимущественно бактериального происхождения.

  • каловые камни;
  • снижение пассажа по кишечнику с застоем кала;
  • глисты;
  • новообразования;
  • тромбоз аппендикулярной артерии.

Симптомы аппендицита

  • рвота и тошнота, в основном, в первые часы болезни;
  • боли в животе;
  • сухость во рту, обложенный язык;
  • отсутствие аппетита;
  • принятие позы эмбриона (свернувшись «калачиком» на больном боку);
  • отставание правой стороны живота при дыхании;
  • боль в правой нижней части живота при поднимании прямой ноги вверх из положения на левом боку;
  • боль при нажатии между пупком и подвздошной костью;
  • боль при отпускании ладони после надавливания на живот.
  • справа вниз от пупка;
  • правое подреберье;
  • ближе к срединной линии справа от пупка;
  • в правой нижней части живота, ближе к мочевому пузырю;
  • иногда боль отдает в правый тазобедренный сустав и правое бедро;
  • изредка при аппендиците болит слева от пупка или в области желудка.

Наибольшую проблему представляют атипичные формы аппендицита. Около трети случаев протекают без традиционных признаков аппендицита, маскирующегося под иные заболевания, что особенно актуально для женщин фертильного возраста. Могут присоединяться расстройства мочеиспускания, заболевания желчного пузыря, понос, очень высокая температура тела, гинекологические заболевания.

  • разрыв червеобразного отростка;
  • аппендикулярный инфильтрат или абсцесс (нагноение червеобразного отростка);
  • забрюшинная флегмона (нагноение в забрюшинном пространстве);
  • перитонит (воспаление брюшины);
  • пилефлебит (воспаление вен слепой кишки);
  • сепсис (заражение крови).

Отсутствие лечения также приводит к летальному исходу, сам по себе аппендицит пройти не может. Увеличивает риск смерти и позднее обращение. В Санкт-Петербурге, например, в первые сутки обращаются к врачу лишь 67% больных с аппендицитом [1].

Аппендицит у детей

Наибольшая заболеваемость приходится на возраст от 9 до 12 лет, а в целом острый аппендицит случается у 3-6 из 1000 детей [3]. Аппендицит у детей старше 3 лет протекает практически так же, как и у взрослых.

  • длительная локализация боли в эпигастрии, затем – по всем отделам живота;
  • запор или многократный понос;
  • многократная рвота;
  • беспокойство, плач, отсутствие аппетита;
  • лихорадка до 39 °С;
  • небольшое вздутие живота, постоянное напряжение мышц брюшной стенки.

Диагностика аппендицита

  • В первую очередь требуется консультация хирурга в первый час госпитализации. Используют специальные диагностические шкалы (AAS, Альварадо, RIPASA).
  • При аппендиците у женщин нужна консультация гинеколога.
  • При дизурии – консультация уролога.
  • УЗИ брюшной полости.
  • КТ брюшной полости (беременным при аппендиците вместо КТ делают УЗИ или МРТ).
  • Диагностическая лапароскопия – малоинвазивное вмешательство, при котором через небольшой надрез лапароскопом осматривается брюшная полость. Обнаружив признаки аппендицита, переходят к лапароскопической аппендэктомии.

Анализы при аппендиците

    (показывает признаки воспаления в виде увеличения СОЭ, С-реактивного белка, лейкоцитоза, нейтрофилеза). (для дифференциального диагноза). (в том числе панкреатической) – этот фермент позволяет выявить воспаление органов брюшной полости. . .
Читайте также:
Ретроцекальный аппендицит: симптомы, лечение, клиника и диагностика

Лечение аппендицита

В подавляющем большинстве случаев при остром аппендиците необходима операция. Лишь при аппендикулярном инфильтрате и иногда при беременности начинают с консервативной терапии, то есть внутривенного введения антибиотиков (амоксиклав или цефотаксим с метронидазолом, тигециклин, эртапенем) в течение 2-х суток.

Перед операцией проводят медикаментозную подготовку (устраняют водно-электролитные нарушения, проводят антибиотикотерапию, снимают интоксикацию и боль, проводят профилактику тромбоза).

Удаление аппендицита – аппендэктомия – выполняется как полостная или лапароскопическая операция.

  • большом весе;
  • возрасте старше 50 лет;
  • онкологических заболеваниях;
  • инфаркте и инсульте в анамнезе;
  • варикозной болезни;
  • СКВ и эритремии;
  • послеродовом периоде;
  • травмах;
  • приеме гормональных контрацептивов.

При осложненном течении антибиотики назначают и в послеоперационном периоде, при катаральном аппендиците этого не требуется. В первые сутки дают лишь жидкую протертую пищу. Пациент выписывается из стационара на 3-4-е сутки, на 5-8-е сутки снимаются швы.

Восстановление после удаления аппендицита

При неосложненном аппендиците восстановление происходит быстро, осложнения предполагают больший срок госпитализации и более длительный период послеоперационной реабилитации.

Факторы, способствующие раннему восстановлению: ранняя диагностика и своевременная операция, отсутствие сопутствующих заболеваний, молодой возраст, отсутствие осложнений.

Факторы риска: поздняя госпитализация, ожирение, пожилой и старческий возраст, перитонит, сепсис, множественные сопутствующие заболевания.

Аппендицит

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Острый аппендицит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Червеобразный отросток (аппендикс) – это придаток слепой кишки, являющийся важным органом иммунной системы и тесно взаимодействующий с микрофлорой кишечника.

Аппендицит.jpg

Причины появления острого аппендицита

Основной причиной развития острого аппендицита является нарушение пассажа (продвижения) содержимого из просвета аппендикса. Это может быть обусловлено пищевыми массами, каловыми камнями, глистной инвазией, гипертрофией (разрастанием) лимфоидной ткани, новообразованиями. Секреция слизи в условиях закупорки приводит к повышению давления внутри просвета аппендикса.

Содержимое червеобразного отростка, обсемененное патогенной флорой, служит благоприятной средой для развития острого воспалительного процесса.

Классификация заболевания

Клинико-морфологические формы острого аппендицита:

  • катаральный (поверхностный, простой),
  • флегмонозный,
  • гангренозный,
  • эмпиема червеобразного отростка.

Обычно пациенты жалуются на боль в животе без четкой локализации (так называемую блуждающую боль), отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, редко диарею, повышение температуры тела.

Локализация боли зависит от расположения аппендикса. Например, при восходящем расположении боль ощущается в правом подреберье. При медиальном расположении аппендикса боль локализуется ближе к пупку. При тазовом положении воспаленный отросток может контактировать со стенкой мочевого пузыря, что проявляется дизурией и более низкой локализацией боли. При ретроцекальном расположении боль отдает в правое бедро и даже в правый тазобедренный сустав. Заметим, что червеобразный отросток вблизи внепеченочных желчных ходов может спровоцировать транзиторную желтуху.

Симптомы аппендицита.jpg

Катаральный аппендицит. Симптомом начальной стадии заболевания является постоянная, неинтенсивная, тупая (лишь изредка схваткообразная) боль, заставляющая пациента обратиться за медицинской помощью. В течение нескольких часов боль, постепенно усиливаясь, смещается из эпигастральной области в правую подвздошную – зону локализации аппендикса. Такое смещение называется симптомом Кохера-Волковича и характерно для острого начала аппендицита. На этой стадии температура обычно повышается до 37-37,5°С.

Флегмонозный аппендицит – самая распространенная форма заболевания, с которой пациенты поступают в стационар. Боль носит интенсивный и постоянный характер. Она четко локализуется в правой подвздошной области. Отмечается учащение пульса до 90 ударов в минуту. Температура тела может достигать 38-38,5°С.

Гангренозный аппендицит – та стадия заболевания, которая характеризуется уменьшением или даже полным исчезновением боли из-за отмирания нервных окончаний в аппендиксе. Температура тела нередко бывает нормальной (ниже 37°С) или даже пониженной (до 36°С). Характерно выраженное учащение пульса – 100-120 ударов в минуту.

Эмпиема (скопление гноя) червеобразного отростка. Боль в животе отмечается в правой подвздошной области и не имеет характерного смещения, носит пульсирующий характер и достигает максимума к 3-5-му дню заболевания. Характерен озноб с повышением температуры тела до 38-39°С.

Диагностика острого аппендицита

Дифференциальная диагностика

Острый аппендицит необходимо дифференцировать почти от всех заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства (прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита, дивертикулита, кишечных инфекций, почечной колики), а также от заболеваний органов малого таза (инфекций, апоплексии яичника, перекрута кисты яичника, внематочной беременности).

Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови – одно из основных лабораторных исследований для количественной и качественной оценки всех классов форменных элементов крови. Включает цитологическое исследование мазка крови с подсчетом процентного содержания разновидностей лейкоцитов (определение общего количества лейкоцитов и процентного соотношения основных субпопуляций лейкоцитов: нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов) и определение скорости оседания эритроцитов.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита.

Существует большое количество заболеваний, клиническая картина которых может симулировать острый аппендицит, а последний, в свою очередь, может маскироваться под другие заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При осмотре больного с болями в животе, врач всегда должен помнить о возможном атипичном течении острого аппендицита.

Читайте также:
Лапароскопия аппендицита: показания, послеоперационный период, восстановление и диета

Воспаление дивертикула Меккеля

Дивертикул Меккеля – незаращённый эмбриональный желточный проток (аномалия развития подвздошной кишки), расположен на противобрыжеечном крае подвздошной кишки на расстоянии до 1 м от илеоцекального угла. Частота его в популяции составляет около 3%. В подавляющем большинстве случаев это состояние протекает бессимптомно, и проявляет оно себя лишь при развитии осложнений. Клиническая картина неотличима от таковой при остром аппендиците – боли в мезогастральной и правой подвздошной области, и симптомы раздражения брюшины. При перфорации боли появляются внезапно и также сопровождаются симптомами перитонита. Иногда дивертикул Меккеля можно заподозрить при наличии в анамнезе эпизодов кишечного кровотечения.

Таким образом, воспаление или перфорация дивертикула Меккеля чаще всего диагностируется во время операции, исключать его всегда нужно при выявлении отсутствия воспалительных изменений червеобразного отростка.

Острый энтероколит, гастроэнтерит также может симулировать острый аппендицит. Заболевание обычно начинается с сильных, часто схваткообразных болей в мезогастральной области, сопровождаются рвотой, диареей. При сборе анамнеза выявляют связь начала заболевания с погрешностью в диете. При пальпации нет напряжения мышц передней брюшной стенки и других перитонеальных симптомов. При УЗИ выявляют расширенные, активно перистальтирующие петли тонкой кишки, иногда – небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости.

Острый панкреатит, в отличие от аппендицита, начинается с болей в верхних отделах живота опоясывающего характера, сопровождается многократной рвотой. Состояние больных более тяжелое, отмечается тахикардия при нормальной температуре тела. При пальпации живота болезненность определяется в эпигастральной области, значительно менее живот болезненен в правой подвздошной области. При КТ и УЗИ выявляют утолщение поджелудочной железы, наличие свободной жидкости в сальниковой сумке, по правому латеральному каналу, что нехарактерно для острого аппендицита. В анализе крови и мочи повышен уровень амилазы.

Острый холецистит начинается с болей в правом подреберье, как правило, после приема жирной пищи. Часто в анамнезе есть указание на желчно-каменную болезнь, неоднократные подобные приступы болей. При пальпации зона максимальной болезненности расположена более медиально, чем при подпеченочном расположении воспаленного червеобразного отростка, часто удается пальпировать увеличенный болезненный желчный пузырь. Окончательную дифференциальную диагностику можно провести с помощью УЗИ, при котором выявляется увеличенный, с утолщенной стенкой желчный пузырь, в просвете которого определяются конкременты.

Клиническая картина болезни Крона при ее обострении может не отличаться от острого аппендицита, особенно при локализации воспалительного процесса в терминальном отделе подвздошной, слепой кишке или червеобразном отростке. Заподозрить болезнь Крона можно по анамнестическому указанию на регулярно возникающие боли в животе, диарею, снижение массы тела. При УЗИ отмечается утолщение стенки тонкой кишки. В целом, правильный диагноз чаще всего устанавливают во время операции или диагностической лапароскопии.

Прободная язва желудка и 12-перстной кишки, особенно в случае прикрытой перфорации, может симулировать симптом Кохера за счет постепенного распространения агрессивного желудочного содержимого по правому латеральному каналу в правую подвздошную ямку. Но, в отличие от острого аппендицита, боли в эпигастральной области при прободной язве резкие, интенсивные, у этих больных редко бывает рвота, при перкуссии выявляется отсутствие печеночной тупости. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявляют свободный газ в виде «серпа». При УЗИ в брюшной полости выявляется большое количество свободной жидкости, при выполнении диагностической пункции под УЗ-наведением – с примесью желчи. Выполнение гастродуоденоскопии также позволяет выявить перфоративную язву.

Правосторонняя почечная колика обычно начинается с интенсивных болей в поясничной или правой подвздошной области, иррадиирующих в паховую область, правое бедро, что нехарактерно для острого аппендицита. Отмечаются дизурические явления. При пальпации болезненность в правой подвздошной области умеренная, симптомов раздражения брюшины нет. В анализе мочи определяются эритроциты. При ретроцекальном расположении воспаленного червеобразного отростка также могут выявляться дизурические явления и изменения анализа мочи, однако они значительно менее выражены. При КТ, УЗИ отмечается расширение чашечно-лоханочной системы правой почки, мочеточника, иногда в них визуализируются конкременты. Также используют хромоцистоскопию и экскреторную урографию.

Заболевания органов малого таза иногда довольно сложно дифференцировать с острым аппендицитом. Важную роль в установке правильного диагноза играет тщательный сбор анамнеза (задержка менструации при внематочной беременности, наличие кровянистых выделений из половых путей, ранее перенесенные воспалительные заболевания придатков и т.д.) При пальпации определяется болезненность в правой подвздошно-паховой области и над лоном. При влагалищном исследовании определяется болезненность придатков при их воспалении, напряжение, болезненность заднего свода влагалища при нарушенной внематочной беременности. При разрыве маточной трубы и геморрагической форме апоплексии яичника на первый план выходят симптомы внутрибрюшного кровотечения (бледность, тахикардия, снижение АД, положительный симптом Куленкампфа, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота). В сомнительных случаях УЗИ и лапароскопия позволяют поставить правильный диагноз.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: