Диагностика панкреатита: все современные методы

Диагностика панкреатита: все современные методы

В.Ф. ЧИКАЕВ, А.Р. АЙДАРОВ, Р.А. ИБРАГИМОВ, Ю.В. БОНДАРЕВ, И.Н. САБИТОВ

Казанский государственный медицинский университет

Городская больница скорой медицинской помощи № 1, г. Казань

Чикаев Вячеслав Федорович

доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии ортопедии и хирургии экстремальных состояний

420075, г. Казань ул. Лачын, д. 4, тел. 8-927-434-48-29, e-mail: [email protected]

Авторами проведен ретроспективный анализ диагностики и результатов лечения 113 больных с острым панкреатитом и панкреонекрозом. Обосновано, что алгоритм диагностики при остром панкреатите зависит от фазы патологического процесса. Задачей первичной диагностики в приемном отделении является дифференциальная диагностика с ургентной хирургической патологией брюшной полости, в ферментативно-реактивной фазе — первые две недели заболевания — комплекс диагностики заключается прежде всего в определении уровня интоксикации и характера распространения патологического процесса. В период инфицированного панкреонекроза алгоритм диагностики заключается в своевременном определении абсцедирования, формировании забрюшинных флегмон и генерализации инфекционного процесса.

Ключевые слова: панкреонекроз, этапы диагностики, тактика лечения.

V.F. CHIKAEV, A.R. AYDAROV, R.A. IBRAGIMOV, YU.V. BONDAREV, I.N. SABITOV

Kazan State Medical University

City Hospital of Emergency medical services № 1, Kazan

Diagnostic procedure of acute pancreatitis

The authors conducted a posthoc analysis of diagnosis and treatment results of 113 patients with acute pancreatitis and pancreonecrosis. It was proved that a diagnostic procedure for acute pancreatitis depends on the phase of the pathological process. Primary diagnosis in the reception department is aimed at the differential diagnostic with urgent surgical pathology of the abdominal cavity, in the enzymic and reactive phase — the first two weeks of the disease – complex of diagnosis implies analysis of the level of intoxication and the spread of the pathologic process. At a time of infected pancreatic necrosis the diagnostic procedure involves timely determination of abscess formation, elaboration of retroperitoneal phlegmon and generalization of infection.

Key words: pancreonecrosis, diagnostic steps, therapeutic approach.

Несмотря на достигнутые успехи и совершенствование патогенетически обоснованной интенсивной терапии, общая летальность при тяжелом панкреатите сохраняется на высоком уровне. При инфицированном панкреонекрозе она достигает 85%. На современном этапе существенно изменилась структура летальности: если раньше большая часть неблагоприятных исходов наблюдалась в первую фазу развития панкреонекроза — на фоне гемодинамических расстройств и интоксикации, то сейчас больные чаще умирают на поздних стадиях, вследствие присоединения инфекции и развития синдрома системной воспалительной реакции. Основным принципом лечения острого панкреатита в настоящее время является консервативно-выжидательная тактика с последующим применением миниинвазивной хирургии [1-6].

Цель исследования — улучшение принципов диагностики острого панкреатита в зависимости от стадии патологического процесса.

Материалы методы исследования

Проведен анализ особенностей диагностики при остром панкреатите в зависимости от стадии патологического процесса у 123 больных с острым панкреатитом и панкреонекрозом в периоде энзимной токсемиии. Мужчин было 76,2%, женщин — 23,8%. Возраст больных варьировал от 27 до 80 лет, составляя в среднем 54±16 лет. В работе использована Международная классификация острого панкреатита, принятая в 1991 г. в Атланте. В соответствии с данной классификацией отечная (легкая) форма острого панкреатита установлена у 96.8% пациентов, панкреонекроз (тяжелый панкреатит) — у 3.2%, которые оперированы ввиду прогрессирующего перитонита.

Причиной острого панкреатита в 79% был алиментарный фактор, из них в 52% — прием алкоголя, в 27% — острой пищи, желчнокаменная болезнь — в 10%, в 11% — закрытая травма живота и послеоперационный панкреатит.

Алгоритм диагностики при остром панкреатите заключается в комплексном подходе в зависимости от срока течения патологического процесса [6]. Клинически ведущими симптомами острого панкреатита были острое начало, выраженная боль в верхней половине живота опоясывающего характера, с иррадиацией, в ряде случаев за грудину, в область сердца. Характерны тошнота, рвота, не приносящая облегчение, сухость во рту, жажда, язык обложен коричневатым налетом. Симптомы острого панкреатита: Мондора, Грея-Тернера, Грюнвальда, Воскресенского, цианоз лица и конечностей, вздутие живота преимущественно в верхних отделах наблюдались при панкренекрозах.

Лабораторный показатель острого панкреатита — диастаза мочи — в большинстве случаях не соответствовал острому панкреатиту. В наших наблюдениях только у 15,7% больных диастаза мочи была повышенной до 512-1024 ед. по Вольгемуту. В 15,7% из-за отсутствия мочи не было проведено исследование, в 68,5% диастаза была нормальной. Нормальные показатели уровня амилазы в крови и гипоамилаземия (и даже аферментемия) при выраженной клинике панкреатита свидетельствуют о деструкции поджелудочной железы и утрате ее экскреторной функции. Определение уровня трипсиногена-2 в моче более надежный тест, чем исследование диастазы. Уровень трипсиногена-2 растет быстро и остается повышенным в течение нескольких дней и даже недель после приступа, тогда как концентрация амилазы снижается через 1-3 дня.

В последние годы в диагностике острого панкреатита широко используется экспресс тест (аctim pancreatitis). Тест аctim pancreatitis представляет собой хроматографическое экспресс-исследование на полосках, основанное на моноклональных антителах против трипсиногена-2 в моче с чувствительностью 50 мкг/л. По литературным данным, это обеспечивает надежный и быстрый скрининг острого панкреатита: отрицательный результат исключает заболевание с точностью 99% за 5 минут. В течение года в сомнительных случаях в приемном отделении нами проведено 61 экспресс-исследование, при этом в 39 анализах получен положительный результат, в 22 — отрицательный. Данные теста интерпретировались с учетом других клинических показателей. В 10% случаев положительный тест не соответствовал в последующем острому панкреатиту.

УЗИ один из информативных методов инструментальной диагностики. При УЗИ (рис. 2) для острого панкреатита характерно увеличение размеров поджелудочной железы, инфильтрация окружающей ткани, наличие жидкости вокруг железы, в сальниковой сумке.

Хирургические методы диагностики (лапароцентез, видеолапароскопия) на первом этапе применялись ввиду затруднения сбора анамнеза, тяжелого состояния пациента и признаков перитонита. При высокой информативности видеолапароскопии она противопоказана пожилым пациентам с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, неустойчивой гемодинамикой. В этих случаях для диагностики наиболее оптимальным является быстрый и нетравматичный метод — лапароцентез. Лапарацентез проведен в 13 случаях, в 5 случаях в последующем проведена лапаратомия, санация брюшной полости ЭХАР-аналитом, дренирование сальниковой сумки. В 8 случаях ограничились подведением в брюшную полость двухпросветной трубки с последующей активной аспирацией содержимого брюшной полости.

Читайте также:
Как правильно сидеть при геморрое: общие правила, выбор мягкой или твёрдой поверхности

В фазе токсемии диагностика заключается прежде всего в определении уровня интоксикации и характера распространения патологического процесса и, исходя из этого, тактики лечения. Оценка тяжести патологического процесса и состояния пациента проводится с первых суток лечения. Существует целый ряд индексов и шкал определения тяжести панкреатита и состояния пациента (Шапошникова, Савельева, индекс Рэнсона, шкала APACHE, Glasgow, биохимические и общеклинические методы обследования [5, 6]. Наиболее простым и доступным методом определения интоксикации является расчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по методике Я.Я. Кальф-Калифа [1941].

Динамическая ежедневная оценка тяжести состояния больного составляет основу дифференцированного подхода в выборе тактики комплексного лечения при панкреонекрозе. При значениях шкалы Ranson/Glasgow более 4 баллов, APACHE II более 9 баллов развитие деструктивного панкреатита носит преимущественно осложненный характер. Для выраженной энзимной токсемии был характерен лейкоцитоз со сдвигом влево и ЛИИ, достигающий 20, составляя в среднем в первые сутки 11,01±2,4 с постепенным снижением интоксикации на 10-е сутки до 6,6±1,2. Эндокринная функция поджелудочной железы была нарушена в 65% и характеризовалась в 46% гипергликемией, в 19% гипогликемией.

В фазе токсемии существенно страдает функция выделительной системы: желудочно-кишечный тракт и почки. Нарушение функции почек сопровождалось повышением уровня мочевины и креатинина: в первые сутки — в 28,6% случаях, на третьи — в 46,5%, на пятые — в 43,4%, на 7-е сутки — в 39,3% случаях с последующим снижением показателей. По нашим данным, уже в первые сутки в 100% при остром панкреатите наблюдался парез кишечника, что является одним из ведущих причин прогрессирующей токсемии и бактериемии. Этиологической микрофлорой инфицирования при панкреонекрозах является грамотрицательная микрофлора кишечника (E.coli, Ps.aeruginosa, Proteus). В условиях нарушения детоксикационной функции печени и полиорганной недостаточности в развитии интоксикации большое значение играет эндотоксин грамотрицательных бактерий. Проведенный анализ уровня антибактериальных антител у 18 пациентов с острым панкреатитом показал повышение уровня антител к грамотрицательным бактериям, причем наиболее высокие показатели наблюдались при инфицированных формах панкреонекроза.

УЗИ неотъемлема часть программы динамического контроля за течением патологического процесса [3]. УЗИ позволяет оценивать формирование ложной кисты поджелудочной железы, которая, как правило, начинает проявляться на 5–6-е сутки лечения. Она характеризуется появлением и ростом ограниченного жидкостного образования в сальниковой сумке, при прогрессирующем перитоните — свободная жидкость в брюшной полости. Наиболее оптимально ликвидация ложной кисты миниинвазивным методом, что проведено в 10 случаях путем пункционного дренирования ее, с последующей консервативной терапией.

Компьютерная томография является «золотым стандартом» в панкреатологии. КТ с контрастным усилением позволяет с высокой точностью в динамике диагностировать распространенность патологического процесса и раз­вития его осложненных форм (рис. 1). Но при этом следует отметить, что КТ не обеспечивает диагностики стерильного или инфицированного характера деструкции. По данным КТ, по балльной оценке выделяют 5 степеней тяжести заболевания. КТ больного № ист. 8268. Увеличение головки поджелудочной железы головки 43 мм, тело 34 мм, хвост 41 мм. Умеренная инфильтрация парапанкреатической клетчатки.

КТ поджелудочной железы с контрастным усилением (№ ист. 8268). Увеличение головки поджелудочной железы — 43 мм, тело — 34 мм, хвост — 41 мм. Умеренная инфильтрация парапанкреатической клетчатки

Снимок экрана 2014-02-02 в 23.23.16

При выраженной клинической картине перитонита показана диагностико-лечебная лапароскопия. Видеолапароскопия позволяет точно верифицировать течение патологического процесса, провести санацию брюшной полости, сальниковой сумки и их дренирование. Видеолапароскопия проведена в 6 случаях. Желтоватый выпот со стеариновыми бляшками был характерен для жирового панкреонекроза, который чаще встречается у пациентов пожилого возраста. Грязно-темный геморрагический выпот с кровоизлиянием в корень брыжейки свидетельствовал о геморрагическом панкреонекрозе.

Для диагностики инфицирования панкреонекроза и забрюшинных флегмон показан детальный анализ клинических данных и обоснованное использование инструментальных методов. Для инфицированного панкреонекроза было характерно сохранение высокой температурной реакции, сопровождающейся ознобом, стабильно тяжелое состояние, лейкоцитоз, высокие показатели ЛИИ. УЗИ и КТ позволяет определить распространение патологического процесса, но не имеет решающего значения в дифференциации клинико-морфологических форм заболевания.

Увеличение концентрации прокальцитонина (предшественника кальцитонина, маркёра системной воспалительной реакции и бактериального инфицирования) в крови более 1,8 нг/мл в двух последовательных исследованиях является важным лабораторным маркером. Определение прокальциотонина проводили при симптомах инфицирования и исключения генерализованной инфекции [2, 7]. Анализ комплексного диагностического исследования подхода при остром панкреатите в зависимости от фазы патологического процесса позволил разработать алгоритм (рис. 2).

Схема алгоритма диагностики острого панкреатита

Снимок экрана 2014-02-02 в 23.23.44

1. Для дифференциальной диагностики острого панкреатита проводится комплексное исследование, ведущими являются клинико-лабораторные показатели, (определение амилазы крови, мочи, трипсиногена-2, Тест аctim pancreatitis), УЗИ, видеолапароскопия.

2. В фазе токсемии для определения тактики лечения основным диагностическим комплексом является определение тяжести интоксикации и распространенность патологического процесса.

3. В фазе инфицированного панкреонекроза основополагающим является своевременная диагностика распространенности инфекционного процесса и генерализации инфекции.

1. Кубышкин В.А. Дренирующие операции при остром панкреатите // Хирургия. — 1996. — № 1. — С. 29-32.

2. Шевченко Ю.Л. Протокол обследования и лечения больных с острым панкреатитом // Методические рекомендации. — М., 2010. — 21 с.

3. Красильников Д.М., Абдульянов А.В., Миргасимова Д.М. Острый панкреатит // Учебно-методическое пособие. — Казань. — 2011. — 39 с.

Читайте также:
Сода при язве желудка: есть ли польза?

4. Ranson J.H., Balthazar E., Caccavale R., Cooper M. // Ann. Surg. — 1985. — Vol. 201. — P. 656-665.

5. Дуглас С. Кац, Кейвин Р. Мас, Сюарт А. Гроскин. Секреты рентгенологии. — СПб, 2003. — 703 с.

6. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц. Роль прокальцитонинового теста в диагностике и оценке тяжести инфицированных форм панкреонекроза // Анналы хирургии. — 2001. — № 4. — С. 44-49.

7. Rau B., Steinbach G., Baumgart K. et. Al. The clinical value of procalcitonin in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis // Intensive Care Med. — 2000. — Vol. 26. — P. 159-164.

Ликбез: диагностика панкреатита

Панкреатит был и остается одним из самых грозных врагов в гастроэнтерологии — 20 % больных погибают в течение 10 лет после постановки диагноза. При этом распространенность заболевания составляет до 50 случаев на 100 тыс. населения. Такая статистика поистине пугает.

Современная медицина шагнула далеко вперед в отношении не только лечения, но и диагностики заболеваний, врачебными сообществами выработаны алгоритмы и рекомендации по тому, как все же найти, поймать и уничтожить «врага здоровья» как можно скорее.

Только спросить

Первый и самый очевидный метод — это опрос. Что заставляет обратить внимание на поджелудочную? Тут все достаточно просто: опоясывающие боли, преимущественно слева, возникающие после нарушений в питании (горькая цена за обильные застолья). А также тошнота, иногда до рвоты, вздутие живота, нарушение стула — он обильный, блестящий, с неприятным запахом.

Эти симптомы могут быть не очень ярко выражены, но, громко или тихо, они говорят о том, что в поджелудочной далеко не все в порядке и она не справляется с тем, чтобы успешно компенсировать свои «слабые» места.

Первые анализы

Диагностика панкреатита

На врачебном приеме вам, скорее всего, предложат сдать биохимический анализ крови, общий анализ крови и общий анализ мочи, а также определить уровень глюкозы и гликированного гемоглобина. Все это необходимо для оценки состояния:

  • общий анализ крови расскажет о том, имеется ли воспалительный процесс и насколько он выражен (нужно смотреть повышение скорости оседания эритроцитов, увеличение числа лейкоцитов);
  • биохимический анализ также бывает информативен: острый панкреатит вызовет повышение амилазы, хотя при хроническом можно и не увидеть повышения амилазы в крови, как и повышения уровня амилазы в моче;
  • уровень глюкозы и гликированного гемоглобина укажут на эндокринную недостаточность, которая нередко развивается при длительном течении панкреатита.

Большое значение в диагностике именно хронического панкреатита имеет определение активности эластазы-1 в кале. Этот фермент вырабатывается в поджелудочной железе и сохраняется, проходя через ЖКТ, поэтому его активность отражает функциональные возможности поджелудочной. Низкий уровень эластазы является показанием к пожизненному приему ферментных препаратов.

Немаловажным будет исследовать и сам кал. Поскольку пища обрабатывается ферментами, их недостаток приведет к нарушенному перевариванию нутриентов, что и будет проявляться различными патологическими составляющими — жиром, мышечными волокнами, крахмалом. Соответственно увеличится и сам объем каловых масс, ведь нарушены и переваривание, и всасывание.

Сложные методы

УЗИ-диагностика панкреатита

Самым известным и популярным методом исследования поджелудочной на предмет панкреатита является УЗИ. УЗИ позволяет выявить явные органические изменения вроде кист, кальцинатов, расширения главного протока поджелудочной и исключить хирургическую или гинекологическую патологию.

Однако ранние изменения ультразвук может не заметить. Поэтому чаще всего для первичной диагностики панкреатита выбирают мультиспиральную компьютерную томограмму — МСКТ. Послойные срезы обладают большей диагностической ценностью, да и бóльшим «разрешением», что позволит лучше разглядеть структуру поджелудочной на предмет конкрементов (камешков), расширения протоков, а также отека и некроза.

По данным УЗИ и КТ можно поставить диагноз, основываясь на Кембриджской классификации, где выделены три степени тяжести, а также норма и сомнительный диагноз. Таким образом, оба этих метода неплохо дополняют друг друга, но логично идти от более простого метода к более сложному, исходя из результатов.

Еще более сложный, но точный метод — это МРТ поджелудочной с контрастированием (МРПХГ) и стимуляцией секретином. Секретин заставляет поджелудочную более активно работать, а контрастирование, т. е. заполнение поджелудочной контрастным веществом, формирует диагностическую картину. Если есть какие-то минимальные неполадки, это будет на ней «отображено». Безусловно, данный метод один из самых передовых, но в России, к сожалению, пока такая диагностика не проводится и не лицензирована. Следует отметить, что само по себе МРТ (без стимуляции секретином) не имеет особых преимуществ в диагностике перед МСКТ.

В некоторых случаях проводится эндоскопическое ультразвуковое исследование — эндоУЗИ или ЭУЗИ. Принцип исследования такой же, как и на обычном УЗИ, но вот эндоскопический подход позволяет увидеть «больше и лучше». При этом можно обнаружить конкременты даже меньше 3 мм, что дает этому методу преимущество при диагностике ранних форм панкреатита. Единственный минус — это все же эндоскопическая процедура, что вызывает дискомфорт. Мало кто любит «глотать трубку».

Большое разнообразие методов диагностики не должно вызывать ощущение хаоса — все построено очень логично. На первом этапе предлагается сдать анализы, провести УЗИ. При сомнительных результатах рационально пройти и более сложные процедуры, такие как МСКТ или ЭУЗИ. Возможно также и МРТ поджелудочной. Обязательным является исследование кала и определение активности эластазы-1 в кале, что при любом диагнозе поможет определить направление лечения и повысит точность диагностики.

Диагностика панкреатита: все современные методы

1 ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ

2 КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича»

Проблема хронического панкреатита является одной из актуальных в современной клинической практике, что обусловлено неуклонным ростом заболеваемости, сложностью диагностики, длительностью течения, а также частыми рецидивами и осложнениями. В статье обобщены данные о современных лабораторных и инструментальных методах диагностики и лечения хронического панкреатита. Описаны основные формы хронического панкреатита, наиболее часто встречающиеся в клинической практике. Авторами подробно рассмотрены основные симптомы и клинические синдромы, вопросы дифференциальной диагностики, а также лечебная тактика при выявлении хронического панкреатита. Описаны морфологические изменения в поджелудочной железе, развивающиеся при хроническом панкреатите. Представлены данные об осложнениях хронического рецидивирующего панкреатита и способах их коррекции.

Читайте также:
Как сходить в туалет при геморрое безболезненно: народные методы и рекомендации

Велигодский Н.Н. Комлексное лечение хронического панкреатита // Тезисы докладов ХХ Юбилейной Международной конференции хирургов гепатологов России и стран СНГ «Анналы хирургической гепатологии». – 2003. – № 8 (2). – С. 186–187.

Винник Ю.С., Гульман М.И., Попов В.О. Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники, лечения: рук // Красноярск: [б.и.], 1997. – 209 с.

Кубышкин И.А. Хирургическое лечение хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы // Хирургия. – 2006. – № 5. – С. 57–62.

Малиновский Н.Н. Лечение деструктивного алиментарного панкреатита // Хирургия. – 2000. – № 1. – С. 4–7.

Оноприев В.И. Отдаленные результаты хирургического лечения различных клинико-морфологических форм хронического осложненного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. – 2004. – № 9. – С. 142.

Радионов И.А. Хирургическое лечение первичного хронического панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. – 2003. – № 8. – С. 218.

Шалимов А.А., Грубник В.В., Зайчук А.И. Хронический панкреатит / // Монография. – Киев: Здоровье. – 2000. – 166 с.

Beger H.G., Schlosser W., Siech M. The surgical management of chronic pancreatitis: duodenum preserving pancreatectomy // Ad. Surg. – 1999. – V. 32. – P. 87–104.

Hartel M., Tempia-Caliera A.A. Evidence-based surgery in chronic pancreatitis // Langenbecks Arch. Surg. – 2003. – V. 388. – P. 132–139.

Laugier R., Renou Laugier C. Endoscopic treatment in chronic pancreatitis // Int. J. Pancreatol. – 1998. – V. 23. – P. 145–152.

Sakorafas G.H., Farnell M.B., Rowland C.M. Long-term results after surgery for chronic pancreatitis // Int. J. Pancreatol. – 2000. – V. 27. – P. 131–142.

За последнюю четверть века заболеваемость хроническим панкреатитом увеличилась в 18 раз, а его доля в структуре болезней органов пищеварения достигла 8–10 % [2]. Осложнения хронического панкреатита зачастую приводят не только к снижению качества жизни больных, утрате трудоспособности, но в трети случаев к инвалидизации и летальному исходу. Смертность от осложнений в течение последних 10 лет колеблется в пределах 20,8–35,0 % [1, 3, 4, 6, 9].

Наше сообщение основывается на анализе данных литературы о современных методах диагностики и лечения хронического панкреатита. Рассмотрены основные клинические синдромы, вопросы дифференциальной диагностики, а также врачебная тактика при выявлении хронического панкреатита.

Цель сообщения – обобщить литературные данные о современных методах диагностики и лечения пациентов с хроническим панкреатитом.

В клинической картине хронического панкреатита можно выделить следующие синдромы: болевой синдром, синдром внешнесекреторной недостаточности, синдром трофологических нарушений и синдром эндокринной недостаточности [9]. Наиболее ярким проявлением заболевания является стойкий болевой синдром, который встречается в 80–90 % случаев. Это боли различной интенсивности, иногда приступообразные, с иррадиацией в поясничную область, которые напоминают начало острого панкреатита [3, 7, 8, 10]. Существует две основные причины возникновения болевого синдрома: внутрипротоковая панкреатическая гипертензия и воспалительные фиброзные изменения в ткани железы, приводящие к повреждению нервных окончаний и изменению периневрия [2, 6, 12].

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы обусловлена в большинстве случаев развитием фиброза в паренхиме органа и атрофии, что является следствием длительно протекающего воспалительного процесса. Клинически это проявляется диспепсическими явлениями: диарея, метеоризм, тошнота, многократная рвота, снижение аппетита. Данные симптомы развиваются в результате снижения выработки панкреатических ферментов – мальдигестии, что, в свою очередь, приводит к появлению синдрома мальабсорбции, при котором нарушается всасывание пищевых веществ.

У 25 % больных хроническим панкреатитом выявляются признаки нарушения инкреторной функции поджелудочной железы. Развивается вторичный панкреатогенный сахарный диабет, который требует тщательной диагностики и назначения рациональной этиотропной терапии [5].

При сборе анамнеза у больных следует обращать внимание на возможные этиологические факторы, такие как: злоупотребление алкоголем, прием острой и жирной пищи, переедание, заболевания желчевыводящих путей (желчекаменная болезнь, состояние после холецистэктомии), функциональные нарушения двенадцатиперстной кишки (ДПК), сфинктера Одди, наличие парапапиллярных дивертикулов, перенесенные травмы и операции на органах брюшной полости, гиперлипопротеинемия, гиперпаратиреоидизм и описторхоз.

В клинической практике наиболее часто встречаются преимущественно две формы хронического панкреатита – алкогольной этиологии и связанный с заболеванием желчевыводящих путей. В зависимости от причин, хронический панкреатит может иметь ряд клинических особенностей: алкогольный встречается преимущественно у мужчин в возрасте от 30–50 лет, не только злоупотребляющих алкоголем, но и одновременно потребляющих большое количество белка и жира. Эта форма часто дает рецидивы, при ней, как правило, наступают изменения в печени, сердце, суставах, центральной нервной системе, а также имеется высокий риск развития осложнений: увеличение головки поджелудочной железы с воспалительно-дегенеративными изменениями, сопровождающееся сдавлением ДПК, общего желчного протока, образованием псевдокист в железе, плеврита, асцита, в более отдаленном периоде болезни – экзо- и эндокринная недостаточность с переходом в сахарный диабет, возникает стеаторея, потеря массы тела, язвенное поражение гастродуоденальной зоны, кальциноз железы, а иногда тромбоз селезеночной вены.

Холецистопанкреатиты, этиология которых связана с заболеванием гепатобилиарной и дуоденальной систем, имеет более благоприятное течение. Для этой формы не характерна тяжелая степень утраты функции поджелудочной железы. Реже встречаются осложнения, такие как холангит, недостаточность сфинктера Одди, дуоденогастральный рефлюкс, язвенное поражение этой зоны. Важно, что устранение причин холецистопанкреатита оперативным путем влечет за собой полное исчезновение симптомов заболевания и выздоровление больного.

Читайте также:
Гемодерм спрей от геморроя: отзывы и инструкция по применению

При объективном осмотре у больных с патологией поджелудочной железы можно выявить желтуху, а при пальпации живота – болезненность в эпигастрии, в правом и левом подреберье, нередко – опухолевидное образование в эпигастральной области – кисту поджелудочной железы. Эти образования зачастую напоминают злокачественную опухоль и носят название псевдотуморозного панкреатита [8, 13, 14].

Правильная оценка жалоб больного и данных анамнеза дают лишь ориентировочное представление о патологических изменениях при хроническом панкреатите. Объем дополнительных методов исследования врач определяет сам, используя, в первую очередь, доступные биохимические и инструментальные методы – рентгенологические, эндоскопические, эхографические и др.

В период обострения хронического панкреатита некоторые изменения выявляются при исследовании крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, отмечается повышение билирубина, холестерина, трансаминазы, щелочной фосфатазы. Нередко при обострении отмечается кратковременная гипергликемия, которая по мере стихания процесса в железе нормализуется. Скрытую недостаточность инсулярного аппарата удается выявить при исследовании суточного гликемического профиля.

В поздних сроках хронического панкреатита в результате гибели островкого аппарата нередко развивается стойкий инсулинзависимый сахарный диабет. Кроме того, повышается уровень панкреатических ферментов (трипсин, липаза, амилаза) в сыворотке крови, моче, дуоденальном содержимом, что достоверно свидетельствует о патологии, а их определение подтверждает это. На функциональное состояние поджелудочной железы указывают иммунологические методы определения гормонов: инсулина, С-пептида и глюкагона.

В повседневной практике врача особого внимания заслуживают рентгенологические методы исследования, где можно выявить косвенные симптомы, указывающие на хронический панкреатит: деформация желудка с образованием перегиба и сдавления по задней стенке тела большой кривизны, увеличение дуоденального кольца за счет увеличения головки поджелудочной железы. Ретроградная холепанкреатография и ангиография особенно ценны при выявлении кист и рака поджелудочной железы. Гастродуоденоскопия дополнительно позволяет обнаружить в слизистой нисходящего отдела ДПК папиллит, лимфангиэктазы, которые нередко имеют место.

В диагностике хронического панкреатита весьма информативны такие методы исследования, как УЗИ, эхография, компьютерная томография. В последнее время получила распространение тонкоигольная биопсия органа.

Лечение хронического панкреатита длительное, сложное и многозатратное. В гастроэнтерологии уже давно разработаны принципы консервативного лечения с различными вариантами его течения. Нужно отметить, что объем лечебной терапии определяется индивидуально в зависимости от тяжести состояния больного, выраженности болевого синдрома, нарушения внешнесекреторной и инкреторной функций поджелудочной железы, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Обострение хронического панкреатита клинически протекает подобно острому и требует тех же терапевтических мероприятий, что и при остром панкреатите, направленных на обеспечение функционального покоя железы путем торможения панкреатической секреции. В тяжелых случаях – голод на один-два дня и парентеральное питание (альвезин и др.), ощелачивающие препараты (смесь Бурже, боржоми, атропин, циметидин, пирензепин и др.).

Для обезболивания применяют анальгетики (баралгин), холинолитики, ганглиоблокаторы, спазмолитики (папаверин, но-шпа). Широко используются ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс). Проводится коррекция внешнесекреторной и инкреторной функций поджелудочной железы ферментными препаратами (панкреатин, панзинорм, фестал, дигестал). При появлении сахарного диабета эффективны препараты букарбан, предиан, витаминотерапия парентерально (В12, В6, С, липоевая кислота).

В целях профилактики при холецистопанкреатитах решающее значение имеет своевременная санация желчевыводящих путей, раннее выявление конкрементов в них и их оперативное лечение.

При панкреатитах, связанных с нарушением оттока панкреатического секрета, выраженных болевым синдромом, профилактика обострения проводится в зависимости от конкретного фактора, вызвавшего его. Иногда требуется противовоспалительная терапия или оперативное лечение [11]. Одной из таких операций является панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника, предложенная американскими хирургами (альтернативная гастропанкреатодуоденальной резекции) [1, 4, 7, 8, 13, 14]. Данная модификация более благоприятна в отношении качества жизни оперированных пациентов. У 80–85 % больных после панкреатодуоденальной резекции наблюдается стабилизация массы тела и отсутствие болевого синдрома на протяжении 5 лет после операции.

При гиперлипидемии важна своевременная коррекция липидного обмена, а при панкреатитах паразитарной этиологии (аскаридоз, описторхоз) необходимо раннее выявление их и проведение соответствующей терапии.

На сегодняшний день диета остается одной из важных моментов как в профилактике заболевания, так и в его лечении. Она должна содержать разумное количество белков, жиров и углеводов, питание должно быть дробным, по 4–5 раз в день, калорийность примерно 2500–2800 ккал.

Таким образом, учитывая широкую распространенность заболевания, отсутствие четко выраженной симптоматики хронического панкреатита, необходимо тщательно учитывать анамнез больного, использовать современные методы диагностики, планировать профилактические, терапевтические этиологически и патогенетически обоснованные мероприятия с целью выявления, наблюдения, решения вопросов, в том числе о хирургической тактике у пациентов с высоким риском развития осложнений.

Панкреатит: симптомы и лечение

Панкреатит – воспалительный процесс в области поджелудочной железы (ПЖ). Может иметь острое и хроническое течение. Острый форма болезни возникает молниеносно и исчезает при своевременном и эффективном лечении. Хронический панкреатит – это длительное воспаление, протекающее с периодическими обострениями.

Заболевание является довольно распространенным.

Панкреатит - симптомы и лечение

В России хроническим панкреатитом страдают от 27 до 50 человек на 100 тыс. населения, а острая форма диагностируется примерно у 390 человек из 1 млн.
Воспаление ПЖ диагностируется у людей всех возрастов и полов. Чаще всего обе формы возникают у мужчин. Большая часть пациентов на момент первичной диагностики находятся в возрасте от 30 до 40 лет. Удалось выяснить, что предрасположенность передается по наследству.

Строение и функции поджелудочной железы

Поджелудочная железа представляет собой небольшой орган, весом около 80 г, длиной от 14 до 18 см. Находится в верхней части живота между селезенкой и тонкой кишкой. Располагается не внутри брюшной полости, а далеко сзади, прямо перед позвоночником.

Делится на три основные части: голова, тело и хвост. Большое тело ПЖ проходит через верхнюю часть живота, пересекая позвоночный столб в области второго поясничного позвонка. Хвост поджелудочной железы находится в левой верхней части живота, входя в соседство с селезенкой и левой почкой.

  • Выработка пищеварительных ферментов. Белки активно расщепляют продукты и подготавливают их для приема пищи через слизистую оболочку кишечника.
  • Синтез пищеварительных гормонов. Выделяются непосредственно в кровь (так называемая эндокринная секреция).
Читайте также:
Флебодиа при геморрое: отзывы и инструкция по применению

Экзокринная функция ПЖ

Через специальный, продольный проток, вырабатываемые ферменты попадают в тонкий кишечник, где начинают действовать. Поскольку образующиеся ферменты являются достаточно агрессивными веществами, поджелудочная железа обладает эффективными механизмами защиты от самопереваривания: белковые расщепляющие ферменты (пептидазы), такие как трипсин и химотрипсин, образуются в виде неактивных предшественников.

Превращение в «биологически активные ножницы» происходит в тонком кишечнике (с помощью фермента, называемого энтерокиназой). Он отсекает небольшие фрагменты от предшественника трипсина трипсиногена, создавая функциональный трипсин. Это в то же время активатор для других гормонов. Кроме того, поджелудочная железа образует ферменты, расщепляющие крахмал (амилазы), жир (липазы) и нуклеиновую кислоту (нуклеазы).

Все упомянутые ферменты будут оптимально функционировать только в том случае, если в их среде не слишком высокая кислотность (= pH 8). Но поскольку пища поступает из желудка, предварительно переваривающего ее, желудочная кислота должна быть предварительно обезврежена (нейтрализована). Для этого ферменты выпускаются в тонкую кишку с 1-2 л нейтрализующей (богатой бикарбонатом) жидкости. Это и есть экзокринная функция, за которую отвечает наибольшая доля поджелудочной железы.

Под экзокринной функцией понимается выработка ферментов для пищеварительной системы. Вся ткань поджелудочной железы разделена на доли, которые отделены друг от друга с помощью соединительной ткани. Внутри соединительнотканных путей находятся нервные окончания и сосуды, которые снабжают поджелудочную железу кровью.

Эндокринная функция

С другой стороны, гормональная (эндокринная) доля ПЖ невелика. Ее еще называют островной: расположение этих клеток в группах, диффузно разбросанных по всей железе, под микроскопом напоминает островки. Чаще всего около 1 млн островков встречаются в задней части (так называемом хвосте).
Самым важным гормоном является инсулин. Его задача заключается в расщеплении сахара (глюкозы). Функция – снижение уровня сахара в крови. При отсутствии или недостатке этого гормона возникает сахарный диабет.

Клетки, продуцирующие инсулин, называются B-клетками. A-клетки, с другой стороны, производят гормон противоположного действия, глюкагон. Он обеспечивает доставку сахара из запасов печени, если прием пищи был пропущен. Таким образом, в любое время обеспечивается достаточный запас внутренних органов (в частности, мозга). Благодаря этому сложному взаимодействию различных механизмов регуляции все пищеварение и сахарный баланс организма регулируются.

Хронический панкреатит

Панкреатит - симптомы, диагностика, лечение

Хронический панкреатит (ХП) – длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, с проявлениями в виде необратимых измененийструктуры органа, которые вызывают боль и/или стойкое снижение его функции.

Поджелудочная железа осуществляет важные функции:

  • секрецию большинства пищеварительных ферментов
  • выработку инсулина (гормона, при недостаточности которого развивается сахарный диабет)

В мире наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, за последние 30 лет — более чем в 2 раза.

Причины развития панкреатита

Наиблее часто встречающаяся причина развития хронического панкреатита – употребление алкоголя, причем качество и сырье, из которого сделан напиток, не имеют значения.

Другие причины

  1. Токсины и факторы метаболизма:
    • злоупотребление алкоголем
    • курение
    • повышенное содержание кальция в крови (развивается у больных с опухолью паращитовидных желез)
    • избыточное питание и употребление жирной пищи
    • дефицит белков в пище
    • действие медикаментов и токсинов
    • хроническая почечная недостаточность
  2. Закупорка протока поджелудочной железы:
    • камнями, находящимися в этом протоке
    • вследствие нарушения работы сфинктера Одди
    • перекрытие протока опухолью, кистами
    • посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнение эндоскопических процедур: папиллосфинктеротомии, удаления камней и т.д.)
  3. Патология желчного пузыря и желчевыводящих путей.
  4. Патология двенадцатиперстной кишки.
  5. Последствие острого панкреатита.
  6. Аутоиммунные механизмы.
  7. Наследственность (мутации генов, дефицит 1-антитрипсина и т.д.).
  8. Гельминты.
  9. Недостаточное поступление в поджелудочную железу кислорода из-за атеросклероза сосудов, питающих кровью этот орган.
  10. Врожденные аномалии развития поджелудочной железы.
  11. Идиопатический хронический панкреатит (причину установить не удается).

Симптомы панкреатита

  • боль в животе: обычно боль локализуется в эпигастрии и отдает в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед
  • тошнота, рвота
  • диарея, стеаторея (жирный кал), увеличение объема каловых масс
  • вздутие, урчание в животе
  • потеря массы тела
  • слабость, раздражительность, особенно «на голодный желудок», нарушение сна, снижение работоспособности
  • симптом «красных капелек» – появление ярко-красных пятнышек на коже груди, спины и живота.

При появлении подобных симптомов рекомендуется пройти обследование для исключения хронического панкреатита.

Осложнения хронического панкреатита

При отстутствии лечения к возможным осложнениям хронического панкреатита относятся:

  • сахарный диабет
  • недостаточность витаминов (преимущественно А, Е, D)
  • повышенная хрупкость костей
  • холестаз (с желтухой и без желтухи)
  • воспалительные осложнения (воспаление желчных протоков, абсцесс, киста и т.д.)
  • подпеченочная портальная гипертензия (накопление жидкости в брюшной полости, увеличение селезенки, расширение вен передней брюшной стенки, пищевода, нарушение работы печени)
  • выпотной плеврит (скопление жидкости в оболочках легких)
  • сдавление двенадцатиперстной кишки с развитием кишечной непроходимости
  • рак поджелудочной железы.

Степени тяжести хронического панкреатита

Различают три степени тяжести хронического панкреатита:

Легкая степень

  • обострения редкие (1-2 раза в год), непродолжительные
  • боль умеренная
  • уменьшения массы тела нет
  • нет диареи, жирного стула
  • копрологические исследования кала в норме (нет нейтрального жира, жирных кислот, мылов)

При легкой степени тяжести хронического панкреатита обычно не требуется длительных курсов приема лекарственных препаратов, так как изменение образа жизни и отказ от вредных привычек зачастую предотвращают возникновение рецидивов.

Средняя степень

  • обострения 3-4 раза в год, протекают с длительным болевым синдромом
  • может появляться повышение амилазы, липазы в крови
  • периодические послабления стула, жирный кал
  • есть изменения в копрограмме
Читайте также:
Острый холецистит: причины, симптомы и лечение

При средней степени тяжести хронического панкреатита, необходима строгая диета, более длительные курсы терапии, постоянное наблюдение лечащего врача.

Тяжелое состояние

  • частые и длительные обострения с выраженным, длительным болевым синдромом
  • частый жидкий стул, кал жирный
  • падение массы тела, вплоть до истощения
  • осложнения (сахарный диабет, псевдокисты и т.д.)

При тяжелом течении хронического панкреатита необходима постоянная поддерживающая терапия, более сильные лекарственные препараты и строжайшая диета. Зачастую пациенты нуждаются в тщательном наблюдении не только врача гастроэнтеролога, но и врачей других специальностей (эндокринолога, хирурга, диетолога). Возникающие обострения, а также осложнения заболевания несут угрозу жизни пациента и, как правило, являются показанием для госпитализации в стационар.

Наличие хронического панкреатита, вне зависимости от степени тяжести, требует немедленного обращения к врачу, так как без лечения и изменения образа жизни,
процесс будет неуклонно прогрессировать.

Диагностика панкреатита

В Клинике ЭКСПЕРТ существует алгоритм диагностики хронического панкреатита, который включает:

Лабораторные методы:

  • выполняются клинический, биохимический анализ крови (особое значение имеет уровень ферментов поджелудочной железы в крови – амилазы, липазы)
  • копрограмма – оценивается наличие в кале определенных веществ (жиры, мыла, жирные кислоты и т.д.). В норме они должны отсутствовать, а при хроническом панкреатите, из-за недостаточной выработки железой ферментов для расщепления этих веществ, остаются непереваренными и определяются в кале
  • эластаза кала – фермент поджелудочной железы, уровень которого при недостаточной ее работе, снижается
  • в определенных случаях важно определение маркеров рака
  • При подозрении на наследственный генез заболевания, проводится генетическое обследование больного.

Инструментальные исследования

  • УЗИ брюшной полости. Оцениваются признаки воспаления ткани поджелудочной железы, наличия камней в протоках, кальцинатов, кист, опухолей железы. Дополнительно определяются изменения со стороны других органов желудочно-кишечного тракта для исключения осложнений заболевания, а так же сопутствующей патологии.

УЗИ с эластографией здоровой поджелудочной железы

УЗИ с эластографией здоровой поджелудочной железы

  • Дополнительно могут быть назначены КТ и МРТ брюшной полости с холангиографией, РХГП. Необходимы для подтверждения диагноза, а также назначаются при подозрении на наличие патологических образований в поджелудочной железе, закупорке протоков железы камнем, опухолью или кистой.

Лечение панкреатита

Лечение панкреатита

Основным лечением хронического панкреатита является диета и отказ от вредных привычек, изменение образа жизни, а также лекарственные препараты:

  • средства, снижающие выработку желудком соляной кислоты (ингибиторы протонной помпы)
  • ферментные препараты
  • спазмолитики
  • при наличии боли – анальгетики, НПВС; если боль чрезвычайно сильная и не устраняется этими препаратами, назначаются наркотические анальгетики.

Необходимо выявление в ходе первичного обследования патологии других органов ЖКТ (желчно-каменная болезнь, хронический холецистит, гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, гепатит, синдром избыточного бактериального роста, дисбиоз кишечника, болезни почек и др.), так как эти заболевания могут являться причиной и/или усугубляющими факторами хронического воспаления поджелудочной железы. В этом случае необходимо лечение других заболеваний желудочно-кишечного тракта. Решение о срочности и порядке лечение того или иного сопутствующего заболевания принимает лечащий врач.

Если лекарства, принимаемые больным по поводу других заболеваний, могут способствовать развитию болезни, решается вопрос о замене препаратов.

Все виды лекарственной терапии должен назначать и обязательно контролировать врач гастроэнтеролог.

При выявлении какого-либо механического препятствия оттоку желчи больному показано хирургическое лечение.

Прогноз

Хронический панкреатит представляет собой серьезное заболевание. Однако, при следовании рекомендациям врача-куратора по профилактике обострений (соблюдение диетических рекомендация, профилактические курс лечения и пр.) хронический панкреатит протекает «спокойно», без частых обострений и имеет благоприятный прогноз выживаемости.

При нарушении диеты, приеме алкоголя, табакокурении и неадекватном лечении прогрессируют дистрофические процессы в ткани железы и развиваются тяжелые осложнения, многие из которых требуют хирургического вмешательства и могут привести к летальному исходу.

Профилактика и рекомендации

Профилактика основана на устранении факторов риска, провоцирующих болезнь:

  • своевременное лечение заболеваний, провоцирующих возникновения панкреатита
  • устранение возможности хронических интоксикаций, способствующих развитию этого заболевания (производственных, а также алкоголизма)
  • обеспечение рационального питания и режима дня.

Питание при хроническом панкреатите

Питание при хроническом панкреатите

При панкреатите все блюда делаются из нежирного мяса и рыбы – и то только в отварном варианте. Жареные продукты запрещены. Можно употреблять молочные продукты с минимальным процентом жирности. Из жидкости желательно пить только натуральные соки и компоты и чай.

Полностью исключить следует:

  • все виды алкоголя, сладкие (виноградный сок) и газированные напитки, какао, кофе
  • жареные блюда
  • мясные, рыбные, грибные бульоны
  • свинина, баранина, гусь, утка
  • копчености, консервы, колбасные изделия
  • соленья, маринады, пряности, грибы
  • белокочанная капуста, щавель, шпинат, салат, редис, репа, лук, брюква, бобовые, сырые непротертые овощи и фрукты, клюква
  • сдобные мучные, черный хлеб
  • кондитерские изделия, шоколад, мороженое, варенье, кремы
  • сало, кулинарные жиры
  • холодные блюда и напитки

Продумать основы питания при хроническом панкреатите, составить диету и учесть пожелания и привычки пациента поможет квалифицированный врач диетолог.

Часто задаваемые вопросы

При хроническом панкреатите поджелудочная железа отмирает?

Хронический панкреатит представляет собой заболевание, характеризующееся воспалением и дистрофией с последующим развитием соединительной ткани в органе и нарушением пищеварительной и эндокринной функции. «Отмирание» железы называется панкреонекрозом и встречается при остром панкреатите, являясь смертельно опасным состоянием

Отчего развивается панкреатит, если я не пью?

Действительно, в большинстве случаев развитие панкреатита обусловлено действием алкоголя, но существуют и другие факторы: желчнокаменная болезнь, заболевания печени, характеризующиеся нарушением образования и оттока желчи, заболевания желудка и 12-перстной кишки, наследственность, сбой в иммунной системе, нарушение кровоснабжения органа, фоновые заболевания: вирусные гепатиты, гемохроматоз, муковисцидоз и пр.

Можно ли вылечить панкреатит?

Хронический панкреатит потому и называется хроническим, что полностью не вылечивается, но правильная врачебная тактика позволяет достичь многолетней ремиссии.

Может ли панкреатит привести к развитию сахарного диабета?

Да, длительное течение панкреатита может привести к развитию не только нарушению пищеварительной функции поджелудочной железы, но и изменению эндокринной с развитием сахарного диабета, особенно при наличии наследственной предрасположенности к сахарному диабету.

Читайте также:
Что можно есть при панкреатите: список продуктов

Важно ли соблюдать диету при панкреатите?

Соблюдение диеты является основополагающим фактором для достижения ремиссии.

Истории лечения

История №1

Пациентка Х., 52 года, обратилась в Клинику ЭКСПЕРТ с жалобами на опоясывающие боли после употребления жирной пищи и небольшого количества алкоголя, тошноту, послабление стула.

Из анамнеза известно, что дискомфорт в области над пупком с послаблением стула наблюдался в течение нескольких лет при пищевых погрешностях, но после соблюдения строгой диеты проходили бесследно. По этому поводу женщина не обследовалась. Настоящие жалобы возникли впервые. Кроме того, 20 лет назад в период беременности пациентке говорили о наличии густой желчи при УЗИ. В дальнейшем пациентка не обследовалась, так как ее ничего не беспокоило.

При проведении лабораторно-инструментального обследования были выявлены изменения в анализах крови: повышение СОЭ, активности панкреатической амилазы, а при УЗИ – множественные камни в желчном пузыре.

После купирования болевого синдрома пациентка была направлена на плановое оперативное лечение – удаление желчного пузыря. После успешно проведенной операции, пациентка продолжает наблюдение у гастроэнтеролога, соблюдает диетические рекомендации, жалоб не предъявляет, показатели нормализовались.

История №2

Пациент Б., 56 лет, обратился в Клинику ЭКСПЕРТ с жалобами на периодический интенсивный болевой синдром опоясывающего характера без видимых причин, сопровождающийся тошнотой и поносом. На предыдущем этапе обследования были выявлены диффузные изменения структуры поджелудочной железы, что было расценено как хронический панкреатит. Пациент при этом вел здоровый образ жизни, не употреблял алкоголь и жирную пищу. Назначенное лечение ферментными препаратами существенного эффекта не оказывало.

При попытке выяснить причину развития панкреатита врач гастроэнтеролог Клиники ЭКСПЕРТ исключил ряд заболеваний, способных привести к развитию хронического панкреатита (ЖКБ, язвенную болезнь, нарушение обмена железа и пр.) и обратил внимание на иммунологический сдвиг в лабораторных анализах. Это послужило основанием проведения углубленного иммунологического обследования, позволившего установить, что причиной поражения поджелудочной железы был сбой в работе иммунной системы – аутоиммунный панкреатит.

Было назначено патогенетическое лечение, влияющее на механизм развития заболевания – глюкокортикостероиды по схеме, на фоне которого при контрольном обследовании признаки иммунного воспаления были устранены. В настоящее время пациент получает длительную поддерживающую терапию под наблюдением врача-куратора, жалоб не предъявляет. При контрольном УЗИ органов брюшной полости признаки отека поджелудочной железы не определялись.

Острый панкреатит

Острый панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Симптомы острого панкреатита: острая, нестерпимая боль в области живота. В зависимости от того, какая часть железы воспалена, локализация боли возможна в правом или в левом подреберье, в подложечной области, боль может быть опоясывающей. Хронический панкреатит сопровождается потерей аппетита, нарушением пищеварения, острыми болями (как при острой форме), возникающими после употребления жирной, острой пищи или алкоголя.

МКБ-10

Острый панкреатитКТ ОБП. Признаки острого панкреатита: отек, диффузная неоднородность структуры поджелудочной железы.

Общие сведения

Панкреатит – заболевание, характеризующееся развитием воспаления в ткани поджелудочной железы. По характеру течения панкреатит разделяют на острый и хронический. Острый панкреатит занимает третье место среди заболеваний брюшной полости острого течения, требующих лечения в хирургическом стационаре. Первое и второе место занимают острые аппендицит и холецистит.

Согласно данным мировой статистики, в год острым панкреатитом заболевает от 200 до 800 человек из миллиона. Это заболевание чаще встречается у мужчин. Возраст больных колеблется в широких пределах и зависит от причин развития панкреатита. Острый панкреатит на фоне злоупотребления алкоголем возникает в среднем в возрасте около 39 лет, а при панкреатите, ассоциированном с желчекаменной болезнью, средний возраст пациентов – 69 лет.

Острый панкреатит

Причины

Факторы, способствующие возникновению острого панкреатита:

  • злоупотребление алкоголем, вредные пищевые привычки (жирная, острая пища);
  • желчекаменная болезнь;
  • инфицирование вирусом (свинка, вирус Коксаки) или бактериальное заражение (микоплазма, кампилобактерии);
  • травмы поджелудочной железы;
  • хирургические вмешательства по поводу других патологий поджелудочной железы и желчевыводящих путей;
  • прием эстрогенов, кортикостероидов, тиазидных диуретиков, азатиоприна, других лекарственных средств с выраженным патологическим действием на поджелудочную железу (медикаментозный панкреатит);
  • врожденные аномалии развития железы, генетическая предрасположенность, муковисцидоз;
  • воспалительные заболевании органов пищеварения (холецистит, гепатит, гастродуоденит).

Патогенез

В развитии острого воспаления поджелудочной железы согласно самой распространенной теории основным фактором выступает повреждение клеток преждевременно активированными ферментами. В нормальных условиях пищеварительные ферменты вырабатываются поджелудочной железой в неактивной форме и активизируются уже в пищеварительном тракте. Под воздействием внешних и внутренних патологических факторов механизм выработки нарушается, ферменты активизируются в поджелудочной железе и начинают переваривание ее ткани. Результатом становится воспаление, развивается отек ткани, поражаются сосуды паренхимы железы.

Патологический процесс при остром панкреатите может распространяться на близлежащие ткани: забрюшинную клетчатку, сальниковую сумку, брюшину, сальник, брыжейку кишечника и связки печении ДПК. Тяжелая форма острого панкреатита способствует резкому повышению уровня различных биологически активных веществ в крови, что ведет к выраженным общим нарушениям жизнедеятельности: вторичные воспаления и дистрофические расстройства в тканях и органах – легких, печени, почках, сердце.

Классификация

Острый панкреатит классифицируется по степени тяжести:

  1. легкая форма протекает с минимальным поражением органов и систем, выражается в основном интерстициальным отеком железы, легко поддается терапии и имеет благоприятный прогноз к быстрому выздоровлению;
  2. тяжелая форма острого панкреатита характеризуется развитием выраженных нарушений в органах и тканях, либо местными осложнениями (некроз тканей, инфицирование, кисты, абсцессы).

Тяжелая форма острого панкреатита может сопровождаться:

  • острым скоплением жидкости внутри железы либо в околопанкреатическом пространстве, которые могут не иметь грануляционных или фиброзных стенок;
  • панкреатическим некрозом с возможным инфицированием тканей (возникает ограниченная или разлитая зона отмирающей паренхимы и перипанкреатических тканей, при присоединении инфекции и развитием гнойного панкреатита повышается вероятность летального исхода);
  • острой ложной кистой (скоплением панкреатического сока, окруженным фиброзными стенками, либо грануляциями, которое возникает после приступа острого панкреатита, формируется в течение 4 и более недель);
  • панкреатическим абсцессом (скопление гноя в поджелудочной железе или близлежащих тканях).
Читайте также:
Выраженный гастрит: причины и симптомы

Симптомы острого панкреатита

Характерные симптомы острого панкреатита.

  • Болевой синдром. Боль может локализоваться в эпигастрии, левом подреберье, носить опоясывающий характер, иррадиировать под левую лопатку. Боль носит выраженный постоянный характер, в положении лежа на спине усиливается. Усиление боли происходит и после приема пищи, особенно – жирной, острой, жареной, алкоголя.
  • Тошнота, рвота. Рвота может быть неукротимой, содержит желчь, не приносит облегчения.
  • Повышение температуры тела.
  • Умеренно выраженная желтушность склер. Редко – легкая желтуха кожных покровов.

Кроме того, острый панкреатит может сопровождаться диспепсическими симптомами (метеоризм, изжога), кожными проявлениями (синюшные пятна на теле, кровоизлияния в области пупка).

Осложнения

Опасность острого панкреатита заключается в высокой вероятности развития тяжелых осложнений. При инфицировании воспаленной ткани железы бактериями, обитающими в тонком кишечнике, возможен некроз участков железы и возникновение абсцессов. Это состояние без своевременного лечения (вплоть до хирургического вмешательства) может закончится летальным исходом.

При тяжелом течении панкреатита может развиться шоковое состояние и, как следствие, полиорганная недостаточность. После развития острого панкреатита в ткани железы могут начать формироваться псевдокисты (скопления жидкости в паренхиме), которые разрушают структуру железы и желчных протоков. При разрушении псевдокисты и истечении ее содержимого возникает асцит.

Диагностика

Диагностику панкреатита гастроэнтерологи осуществляют на основании жалоб, физикального осмотра, выявления характерных симптомов. При измерении артериального давления и пульса зачастую отмечают гипотонию и тахикардию. Для подтверждения диагноза служат лабораторные исследования крови и мочи, МСКТ и УЗИ органов брюшной полости, МРТ поджелудочной железы.

  • Биохимия крови. При исследовании крови в общем анализе отмечаются признаки воспаления (ускорена СОЭ, повышено содержание лейкоцитов), в биохимическом анализе крови обнаруживают повышение активности панкреатических ферментов (амилаза, липаза), возможна гипергликемия и гипокальциемия. Может отмечаться билирубинемия и повышения активности печеночных ферментов.
  • Биохимия мочи. Проводят определение концентрации ферментов в моче. При диагностировании острого панкреатита берут биохимический анализ мочи и определяют активность амилазы мочи.
  • Инструментальные методы. Визуальное исследование поджелудочной железы и близлежащих органов (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет выявить патологические изменения паренхимы, увеличение органа в объеме, обнаружить абсцессы, кисты, наличие камней в желчных протоках.

КТ ОБП. Признаки острого панкреатита: отек, диффузная неоднородность структуры поджелудочной железы.

Дифференциальную диагностику острого панкреатита проводят с:

  • острым аппендицитом и острым холециститом;
  • перфорациями полых органов (прободные язвы желудка и кишечника);
  • острой кишечной непроходимостью;
  • острым желудочно-кишечным кровотечением (кровоточащая язва желудка и 12п. кишки, кровотечение из варикозных вен пищевода, кишечное кровотечение);
  • острый ишемический абдоминальный синдром.

Лечение острого панкреатита

При остром панкреатите показана госпитализация. Всем пациентам предписан постельный режим. Основными целями терапии является снятие болевого синдрома, снижение нагрузки на поджелудочную железу, стимуляция механизмов ее самовосстановления.

Терапевтические меры:

  • новокаиновая блокада и спазмолитики для снятия выраженного болевого синдрома;
  • голод, лед на область проекции железы (создание локальной гипотермии для снижения ее функциональной активности), питание осуществляют парентеральное, желудочное содержимое аспирируют, назначают антациды и ингибиторы протонной помпы;
  • дезактиваторы панкреатических ферментов (ингибиторы протеолиза);
  • необходимая коррекция гомеостаза (водно-электролитного, кислотно-основного, белкового баланса) с помощью инфузии солевых и белковых растворов;
  • дезинтоксикационная терапия;
  • антибиотикотерапия (препараты широкого спектра действия в больших дозировках) в качестве профилактики инфекционных осложнений.

Хирургическое лечение

Хирургическая тактика показана в случае выявления:

  • камней в желчных протоках;
  • скоплений жидкости в железе или вокруг нее;
  • участков панкреатического некроза, кист, абсцессов.

К операциям, проводимым при остром панкреатите с образованием кист или абсцессов, относятся: эндоскопическое дренирование, марсупиализация кисты, цистогастростомия и др. При образовании участков некроза, в зависимости от их размера, проводят некрэктомию или резекцию поджелудочной железы. Наличие камней является показанием к операциям на протоке поджелудочной железы.

К хирургическому вмешательству могут прибегать и в случае сомнений в диагностики и вероятности пропустить другое хирургическое заболевание, требующее хирургического лечения. Послеоперационный период подразумевает интенсивные меры профилактики гнойно-септических осложнений и восстановительную терапию.

Лечение легкой формы панкреатита, как правило, не представляет трудностей, и положительная динамика отмечается уже в течение недели. Для излечения от тяжелой формы панкреатита требуется заметно больше времени.

Прогноз и профилактика

Прогноз при остром панкреатите зависит от его формы, адекватности терапии и наличия осложнений. Легкая форма панкреатита обычно дает благоприятный прогноз, а при некротических и геморрагических панкреатитах высока вероятность летального исхода. Недостаточное лечение и несоблюдение врачебных рекомендаций по диете и режиму могут привести к рецидивам заболевания и развитию хронического панкреатита.

Первичной профилактикой является рациональное здоровое питание, исключение алкоголя, острой, жирной обильной пищи, отказ от курения. Острый панкреатит может развиться не только у лиц, регулярно злоупотребляющих алкоголем, но и как следствие однократного приема спиртосодержащих напитков под жирную, жареную и острую закуску в больших количествах.

Диагностика панкреатита: все современные методы

а) Определение:
• Прогрессирующее необратимое повреждение поджелудочной железы, обусловленное воспалительным процессом, приводящим к фиброзу паренхимы, нарушению морфологии железы, и утрате эндокринной/экзокринной функции

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Атрофия паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) и неравномерное расширение главного протока поджелудочной железы (ГППЖ) в виде бус с наличием камней в просвете

2. КТ признаки хронического панкреатита:
• На ранних стадиях какие-либо отклонения могут отсутствовать:
о Деформация панкреатического протока с его расширением в виде бус, с наличием стриктур
о Обызвествления в паренхиме поджелудочной железы и протоках свидетельствуют о хроническом панкреатите о Атрофия поджелудочной железы (изменения часто более очевидны в области тела/хвоста)
о Интра- и перипанкреатические псевдокисты
• Часто возникает тромбоз селезеночной вены, приводящий к варикозному расширению вен и спленомегалии
• Фиброзно-воспалительное «объемное образование» при хроническом панкреатите иногда сложно отличить от опухоли:
о Возникает преимущественно в головке поджелудочной железы и характеризуется вариабельным контрастным усилением:
– Если в «образовании» преобладает фиброзная ткань, оно плохо накапливает контраст; если становится изоденсным, это позволяет предположить отсутствие фиброза

Читайте также:
Причины геморроя: от чего возникает болезнь, как этого избежать?

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки хронического панкреатита

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, страдающего хроническим панкреатитом, в поджелудочной железе визуализируется гиподенсное объемное образование инфильтративного характера, приводящее к расширению вышележащих отделов панкреатического протока. В паренхиме поджелудочной железы были обнаружены немногочисленные кальцинаты (не продемонстрированы). Была выполнена операция Уиппла, обнаружилось, что образование является фиброзно-воспалительным и обусловлено хроническим панкреатитом.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) визуализируется неравномерно расширенный главный панкреатический проток и его боковые ветви, что является характерным признаком хронического панкреатита.

3. МРТ признаки хронического панкреатита:
• МР-характеристики поджелудочной железы в норме:
о Т1 ВИ: гиперинтенсивный сигнал от паренхимы, равный по интенсивности сигналу от печени или интенсивнее его
о Т2 ВИ: вариабельная интенсивность сигнала в паренхиме
о Т1 ВИ с контрастным усилением: равномерное, интенсивное накопление контраста (в артериальной фазе сигнал становится гиперинтенсивным по сравнению с сигналом в печени, а в отсроченной фазе – изоинтенсивным)
о В норме ширина протока • МРТ более чувствительный метод для выявления ранних изменений при хроническом панкреатите по сравнению с КТ (хотя и не столь чувствительный для кальцинатов):
о Т1 ВИ: ↓ интенсивности сигнала в поджелудочной железе (ПЖ) вследствие замещения фиброзной тканью белковой жидкости в ее паренхиме
о Т1 ВИ с контрастным усилением: ↓ выраженности накопления контраста в артериальной фазе и повышенное накопление контраста в отсроченной фазе, обусловленное фиброзом
• Т2 ВИ или МРХПГ позволяют отчетливо продемонстрировать изменения протока поджелудочной железы (ППЖ), которые обычно являются поздней находкой:
о Расширение и деформация протока поджелудочной железы (ППЖ) с наличием стриктур и расширенных боковых ветвей в виде «цепочки озер» о Визуализация боковых ветвей протока поджелудочной железы (ППЖ) (в норме не определяются) может служить неявным признаком хронического панкреатита
о Конкременты в протоке поджелудочной железы (ППЖ) выглядят как участки выпадения сигнала о Кембриджские критерии для ЭРХПГ применимы и к МРХПГ
• Атрофия поджелудочной железы (ПЖ) и псевдокисты на поздних стадиях
• МРХПГ с секретином: визуализация ранних признаков хронического панкреатита и оценка экзокринной дисфункции поджелудочной железы (ПЖ):
о При хроническом панкреатите после введения секретина из-за снижения эластичности панкреатического протока не наблюдается его расширения, как это должно быть в норме
– В норме происходит расширение протока >1 мм от исходного значения; расширение о Секретин позволяет улучшить визуализацию боковых ветвей панкреатического протока (эти изменения позволяют сделать вывод о хроническом панкреатите)
о Уменьшение секреции жидкости в двенадцатиперстную кишку свидетельствует об экзокринной дисфункции, что также позволяет предположить хронический панкреатит:
– Экзокринная дисфункция I степени: жидкость в луковице двенадцатиперстной кишки (наиболее подозрительный признак экзокринной дисфункции ПЖ)
– II степени: жидкость во второй части двенадцатиперстной кишки
– III степени: жидкость в третьей части двенадцатиперстной кишки
о МРТ, как и КТ, не позволяет достоверно отличить фиброзно-воспалительное объемное образование (обусловленное хроническим панкреатитом) от злокачественной опухоли

4. Рентгенография при хронического панкреатита:
• Рентгенография:
о На рентгенограммах в проекции ПЖ могут выявляться мелкие кальцинаты, включения извести или обызвествления неправильной формы (очаговые или диффузные)
о Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ позволяет обнаружить изменения во второй части двенадцатиперстной кишки:
– Утолщение и деформация складок слизистой оболочки, сужение просвета кишки, атония различной степени выраженности, расширение проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки ± желудка
• ЭРХПГ:
о «Золотой стандарт» диагностики хронического панкреатита
о Позволяет обнаружить расширение и деформацию ГППЖ в виде «бус», стриктуры, расширение боковых ветвей
о Конкременты в ГППЖ выглядят как дефекты наполнения
о Возможно ровное коническое сужение интрапанкреатической части общего желчного протока, а не внезапный его «обрыв», как в случае злокачественной опухоли:
– Из-за стриктуры дистальных отделов главного протока поджелудочной железы и холедоха может возникать симптом «двойного протока», аналогичный таковому при злокачественных опухолях
о Кембриджские критерии хронического панкреатита для ЭРХПГ:
– Норма: отсутствие патологических изменений со стороны главного панкреатического протока и боковых ветвей
– Сомнительные изменения: отсутствие патологических изменений со стороны главного панкреатического протока и расширение менее трех боковых ветвей
– Легкая степень тяжести: расширение трех и больше боковых ветвей при отсутствии патологических изменений главного панкреатического протока
– Средняя степень тяжести: патологически измененный ГППЖ и три или более расширенных боковых ветви
– Тяжелый панкреатит: изменения ГППЖ с наличием большой полости (>10 мм), обструкции, дефектов наполнения; или значительное расширение/деформация протока и трех (и более) измененных боковых ветвей

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки хронического панкреатита

(Слева) На корональной МРХПГ (МIP-реконструкция) у пациента с хронической болью в животе определяется едва заметное расширение немногочисленных боковых ветвей панкреатического протока, что может являться ранним признаком хронического панкреатита; заключение о хроническом панкреатите у этого пациента впоследствии подтвердилось при эндоскопической ультрасонографии.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с известным хроническим панкреатитом алкогольной этиологии в расширенном главном панкреатическом протоке визуализируется отдельно лежащий камень большого размера Проток выглядит слегка деформированным и имеет вид «бус».

5. УЗИ признаки хронического панкреатита:
• Серошкальное УЗИ:
о Расширение ГППЖ (± ОЖП) с наличием эхогенных кальцинатов с задней акустической тенью в паренхиме ПЖ и протоке
о ПЖ может выглядеть гипоэхогенной и неоднородной
• Эндоскопическая ультрасонография:
о К критерии включают в себя изменения паренхимы (гиперэхогенные очаги, гиперэхогенные тяжи, бугристые края, кисты) и со стороны протоков (расширение, деформация ППЖ; повышение эхогенности стенок, визуализация боковых ветвей, кальцинаты)

Читайте также:
Выраженный гастрит: причины и симптомы

6. Рекомендации по визуализации:
• МРТ/МРХПГ с секретином – лучший неинвазивный метод визуализации
• Эндоскопическая ультрасонография применима на ранних стадиях заболевания и используется в основном при интервенционных вмешательствах (удалении конкрементов, стентировании и т. д.)

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки хронического панкреатита

(Слева) На КТ с контрастным усилением (реформатированнное изображение в плоскости панкреатического протока) определяется стриктура в области головки поджелудочной железы, ставшая причиной расширения вышележащих отделов панкреатического протока. Обратите внимание на характерные признаки хронического панкреатита: расширенные боковые ветви панкреатического протока и множественные обызвествления в паренхиме поджелудочной железы.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением (МIP-реконструкция) в паренхиме поджелудочной железы определяются множественные обызвествления. В этом случае с целью коррекции экзокринной недостаточности необходима заместительная терапия препаратами панкреатических ферментов.

в) Дифференциальная диагностика хронического панкреатита:

1. Протоковый рак поджелудочной железы:
• Плохо отграниченное объемное образование, минимально накапливающее контраст, приводящее к атрофии паренхимы ПЖ выше уровня опухоли и обусловливающее внезапный «обрыв» (обструкцию) ГППЖ/ОЖП
• Опухоль распространяется забрюшинно кзади, обрастая кровеносные сосуды брыжейки и сдавливая их
• В некоторых случаях фиброзно-воспалительное объемное образование, возникающее при хроническом панкреатите, и рак поджелудочной железы невозможно дифференцировать без оперативного вмешательства и патоморфологического исследования

2. Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО) поджелудочной железы:
• Поражение ГППЖ может напоминать хронический панкреатит как клинически, так и на КТ или МРТ
• Расширение ГППЖ, и возможно, боковых ветвей; атрофия паренхимы поджелудочной железы
• ЭРХПГ позволяет легче дифференцировать хронический панкреатит и ВПМО, давая возможность визуализировать слизь, а также, возможно, полиповидные объемные образования в просвете ГППЖ

3. Возрастные изменения:
• Паренхима ПЖ с возрастом атрофируется (обычно после 70 лет), проток может слегка расширяться, а в паренхиме появляются небольшие очаговые обызвествления
• На МРТ может определяется ↓ выраженности контрастного усиления паренхимы и гипоинтенсивный сигнал в фиброзной ткани, обусловленной возрастом; изменения напоминают таковые при хроническом панкреатите
• Возрастное расширение ППЖ обычно выражено значительно меньше; деформация, стриктуры, конкременты отсутствуют

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Хронический панкреатит чаще всего обусловлен злоупотреблением алкоголем (в США – в 75% случаев):
– К возникновению хронического панкреатита обычно приводит постоянное употребление алкоголя в больших количествах > 10 лет
– Выделяют идиопатический (10-30% случаев), врожденный, тропический, аутоиммунный панкреатит; а также как следствие системных заболеваний (чаще муковисцидоза)
– Причиной обструктивного панкреатита становится сужение/стриктура протока:
Врожденные нарушения, которые могут предрасполагать к хроническому панкреатиту: разделенная поджелудочная железа (ПЖ), аннулярная ПЖ, дисфункция сфинктера Одди
– Причиной могут также послужить токсины (табакокурение)
о Желчные конкременты, гиперлипидемия, травмы, лекарственные препараты часто вызывают острый/рецидивирующий панкреатит, но редко приводят к хроническому воспалению ПЖ
о Возможно, заболевание обусловлено хроническим рефлюксом ферментов ПЖ, желчи, содержимого двенадцатиперстной кишки, а также повышением внутрипротокового давления:
– В итоге под воздействием токсинов происходит активация звездчатых клеток ПЖ, которые запускают фиброзно-воспалительный ответ
• Генетические нарушения:
о Врожденный панкреатит может быть обусловлен мутациями в нескольких генах, включая ген катионического трипсиногена PRSS1, ген ингибитора трипсина SPINK1, а также ген трансмембранного регулятора муковисцидоза (CTFR):
– Чаще всего характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрантностью
о Генетическая предрасположенность к панкреатиту связана с алкоголем: у некоторых пациентов употребление даже умеренного количества алкоголя приводит к необратимому повреждению поджелудочной железы

д) Клинические особенности:

1. Проявления хронического панкреатита:
• Типичные признаки/симптомы:
о Рецидивирующая или хроническая боль в центре эпигастральной области
о Признаки эндокринной и экзокринной недостаточности, обусловленные прогрессирующей деструкцией железы и стриктурой ОЖП: стеаторея, сахарный диабет, желтуха:
– Изменения, выявленные при лучевых исследованиях, свидетельствуют об эндокринной и экзокринной дисфункции:
Панкреатит с поражением крупных протоков характеризуется макроскопическими изменениями ГППЖ и часто проявляется стеатореей и сахарным диабетом
При панкреатите с поражением малых протоков изменения со стороны ГППЖ отсутствуют, ПЖ выглядит примерно так же, как в норме; возникновение стеатореи и развитие сахарного диабета маловероятно
• Лабораторные данные:
о Уровень амилазы и липазы не является достоверным показателем хронического панкреатита, поскольку может быть в пределах нормы или лишь незначительно повышен

2. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Желтуха как следствие обструкции желчных протоков
о Обструкция двенадцатиперстной кишки
о Значительное повышение заболеваемости раком ПЖ

3. Лечение:
• В большинстве случаев лечение заключается в купировании боли, изменении образа жизни (отказ от употребления алкоголя и курения, частый прием пищи мелкими порциями), а также в заместительной терапии панкреатическими ферментами
• При неэффективности медикаментозного лечения пациенту может быть предложена операция:
о При панкреатите с поражением крупных протоков (при выраженном расширении ППЖ) проводится декомпрессия путем создания анастомоза протока с петлей Ру
о Вариант хирургического лечения при поражении мелких протоков: операция Уиппла, дистальная резекция

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Хронический панкреатит нужно дифференцировать с другими заболеваниями, приводящими к расширению ГППЖ и атрофии ПЖ, в т. ч. внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухолью и аденокарциномой
• Дифференциальная диагностика фиброзно-воспалительного объемного образования, обусловленного хроническим панкреатитом, и аденокарциномы поджелудочной железы может становиться очень сложной задачей

ж) Список использованной литературы:
1. Gupte AR et al: Chronic pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol. 30(5):500-5, 2014

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: