Диагностика холецистита: анализ крови, УЗИ, дифференциальный диагноз

Диагностика холецистита: анализ крови, УЗИ, дифференциальный диагноз

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Острый холецистит
2. Определения:
• Острое воспаление желчного пузыря вследствие обструкции пузырного протока конкрементом

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные симптомы:
о Вколоченный в пузырный проток конкремент
о Утолщение стенки желчного пузыря
о Положительный УЗ-симптом Мерфи
о Перипузырное скопление (жидкости)
• Локализация:
о Вколоченный в шейку пузыря или пузырный проток конкремент
• Морфология:
о Растянутый желчный пузырь выглядит более округлым по сравнению с нормальным, имеющим грушевидную форму

2. УЗИ острого калькулезного холецистита:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Неосложненный холецистит
– Конкременты ± вколоченные в шейку желчного пузыря или пузырный проток
– Диффузное утолщение стенки желчного пузыря (>4-5 мм): Варианты: равномерно эхопрозрачный средний слой (гало) или «исчерченный» отек
– Нечеткие контуры стенки желчного пузыря с эхогенным перипузырным жиром
– Положительный УЗ-симптом Мерфи: боли при надавливании датчиком над желчным пузырем
– Растяжение желчного пузыря, переднезадний размер >5 см
– Сладж в просвете желчного пузыря
о Осложненный холецистит:
– Гангренозный холецистит: асимметричное утолщение и выраженные неровности стенки, мембраны в просвете желчного пузыря
– Перфорация желчного пузыря: дефект стенки желчного пузыря с формированием перипузырного абсцесса или выход конкрементов из желчного пузыря
– Эмфизематозный холецистит: газ в просвете/стенке желчного пузыря
– Эмпиема желчного пузыря: в просвете желчного пузыря – высокоэхогенные структуры, не отбрасывающие тени, гнойный экссудат/детрит

УЗИ, КТ при остром калькулезном холецистите

(Левый) Положение пациента лежа на спине. На поперечном УЗ срезе визуализируются утолщенная отечная стенка желчного пузыря и смещающийся книзу под действием гравитации сладж (конкременты не видны). Обратите внимание на неоднородное скопление жидкости с медиальной стороны от печени.
(Правый) Случай перфоративного острого холецистита. Поперечный УЗ срез. С медиальной стороны от желчного пузыря с утолщенными стенками определяется скопление низкоэхогенных сигналов (абсцесс).

3. Рентгенологические данные острого калькулезного холецистита:
• Рентгенография:
о Рентгенография при холецистите характеризуется низкой чувствительностью; рентгенконтрастны 10-20% конкрементов
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография:
о Желчный пузырь не заполняется
о Дефекты заполнения с четкими границами в наполненном контрастом пузырном протоке

4. КТ при остром калькулезном холецистите:
• КТ с контрастным усилением:
о Неосложненный холецистит:
– Конкременты в шейке желчного пузыря и пузырном протоке
– Утолщение стенки желчного пузыря и субсерозный отек
– Усиление контрастности стенки
– Исчерченность перипузырной жировой клетчатки, перипузырная жидкость
– Регионарная гиперемия печени
о Осложненный холецистит:
– Снижение или отсутствие контрастирования
– При интрамуральном или перипузырном абсцессе-дефект утолщенной стенки
– Газ в просвете и/или в толще стенки желчного пузыря
– Выраженное ослабление сигнала в просвете желчного пузыря вследствие кровоизлияния/гноя или мембран

5. МРТ при остром калькулезном холецистите:
• Т1-ВИ:
о Гиперинтенсивный сладж или кровоизлияние в просвете желчного пузыря
• Т2-ВИ:
о Неосложненный холецистит:
– Растянутый желчный пузырь
– Менее интенсивный сигнал от конкрементов и сладжа
– Высокоинтенсивный сигнал от утолщенной стенки и перипузырных тканей
о Осложненный холецистит:
– Дефект утолщенной стенки – при интрамуральном или перипузырном абсцессе
• Т1-ВИ с контрастированием:
о При осложненном холецистите-снижение или отсутствие контрастного усиления
• МР холангиопанкреатография:
о Низкая интенсивность сигнала обтурирующего проток конкремента

6. Сцинтиграфия:
• Гепатобилиарная сцинтиграфия:
о Производные Tc-99m иминодиуксусной кислоты
о Специфичность симптома – невизуализирующийся желчный пузырь на четвертом часу исследования-составляет 96%
о В артериальную фазу у 80% пациентов в пузырной ямке наблюдается усиленный захват вследствие ее гиперемии
о Симптом «пояска» наблюдается у 34% пациентов вследствие усиленного захвата в пузырной ямке

7. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о УЗИ – исследование первой линии диагностики
о При сомнительных результатах УЗИ выполняется более чувствительное исследование – холесцинтиграфия
о При осложненном холецистите – КТ и МРТ
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Для подтверждения вколоченного конкремента желчного пузыря измените положение тела пациента, оцените симптом Murphy и исследуйте окружающую зону

УЗИ, КТ при остром калькулезном холецистите

(Левый) При остром холецистите на поперечном УЗ срезе визуализируются смещающиеся книзу под действием гравитации конкременты желчного пузыря и сладж. Обратите внимание на утолщение стенки желчного пузыря и воспаленную эхогенную жировую клетчатку с медиальной стороны.
(Правый) Этот же пациент. Аксиальная КТ с контрастным усилением. Определяются растянутый желчный пузырь с утолщенной стенкой В, смещающиеся книзу под действием гравитации конкременты и сладж. Обратите внимание на исчерченность перипузырной жировой клетчатки.

в) Дифференциальная диагностика острого калькулезного холецистита:

1. Острый бескаменный холецистит:
• Симптоматика острого холецистита при отсутствии конкремента желчного пузыря
• Системное заболевание, сепсис

2. Неспецифическое утолщение стенки желчного пузыря:
• Отрицательный УЗИ-симптом Мерфи
• Могут присутствовать конкременты
• Клинические признаки фоновых патологических изменений: за стайная сердечная недостаточность, гипоальбуминемия, цирро: местный воспалительный процесс, такой, как гепатит, панкреата

3. Сладж желчи/эхогенная желчь:
• Не отбрасывает тени
• Отсутствуют утолщение стенки желчного пузыря или перипузырное скопление (жидкости)
• Отрицательный УЗ-симптом Мерфи

4. Карцинома желчного пузыря:
• Более неравномерное утолщение стенки желчного пузыря
• Мягкотканное образование ± разрастание за пределы желчного пузыря
• Сопровождается конкрементами желчного пузыря

5. Гиперпластический холецистоз:
• Толстая стенка становится источником артефактов типа «хвост кометы», отсутствует болезненность

УЗИ, КТ при остром калькулезном холецистите

(Левый) МРТ в режиме Т2 HASTE. На аксиальном срезе у пациента с острым кальку-лезным холециститом визуализируются множественные мелкие конкременты и интрамуральный отек.
(Правый) На продольном косом УЗ срезе у пациента с острым эмфизематозным холециститом видны растянутый заполненный сладжем желчный пузырь и вколоченный конкремент. Источником ярких интрамуральных эхосигналов является газ.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о 85-95% острого холецистита составляют случаи калькулезного холецистита (5-15%-бескаменного):
– Обтурирующий конкремент в пузырном протоке
• Генетика:
о В отдельных популяциях отмечается высокая частота конкрементов желчного пузыря:
– Латиноамериканцы, американские индейцы пима

2. Стадии, степени и классификация острого калькулезного холецистита:
• Неперфоративный:
о Интактная стенка желчного пузыря
• Гангренозный:
о Шершавая неравномерной толщины асимметричная стенка (язвы слизистой, кровоизлияния в просвет, некроз)
о Псевдомембраны в просвете желчного пузыря
• Перфоративный:
о Дефект стенки желчного пузыря
о Свободно лежащие в брюшной полости конкременты
о Абсцесс окружающих желчный пузырь тканей или печени

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Конкременты в шейке желчного пузыря или пузырном протоке
• Утолщение и гиперемия стенки
• Спайки сальника
• Нарушение кровообращения вследствие повышения давления в желчном пузыре вызывает ишемию

4. Микроскопия:
• Просвет: конкременты желчного пузыря, сладж
• Слизистая желчного пузыря: изъязвления
• Стенка желчного пузыря: острая инфильтрация полиморфноядерными клетками
• Бактериологическое исследование дает положительный результат у 40-70% пациентов

Читайте также:
Супы при гастрите: какие можно есть, а какие не рекомендуется

д) Клинические особенности:

1. Проявления острого калькулезного холецистита:
• Наиболее частые симптомы/жалобы:
о Острая боль в правом верхнем квадранте живота
о Повышение температуры тела, тошнота, рвота, отсутствие аппетита
• Другие симптомы/жалобы:
о Положительный симптом Мерфи
• Лабораторные исследования:
о Лейкоцитоз
о Может наблюдаться легкое повышение уровня печеночных ферментов

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно >25 лет
• Пол:
о М:Ж= 1:3

3. Эпидемиология:
о Заболеваемость коррелирует с частотой конкрементов желчного пузыря

4. Течение и прогноз:
• При развитии ишемии может прогрессировать до гангренозного холецистита и перфорации
• При отсутствии осложнений и быстром хирургическом лечении прогноз благоприятный
• Осложнения:
о Синдром Миризи: конкремент пузырного протока, обтурирующий общий желчный проток
о Желчнокаменная непроходимость: при хроническом холецистите конкременты желчного пузыря выпадают в кишечник и вызывают обтурацию тонкой кишки
о Синдром Бувере: конкремент желчного пузыря выпадает в двенадцатиперстную кишку и вызывает дуоденальную непроходимость

5. Лечение острого калькулезного холецистита:
• Неотложная холецистэктомия:
о При отсутствии осложнений-лапароскопическое вмешательство
• Чрескожная холецистостомия:
о Эффективна у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства при эмпиеме желчного пузыря
• Чрескожное дренирование:
о При локализованных перипузырных или внутрипеченочных абсцессах

е) Диагностические особенности:
1. Следует учесть:
• Возможен воспалительный процесс соседних органов, симулирующий острый холецистит, например, перфоративная язва, острый гепатит или острый панкреатит
2. Советы по интерпретации изображений:
• Вколоченный в пузырный проток конкремент
• Диффузное утолщение и растяжение стенки желчного пузыря и перипузырное скопление жидкости
• Специфичность повышается при сочетании утолщения стенки, конкрементов желчного пузыря и положительного симптома Мерфи
• УЗ-симптом Мерфи должен быть отчетливо выраженным, чтобы признать его положительным

ж) Список использованной литературы:
1. Knab LM et al: Cholecystitis. Surg Clin North Am. 94(2):455-70, 2014 2. Duncan CB et al: Evidence-based current surgical practice: calculous gallbladder disease. J Gastrointest Surg. 16(11):2011 – 25, 2012
3. Kiewiet JJ et al: A systematic review and meta-analysis of diagnostic performance of imaging in acute cholecystitis. Radiology. 264(3):708-20, 2012
4. Charalel RA et al: Complicated cholecystitis: the complementary roles of sonography and computed tomography. Ultrasound Q. 27(3): 161-70, 2011
5. Gore RM et al: Gallbladder imaging. Gastroenterol Clin North Am. 39(2):265-87, ix, 2010
6. Smith EA et al: Cross-sectional imaging of acute and chronic gallbladder inflammatory disease. AJR Am J Roentgenol. 192(1):4 88-96, 2009
7. Catalano OA et al: MR imaging of the gallbladder: a pictorial essay. Radiographics. 28(1 ):135-55; quiz 324, 2008
8. Hanbidge AE et al: From the RSNA refresher courses: imaging evaluation for acute pain in the right upper guadrant. Radiographics. 24(4):1117-35, 2004

Острый калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит — острое воспаление желчного пузыря, содержащего конкременты. Распространенность. Острый калькулезный холецистит по частоте занимает второе место среди острых хирургических заболеваний органов живота. В 12-24 % случаев он осложняется холедохолитиазом, в 26—49 % механической желтухой, в 23—47 % — холангитом.

В развитии острого калькулезного холецистита ведущую роль играют проникновение в желчный пузырь инфекции и нарушение оттока желчи. Микробная флора (кишечная, синегнойная палочки, стафилококки, энтерококки) попадает в желчный пузырь восходящим (из двенадцатиперстной кишки) или нисходящим (из печени) путем, гематогенно или лимфогенно. Отток желчи нарушается при обтурации конкрементами шейки желчного пузыря или пузырного протока, холедоха, патологических процессах в периампулярной зоне. Развитию калькулезного холецистита способствуют изменения сосудов стенки желчного пузыря при атеросклерозе, повреждение его слизистой оболочки ферментами поджелудочной железы при панкреатобилиарном рефлюксе.

Морфологически различают три типа острого калькулезного холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный. При катаральном холецистите желчный пузырь несколько увеличен, стенка его утолщена вследствие отека и набухания слизистой. Слизистая мутная из-за десквамации эпителия и инфильтрации ее лейкоцитами. Воспаление распространяется и на подслизистый слой. При флегмонозном холецистите стенка желчного пузыря значительно утолщена в результате обильного пропитывания воспалительным экссудатом. Слизистая резко гиперемирована, с наложениями фибрина. Пузырь намного увеличен в объеме, наполнен гнойным экссудатом, снаружи покрыт фибрином. В случае окклюзии пузырного протока камнем или вследствие отека его стенки развивается острая эмпиема желчного пузыря. При гангренозном холецистите, возникающем на фоне тромбоза пузырной артерии, происходит частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. Гангрена обычно наступает на 3-4-й день заболевания. Нередко наблюдается перфорация стенки пузыря (гангренозно-перфоративный холецистит) с истечением желчи в брюшную полость и развитием желчного перитонита. Перфорация происходит чаще в области шейки желчного пузыря или кармана Гартманна, т. е. в местах наиболее частой локализации конкрементов. Все описанные патоморфологические формы острого калькулезного холецистита сопровождаются перихолециститом, который характеризуется местным или распространенным спаечным процессом, отграничивающим распространение инфекции областью правого подреберья.

Признаками острого калькулезного холецистита являются боль в правом подреберье, рвота, тошнота. Боль возникает внезапно, чаще всего после нарушения диеты,иррадиирует в правое плечо, ключицу, поясницу, подвздошную область. Интенсивность боли возрастает при малейшем физическом напряжении. Рвота у больных острым калькулезным холециститом носит рефлекторный характер, чаще многократная, не приносит облегчения. В ходе объективного осмотра пациентов выявляют сухость языка, некоторое вздутие живота и ограничение его участия в акте дыхания, выраженную болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, особенно в точке проекции желчного пузыря: пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой (точка Кера). В случае отсутствия у больных выраженного напряжения мышц брюшной стенки нередко пальпируется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь (симптом Партюрье). Одновременно у пациентов определяются характерные симптомы: появление или усиление болезненности при легком поколачивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера); болезненность при пальпации в области правого подреберья, усиливающаяся при вдохе (симптом Кера); болезненность при надавливании на мечевидный отросток (симптом Пекарского); болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Мюсси, френикус-симптом); появление или усиление боли в правом подреберье при надавливании указательным пальцем между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Георгиевского); болезненность при пальпации справа от пупка и несколько выше в проекции холедоха (симптом Яновера); болезненность при надавливании справа вблизи остистых отростков VIII-Х грудных позвонков (симптом Боаса); иррадиация боли в область сердца (холецистокардиальный симптом Боткина). Температура тела у больных острым калькулезным холециститом повышена. В крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.

Читайте также:
Лечение дискинезии желчевыводящих путей народными средствами: травы, масло и другие методы

Выраженность клинических проявлений заболевания находится в прямо пропорциональной зависимости от степени морфологических изменений желчного пузыря. Так, наиболее бурное течение наблюдается при гангренозном холецистите. Однако у больных пожилого возраста острый калькулезный холецистит протекает атипично, что обусловлено отсутствием четкой зависимости между структурными изменениями в желчном пузыре и имеющимися клиническими проявлениями. Это связано со снижением общей реактивности организма, наличием сопутствующих заболеваний. Острый калькулезный холецистит у такой категории лиц протекает со стертой местной симптоматикой, сопровождается быстрой генерализацией основного процесса, явлениями интоксикации, высокой частотой развития осложнений. Температура тела у больных обычно субфебрильная. Выражена тахикардия. Между показателями пульса и температурой определяется несоответствие. В крови выявляется умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Длительность течения острого калькулезного холецистита колеблется от 3-5 дней до нескольких недель. В большинстве случаев заболевание переходит в хроническою форму или сопровождается возникновением осложнений: обтурационного калькулезного холецистита — эмпиемы или водянки желчного пузыря; перфорации желчного пузыря (перфоративный, калькулезный холецистит) с развитием желчного перитонита, подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов; холангита; абсцессов печени и т. д. Осложнения, как правило, сопровождают флегмонозную и гангренозную формы острого калькулезного холецистита.

Эмпиема желчного пузыря при остром калькулезном холецистите возникает вследствие закупорки пузырного протока камнем при наличии в желчном пузыре вирулентной инфекции. Из-за прогрессирования воспаления в просвете пузыря накапливается гной. Пузырь увеличивается в размерах, становится напряженным, резко болезненным при пальпации. В правом подреберье пациенты ощущают интенсивную постоянную боль, удерживающуюся на протяжении нескольких дней. Температура повышается до 38-40 °С, нередко принимая гектический характер с ознобами, частым проливным потом. При проведении интенсивной терапии большинство симптомов исчезает, но больных продолжает беспокоить чувство тяжести, боль в проекции желчного пузыря (хроническая эмпиема). Нарушение диеты, физическое напряжение приводят к повышению температуры тела до 38-39 °С, усилению болей. Водянка желчного пузыря чаще формируется после приступа катарального острого калькулезного холецистита, вызванного микробной микрофлорой с небольшой вирулентностью и сохраненной окклюзией шейки жёлчного пузыря или пузырного протока. В таких случаях вследствие всасывания желчных пигментов, гибели микроорганизмов в желчном пузыре образуется бесцветное содержимое слизистого характера. В проекции желчного пузыря определяется эластичное образование с гладкой поверхностью, смещающееся при вдохе вместе с печенью. Водянка может существовать длительное время, сопровождаясь чувством тяжести в правом подреберье, тошнотой, рвотой. При выходе закупорившего проток камня она исчезает. В ряде случаев возможен разрыв желчного пузыря.

Постановка диагноза острого калькулезного холецистита основывается на данных физикального обследования, общего и биохимического анализов крови, результатов ультразвукового исследования желчного пузыря, печени, желчевыводящих путей, реже — лапароскопии и т, д. При осложнении острого калькулезного холецистита механической желтухой информативна ЭРХГ. Дифференциальная диагностика острого калькулезного холецистита. Наиболее часто острый калькулезный холецистит дифференцируют с прободной язвой, острым панкреатитом, правосторонней почечной коликой, болезнью Боткина в преджелтушном периоде, дискинезией желчных путей. Приступ правосторонней почечной, колики развивается внезапно, характеризуется наличием интенсивной боли в поясничной области, иррадиирующей в пах. В анализах мочи определяется гематурия. При ультразвуковом исследовании почек и на обзорной рентгенограмме брюшной полости в проекции почек и мочевыводящих путей обнаруживаются конкременты. В преджелтушный период болезни Боткина преобладают общая слабость, снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии и в правом подреберье, повышение температуры тела до 38 °С. Затем постепенно нарастает паренхиматозная желтуха: вначале желтушную окраску приобретают склеры, мягкое небо, а позже и кожа. Увеличиваются печень и селезенка. В крови повышено содержание прямого билирубина и снижено — холестерина, увеличена активность трансаминаз. Выявляется уробилинурия. Проявления дискинезий желчных путей разнообразны, что связано с существованием нескольких их форм: 1) атония и гипотония желчного пузыря; 2) гипертонический желчный пузырь; 3) спазм сфинктера Одди; 4) атония сфинктера Одди. Атонический желчный пузырь сопровождается постоянным чувством тяжести, боли в правом подреберье, рвотой с примесью желчи.

При ультразвуковом и рентгеноконтрастном исследованиях желчный пузырь резко увеличен. При гипертоническом желчном пузыре часты приступы печеночной колики. За счет повышения тонуса мускулатуры стенки желчный пузырь приобретает шаровидную форму. Гипертония сфинктера Одди протекают в виде четырех форм — желтушной, болевой с коликами, лихорадочной и бессимптомной. Для атонии и недостаточности сфинктера Одди характерны слабое контрастирование желчных протоков при обычном рентгеноконтрастном исследовании желчевыводящей системы с одновременным скоплением большого количества контраста в двенадцатиперстной кишке. Однако после подкожного введения, морфина тень проекции желчного пузыря становится четкой. При постановке диагноза острого калькулезного холецистита следует помнить о некоторой сходности клинических проявлений заболевания с таковыми при острой кишечной непроходимости, тромбозе мезентериальных сосудов, инфаркте миокарда, пневмонии и плеврите.

Вопрос о тактике ведения больных с острым калькулезным холециститом должен решаться индивидуально исходя из имеющейся клинической картины, общего состояния пациентов. Большинство хирургов придерживаются активно-выжидательной тактики, сущность которой заключается в следующем. При остром калькулезном холецистите, осложненном перитонитом, операция производится сразу же после поступления больного или кратковременной предоперационной подготовки (экстренная операция). Также срочная холецистэктомия (в подавляющем большинстве лапароскопическая) производится если давность заболевания, с момента приступа, не превышает 72 часа. Во всех остальных случаях назначается интенсивное комплексное медикаментозное лечение с целью выполнения операции в холодном периоде, т. е. после стихания острого воспаления а в желчном пузыре и желчных протоках, устранения интоксикации и метаболических нарушений, функциональных изменений жизненно важных органов и систем (плановая операция). Однако при неэффективности проводимого лечения, нарастании желтухи или признаков деструктивного холецистита операция выполняется через 48- 72 ч, с момента поступления(срочная операция). Вместе с тем проведение холецистэктомии, особенно при сроке заболевания, превышающем 3-5 суток, связано с определенными техническими сложностями из-за воспалительного отека тканей в зоне желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, формирования плотного инфильтрата в подпеченочном пространстве. Они нарушают топографо-анатомические взаимоотношения и повышают кровоточивость тканей в области операции, увеличивая риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений холецистэктомии.

Для консервативного лечения острого калькулезного холецистита используют анальгетики, спазмолитики, антихолинергические средства, антигистаминные препараты, антибиотики широкого спектра действия, антиоксиданты и т. д. Проводят новокаиновые блокады (субксифоидальную, круглой связки печени, паранефральную и др.), промывание и местную гипотермию желудка. По показаниям назначают лечение сопутствующих заболеваний. Корригируются нарушения КЩС и электролитного обмена (поляризующие смеси, панангин, 4 % раствор натрия бикарбоната); диспротеинемия (альбумин, протеин, аминокислотные смеси, плазма); проводится дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез). Для инфузионно- трансфузионной терапии целесообразно катетеризировать центральную вену, что позволяет провести коррекцию гемостаза в короткие сроки.

Читайте также:
Бывает ли температура при гастрите желудка

Пациентам со значительной степенью операционного риска . целесообразно провести двухэтапное лечение. Группу риска составляют больные, имеющие возраст старше 60 лет, суб- и де- компенсированные формы острой и хронической сосудистой, легочной, почечной или печеночной недостаточности; острый или перенесенный инфаркт миокарда; острые или остаточные явления перенесенного ранее нарушения мозгового кровообращения; бронхиальную астму; выраженные изменения в легких (эмфизема, острая и хроническая пневмония, острый и хронический бронхит и др.); флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей; сахарный диабет средней и тяжелой степени тяжести; заболевания сердца с недостаточностью кровообращения 2-3-й стадии; мерцательную аритмию; острый холецистит, осложненный механической желтухой, холангитом; острый холецистит длительностью более 5 суток. На первом этапе производится декомпрессия желчного пузыря одним из известных методов: чрескожно чреспеченочно (через край печени) под контролем УЗИ или лапароскопии; с помощью лапароскопической микрохолецистостомии или холецистостомии из минилапаротомного доступа. Декомпрессия желчного пузыря в сочетании с проведением общего лечения дает возможность предупредить прогрессирование деструктивного процесса в его стенке, а также и в желчных протоках и вывести пациентов из состояния тяжелой интоксикации в течение 3-5 дней. Кроме того, чрездренажная холецистохолангиография позволяет установить хирургическую анатомию желчного пузыря и желчных путей, знание которых необходимо для определения объема последующей операции.

Во время второго этапа после купирования острого воспаления в стенке желчного пузыря, полного обследования и комплексной предоперационной подготовки больным выполняется плановая холецистэктомия. При отказе пациентов от операции оставшиеся в просвете желчного пузыря конкременты создают реальную опасность развития очередного приступа острого холецистита. Вместе с тем больным с крайне высокой степенью операционно-анестезиологического риска назначается симптоматическое консервативное лечение. Операцией выбора при остром калькулезном холецистите является холецистэктомия: лапароскопическая или открытая в сочетании с корригирующими вмешательствами на внепеченочных желчных путях (при необходимости). В качестве операционного доступа при открытой холецистэктомии используется верхняя срединная лапаротомия или косой разрез в правом подреберье. Выбор способа удаления желчного пузыря зависит от опыта хирурга, технической оснащенности операционной, характера воспалительных изменений в желчном пузыре и окружающих тканях.

По обобщенным литературным данным лапароскопическая холецистэктомия у больных острым холециститом может выполняться в 73,8-97,2%. Противопоказаниями к ее выполнению считаются: 1) воспалительный инфильтрат или абсцесс в зоне желчного пузыря; 2) расширение холедоха (более 8 мм); 3) толщина стенки желчного пузыря больше 1 см; 4) «сморщенный» желчный пузырь; 5) повышение уровня билирубина и амилазы в крови больного; 6) легочно-сердечные заболевания в стадии суб- и декомпенсации; 7) некорригируемые нарушения системы гемокоагуляции; 8) распространенный перитонит; 9) третий триместр беременности; 10) билиодигестивные и билиобилиарные свищи; 11) синдром портальной гипертензии; 12) неясная анатомическая ситуация в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки. Однако в связи с постоянным прогрессом эндоскопической хирургии противопоказания к выполнению лапароскопической холецистэктомии при остром калькулезном холецистите постоянно суживаются. Но иметь в виду, что неуклонным правилом современной хирургии желчного пузыря является незамедлительная конверсия в открытую холецистэктомию при трудностях манипуляций в подпеченочном пространстве, грубые сращения и обширный плотный инфильтрат в область желчного пузыря, не поддающийся тупой препаровке, неясность анатомической ситуации.

Результаты холецистэктомии при остром калькулезном холецистите во многом зависят от состояния желчных протоков. Поэтому всем больным с данным заболеванием до хирургического вмешательства необходимо осуществить комплексное обследование желчных путей: УЗИ, ЭРХГ, внутривенную холецистохолангиографию. В том случае, если осуществить комплексное обследование пациентов в дооперационном периоде не представляется возможным (экстренная операция), состояние желчных путей должно оцениваться в ходе операции. Наиболее информативным методом интраоперационной оценки проходимости желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии является интраоперационная холангиография. Показаниями к ее выполнению у больных острым калькулезным холециститом служат: 1) желтуха в анамнезе при диаметре холедоха до 7-8 мм по данным УЗИ; 2) расширение внепеченочных желчных протоков более 7-8 мм, обнаруженное во время операции; 3) диаметр пузырного протока более 2 мм; 4) мелкие (до 1-2 мм) конкременты в желчном пузыре; 5) изменение анатомии внепеченочных желчных протоков и трудности препаровки в области треугольника Кало; 6) отсутствие визуализации желчных протоков за счет отека гепатодуоденальной связки; 7) невозможность применить ЭРХГ в дооперационном периоде при наличии соответствующих показаний. В случае установления патологии желчных путей, большого дуоденального сосочка производится соответствующая корригирующая операция. Так, у больных со стенозом фатерова сосочка и холедохолитиазом в послеоперационном периоде выполняется эндоскопическая пагкиллосфинктеротомия. В случае рубцовой стриктуры холедоха осуществляется переход на открытую операцию с формированием одного из вариантов билиодигестивного анастомоза.

В помощь хирургу. Острый холецистит. Часть 1

Знание в медицине — явление непостоянное. Все меняется, модернизируется, обрастает нюансами и тонкостями. Это не плохо, просто данность. Быть врачом — значит постоянно совершенствоваться.

Сегодня запускаем новый цикл статей «В помощь хирургу». В них, с оглядкой на свежие национальные и международные рекомендации, будут подробно разбираться нозологии, требующие хирургического вмешательства. Каждая болезнь будет описана в 2-х частях: в первой обсудим этиологию, патогенез, клинику и диагностику, во второй разберем оперативное лечение.

Сегодняшняя статья будет посвящена острому холециститу.


Что такое «острый холецистит»?

Здесь ничего нового. Острый холецистит — это поражение желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией. В последние годы заболеваемость острым холециститом в нашей стране возросла в 5 раз.


Этиология и патогенез

Основной причиной возникновения острого воспаления желчного пузыря является повышение внутрипузырного давления до 200–300 мм вод. ст. Чаще всего это возникает из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря в результате обтурации камнем. Возникновение желчной гипертензии приводит к ухудшению кровоснабжения слизистой желчного пузыря. Снижение гемоперфузии стенки способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов, что в свою очередь увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа. Экссудация же приводит к увеличению внутрипузырного давления.

Таким образом, в патогенезе острого холецистита можно усмотреть «порочный» круг.


Классификация

Здесь обратимся к отечественным клиническим рекомендациям.

— калькулезный;
— некалькулезный;
— паразитарный.

— обтурационный;
— ферментативный;
— сосудистый.

По клинико-морфологической форме:

— катаральный;
— флегмонозный;
— гангренозный;
— перфоративный.


Варианты патологических процессов

Выделяют 2 основных варианта:

Пузырная колика — приступ боли, обусловленный острой блокадой шейки желчного пузыря или пузырного протока (конкремент, описторхи, сладж и др.). Характерны: локализация боли в зоне расположения желчного пузыря, иррадиация в окололопаточную и надключичную области справа (френикус-симптом).

Холедохеальная колика — приступ боли, обусловленный острой блокадой дистального отдела общего печеночного протока (конкремент, описторхи, сладж и др.). Характерны: локализация боли левее и выше пупка (зона Шоффара), иррадиация влево (нарушение оттока панкреатического секрета), озноб и потемнение мочи после приступа (триада Шарко).

Читайте также:
Температура при геморрое: может ли быть и что делать


Клиническая картина

В течении острого холецистита выделяют местные и системные проявления.

К местным относятся:

— болевой синдром — интенсивные боли в правом подреберье, характеристика которых зависит от уровня обтурации; иррадиация болей в правую половину шеи, лопатку;
— положительные локальные симптомы, характерные для холецистита — Мерфи, Ортнера, Курвуазье, Кера, Пекарского, Мюсси-Георгиевского.

К системным же относят:

— лихорадку, чаще субфебрильную;
— лейкоцитоз;
— повышение уровня С-реактивного белка.

Догоспитальный этап

Действия на этом отрезке времени хоть и очевидны, но все равно требуют внимания. При подозрении на острый холецистит больной должен быть немедленно доставлен в хирургический стационар. При транспортировке в стационар запрещено прикладывать тепло к правому подреберью, использовать клизмы и слабительные препараты.

Действия врача в стационаре

При поступлении в стационар, больному проводятся следующие анализы:

— клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы;
— биохимический анализ крови: глюкоза, билирубин, амилаза, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ;
— общий анализ мочи.

Из общеклинических исследований проводится тонометрия, определение ЧСС, измеряется температура тела и производится ректальный осмотр. Последним пренебрегать не стоит, особенно юным врачам. Крайне информативная процедура: позволяет исключить перитонит, патологию кишечника, в том числе — острую кишечную непроходимость.

Из инструментальных исследований могут проводить:

— УЗИ органов брюшной полости — ключевое исследование для выявления острого холецистита, позволяет выявить конкременты, размеры желчного пузыря и утолщения воспаленной стенки;
— ФГДС — проводится при наличии желтухи;
— КТ с контрастированием — проводится при малониформативности ультразвукового исследования. Позволяет выявить расширение внутрипеченочных протоков, лучше (по сравнению с УЗИ) визуализирует панкреатическую часть общего желчного протока;
— МР-холангиопанкреатография — обеспечивает визуализацию всех желчных путей и панкреатического протока. Позволяет оценить состояние протоков по обе стороны от места обструкции. По информативности на втором месте после прямой холангиографии;
— эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — наиболее информативный метод исследования, позволяет визуализировать просвет желчных протоков. При ЭРХПГ можно достоверно верифицировать явления холангита. Во время исследования можно провести лечебное пособие — убрать желчные камни, выполнить сфинктеротомию, установить стент в просвет холедоха. Проводится относительно нечасто из-за возможных осложнений (кровотечение, перфорация).

На основании вышеперечисленных исследований можно подтвердить или исключить диагноз острый холецистит.


Дифференциальная диагностика

При подозрении на острый холецистит необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими распространенными патологиями:

— острым аппендицитом;
— острым панкреатитом;
— острой кишечной непроходимостью (ОКН);
— почечной коликой.

При низком расположении воспаленного желчного пузыря, клиническая картина может походить на вариант острого аппендицита. Но нужно учитывать, что при аппендиците боли не иррадиируют в шею и лопатку, да и сам болевой синдром при остром холецистите в разы интенсивнее. Также может помочь сбор анамнеза: у больных с подозрением на острый холецистит подобные боли и симптомы могут быть не впервые. Если сомневаетесь, то ситуацию поможет разрешить УЗИ.

Из-за постепенно нарастающей интенсивности болевого синдрома острый холецистит можно спутать с острым панкреатитом. В этом случае важно помнить, что опоясывающий характер болей и иррадиация в позвоночник не свойственны для холецистита. Также для острого панкреатита характерна многократная рвота, не приносящая облегчения. При холецистите рвота также имеет место, но каждый эпизод приносит больному облегчение.

Но именно из-за того, что при холецистите бывает многократная рвота, ее можно спутать с обтурационной острой кишечной непроходимостью с высоким уровнем обтурации. Тут опять все решает характеристика болевого синдрома: при ОКН боли схваткообразные, рассеянные. Также при ОКН существуют свои специфические симптомы («шум плеска», симптом Валя, симптом Обуховской больницы и др.).

При почечной колике боли могут походить на болевой синдром при остром холецистите. В случае когда врач не может провести четкую границу между этими патологиями, необходимо заняться исследованием мочевыделительной системы (анализ мочи, урография, УЗИ).

Важно! При постановке окончательного диагноза необходимо руководствоваться классификацией Токийского соглашения по острому холециститу (Tokyo guidelines 2007, 2013, 2018). Согласно ей выделяют:

легкое течение (Grade I): острое воспаление желчного пузыря у соматически здоровых пациентов без сопутствующих заболеваний с умеренными воспалительными изменениями в стенке желчного пузыря;
среднетяжелое течение (Grade II): анамнез заболевания более 72 часов, пальпируемый желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберье, лейкоцитоз более 18х10 9 /л, верифицированные деструктивные формы острого холецистита с развитием перипузырных осложнений или желчного перитонита. Наличие одного из перечисленных признаков позволяет отнести пациента к данной группе;
тяжелое течение (Grade III): острый холецистит, сопровождающийся полиорганной недостаточностью, артериальной гипотонией, требующей медикаментозной коррекции, нарушением сознания, развитием респираторного дистресс-синдрома взрослых, повышением уровня креатинина в плазме, нарушениями свертывания крови, тромбоцитопенией.

В зависимости от течения заболевания выбирается метод хирургического лечения.


Консервативная терапия

На данный момент, консервативная терапия для больных неосложненным острым холециститом перешла в разряд предоперационной подготовки. В нее входят:

1. голод;
2. инфузионная терапия в объеме 1500–2000 мл под контролем диуреза;
3. назогастральная интубация;
4. спазмолитическая терапия, в т. ч. возможно применение нитроглицерина (только при нормальных показателях артериального давления!);
5. обезболивание (промедол);
6. антибактериальная терапия.

Помимо вышеперечисленных манипуляций, к собственно предоперационной подготовке также относят подготовку операционного поля и профилактику тромбоэмболических осложнений.

Важно! При нарушении сознания и появлении признаков полиорганной недостаточности необходимо стабилизировать пациента в шоковой палате, при ее наличии, или непосредственно в операционной.

Хирургическое лечение

Всем больным, у которых выявлен острый холецистит, показано проведение хирургического лечения. Его суть — удаление желчного пузыря. Операция носит название холецистэктомия. Сегодня расскажем вам о разновидностях холецистэктомий, а в следующий раз подробно расскажем о каждой операции в отдельности.

В случае с холецистэктомией есть несколько вариантов операций:

1. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) — малоинвазивный способ хирургического лечения острого холецистита, рекомендуемый для хорошо оснащенных хирургических стационаров, способных по своему обеспечению и кадровому наполнению круглосуточно проводить подобные вмешательства. ЛХЭ наиболее целесообразна у больных неосложненным острым холециститом;

2. Минилапаротомная холецистэктомия (МХЭ) — минимально инвазивный способ, применяемый для лечения местно осложненных форм острого холецистита (холецистит средней степени тяжести). МХЭ также используют при «легком» холецистите на фоне холангиолитиаза, стеноза БСДК, а также в качестве конверсии при возникновении технических трудностей при проведении ЛХЭ. Важно помнить, что применение МХЭ малоэффективно при развитии сопутствующих тяжелых органных дисфункций, возникновении перитонита с развитием абдоминального сепсиса. В таком случае предпочтение отдают традиционной открытой операции;

3. Традиционная (лапаротомная) холецистэктомия — рекомендована в случаях отсутствия условий для проведения ЛХЭ, в качестве конверсии, для ликвидации осложнений, а также при наличии распространенных форм перитонита с явлениями тяжелого сепсиса и/или септического шока, требующих открытых вмешательств и открытого ведения брюшной полости.

Читайте также:
Неатрофический гастрит: причины, симптомы и лечение

Итак, сегодня мы обсудили все до момента операции. В следующей статье разберем подробно каждый аспект оперативного лечения.

Источники:

1. Российское общество хирургов. Национальные клинические рекомендации «Острый холецистит». 2015 г.
2. Lee SW, Yang SS, Chang CS, Yeh HJ. Impact of the Tokyo guidelines on the management of patients with acute calculous cholecystitis. J Gastroenterol Hepatol.
3. Johansson M, Thune A, Nelvin L, Stiernstam M, Westman B, Lundell L. Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg. 2005;92:44–49.
4. Hirota M, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Hirata K, et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:78–82. (clinical practice guidelines: CPGs).
5. Csikesz Т., Ricciardi R., Tseng J.F., Shah S.,A. Current Status of Surgical Management of Acute Cholecystitis in the United States. World J Surg (2008) 32:2230-2236

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

В статье приведены краткие сведения из истории применения ультразвука в медицине. Подробно описаны показания к проведению ультразвукового исследования (эхографии) желчного пузыря, которое позволяет выявлять аномалии развития, диагностировать различные заболевания этого органа. Показаны приемущества ультразвукового исследования перед рентгенологической холецистографией, перед рентгенологической холецистографией, перед рентгенологической холецистографией, рассмотрены особенности эхограмм при различных заболеваниях желчного пузыря.

Применение эхографии позволяет в кратчайшие сроки поставить правильный диагноз, определить последующую лечебную тактику, своевременно начать консервативное или хирургическое лечение.

The paper outlines brief historical data on the use of ultrasound in medicine. Indications for ultrasound examination (echography) of the gallbladder, which reveals developmental malformations and diagnoses different diseases of the organ are given in details. The advantages of ultrasound examination over X-ray cholecystography are shown and the specific features of echograms are considered in different diseases of the gallbladder. The use of ultrasonography enables one to make a correct diagnosis at the earliest possible time, to define further treatment policy, to initiate medical or surgical treatment in time.

С.Г. Бурков, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории гастроэнтерологических исследований НИЦ ММА им. И.М. Сеченова
S.G. Burkov, MD, Leading Researcher, Laboratory of Gastroenterological Studies, Research Center, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

В последние годы в различных областях клинической медицины широкое распространение получил малообременительный высокоинформативный ультразвуковой метод исследования (синонимы: эхография, сонография, ультрасонография), диагностическая ценность которого подтверждена работами многих отечественных и ззарубежных авторов [1 – 4].
Ультразвук представляет собой упругие колебания частиц материальной среды с частотой более 20 кГц, т. е. выше порога, воспринимаемого ухом человека. Современная ультразвуковая аппаратура основана на принципе эхолокации, а все диагностические приборы работают в импульсном режиме. Важно знать, что в режиме излучения датчик прибора работает лишь 0,1% времени цикла, тогда как в режиме приема – 99,9%. Подобный ритм работы является одним из факторов, определяющих безопасность ультразвуковых исследований.
Эхография не связана с ионизирующим излучением, что выгодно отличает ее от, например, компьютерной томографии и выводит в разряд безвредных методик (эхография разрешена к применению во время беременности ввиду отсутствия возможного повреждающего воздействия на плод).
Первая успешная попытка применения ультразвука в медицине была предпринята австрийским невропатологом Карлом Дуссиком в 1942 г. Однако систематическое использование эхографии с целью диагностики началось лишь с середины 60-х годов. За относительно короткий промежуток времени ультразвуковая диагностика прошла путь от одномерной эхографии, дававшей весьма небольшой объем информации, до сложного сканирования в режиме реального вемени, позволяющего добиться визуализации не только органов и систем, но и их структурных элементов. Разрешающая способность современных ультразвуковых приборов составляют 0,1 мм, что определяет высокую точность метода. Первое сообщение об использовании эхографии для выявления заболеваний желчного пузыря было сделано Людвигом и Струзерсом в 1950 г., а сегодня она является ведущим методом диагностики заболеваний желчевыделительной системы.
Обычно ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря производится утром натощак после ночного голодания, не ранее чем через 12 ч после приема пищи. В экстренных случаях исследование может быть проведено без предварительной подготовки. Больным с метеоризмом, сопутствующей патологией кишечника за 1 – 2 дня до исследования желательно исключить из рациона продукты, усиливающие вздутие живота (черный хлеб,бобовые, квашеная капуста, цельное молоко, виноград и т. д.), назначить прием ферментных препаратов (дигестал, креон по 1 – 2 драже 3 – 4 раза в день во время еды).

1 – асцитическая жидкость; 2- желчный пузырь; 3 – печень.

Обследование обычно осуществляют в положении больного лежа на спине с задержкой дыхания в фазе глубокого вдоха, при необходимости на левом боку, сидя или стоя.
В норме желчный пузырь определяется как четко контурированное, свободное от внутренних структур, эхонегативное образование грушевидной, овоидной или цилиндрической формы, расположенное в правом верхнем квандранте живота (рис. 1). Величина его варьирует в широких пределах – длина колеблется от 6 до 9,5 см, а ширина (поперечник) не превышает 3 – 3,5 см. Стенка пузыря представлена достаточно однородной тонкой (не более 2 мм) линией умеренно повышенной эхогенности. Внешний и внутренний контуры пузыря – четкие и ровные. Как показали наши исследования [5], плотность стенок меняется (повышается) с возрастом. Это объясняется тем, что после 60 лет слизистая оболочка и мышечный слой атрофируются и в них постепенно развивается соединительная ткань, стенка пузыря склерозируется и уплотняется. Поэтому плотность стенки пузыря всегда следует соотносить с возрастом обследуемого.
Опыт применения эхографии свидетельствует, что она может с успехом использоваться для выявления аномалий развития, диагностики различных заболеваний желчного пузыря. Эхографически легко выявляются перегородки, перегибы и деформации пузыря. В некоторых регионах перегибы определяются у 60 – 75% проходящих обследование [2], при этом на эхограммах желчный пузырь может приобретать различную, порой причудливую форму (рис. 2 – 4).
УЗИ является одним из основных методов диагностики дискинезий желчного пузыря, острого и хронического холецистита. При гипомоторной дискинезии пузырь может быть как нормальных размеров, так и увеличенным. При отсутствии холецистита стенка его не изменена. Для оценки функционального состояния, моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря вначале измеряют его объем (V) натощак (в современных приборах этот параметр определяется автоматически) или рассчитывают по формуле, предложенной F. Weill [4]:
V = П (p/2) 2 • l, где р – ширина, l – длина.
Затем после приема двух яичных желтков через равные 5 – 10-минутные интервалы определяют объем оставшейся желчи на протяжении 1,5 – 2 ч, если хотят проследить полный цикл опорожнения и расслабления пузыря. Двигательная активность желчного пузыря считается нормальной, если объем уменьшается к 45-й минуте на 50 – 70%. В повседневной практике в упрощенном варианте можно ограничиться измерением наибольшего поперечника пузыря натощак и на 45-й минуте, как это делают рентгенологи.
Необходимо отметить, что данные о двигательной активности желчного пузыря, полученные при пероральной и ультразвуковой холецистографии, полностью совпадают. Поэтому для выявления дискинезии желчного пузыря больным целесообразно проводить ультразвуковую, а не рентгенологическую (связанную с облучением, приемом контрастных веществ) холецистографию.
При остром холецистите желчный пузырь может быть увеличен в размере, нормальным или даже уменьшенным, а одним из основных эхографических признаков является утолщение стенки, появление двойного контура (рис. 5). При этом определяется резкая болезненность при надавливании датчиком прибора на область проекции желчного пузыря (положительный ультразвуковой симптом Мерфи). Используя эхографию, можно выявить и осложнения острого холецистита: эмпиему, гангрену, перфорацию стенки.
Для хронического холецистита наиболее характерны следующие признаки: уплотнение и утолщение стенки, неравномерность и деформация контура пузыря, снижение или отсутствие движения при дыхании, негомогенность содержимого, “желчный” осадок, положительный ультразвуковой симптом Мерфи. Для установления диагноза хронического холецистита, безусловно, необходимо сопоставить результаты УЗИ с клиническими признаками болезни.
Наибольшее значение эхография имеет для диагностики желчнокаменной болезни, точность метода достигает 98 – 99% (точнсоть пероральной холецистографии не превышает 70%). Камень в желчном пузыре выглядит как плотное образование, за которым следует ультразвуковая тень, расположенное, как правило, на задней стенке пузыря, смещающееся при перемене положения тела больного (рис. 6, 7). Наименьший размер конкрементов, диагностируемых при УЗИ, сставляет 1 – 2 мм. В ряде случаев удается определить осадок (песок) в желчном пузыре (рис. 8).
Необходимо отметить, что размеры камней при УЗИ не соответствуют их истинной величине, они выглядят несколько больше. При множественных конкрементах не всегда удается определить их точное число. К сожалению, эхография не позволяет установить состав камня (пигментный или холестериновый), степень его кальцификации.
УЗИ позволяет диагностировать отключенный желчный пузырь, когда он заполнен конкрементами, а свободная желчь в просвете не определяется. В этом случае в области проекции пузыря визуализируется конгломерат плотных эхоструктур, дающий акустическую тень (рис. 9).
Эхография позволяет диагностировать гипертрофические заболевания желчного пузыря, такие как аденомиоматоз и холестероз. Особенно хорошо выявляется полиповидная форма холестероза желчного пузыря (рис. 10), при этом всегда необходимо проводить дифференциальную диагностику с желчнокаменной болезнью. Основное различие в том, что холестериновый полип (полипы) не дает акустической тени и не смещается при изменении положения тела больного.
Отметим, что у больных с асцитом на эхограммах желчный пузырь выступает в асцитическую жидкость, атоничен, содержимое часто необнородное, стенки плотные, утолщены, появляется двойной контур (рис. 11).
Первичный рак желчного пузыря считается достаточно редким заболеванием, в основном возникает у пациентов пожилого и старческого возраста, длительное время страдавших желчнокаменной болезнью. Хотя клинически распознавание данного страдания крайне заруднено, точность ультразвуковой диагностики составляет 86 – 88%.
Интересно отметить, что, обследуя желчный пузырь, с большой степенью надежности можно установить диагноз острого вирусного гепатита. Доказано, что в первые дни желтухи объем желчного пузыря резко уменьшается (составляя от 3 – 4 см3 до 0,5 – 1,0 см3), стенка же представляется резко утолщенной (рис. 12).
Таким образом, эхография оказывает значительную помощь в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний желчного пузыря. Суммируя данные, приведенные в настоящей статье, можно заключить, что показаниями к ультразвуковому исследованию желчного пузыря служат: подозрение на нарушение моторно-эвакуаторной функции, типирование вида дискинезии; острый и хронический холецистит (определение функционального состояния пузыря, сотояния стенок, размера, формы, наличия аномалий); подозрение на желчнокаменную болезнь (выявление камней в желчном пузыре); желтуха различного происхождения (для выяснения генеза желтухи, дифференциации механической желтухи от паренхиматозной); панкреатит различного происхождения (для выявления сопутствующего заболевания, а при реактивном панкреатите – основного). Применение эхографии позволяет в кратчайшие сроки поставить правильный диагноз , определить последующую лечебную тактику, начать своевременное консервативное или хирургическое лечение.

Читайте также:
Можно ли колбасу при гастрите: влияние на желудок

1. Клиническое руководство по ультрзвуковой диагностике / в 2-х томах под ред. В.В. Митькова. / I том. М.: Видар, 1996. – 336 с.
2. Клиническая ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей в 2 т. Под ред. Н.М. Мухарлямова. – М.: Медицина, 1987. – Том I. – 328 с.
3. Дворяковский И.В., Чурсин В.И., Сафронов В.В. Ультразвуковая диагностика в педиатрии. – Л.: Медицина,1987. – 160 с.
4. Weill FS. Ultrasonography of digestive diseases. Second edition. St. Louis – Toronto – London. The C.V. Mosby Co, 1982.
5. Бурков С.Г. Изменения желчевыделительной системы /по данным эхографии/ у пациентов пожилого и старческого возраса // Рус . мед. журнал. – 1996. – Том. 4. – №7. – С. 418-20.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Холецистит (Cholecystitis)

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Холецистит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Холецистит – одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения, представляющее собой воспалительный процесс стенок желчного пузыря. Воспаление становится следствием бактериальной инфекции (кишечная палочка, стрептококк, стафилококк и др.), вирусной, застоя желчи, гельминтоза, лямблиоза, грибкового поражения. Микробная флора проникает в желчный пузырь из кишечника, через кровь или лимфу. Кроме того, встречаются холециститы токсической и аллергической природы.

Желчный пузырь – небольшой грушевидный орган, который располагается на нижней поверхности печени с правой стороны живота. В нем накапливается желчь, которая выделяется в просвет двенадцатиперстной кишки после приема пищи и участвует в процессе пищеварения.

    Камни в желчном пузыре, состоящие из холестерина, билирубина (пигмента желчи) и соли кальция, могут блокировать отток желчи из пузыря, вызывая растяжение его стенок, отек и воспаление, что приводит к возникновению боли и других симптомов острого холецистита. Также камни могут напрямую, механически раздражать слизистую оболочку стенки желчного пузыря. Смещение камня, приводящее к обострению, провоцируется тряской (при езде на автомобиле, велосипеде и т.д.), наклонами туловища, другой физической активностью.
  • Острый холецистит развивается в течение нескольких часов вследствие перекрытия желчевыводящего канала – это не позволяет желчи покидать орган и запускает воспалительный процесс.
  • Хронический холецистит характеризуется длительным прогрессирующим, вялотекущим воспалительным процессом в желчном пузыре с периодическими обострениями.

Хронический застой желчи приводит к повышению ее концентрации и выпадению в осадок холестерина с последующим образованием камней.

  • употребление жирной пищи, переедание, голод, нарушение режима питания;
  • высокое содержание липидов в крови;
  • семейный анамнез – желчнокаменной болезни у близких родственников;
  • сахарный диабет первого и второго типа;
  • слишком быстрая потеря веса в результате несбалансированной диеты;
  • ожирение;
  • беременность;
  • малоподвижный образ жизни;
  • стресс.
  • K81.0 Острый холецистит.
  • K81.1 Хронический холецистит.
  • K81.8 Другие формы холецистита.
  • K81.9 Холецистит неуточненный.
  • каменный,
  • бескаменный,
  • паразитарный.
  • простой,
  • флегмонозный,
  • гангренозный,
  • перфоративный.
  • хронический некалькулезный холецистит,
  • хронический калькулезный холецистит.
  • обострение,
  • ремиссия.
  • легкое течение (1-2 обострения в течение года),
  • средней тяжести (3-4 обострения в год).
  • катаральный,
  • гнойный.

Течение болезни включает периоды с отсутствием какой-либо симптоматики и периоды обострения, когда появляются выраженные признаки заболевания.

Симптомы острого холецистита проявляются очень ярко:

  • желчная колика (приступ болей в правом подреберье) начинается внезапно и продолжается более 5 часов;
  • лихорадка и озноб;
  • тошнота, рвота;
  • тяжелое общее состояние, чувство усталости и слабости;
  • сильная болевая чувствительность стенки живота в области правого подреберья;
  • учащение пульса и дыхания.
  • одним из основных симптомов хронического холецистита является тупая, ноющая (иногда резкая) боль в правом подреберье с распространением вверх в область правого плеча и шеи. Боль возникает через 1–3 часа после приема жирной пищи, употребления газированной воды, алкоголя. Она может носить приступообразный характер и продолжаться от нескольких часов до нескольких недель;
  • изжога, горечь во рту, сухость, постоянная отрыжка;
  • желтушность склер и/или кожи;
  • темный цвет мочи и светлый цвет кала;
  • отсутствие аппетита, рвота, тошнота;
  • вздутие живота, нарушение дефекации (возможно чередование запора и поноса);
  • интенсивная потеря веса.

    ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря — стандарт диагностики хронического холецистита – оценивают желчный пузырь (размеры, толщину стенки, содержимое), внутри- и внепеченочные желчные протоки;

Исследование желчного пузыря с целью диагностики состояния органа и наличия патологических изменений.

Рентгенологическое исследование, позволяющее обнаружить патологические изменения в брюшной полости, в том числе инородные тела и новообразования.

Введение контрастного вещества осуществляется внутривенно.

Выполнение гастроскопии и колоноскопии в ходе одного визита к специалисту позволяет получить детальное представление о состоянии всего желудочно-кишечного тракта.

    общий анализ крови;

Одно из основных лабораторных исследований для количественной и качественной оценки всех классов форменных элементов крови. Включает цитологическое исследование мазка крови для подсчета процентного содержания разновидностей лейкоцитов и определение скорости оседания эритроцитов.

Общий анализ мочи – комплексная оценка ряда физических и химических параметров мочи, а также элементов мочевого осадка, нацеленное на выявление патологии почек и мочевыводящих путей.

Общий белок выступает показателем белкового обмена, отражающим содержание всех фракций белков в сыворотке крови. Тест используется в комплексных биохимических обследованиях пациентов при различных заболеваниях.

Электрофорез белков сыворотки крови используют в диагностике состояний, сопровождающихся аномальным синтезом или потерей белка. Скрининговый тест при подозрении на миелому.

Белок, предшественник фибрина, составляющего основу сгустка при свертывании крови.

Исследование СРБ в сыворотке крови применяют в целях выявления воспаления и контроля лечения воспалительных заболеваний.

Определение уровня билирубина в сыворотке крови используют для выявления поражений печени различного происхождения, закупорки желчных путей, гемолитической анемии, желтухи новорожденных.

Оценку уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови применяют в целях скрининга и контроля лечения патологии печени или костной ткани.

Определение уровня ГГТ в сыворотке крови используют преимущественно для выявления возможной патологии печени и желчевыводящих путей.

Определение уровня АЛТ в сыворотке крови применяют преимущественно в диагностике и контроле течения болезней печени, а также в комплексных биохимических исследованиях.

Определение уровня АСТ в сыворотке крови используют преимущественно в диагностике и контроле течения болезней печени, а также в комплексных биохимических исследованиях.

Глюкоза – основной источник энергии для метаболических процессов в организме человека, является обязательным компонентом большинства внутриклеточных структур, участвует в синтезе нуклеиновых кислот (рибоза, дезоксирибоза), образует соединения с белками (гликопротеиды, протеогликаны) и липидами (гликолипиды).

Оценку уровня холестерина в сыворотке крови используют для оценкисердечно-сосудистых рисков, в диагностике нарушений обмена липидов, а также в комплексных обследованиях пациентов с патологией почек, печени, эндокринной системы.

Фермент слюнных желез и поджелудочной железы, участвует в расщеплении углеводов. Тест используют преимущественно в диагностике панкреатитов.

Исследование направлено на выявление цист и ооцист патогенных простейших, обитающих в нижних отделах желудочно-кишечного тракта.

Копрограмма включает в себя исследование физических, химических и микроскопических свойств кала, разнообразных компонентов и включений. Тест можно использовать в диагностических целях при обследовании органов пищеварения и изучении функции желудочно-кишечного тракта, а также для оценки эффективности их лечения.

Лечение холецистита

Основные цели лечения хронического бескаменного холецистита – купирование болевого синдрома и воспалительного процесса в желчном пузыре, коррекция пищеварительных, обменных нарушений, лечение осложнений и сопутствующих заболеваний.

  • В период обострения больным хроническим холециститом рекомендуется постельный режим, голод в течение 1–3 суток, затем диетотерапия — ограничение жирной пищи и ее калорийности (диета №5, 5А), прием пищи 4–6 раз в день.
  • Спазмолитические и обезболивающие средства — основные препараты для лечения обострения холецистита, позволяющие облегчить желчную колику.
  • Для купирования болевого синдрома применяют анальгетики.
  • Для купирования инфекционного воспалительного процесса назначают антибиотики широкого спектра действия.
  • При подтверждении гельминтоза используют противогельминтные препараты.
  • Купирование диспептических расстройств проводят с помощью ферментных, противорвотных препаратов, подавляющих желудочную секрецию и пр.
  • Нарушение оттока желчи корригируется желчегонными средствами.
  • Если камни холестериновые, то есть вероятность их растворения с помощью препаратов на основе урсодезоксихолевой кислоты.

Стандартное решение для лечения хронического калькулезного холецистита — оперативное вмешательство, которое избавляет от новых обострений и возможных осложнений.

Лапароскопическая холецистэктомия — основной хирургический метод лечения хронического калькулезного холецистита. Удаление желчного пузыря проводится специальными инструментами через одно или несколько небольших разрезов в брюшной стенке.

Осложнения

Холецистит может повлечь за собой ряд серьезных осложнений.

  • Вследствие воспаления желчный пузырь может растягиваться и увеличиваться в размерах (водянка), что повышает риск его разрыва (перфорации) и развития перитонита.
  • Застой желчи в желчном пузыре является фактором риска инфицирования желчи бактериями, вследствие чего инфекция может попасть в кровь с развитием сепсиса.
  • Нарушение микроциркуляции крови в стенке желчного пузыря с дальнейшим развитием ишемии и очагового или тотального некроза стенки является причиной гангрены желчного пузыря.
  • эмпиема желчного пузыря — скопление гноя в полости желчного пузыря;
  • околопузырный инфильтрат и абсцесс — воспалительный процесс, распространяющийся за пределы желчного пузыря;
  • перфорация — разрыв стенки желчного пузыря с выходом его содержимого в брюшную полость.

Профилактика холецистита

Первичная профилактика заключается в исключении факторов риска, приводящих к развитию хронического холецистита, – своевременной санации желчевыводящих путей, устранении их дискинезии, раннем выявлении конкрементов в желчном пузыре и своевременном адекватном лечении, включая оперативное.

Вторичная профилактика подразумевает снижение частоты рецидивов, предупреждение прогрессирования заболевания и развития осложнений. Активное выявление больных с клинически выраженными формами хронического холецистита, частыми обострениями и их адекватная немедикаментозная и лекарственная терапия.

Значимую профилактическую роль играет диета – полезна малокалорийная, преимущественно растительного происхождения пища, применение растительных жиров, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, фосфолипиды, витамин Е, которые способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе простагландинов, разжижающих желчь, повышают сократительную функцию желчного пузыря. Растительные жиры особенно важны при застое желчи. Овощи, фрукты, отруби способствуют отхождению желчи, уменьшают содержание в желчи холестерина, тем самым снижают вероятность образования камней.

  1. Национальные клинические рекомендации «Острый холецистит». Российское общество хирургов, 2015.
  2. Бебуришвили А.Г., Панин С.И., Зюбина Е.Н., Быков А.В. Оптимальные сроки хирургического лечения острого холецистита по данным доказательных исследований. Анналы хирургической гепатологии. 2020;25(3):12-19.
  3. Воротынцев А.С. Современные представления о диагностике и лечении желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита. «Лечащий врач». №02, 2012.
ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Публикации в СМИ

Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря. Частота. Чаще болеют женщины старше 40 лет, страдающие ожирением. Бескаменный холецистит чаще развивается у мужчин.

Классификация Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками Флегмонозный холецистит — гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоёв жёлчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство Гангренозный холецистит — частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки пузыря жёлчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема жёлчного пузыря — гнойное воспаление жёлчного пузыря.

Этиология В 95% случаев развивается при обструкции пузырного протока камнем Из стенки жёлчного пузыря чаще всего высевают кишечную микрофлору Бескаменный холецистит (5–10% случаев острого холецистита у взрослых, до 30% у детей) может быть связан с большими оперативными вмешательствами, множественными травмами, обширными ожогами, недавними родами, сепсисом, сальмонеллёзом, длительным голоданием, парентеральным питанием.

Патогенез Обтурация камнем приводит к застою жёлчи и раздражению стенки жёлчного пузыря Повышение давления в жёлчном пузыре может привести к сдавливанию сосудов стенки пузыря и её некрозу Бактерии деконъюгируют жёлчные соли с образованием токсичных жёлчных кислот, повреждающих слизистую оболочку жёлчного пузыря В патогенезе бескаменного холецистита установлено значение застоя жёлчи на фоне пареза жёлчного пузыря, повышение её вязкости и литогенности.

Патоморфология Жёлчный пузырь растянут, тусклый, содержит мутную жидкость или гной Гистологически выявляют отёк стенки и кровоизлияния в подслизистую оболочку По мере стихания воспаления развивается фиброз.

Клинические проявления

Боль (печёночная колика) •• Локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области •• Иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, реже в левую половину туловища •• Возникает ночью или рано утром, нарастает до определённого уровня и держится 30–60 мин не уменьшаясь •• Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, эмоциональные переживания •• Сопровождается повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденной позой — на боку с поджатыми к животу ногами Лихорадка Тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи Поверхностное дыхание, живот слабо участвует в акте дыхания Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (симптом Кера) Болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги (симптом Ортнера) Симптом Гено де Мюсси–Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы Симптом Щёткина–Блюмберга становится положительным при вовлечении в воспалительный процесс брюшины (перитонит) Желтуха (у 15% больных) — вызвана обструкцией общего жёлчного протока камнями При перкуссии живота — тимпанит (рефлекторный парез кишечника).

Лабораторные исследования Анализ крови — лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево У 10–15% больных (с сопутствующим холедохолитиазом, при бескаменном холецистите) в сыворотке повышены концентрации ЩФ и билирубина, в моче появляется билирубин, при полной обтурации камнем — исчезает уробилин У больных с лихорадкой возможен положительный результат посева крови.

Инструментальные исследования Обзорную рентгенографию выполняют при болях в животе неясной этиологии При УЗИ жёлчного пузыря выявляют камни, утолщение стенки жёлчного пузыря, скопление жидкости около него, при бескаменном холецистите — газ в стенке пузыря и отслойку слизистой оболочки При радиоизотопном сканировании визуализация общего жёлчного протока и кишки без заполнения жёлчного пузыря указывает на обтурацию пузырного протока (при бескаменном холецистите метод даёт большое количество ложноположительных результатов).

Дифференциальная диагностика • Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки • ИМ • Панкреатит • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы • Правосторонняя нижнедолевая пневмония • Острый аппендицит • Гепатит • Инфекционные заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета. В начале приступа острого холецистита — водно-чайная пауза Через 5–10 дней назначают диету №5а При исчезновении всех острых явлений через 3–4 нед — переход на диету №5.

Консервативное лечение Постельный режим Спазмолитики Обезболивающие Внутривенное введение жидкостей Антибактериальная терапия •• При стабильном состоянии больного с болями и небольшой температурой — ампициллин (4–6 г/сут) •• При тяжёлой септицемии — комбинация гентамицина (3–5 мг/кг/сут) с клинадмицином (1,8–2,7 г/сут.) или метронидазола с цефалоспоринами III поколения, или имипенем+циластатин.

Оперативное лечение Метод выбора — ранняя (в течение первых 72 ч) лапароскопическая холецистэктомия, т.к. при такой операции летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, проведенной через 6-8 нед консервативного лечения Экстренной холецистэктомии подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститлм, перфорацией стенки жёлчного пузыря Чрезкожная холецистостомия в сочетании с антибактериальной терапией — метод выбора при лечении тяжёлых больных, пожилых больных с осложнениями острого холецистита Больным с бескаменным холециститом показана экстренная холецистэктомия, в случае критического состояния больного выполняют чрезкожную холецитостомию под контролем УЗИ.

Осложнения Эмпиема — острое гнойное воспаление жёлчного пузыря Перфорация (15% случаев) •• В свободную брюшную полость, течение острое, летальность 30% •• Локальная — приводит к развитию околопузырного абсцесса, течение подострое •• В смежный орган (двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок), течение хроническое с образование пузырно-кишечного свища Сепсис Панкреатит.

Течение и прогноз заболевания В 85% случаев — самостоятельное выздоровление, у 1/3 больных в течение 3 мес развивается новый приступ Возможно быстрое прогрессирование холецистита до гангрены или эмпиемы жёлчного пузыря, образования фистул, внутрипечёночных абсцессов, развития перитонита Летальность при осложнённом холецистите достигает 50–60% Летальность при бескаменном холецистите в 2 раза выше, чем при калькулезном, гангрена и перфорация развиваются чаще.

МКБ-10 K81 Холецистит

Код вставки на сайт

Холецистит острый

Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря. Частота. Чаще болеют женщины старше 40 лет, страдающие ожирением. Бескаменный холецистит чаще развивается у мужчин.

Классификация Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками Флегмонозный холецистит — гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоёв жёлчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство Гангренозный холецистит — частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки пузыря жёлчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема жёлчного пузыря — гнойное воспаление жёлчного пузыря.

Этиология В 95% случаев развивается при обструкции пузырного протока камнем Из стенки жёлчного пузыря чаще всего высевают кишечную микрофлору Бескаменный холецистит (5–10% случаев острого холецистита у взрослых, до 30% у детей) может быть связан с большими оперативными вмешательствами, множественными травмами, обширными ожогами, недавними родами, сепсисом, сальмонеллёзом, длительным голоданием, парентеральным питанием.

Патогенез Обтурация камнем приводит к застою жёлчи и раздражению стенки жёлчного пузыря Повышение давления в жёлчном пузыре может привести к сдавливанию сосудов стенки пузыря и её некрозу Бактерии деконъюгируют жёлчные соли с образованием токсичных жёлчных кислот, повреждающих слизистую оболочку жёлчного пузыря В патогенезе бескаменного холецистита установлено значение застоя жёлчи на фоне пареза жёлчного пузыря, повышение её вязкости и литогенности.

Патоморфология Жёлчный пузырь растянут, тусклый, содержит мутную жидкость или гной Гистологически выявляют отёк стенки и кровоизлияния в подслизистую оболочку По мере стихания воспаления развивается фиброз.

Клинические проявления

Боль (печёночная колика) •• Локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области •• Иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, реже в левую половину туловища •• Возникает ночью или рано утром, нарастает до определённого уровня и держится 30–60 мин не уменьшаясь •• Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, эмоциональные переживания •• Сопровождается повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденной позой — на боку с поджатыми к животу ногами Лихорадка Тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи Поверхностное дыхание, живот слабо участвует в акте дыхания Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (симптом Кера) Болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги (симптом Ортнера) Симптом Гено де Мюсси–Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы Симптом Щёткина–Блюмберга становится положительным при вовлечении в воспалительный процесс брюшины (перитонит) Желтуха (у 15% больных) — вызвана обструкцией общего жёлчного протока камнями При перкуссии живота — тимпанит (рефлекторный парез кишечника).

Лабораторные исследования Анализ крови — лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево У 10–15% больных (с сопутствующим холедохолитиазом, при бескаменном холецистите) в сыворотке повышены концентрации ЩФ и билирубина, в моче появляется билирубин, при полной обтурации камнем — исчезает уробилин У больных с лихорадкой возможен положительный результат посева крови.

Инструментальные исследования Обзорную рентгенографию выполняют при болях в животе неясной этиологии При УЗИ жёлчного пузыря выявляют камни, утолщение стенки жёлчного пузыря, скопление жидкости около него, при бескаменном холецистите — газ в стенке пузыря и отслойку слизистой оболочки При радиоизотопном сканировании визуализация общего жёлчного протока и кишки без заполнения жёлчного пузыря указывает на обтурацию пузырного протока (при бескаменном холецистите метод даёт большое количество ложноположительных результатов).

Дифференциальная диагностика • Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки • ИМ • Панкреатит • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы • Правосторонняя нижнедолевая пневмония • Острый аппендицит • Гепатит • Инфекционные заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета. В начале приступа острого холецистита — водно-чайная пауза Через 5–10 дней назначают диету №5а При исчезновении всех острых явлений через 3–4 нед — переход на диету №5.

Консервативное лечение Постельный режим Спазмолитики Обезболивающие Внутривенное введение жидкостей Антибактериальная терапия •• При стабильном состоянии больного с болями и небольшой температурой — ампициллин (4–6 г/сут) •• При тяжёлой септицемии — комбинация гентамицина (3–5 мг/кг/сут) с клинадмицином (1,8–2,7 г/сут.) или метронидазола с цефалоспоринами III поколения, или имипенем+циластатин.

Оперативное лечение Метод выбора — ранняя (в течение первых 72 ч) лапароскопическая холецистэктомия, т.к. при такой операции летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, проведенной через 6-8 нед консервативного лечения Экстренной холецистэктомии подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститлм, перфорацией стенки жёлчного пузыря Чрезкожная холецистостомия в сочетании с антибактериальной терапией — метод выбора при лечении тяжёлых больных, пожилых больных с осложнениями острого холецистита Больным с бескаменным холециститом показана экстренная холецистэктомия, в случае критического состояния больного выполняют чрезкожную холецитостомию под контролем УЗИ.

Осложнения Эмпиема — острое гнойное воспаление жёлчного пузыря Перфорация (15% случаев) •• В свободную брюшную полость, течение острое, летальность 30% •• Локальная — приводит к развитию околопузырного абсцесса, течение подострое •• В смежный орган (двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок), течение хроническое с образование пузырно-кишечного свища Сепсис Панкреатит.

Течение и прогноз заболевания В 85% случаев — самостоятельное выздоровление, у 1/3 больных в течение 3 мес развивается новый приступ Возможно быстрое прогрессирование холецистита до гангрены или эмпиемы жёлчного пузыря, образования фистул, внутрипечёночных абсцессов, развития перитонита Летальность при осложнённом холецистите достигает 50–60% Летальность при бескаменном холецистите в 2 раза выше, чем при калькулезном, гангрена и перфорация развиваются чаще.

МКБ-10 K81 Холецистит

31.3. Острый холецистит

Острый холецистит обоснованно рассматривается как наиболее частое осложнение ЖКБ и показание для неотложной холецистэктомии. Обычно диагноз не вызывает трудностей, но в некоторых случаях симптомы бывают атипичными. Острый холецистит должен предполагаться у любого пациента с абдоминальной болью.

Патогенез. В основе синдрома лежит обструкция пузырного протока камнем, определенную роль также могут играть слизь и сладж. Вначале развивается абактериальное воспаление, затем может последовать вторичное инфицирование. Лизолецитин, простагландины и другие субстанции, которые образуются, как результат стаза в желчном пузыре, ведут к воспалению стенки желчного пузыря. Разрывается нормальный слой слизи на поверхности слизистой оболочки, что позволяет токсичным желчным кислотам контактировать со слизистой оболочкой желчного пузыря.

Клиническая картина. Проявления заболевания могут быть от слабых до очень тяжелых с общей интоксикацией. У большинства пациентов появляется умеренная боль в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота, которая может иррадиировать в правое плечо или лопатку. Боль обычно держится в течение нескольких часов (обычно 3-6 ч.), прежде чем пациент попадает к врачу. У многих бывает тошнота, реже рвота (иногда довольно тяжелая). Может повышаться температура, обычно не выше 39°С, более высокая температура заставляет предположить бактериемию или абсцесс. При пальпации отмечается болезненность в правом верхнем квадранте и часто положительный симптом Мерфи (усиленная боль при пальпации правого подреберья во время вдоха).

В некоторых случаях трудно дифференцировать между длительным приступом билиарной боли и острым холециститом. Наблюдение в течение нескольких часов обычно позволяет решить эту проблему, но если остаются сомнения, необходима госпитализация в стационар. В случаях длительной билиарной боли, холецистэктомия остается по-прежнему методом выбора.

Особенности клинической картины. При остром холецистите боль может быть очень слабой, особенно у стариков или у пациентов, принимающих транквилизаторы. У всех пациентов с необъясненной бактериемией или сепсисом, интра-абдоминальным абсцессом и перитонитом необходимо исключать острый холецистит.

У некоторых пациентов холецистит проявляется сразу в токсической форме, с высокой температурой, выраженной абдоминальной болью, бактериемией и значительным лейкоцитозом. Практически во всех случаях диагноз можно поставить на основании клинической картины. Тем не менее следует планировать гепатобилиарное сканирование или УЗИ, за исключением случаев, когда пациент не нуждается в срочном хирургическом вмешательстве. Если есть подозрение на абсцесс, используют КТ.

У пациентов с симптомами, типичными для заболевания желчных путей и при наличии тяжелых заболеваний других органов, необходимо добиться стабилизации общего состояния. В этих случаях в дооперационном периоде накладывается холецистостома для дренирования желчного пузыря.

При ограниченной гангрене или некрозе части стенки желчного пузыря, симптомы могут не отличаться от симптомов неосложненного острого холецистита. При эмпиеме, распространенной гангрене, перфорации, перитоните или эмфизематозном холецистите клиническая картина обычно тяжелая, с выраженной интоксикацией. В этих случаях необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Лабораторные признаки. Характерен умеренный лейкоцитоз 10-15х10 9 /л. Уровни ЩФ, АСТ, АЛТ и билирубина могут оставаться в пределах нормальных значений или незначительно повышаться.

Если ЩФ непропорционально повышена относительно аминотрансфераз, нельзя исключить холедохолитиаз, в этих случаях необходимо определить диаметр желчных протоков с помощью УЗИ.

Примерно у 10% пациентов с обструкцией холедоха камнями, его диаметр по данным УЗИ может быть не расширен, особенно в раннем периоде или если обструкция только частичная. ЭРХПГ должна проводиться, если есть подозрение на обструкцию, независимо от результатов УЗИ.

У некоторых пациентов повышается активности амилазы в сыворотке, иногда выражено (>1000 ед.) без клинических признаков панкреатита. Однако, в подобных случаях холецистит, как правило, ассоциирован с панкреатитом, хотя бы в его интерстициально-отечной форме.

Диагноз. Диагноз острого холецистита основывается на сочетании характерных клинических данных с данными визуальных методов исследования.

УЗИ служит методом выбора поскольку дает значительную информацию, касающуюся состояния печени, желчных протоков, поджелудочной железы.

Ультразвуковое исследование. Чувствительность УЗИ в выявлении признаков острого холецистита составляет примерно 90-95%, а специфичность – 80%

К признакам острого холецистита относятся:

  • желчные камни,
  • расширение желчного пузыря,
  • утолщение стенки желчного пузыря,
  • отек стенки желчного пузыря или наличие околопузырной жидкости,
  • сладж в желчном пузыре.

Лечение. После поступления в стационар пациента с подозрением на острый холецистит необходимо осуществить в ближайшие сутки следующие мероприятия:

  • определить число лейкоцитов,
  • провести УЗИ,
  • консультировать больного у хирурга.

Первичные лечебные мероприятия. Обычно всем больным с острым холециститом вводятся антибиотики, действующие на энтерококки и грам-отрицательные аэробы. При выраженной интоксикации необходимо исключить анаэробную инфекцию.

Внутривенно вводится жидкость, так как больной может находиться в состоянии дегидратации вследствие повышенной температуры, рвоты или других причин.

Необходимо ликвидировать электролитный дисбаланс (особенно в отношении ионов калия, магния, кальция и фосфора), и восстановить кислотно-щелочное равновесие.При сильной рвоте вводят назогастральный зонд.При сильной боли, когда диагноз очевиден и выработана тактика дальнейшего лечения, возможно применение анальгетиков. При этом следует помнить, что симптоматика становится стертой.

Тактика ведения больного после госпитализации. Состояние большинства пациентов улучшается через 24-72 часов без хирургического вмешательства. Это дает возможность подготовить больного к планируемой операции.

При ухудшении состояния вопрос о неотложной операции решается положительно. При этом необходимо учитывать общее состояние пациента, в частности состояние сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек и неврологический статус.

Определение вида операции. Выбор операции при остром холецистите проводится между лапароскопической холецистэктомией, открытой холецистэктомией и наложением холецистостомы.

Холецистэктомия может проводиться при обоснованном диагнозе и стабильном состоянии больного. Обычно это достигается в течение первых 2-4 дней после поступления. В подавляющем большинстве случаев, лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора.

В случаях обнаружения или подозрения на такие осложнения, как абсцесс, гангрена или перфорация, требуется открытая холецистэктомия.

У больных с циррозом печени риск операции особенно высок, поэтому следует оптимизировать их предоперационную подготовку (см. главу 29).

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: