Дифференциальная диагностика хронического панкреатита

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит – это воспаление тканей поджелудочной железы, которое сопровождается нарушением внутренней структуры органа, болью в животе и проблемами с пищеварением.

Среди всех заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) частота хронического панкреатита составляет от 5,1 до 9%, а в последние несколько десятилетий статистика заболеваемости панкреатитом в нашей стране выросла в два раза 1 .

Хронический панкреатит – коварная болезнь, во многом из-за своего рецидивирующего характера. Пациентов часто беспокоят периоды обострения, сопровождающиеся сильной болью, тошнотой, рвотой.

Откуда берется хронический панкреатит? Что вызывает болезнь и можно ли с ним бороться? Давайте попробуем разобраться.

Симптомы хронического панкреатита

Симптомы хронического панкреатита могут различаться в зависимости от стадии (ремиссия или обострение), формы течения и физического состояния пациента. Основные признаки болезни следующие:

  • острая боль без четкой локализации. Болевой синдром может ощущаться в правом подреберье, верхней или средней части живота и распространяться на спину. У многих пациентов боль возникает сразу после приема пищи, особенно, если в рационе содержались жирные, копченые или острые блюда;
  • учащенный жидкий стул – один из главных признаков расстройства пищеварения. Проблемы с пищеварением при хроническом панкреатите вызваны нехваткой ферментов;
  • тяжесть в животе, тошнота, которые также указывают на недостаток пищеварительных ферментов;
  • нарастающее чувство голода, мышечная дрожь, слабость, холодный пот;
  • интоксикация, проявляющая себя в лихорадке, хронической усталости, чувстве общего недомогания.

Причины хронического панкреатита

Одна из самых распространенных причин хронического панкреатита – неправильное питание и нездоровый образ жизни. Постоянные переедания, злоупотребление жирной пищей и алкоголем вызывают закупорку выводных протоков поджелудочной железы.

Хронический панкреатит

Суженные выводные протоки провоцируют скопление и преждевременную активацию пищеварительных ферментов. В результате поджелудочная начинает фактически переваривать сама себя, формируется
воспаление 1 .

Кроме того, к хроническому панкреатиту могут привести следующие факторы 3 :

  • язва двенадцатиперстной кишки, желудка и энтерит. Хроническое воспаление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта затрудняет выделение поджелудочного сока, что часто служит причиной хронического панкреатита;
  • желчнокаменная болезнь. Камень после выхода из желчного пузыря вызывает закупорку общего протока и развивается воспаление поджелудочной железы;
  • генетическая предрасположенность;
  • токсическое воздействие лекарственных препаратов.

Диагностика хронического панкреатита

Выявить хронический панкреатит бывает непросто из-за неспецифичной клинической картины. Тошнота, боль в животе, проблемы с пищеварением – эти симптомы присущи многим заболеваниям, например, язве желудка или хроническому холециститу. Поэтому для выявления болезни может потребоваться целый комплекс исследований. Диагностика хронического панкреатита может включать 2,3 :

  • внешний смотр больного. О хроническом панкреатите могут свидетельствовать посиневшие участки кожного покрова на передней и боковой стенке живота. У некоторых пациентов становятся заметными ярко-красные пятна кожных покровов на груди и спине. Прощупывание может выявить болезненность в левом подреберье и верхней трети живота;
  • общий и развернутый анализ крови, который показывает наличие воспалительного процесса, исходя из увеличения концентрации лейкоцитов;
  • лабораторный анализ крови на предмет выявления маркеров нутритивного статуса;
  • анализ на фекальную эластазу кала;
  • ультразвуковое исследование. В некоторых случаях ультразвуковое исследование (УЗИ) может выполняться через стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, что существенно увеличивает точность обследования. Подобный метод носит название эндоУЗИ и сочетает в себе возможность эндоскопической и ультразвуковой диагностики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
  • компьютерная томография: применяется для определения осложнений панкреатита, связанных с уплотнением поджелудочных тканей.

Обострение хронического панкреатита

Хронический панкреатит может почти не проявлять себя буквально до периода обострения. Рецидив болезни, как правило, связан с двумя основными причинами 3 :

  • употребление алкоголя. Даже небольшое количество употребленного спиртного может спровоцировать переход болезни в острую фазу;
  • нарушение режима питания, переедание, большое количество жирных, жареных, острых блюд в меню.

Спровоцировать обострение хронического панкреатита у взрослых могут и другие факторы, например, хронический стресс, физическое переутомление, отравление или токсическое воздействие некоторых медицинских препаратов 3 .

Обострение болезни проявляется такими симптомами 3 :

  • приступ острой или тупой боли в области подреберья. Болезненные ощущения распространяются на подлопаточную область или всю спину;
  • прогрессирующая диарея. В таком случае кал имеет характерный жирноватый блеск. В каловых массах часто наблюдаются непереваренные остатки пищи;
  • возникновение специфической горечи в полости рта, тошноты и снижение аппетита;
  • белесоватый налет на поверхности языка;
  • потеря массы тела.

Обострение хронического панкреатита у взрослых может затянуться на одну-две недели. Самостоятельно бороться с болезнью в этот период нельзя: лучшим решением является госпитализация и постоянное наблюдение специалистов.

Лечение хронического панкреатита

Ответ на вопрос “как вылечить хронический панкреатит” даже для современных врачей остается открытым. Схема лечения определяется врачом для каждого отдельного случая. Главное – терапия должна быть комплексной, воздействующей на главную причину болезни.

Лечение хронического панкреатита включает 2,3,4 :

  • немедленный отказ от вредных привычек. Курение и злоупотребление крепкими алкогольными напитками обостряют течение воспалительного процесса и способствует последующему развитию заболевания;
  • строгое соблюдение диеты. Повседневный рацион должен содержать высококалорийную пищу, без острых блюд, соли и сахара в чистом виде. Принимать пищу следует часто, небольшими порциями. При обострении хронического панкреатита назначается лечебное голодание, которое поможет остановить секрецию поджелудочной железы и ослабить боль. После 1-3 “голодных” дней пациента переводят на специальную диету;
  • основная терапия. В данном случае речь идет о приеме препаратов следующего типа: спазмолитики и анальгетики, антисекреторные и дезинтоксикационные лекарственные средства. Лечение проводят под наблюдением врача с точным соблюдением указаний;
  • прием ферментных препаратов, задача которых – компенсировать нарушенную работу поджелудочной железы. Дело в том, что поджелудочная железа не восстанавливается (это не печень), и потому работать в полную силу при хроническом панкреатите уже не сможет. Именно поэтому первой линией терапии являются ферментные препараты, которые должны приниматься пожизненно. Примером ферментного препарата, назначаемого при хроническом панкреатите, является Креон ® ;
  • комплексную терапию. Может включать прием спазмолитиков или анальгетиков, антисекреторных и дезинтоксикационных лекарственных средств. Терапию проводят под наблюдением врача с точным соблюдением указаний;
  • прием противовоспалительных и болеутоляющих средств, облегающих самочувствие пациента;
  • фитотерапия, которая может назначаться в период ремиссии только по назначению врача.
Читайте также:
Диета при язве двенадцатиперстной кишки: меню на неделю и основные правила питания

Что делать, если обострение панкреатита застигло внезапно, а скорая помощь еще не прибыла? До приезда врачей нужно лечь, постараться максимально расслабить мышцы живота и приложить к больному месту грелку с холодной водой. Не стоит принимать обезболивающие препараты и любые другие медикаменты – это помешает правильной диагностике. И, конечно же, под строгим запретом любая еда и напитки, даже простая вода, ведь любая пища или жидкость могут спровоцировать усиление боли 3 .

Препарат Креон ® 25000 при хроническом панкреатите

Снижение функции поджелудочной железы неминуемо приводит к нехватке пищеварительных ферментов в организме, так называемой ферментной недостаточности. В результате страдает качество пищеварения, и организм недополучает необходимую энергию и питательные вещества для полноценной жизнедеятельности. Креон ® разработан специально для восполнения нехватки собственных ферментов через доставку их извне и относится к группе ферментных препаратов. В состав препарата входят ферменты, идентичные тем, что вырабатывает поджелудочная железа. Ключевой особенностью является то, что действующее вещество Креон ® представляет собой маленькие частицы – минимикросферы, которые собраны в капсулу. Дело в том, что наука более 100 лет изучает ферментные препараты с целью повышения их эффективности. На сегодняшний момент научные достижения говорят о том, что наиболее точно воссоздавать естественный процесс пищеварения могут препараты с частицами, размер которых не превышает 2мм 4,5 . Более того, научно доказано, что чем мельче частицы препарата, тем он может быть эффективнее 4,6 .

Креон ® – единственный препарат, капсула которого содержит сотни мелких частиц – минимикросфер 7 . Их размер не превышает 2мм, который зафиксирован как рекомендованный в мировых и российских научных работах 4,5,6 .

Что еще важно знать о ферментных препаратах?

Минимальной стартовой дозировкой считается Креон ® 25000 ЕД, что зафиксировано в российских рекомендациях по лечению хронического панкреатита и экзокринной недостаточности поджелудочной железы 2,5 . Цифра обозначает количество фермента липазы, которая помогает переваривать жиры. При необходимости врач может увеличить дозировку, в европейской практике необходимая доза на разовый прием может доходить до 80000 ЕД 8 . Для сравнения: поджелудочная железа здорового человека вырабатывает до 720 000 таких единиц во время каждого приема
пищи 9 .

К терапии стоит относиться серьезно, поскольку качественное «питание» организма – залог его функционирования. Сколько человек может прожить без энергии, получаемой из пищи? При хроническом панкреатите организм необходимо снабжать ферментами при каждом приеме пищи, даже при перекусе. Таким образом, в соответствии с инструкцией препарата Креон ® на основой прием пищи необходима полная доза (например, 25000 ЕД), и половина на перекус. Капсулы Креон ® удобны для применения: их можно открывать и добавлять минимикросферы к пище, тем самым подбирая нужную дозу 10 . Подробнее о правилах приема можно узнать здесь.

Дифференциальная диагностика хронического панкреатита

Хронический панкреатит чаще всего развивается в результате злоупотребления алкоголем, другие причины острого панкреатита если и вызывают хроническое заболевание, то очень редко. В развивающихся странах причиной может быть белково-калорийная недостаточность, и в очень редких случаях заболевание имеет наследственную природу. По данным большинства наблюдений, в 10—15% случаев хронический панкреатит оказывается идиопатическим.

У пациентов с хроническим панкреатитом возможны обострения заболевания, клинические и патологические признаки которых сходны с таковыми при остром панкреатите, но даже без присоединяющихся острых приступов хронический панкреатит может представлять большие проблемы. Иногда заболевание протекает бессимптомно, но также оно может вызывать сильную непрерывную боль верхней части живота, иррадиирующую в спину.

Прогрессирующая деструкция паренхимы поджелудочной железы ведет к нарушению всасывания, особенно жиров, и в итоге — к стеаторее. Частота нарушения толерантности к глюкозе высока, но островки относительно сохраняются, и инсулинозависимый сахарный диабет развивается редко. Естественное течение хронического панкреатита таково, что боль появляется относительно рано, а мальабсорбция относительно поздно, но оба проявления могут существовать отдельно. Уровни амилазы и липазы обычно нормальные.

а – Кальцинозный панкреатит, связанный с хроническим злоупотреблением алкоголем.
Видны крупные плоские кальцинаты (показано стрелками) на всем протяжении протоковой системы поджелудочной железы.
Обзорный снимок брюшной полости.
б – Калькулезный панкреатит, связанный с гиперпаратиреоидизмом. Видны точечные кальцинаты, расположенные в дольке.
Показанные здесь мелкие паренхиматозные кальцинаты можно сравнить с крупными внутрипротоковыми кальцинатами, возникшими из-за злоупотребления алкоголем.
Обзорный снимок брюшной полости.
Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография пациента с введенным Торотрастом (излучающее а-лучи рентгеноконтрастное вещество) много лет спустя.
Вещество обычно накапливается в селезенке. Контрастирование селезенки предполагает наличие других кальцинатов в лимфатических узлах и в печеночной паренхиме, а не в поджелудочной железе.
Пациента обследовали, предполагая хронический панкреатит до того, как симптомы стали понятны.

Диагноз хронического панкреатита легко устанавливают при наличии кальцификации железы по обзорному рентгеновскому снимку брюшной полости, его обычно подтверждают с помощью компьютерной томографии. Когда место кальцификации четко соответствует топографии поджелудочной железы, дифференциальная диагностика чрезвычайно ограничена.

В остальных случаях диагноз устанавливают либо по структурным изменениям, определяемым при визуализации, либо (реже) по функциональным нарушениям, на которые указывают подтвержденная стеаторея или другие относительно специфичные показатели функции поджелудочной железы.

Секретинпанкреотинзиминовый тест при хроническом панкреатите

Секретинпанкреозиминовый тест; пробы дуоденального сока постепенно осветляются, так как желчь разбавляется чистым панкреатическим соком после инъекции секретина.
Две пробирки справа содержат интенсивно окрашенную желчью жидкость после дальнейшего введения панкреозимина, стимулирующего выделение желчи.

Тест с парааминобензойной кислотой (ПАБК-тест) и панкреолаурил-тест — непрямые беззондовые исследования, измеряющие абсорбцию и экскрецию с мочой маркера, зависящую от его отщепления от молекулы-носителя. Данное отщепление избирательно, и для него необходимо адекватное количество панкреатических ферментов в просвете, но пробы не относят ни к особо чувствительным, ни к специфичным.

Наилучшим функциональным исследованием остается секретиновый тест, связанный с зондированием желудка и двенадцатиперстной кишки, который позволяет собрать панкреатический сок, выработанный в ответ на внутривенное введение секретина. Можно исследовать большое количество ферментов, но наиболее простой и легко определяемый показатель — общая продукция бикарбонатов (при хроническом панкреатите значения данного параметра ниже).

Читайте также:
Диета после удаления камней из желчного пузыря: правила питания в первые дни

УЗИ при хроническом панкреатите

Кальцинозный панкреатит. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование.

Структурные изменения без явной кальцификации могут быть установлены при помощи УЗИ и компьютерной томографии. Рентгеноконтрастные исследования с барием обычно нецелесообразны. МРТ информативна, но пока не так чувствительна при ранних структурных изменениях, как более инвазивная эндоскопическая ретроградная панкреатография. Так как заболевание в основном имеет протоковое происхождение, можно заметить малые изменения, едва уловимые при других видах визуализации, вызывающие нерегистрируемые функциональные изменения.

При прогрессировании заболевания вовлекаются более крупные протоки, что ведет к деструкции и дезорганизации протоковой системы. Близость к поджелудочной железе дистального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки дает возможность применять в диагностике поджелудочной железы эндосонографию, однако, несмотря на то, что разрешение данного метода лучше, чем трансабдоминального УЗИ, техника остается сложной, неудобной для пациента и не имеет массового применения. Камни панкреатического протока также хорошо обнаруживают с помощью других видов визуализации.

Хронический панкреатит может быть очаговым или распространенным. Железа становится очень плотной на ощупь и теряет нормальную дольчатость над пораженной зоной, ацинарная ткань замещается фиброзом и хроническим воспалением. На ранних стадиях внутрипротоковой неоплазии существует возможность ошибки из-за совпадения с признаками панкреатита (который также присутствует).

При неосложненном хроническом панкреатите островки Лангерганса обычно остаются интактными, и, хотя протоки можно идентифицировать, обычно они гиперплазированы или изменены иначе. Характерно, что протоки, заполненные белковыми преципитатами (включая камнеобразующий белок), начинают прогрессивно расширяться и становятся пузыревидными. Наконец, вся железа замещается фиброзной тканью и ассоциированным обызвествленным жировым некрозом.

Компьютерная томография: срез при кальцинозном панкреатите, поражающем головку железы а – Очаговый хронический панкреатит. Просвет и контуры главного панкреатического протока нормальные.
Очаговая дилатация и неровность контуров боковых ветвей в головке поджелудочной железы указывают на хронический панкреатит. Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография.
б – Панкреатит средней степени тяжести со слабой дилатацией панкреатического протока и слабой эктазией боковых ветвей. Панкреатограмма.
а – Хронический панкреатит. Микроскопическая картина.
Видно характерное плотное рубцевание вокруг и внутри долек поджелудочной железы с атрофией экзокринной части поджелудочной железы, сохранены только протоки и островки посреди массивных тяжей соединительной ткани.
б – Микроскопическая картина расширенного протока при хроническом панкреатите, окруженного рубцовой тканью. В просвете находятся отложения вязкого секрета.
в – Окраска фиброзной ткани фосфорновольфрамово-кислым гематоксилином (ржавый цвет); сохранены только отдельные ацинусы (х 75).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит – характеризуется прогрессирующим необратимым снижением экзо – и эндокринной функции поджелудочной железы [1].

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

– Воспалительные изменения частично вызванные повреждающим действием панкреатических ферментов: абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в т.ч. дистресс-синдром; паранефрит, острая почечная недостаточность.

Классификация этиологических факторов хронического панкреатита TIGAR-O (Toxic-metabolic, Idiopathic, Genetic, Autoimmune, Recurrent and severe acute pancreatitis, Obstructive)

В 2009 г. M.Buchler и соавт. предложили стадийную (А, В, С) систему классификации хронического панкреатита, учитывающую как клинические проявления заболевания, так и результаты визуализирующих методов [2] (таблица№1):

Стадия А: определяется при начальных проявлениях заболевания, когда еще отсутствуют осложнения и нет клинических проявлений нарушения экзокринной и эндокринной функций (нет стеатореи, сахарного диабета). Однако при этом уже могут проявляться субклинические признаки заболевания (например, нарушение толерантности к глюкозе или снижение экзокринной функции без стеатореи).

Стадия В (промежуточная): определяется у пациентов с выявленными осложнениями заболевания, но без признаков стеатореи или сахарного диабета. В диагнозе обязательно требуется указать вид осложнения.

Стадия С: является конечной стадией хронического панкреатита, когда наличие фиброза приводит к клиническим проявлениям экзокринной и эндокринной недостаточности, при этом осложнения могут не диагностироваться. Данная стадия подразделяется на субтипы:

Сосудистая обструкция или стеноз с клиническими или морфологическими признаками портальной гипертензии или гипертензии селезеночной вены

Изменения в протоковой системе (нерегулярность просвета главного панкреатического протока или ветвей, дефекты наполнения, камни, стриктуры, расширение протока более 3 мм)

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Боль в животе – преобладающий симптом при хроническом панкреатите. При течении заболевания 80-90 % пациентов жалуется на боль, тогда как 10-20 % отмечается «безболевой панкреатит».

Болевой синдром обычно предшествуют избыточному приему жирной, жареной, мясной пищи, особенно в вечернее и даже ночное время, употребление алкоголя, травма поджелудочной железы, гиперпаратиреоидный криз, приступ желчной колики.

– боль усиливается после еды, приема алкоголя, в положении лежа на спине; продолжительность болевого синдрома может широко варьировать: от нескольких дней, до нескольких недель;

– характерной особенностью боли при ХП является обратная зависимость между частотой ее появления и давностью заболевания;

– степень выраженности болевого синдрома также со временем ослабевает и боль переходит в чувство дискомфорта;

– внешнесекреторная недостаточность (симптомы мальдигестии и мальабсорбции) – обильный стул (полифекалия), кашицеобразный, блестящий, имеющий серый цвет и неприятный запах;

– кал из-за большого содержания нейтрального жира плохо смывается водой и оставляет следы на унитазе;

Анамнез: зависит от этиологии ХП.

– на коже живота, груди, иногда в области спины можно видеть четко отграниченные ярко-красные пятна – симптом «красных капелек»;

– атрофия подкожно-жировой клетчатки в зоне, соответствующей проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку – симптом Гротта;

– при преходящей или стойкой компрессии общего желчного протока, кожа и слизистые оболочки приобретают желтушную окраску;

– в случае развития анемии (встречается не чаще чем у 30-40% больных ХП) как проявления нарушения всасывания витамина В12 кожные покровы и слизистые имеют бледный оттенок;

Читайте также:
Язвенный колит кишечника: причины, симптомы и лечение заболевания

– снижение тургора и влажности кожи, кожные покровы приобретают грязно-серый оттенок, появляются участки пигментации на лице и конечностях;

– при пальпации живота болезненность в холедохопанкреатической зоне Шоффара (правый верхний квадрант живота, кнутри от биссектрисы, разделяющей прямой угол, образованный двумя пересекающимися линиями: передней срединной линией живота и линией, проведенной перпендикулярно к ней через пупок), в точке Дежардена (расположена на границе средней и верхней трети расстояния между пупком и правой реберной дугой по линии, мысленно проведенной от пупка к правой подмышечной впадине) при воспалении головки поджелудочной железы;

– при вовлечении в процесс тела поджелудочной железы отмечается болезненность в зоне Губергрица-Скульского (симметрично зоне Шоффара слева) и точке Губергрица (расположенной на 5-6 см выше пупка на линии, соединяющей его с левой подмышечной ямкой);

– при поражении хвоста поджелудочной железы отмечается болезненность в левом реберно-позвоночном углу (зона Мэйо-Робсона);

– пальпация живота сопровождается болью, иррадиирующей в спину, позвоночник, левое подреберье, надплечье.

– обзорная рентгенография – на уровне 1-3-го поясничных позвонков в двух проекциях информативна лишь в случае кальцификации ткани поджелудочной железы. При этом визуализируется тень, интенсивность которой увеличивается от хвоста к головке, иногда могут быть видны рентгенконтрастные конкременты;

– ультразвуковое исследование (УЗИ) – основными критериями диагностики ХП принято считать диффузное или очаговое повышение эхогенности поджелудочной железы при отчетливой визуализации окружаю-щих ее сосудов; увеличение или уменьшение размеров; гетерогенность структуры, нечеткость контуров, кальцификаты; наличие кист (определение эхонегативных участков овальной формы, имеющие четкие контуры);

– компьютерная томография (КТ) – позволяет выявить изменения структуры железы при хроническом панкреатите, определить толщину стенки кисты, ее структуру, выраженность на всем протяжении;

– КТ с внутривенным болюсным контрастированием – выявляет участки сохраненной паренхимы ПЖ, которые накапливают контрастное вещество и становятся гиперденсными в отличие от зон некроза и секвестров при остром и подостром панкреатите. Возможно диагностировать формирующиеся кисты, так как образующаяся вокруг них капсула активно накапливает контрастный препарат. Контрастированные артерии и вены ворот печени и селезенки становятся хорошо видимыми на фоне неравномерно уплотненной клетчатки и жидкостных образований; могут обнаруживаться возможные участки сдавления сосудов отечными инфильтрированными тканями. Отчетливая визуализация кисты на фоне гиперденсной паренхимы позволяет не только определить соотношение кисты с анатомическими отделами железы (головка, тело, хвост), но и оценить количество сохраненной паренхимы в зоне образования кисты. Выявить наличие и выраженность пристеночного тромбоза;

– магнитно-резонансная томография (МРТ) – наличие жидкости внутри псевдокисты является естественным контрастом, МРТ дает возможность различать и геморрагический компонент жидкости, который определяется в виде гиперинтенсивного МР-сигнала в Т1-FFE ВИ;

– холангиопанкреатография – неинвазивный метод получения изображений, не требующий экспозиции на йодных контрастных средствах и рентгеновского облучения, чувствительность и специфичность которого при диагностировании ХП составляют соответственно 88 – 91 % и 92 – 98 %;

– эзофагогастродуоденоскопия с эндоскопической панкреатохолангиографией – проводиться для уточнение состояния протоков ПЖ и желчных протоков. Позволяет выявить: стенозы в протоках, определить локализацию обструктивного процесса, обнаружить структурные изменения мелких протоков и интрадуктулярные кальцинаты и белковые «пробки».

– функциональные пробы поджелудочной железы могут использоваться для диагностики хронического панкреатита в случае, когда метод визуализации не является определяющим: оценка показателей лабораторных методов исследования — секретин-панкреозиминовый тест (церулеиновый), бентираминовый тест (ПАБК-тест);

– рекомендованным методом обнаружения ранних изменений ХП является эндосонография (EUS) ввиду самой высокой диагностической эффективности (при наличии в клинике эндосонографии). Эндосонография отличается самой высокой чувствительностью (85 – 100 %), специфичностью (85 – 100 %).

Лабораторная диагностика

– Общий клинический анализ крови – проводят с целью обнаружить признаки воспаления (повышение количества лейкоцитов, увеличение СОЭ и др.). Изменения ОАК при обострении и в ремиссию ХП неспецифичны или вообще могут не выходить за пределы нормативных значений. Вследствие недостаточного выделения поджелудочной железой протеаз, участвующих в отщеплении цианокобаламина от R-белков, которое необходимо для последующей его связи с внутренним фактором в просвете тонкой кишки, возможно нарушение всасывания витамина В12. Поэтому у части больных ХП может возникнуть гиперхромная макроцитарная (В12-дефицитная) анемия с соответствующими изменениями в клиническом анализе крови;

– Анализ мочи – обнаружение амилазы в моче также свидетельствует о панкреатите (в основном, при остром панкреатите);

– Биохимический анализ крови – выявление в некоторых случаях незначительное повышение уровня печеночных проб (АЛТ, АСТ);

– с целью оценки активности воспалительного процесса в поджелудочной железе (ПЖ) используется — определение уровней амилазы, липазы. Уровень амилазы повышается в начале обострения хронического панкреатита, достигая максимума к концу первых суток, на 2–4-е сутки уровень амилазы снижается, на 4–5-е — нормализуется. Уровень липазы чаще возрастает с конца 4–5-х суток и остается повышенным около 10–13 дней, затем снижается. Уровень ферментов должен быть повышен более чем в три раза относительно верхней границы нормы. При этом уровень данных ферментов при ХП чаще всего может быть в пределах нормы и даже ниже;

– с целью определения состояния внешнесекреторной недостаточности проводиться: копрологическое исследование. Сбор кала в течение 72 часов для определения коэффициента всасывания жиров (КВЖ) является «золотым стандартом» для диагностики стеатореи [3], данный метод более приемлем для научных исследований. Таким образом, в стационаре более предпочтительно проведение однократного анализа кала. Исследование количества (объема) выделенного больными кала, определение наличия/отсутствия стеатореи и креатореи; оцениваются консистенция, цвет, реакция выделяемого кала, микроскопическое исследование с целью выявления непереваренных и частично переваренных мышечных волокон (10 и более в каждом поле зрения – креаторея), нейтрального жира, жирных кислот, мыл (стеаторея). Особенностью стеатореи при ХП является наличие в кале более 50 капель нейтрального жира в каждом поле зрения. Содержание жирных кислот, их солей, а также мыла не превышает нормативных значений. Количество выделяемого с калом жира также может иметь диагностическое значение;

Читайте также:
Детралекс при геморрое: как принимать, противопоказания

– с целью определения состояния внутрисекреторной недостаточности (инкреторная): проведение теста толерантности к глюкозе (после взятия крови натощак исследуемый принимает 50 г глюкозы, с последующим исследованием крови каждые 30 минут в течение 2 часов);

Определение эластазы 1 кала, фермента, выделяемого поджелудочной железой, который не подвержен разложению во время прохождения по кишечнику, в связи, с чем его содержание в кале хорошо коррелирует с выделением в двенадцатиперстную кишку. Иммуноферментный метод определения, опирающийся на применение специфических для человеческого организма моноклональных антител (ELISA), гарантирует, что ферментная заместительная терапия не изменяет концентрацию эластазы 1, и тем самым не влияет на результат. Определения выполняются в только одной пробе кала, в качестве правильной принимается концентрация свыше 200 мкг фермента в 1 г испражнений. Активность эластазы 1 ниже 200 мкг/г свидетельствует о незначительной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, а значение ниже 100 мкг/г среднетяжелой степени недостаточности, ниже 50 мкг/г – о тяжелой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Чувствительность метода при диагностировании среднетяжелой и тяжелой экзокринной недостаточности достигает 100 %.

Дифференциальный диагноз

Течение ХП по выраженности болевого синдрома имеет сходство с клиникой язвенной болезни желудка и ДПК, рака ПЖ, холецистита, колита и других заболеваний.

1. Боль в левом подреберье, мезогастрии может быть следствием абдоминальной формы инфаркта миокарда. Обычно в анамнезе этих больных есть указание на приступы стенокардии. Объективно обращает на себя внимание приглушенность тонов сердца, как правило, тахикардия, снижение артериального давления, вплоть до шока, возможно развитие различных нарушений сердечного ритма. Обязательным является снятие электрокардиограммы. Наличие типичных признаков подтверждает инфаркт миокарда, в случае вероятностных признаков желательно провести сравнение полученной электрокардиограммы с предыдущими. Повышение в сыворотке крови содержания трансаминаз, также свидетельствует в пользу инфаркта миокарда.

2. Желчнокаменная болезнь характеризуется болью тупого характера в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, тошнотой, рвотой с периодическим ухудшением состояния, часто с печеночной коликой. При обследовании больных обнаруживают болезненность в точке Кера, иногда – напряжение мышц в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского.

3. Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки свойственны язвенный анамнез, чередование светлых промежутков с периодами обострения, сезонность боли. Последняя часто возникает при употреблении пищи, натощак (голодный). Заболевание характеризуется гиперсекрецией, повышенной кислотностью желудочного сока, рентгенологически – наличием ниши, при фиброгастроскопии – наличием язвенного дефекта.

4. При хроническом колите отсутствуют признаки нарушения внешней и внутренней секреции поджелудочной железы, появляются боли тупого спастического характера, нарушения стула (запоры). При ирригографии проявляют спастический компонент.

5. Для абдоминального ишемического синдрома характерно наличие боли различного характера в животе, часто возникает через 15-45 мин. после еды и не снимается спазмолитическими средниками и наркотиками. Больные жалуются на запоры с поносами, часто с прожилками крови. Заболевание сопровождается общими признаками атеросклероза (пульсацией брюшной аорты, систолическим шумом над брюшной аортой), положительным синдромом Блинова – повышением максимального и минимального артериального давления на 40-60 мм рт. ст.

6. При туберкулезе кишечника всегда поражаются терминальный отдел тонкой кишки и слепая кишка. В ранней стадии заболевания выявляют общую слабость, потливость, быструю утомляемость, наличие субфебрильной температуры тела, понос. Первичный очаг туберкулеза всегда содержится в легких. Часто можно пальпировать безболезненный инфильтрат в правой подвздошной области, нередко возникает острая кишечная непроходимость. В анализе крови всегда определяется гипохромная анемия.

Лечение

– устранение болей и диспепсических расстройств, в том числе клинических проявлений внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы;

– ликвидация воспалительных изменений поджелудочной железы и сопутствующих поражений других органов, позволяющая в ряде случаев предупредить возникновение осложнений;

– повышение качества жизни.

1. Отказ от употребления алкоголя рекомендуется для уменьшения боли при хроническом панкреатите (2b, B). Воздержание от употребления алкоголя – важный фактор, влияющий на характер боли у пациентов с алкогольным панкреатитом. У лиц, не употребляющих алкоголь, отмечается менее интенсивное угнетение функции поджелудочной железы и лучший ответ на терапию по устранению боли [4-11]. Кроме того, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы не развивается на фоне отказа от употребления алкоголя [8].

2. Отказ от курения умеренно эффективен для снижения частоты приступов боли при хроническом панкреатите (4, C). Ретроспективные данные указывают на благоприятное воздействие отказа от курения для уменьшения/профилактики боль и осложнений при хроническом панкреатите [12,13]. Рекомендуется отказ от курения пациентам с хроническим панкреатитом [4].

3. При обострении ХП с выраженным болевым синдромом и высокой ферментемией рекомендуется голод в течение 1-3 дней, прием 1-1,5 л щелочного питья.

4. Основой лечебного питания служит стол N 5 (по Певзнеру). Согласно ему вся пища должна подвергаться механической и химической обработке, быть низкокалорийной (1800-2200 ккал/сутки), приниматься небольшими порциями не менее 5-6 раз в сутки. Предпочтение отдается протертым кашам, овощным супам, нежирным сортам мяса и рыбы в проваренном и перекрученном виде. Овощи и фрукты – только в вареном или запеченном виде. В пищевом рационе резко ограничиваются жиры и углеводы, продукты, содержащие экстрактивные вещества, исключаются сырые овощи и фрукты, мясные и рыбные отвары, бульоны, кофе, какао, газированные напитки и др.

5. В период стихания обострения пищевой рацион расширяется (2-ой вариант стола N5), за счет повышения содержания белка (до 120 г в сутки), более щадящих способов обработки продуктов. Перечень продуктов, которые следует ограничивать или полностью исключать, а также график приема пищи и ее объем остаются прежними. Энергетическая ценность суточного рациона повышается до 2500-2800 ккал.

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита

В. Т. Ивашкин [1] , И. В. Маев [2] , А. В. Охлобыстин [1] , Ю. А. Кучерявый [2] , А. С. Трухманов [1] , А. А. Шептулин [1] , О. С. Шифрин [1] , Т. Л. Лапина [1] , М. Ф. Осипенко [3] , В. И. Симаненков [4] , И. Б. Хлынов [5] , С. А. Алексеенко [6] , О. П. Алексеева [7] , М. В. Чикунова [5]

Читайте также:
Гиперпластический полип толстой кишки: причины, диагностика и лечение

Guidelines of the Russian gastroenterological association on diagnostics and treatment of a chronic pancreatitis

V.T. Ivashkin [8] , I.V. Maev [9] , A.V.Okhlobystin [8] , Yu.A. Kucheryavyy [9] , A.S. Trukhmanov [8] , A.A.Sheptulin [8] , O.S. Shifrin [8] , T.L. Lapina [8] , M.F. Osipenko [10] , V.I. Simanenkov [11] , I.B. Khlynov [12] , S.A. Alekseyenko [13] , O.P. Alekseyeva [14] , M.V. Chikunova [12]

Панкреатология является динамично развивающейся современной наукой, что обусловлено распространенностью заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), трудностью их распознавания в рутинной практике, прогрессом в создании новых диагностических методов с внедрением их в практическое здравоохранение. В связи с интенсивно накапливаемыми знаниями в последнее время изменились представления о структуре заболеваний ПЖ, эпидемиологии, этиологии и патофизиологии. Научный прогресс коснулся не только диагностических, но и лечебных методов — лекарственных, эндоскопических, хирургических. В эпоху медицины, основанной на доказательствах, ряд старых лекарственных препаратов полностью исчез из арсенала практикующего врача, имеющиеся же средства в течение последних десятилетий были подвергнуты модернизации, пересмотрены дозы применяющихся препаратов, апробированы новые лекарственные подходы.

В настоящее время по одной и той же проблеме в мире проводятся десятки, а подчас и сотни, тысячи исследований, которые нередко дают неоднозначные или противоречивые результаты. Это может быть связано не только с особенностями применения методов диагностики и лечения, но и с существенными различиями в выборке больных и других аспектах дизайна исследования. Последнее весьма актуально для панкреатологии из-за высокой гетерогенности пациентов, сложности верификации заболеваний ПЖ при обилии косвенных методов исследования, ограниченности применения инвазивных методов, отсутствия в течение многих десятилетий общепринятых критериев диагноза, значимой вовлеченности нейрогенных механизмов боли при панкреатите и, как следствие, возможности выраженного плацебо-эффекта. Рандомизированные плацебоконтролируемые исследования (РКИ) помогают найти ориентиры в этом обилии данных, позволяют стандартизировать подходы к диагностике и лечению пациентов, обеспечить универсальный подход в тактике ведения больных. Анализ отдельных РКИ или их мета-анализов с учетом мнения экспертов и последующего обсуждения практикующими врачами лежит в основе национальных рекомендаций, которые в последнее десятилетие принимаются в России и других регионах мира.

На сегодняшний день в разных странах опубликованы национальные рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита (ХП) [53, 69, 85, 93, 130] и внешнесекреторной панкреатической недостаточности [137, 150]. В январе 2013 г. был опубликован инициативный проект Рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по диагностике и лечению ХП [40] и размещен на сайте РГА для всеобщего ознакомления. Изложенные в нем положения по диагностике и консервативному лечению ХП включают: вопросы эпидемиологии, этиологии, классификации, клинической картины; адаптированные к российским реалиям методы диагностики и лечения болезни; рекомендации по клиническому питанию, лечению внешнесекреторной недостаточности ПЖ и вторичного сахарного диабета (СД), медикаментозному контролю панкреатической боли, профилактике заболевания и оценке его прогноза. Данный проект был представлен в рамках специальных симпозиумов и круглых столов, на всех мероприятиях, проводимых под эгидой РГА в 2013 г., а также представлен членами РГА на конференциях в ряде регионов России. Наиболее важные дискуссионные моменты проекта опубликованы в медицинских изданиях [20, 33]. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ХП после обсуждения были приняты на Профильной комиссии Министерства здравоохранения Российской Федерации 1 октября 2013 г.

Панкреатит. Острый и хронический панкреатит

Различие между острым и хроническим панкреатитом основано на клинических критериях. При остром панкреатите возможно восстановление нормальной функции поджелудочной железы; при хронической форме наблюдаются неуклонное снижение функции и преобладание болевого синдрома. Различают два патологических типа острого панкреатита: отечный и некротизирующий.

Острый панкреатит

Этиология

Наиболее частыми причинами острого панкреатита в США являются алкоголь и холелитиаз. Другие этиологические факторы:

  • травма живота;
  • послеоперационный или послеэндоскопический периоды ретроградной холангиопанкреатографии;
  • метаболические (гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, почечная недостаточность);
  • наследственный панкреатит;
  • инфекция (эпидемический паротит, вирусный гепатит, вирусы Коксаки, аскаридоз, Mycoplasma);
  • медикаменты (азатиоприн, сульфонамиды, тиазиды, фуросемид, эстрогены, тетрациклин, вальпроевая кислота, пентамидин);
  • васкулит (СКВ, некротизирующий ангиит, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура);
  • пенетрирующая язва желудка;
  • обструкция дуоденального сосочка (региональный энтерит);
  • pancreas divisum.
Симптомы

Могут варьировать от незначительной боли в животе до шока. Обычные симптомы:

  1. постоянная сверлящая боль в середине эпигастрия, иррадиирующая в спину и часто усиливающаяся в положении на животе;
  2. тошнота, рвота.
Физикальное обследование
  1. невысокая лихорадка, тахикардия, артериальная гипотензия;
  2. эритематозные кожные узелки, обусловленные некрозом подкожной жировой клетчатки;
  3. хрипы в базальных отделах легких, плевральный выпот (чаще левосторонний);
  4. болезненность и ригидность при пальпации живота; ослабление кишечных шумов, врач пальпирует образование в верхней части брюшной полости;
  5. признак Куллена: синее пятно в области пупка, вызванное гемоперитонеумом;
  6. признак Тернера: синекраснофиолетовое или зеленокоричневое окрашивание боковых частей живота, вызванное распадом гемоглобина в тканях.
Лабораторные данные
  1. Активность амилазы в сыворотке крови: значительное повышение (в 3 раза выше нормы) фактически определяет диагноз, если исключены заболевание слюнной железы и перфорация или инфаркт кишечника. Однако нормальная активность амилазы в сыворотке крови не исключает диагноз острого панкреатита, а степень увеличения не говорит о его тяжести. Активность амилазы в типичных случаях возвращается к норме в течение 48–72 ч.
  2. Отношение клиренсов амилазы и креатинина в моче используют в дифференциальной диагностике между панкреатитом и другими причинами гиперамилаземии (макроамилаземия), тест неэффективен при почечной недостаточности. Исследуют одновременные значения активности амилазы мочи и сыворотки крови.

Сam/Csr = (amurine X Crserun/amserum X Сrurine), Cam — клиренс амилазы, Csr — клиренс креатинина, amurine — активность амилазы в моче, Crserun — уровень креатинина в сыворотке крови, amserum — активность амилазы в сыворотке крови, Crurine — уровень креатинина в моче.

Нормальная величина составляет менее 4%.

  1. Активность липазы в сыворотке крови — более специфичный показатель поражения поджелудочной железы, который остается повышенным в течение 7–14 дней.
  2. Другие тесты: гипокалъциемия встречается примерно у 25% больных. Часто наблюдается лейкоцитоз (15 00020 000/мкл). Гипертриглицеридемия появляется в 15% случаев и может быть причиной ложнонормального значения активности амилазы в сыворотке крови. Типична гипергликемия. Показатели билирубина, ЩФ и Ac AT ъ сыворотке крови временно повышаются. Гипоалъбуминемия и значительное повышение активности ЛДГ в сыворотке крови связаны с повышением летальности. Гипоксемия встречается у 25% больных. Значение рН ниже 7,32 в артериальной крови может вести к ложному повышению активности амилазы в крови. На ЭКГ выявляют изменения сегмента ST и зубца Т.
Читайте также:
Энтерофурил при дисбактериозе: как принимать, поможет ли?
Инструментальное обследование
  1. Рентгенография брюшной полости выявляет изменения у 50% больных, но они не специфичны для панкреатита. Обычные проявления включают общую или частичную непроходимость кишечника и спазм поперечной кишки. Метод эффективен для исключения перфорации кишечника.
  2. УЗИ часто не позволяет оценить состояние поджелудочной железы изза скопления газа в кишечнике, но выявляет желчные конкременты, отек или увеличение железы.
  3. КТ позволяет верифицировать диагноз панкреатита (отек поджелудочной железы), а также прогнозировать и выявлять поздние осложнения.
Дифференциальный диагноз

С перфорацией кишки (особенно пептической язвы), холециститом, острой кишечной обструкцией, мезентериальной ишемией, почечной коликой, ишемией миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, ДБСТ, пневмонией и диабетическим кетоацитозом.

Лечение

Большинство случаев (90%) разрешается за 3–7 дней. Обычное лечение:

  1. анальгетики (меперидин);
  2. внутривенное введение жидкостей и коллоидных растворов;
  3. исключение перорального питания;
  4. устранение гипокальциемии при ее наличии;
  5. антибиотики, если установлен инфекционный генез заболевания.

Не эффективны: циметидин (или родственные препараты), назогастральная аспирация, глюкагон, перитонеальный лаваж и антихолинергические средства. При панкреатите легкой и средней степени тяжести спустя 3–6 дней обычно начначают жидкую пищу. Молниеносный панкреатит обычно требует интенсивного введения жидкости и тщательного лечения сердечнососудистого коллапса, дыхательной недостаточности и инфекционного процесса в поджелудочной железе. Ланаротомию с удалением некротических тканей и адекватный дренаж проводят, если у больного продолжается ухудшение состояния, несмотря на стандартную терапию. Ранняя папиллотомия (до 3 дней) зачастую облегчает состояние больных с тяжелым панкреатитом, вызванным желчными камнями.

Осложнения

Увеличение летальности связано с дыхательной недостаточностью, шоком, массивным введением коллоидов, гипокальциемией или кровоизлиянием в брюшину. Ранние осложнения: шок, кровотечение из ЖКТ, обструкция общего протока, илеус, инфаркт или разрыв селезенки, ДВС-синдром, некроз подкожной жировой клетчатки, РДСВ, плевральный выпот, гематурия, ОПН, внезапная слепота. Поздние осложнения:

  1. флегмона поджелудочной железы (уплотнение увеличенной воспаленной поджелудочной железы), ее следует заподозрить, если боль в животе, лихорадка и гиперамилаземия длятся более 5 дней. Присоединение вторичной инфекции может вести к формированию абсцесса (см. ниже);
  2. ложные кисты поджелудочной железы развиваются в течение 1–4 нед у 15% больных. Боль в животе обычна, в верхней половине живота определяют болезненное образование, которое верифицируют с помощью У ЗИ брюшной полости или КТ. При стабильном состоянии и отсутствии осложнений применяют поддерживающее лечение; если процесс не разрешается в течение 6 нед, под контролем КТ проводят аспирационный дренаж с помощью иглы, хирургический дренаж или резекцию. При распространении псевдокистозного процесса или осложнениях в виде кровоизлияния, разрыва или абсцесса проводят хирургическое лечение;
  3. абсцесс поджелудочной железы, чаще вызываемый Е. coli. Его признаки: лихорадка, лейкоцитоз, непроходимость кишечника и быстрое ухудшение состояния больных, выздоравливавших от панкреатита. Диагноз инфекционного процесса в поджелудочной железе устанавливают аспирацией с помощью иглы под контролем КТ с получением аспиратов из флегмоны и ложной кисты. Лечение предусматривает терапию антибиотиками и хирургический дренаж;
  4. панкреатический асцит и плевральный выпот обычно обусловлены разрывом главного протока поджелудочной железы. Лечение включает назогастральную аспирацию и парентеральное питание на протяжении 2–3 нед. При несостоятельности медикаментозного лечения выполняют панкреатографию с последующим хирургическим вмешательством.

Панкреатит хронический

— хроническое воспаление поджелудочной железы. Встречается обычно в среднем и пожилом возрасте, чаще у женщин. Различают первичные хронические панкреатиты и вторичные, или сопутствующие, развивающиеся на фоне других заболеваний пищеварительного тракта (хронического гастрита, холецистита, энтерита и др.). В хронический может перейти затянувшийся острый панкреатит, но чаще он формируется постепенно на фоне хронического холецистита, желчнокаменной болезни или под воздействием бессистемного нерегулярного питания, частого употребления острой и жирной пищи, хронического алкоголизма, особенно в сочетании с систематическим дефицитом в пище белков и витаминов, пенетрации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу, атеросклеротического поражения сосудов поджелудочной железы, инфекционных заболеваний (особенно при инфекционном паротите, брюшном и сыпном тифе, вирусном гепатите), некоторых гепьминтозов, хронических интоксикаций свинцом, ртутью, фосфором, мышьяком.

Патогенез: задержка выделения и внутриорганная активация панкреатических ферментов-трипсина и липазы, осуществляющих аутолиз паренхимы железы, реактивное разрастание и рубцовое сморщивание соединительной ткани, которая затем приводит к склерозированию органа, хроническое нарушение кровообращения в поджелудочной железе. В профессировании воспалительного процесса большое значение имеют процессы аутоагрессии. При хронических панкреатитах инфекционного происхождения возбудитель может проникнуть в поджелудочную железу из просвета двенадцатиперстной кишки (например, при дисбактериозе) или из желчных путей через панкреатические протоки восходящим путем, чему способствует дискинезия пищеварительного тракта, сопровождающаяся дуодено- и холедохо-панкреатическим рефпюксом. Предрасполагают к возникновению хронического панкреатита спазмы, воспалительный стеноз или опухоль фатерова соска1, препятствующие выделению панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, а также недостаточность сфинктера Одди, облегчающая свободное попадание дуоденального содержимого в проток поджелудочной железы, особенно содержащейся в кишечном соке энтерокиназы, активирующей трипсин. Воспалительный процесс может быть диффузным или ограничиваться только областью головки или хвоста поджелудочной железы. Различают хронический отечный (интерстицийльный), паренхиматозный, склерозирующий и капькулезный панкреатит.

Симптомы, течение. Боль в эпигастральной области и левом подреберье, диспепсические явления, понос, похудание, присоединение сахарного диабета. Боль локализуется в эпигастральной области справа при преимущественной локализации процесса в области головки поджелудочной железы, при вовлечении в воспалительный процесс ее тела — в эпигастральной области слева, при поражении ее хвоста — в левом подреберье; нередко боль иррадиирует в спину и имеет опоясывающий характер, может иррадиировать в область сердца, имитируя стенокардию. Боль может быть постоянной или приступообразной и появляться через некоторое время после приема жирной или острой пищи. Отмечается болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Нередко отмечается болезненность точки в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперестезии соответственно зоне иннервации восьмого грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю стенку живота.

Читайте также:
Таблетки, лекарства, препараты от язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Диспепсические симптомы при хроническом панкреатите почти постоянны. Часты полная потеря аппетита и отвращение кжирной пище. Однако при развитии сахарного диабета, наоборот, больные могут ощущать сильный голод и жажду. Часто наблюдаются повышенное слюноотделение, отрыжка, приступы тошноты, рвоты, метеоризм, урчание в животе. Стул в легких случаях нормальный, в более тяжелых — понос или чередование запора и поноса. Характерен панкреатический понос с выделением обильного кашицеобразного зловонного с жирным блеском капа; копрологическое исследование выявляет стеаторею, креаторею, китаринорею.

В крови — умеренная гипохромная анемия, в период обострения — повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, гипопротеинемия и диспротеинемия за счет повышенного содержания глобулинов. При развитии сахарного диабета выявляются гипергликемия и глюкозурия, в более тяжелых случаях — нарушения электролитного обмена, в частности гипонатриемия. Содержание трипсина, антитрипсина, амилазы и липазы в крови и амилазы в моче повышается в период обострения панкреатита, а также при препятствиях к оттоку панкреатического сока (воспалительный отек головки железы и сдавление протоков, рубцовый стеноз фатерова соска и др.). В дуоденальном содержимом концентрация ферментов и общий объем сока в начальном периоде болезни могут быть увеличенными, однако при выраженном атрофически-склеротическом процессе в железе эти показатели снижаются, имеет место панкреатическая гипосекреция. Дуоденорентгенография выявляет деформации внутреннего контура петли двенадцатиперстной кишки и вдавления, обусловленные увеличением головки поджелудочной железы. Эхография и радиоизотопное сканирование показывают размеры и интенсивность тени поджелудочной железы; в диагностически сложных случаях проводят компьютерную томографию.

Течение заболевания затяжное. По особенностям течения выделяют хронический рецидивирующий панкреатит, болевую, псевдоопухолевую, латентную форму (встречается редко). Осложнения: абсцесс, киста или кальцификаты поджелудочной железы, тяжелый сахарный диабет, тромбоз селезеночной вены, рубцово-воспалительный стеноз панкреатического протока и дуоденального сосочка и др. При склерозирующей форме хронического панкреатита может наблюдаться подпеченочная (механическая) желтуха вследствие сдавления проходящего в ней отрезка общего желчного протока уплотненной тканью железы. На фоне длительно протекающего панкреатита возможно вторичное развитие рака поджелудочной железы.

Хронический панкреатит дифференцируют прежде всего от опухоли поджелудочной железы, при этом большое значение приобретают панкреатоангиорентгенография, ретроградная панкреатохолангиография (вирзунгография), эхография и радиоизотопное сканирование поджелудочной железы. Может возникнуть необходимость дифференциальной диагностики хронического панкреатита с желчнокаменной болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (следует учитывать также возможность сочетания этих заболеваний), хроническим энтеритом и реже другими формами патологии системы пищеварения.

Лечение. В начальных стадиях заболевания и при отсутствии тяжелых осложнений — консервативное; в период обострения лечение целесообразно проводить в условиях стационара гастроэнтерологического профиля (в период резкого обострения лечение такое же, как при остром панкреатите).

Питание больного должно быть дробным, 5–6-разовым, но небольшими порциями. Исключают алкоголь, маринады, жареную, жирную и острую пищу, крепкие бульоны, обладающие значительным стимулирующим действием на поджелудочную железу. Диета должна содержать повышенное количество белков (стол №5) в виде нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежирного творога, неострого сыра. Содержание жиров в пищевом рационе умеренно ограничивают (до 80–70 г в сутки) в основном за счет свиного, бараньего жира. При значительной стеаторее содержание жиров в пищевом рационе еще более уменьшают (до 50 г). Ограничивают углероды, особенно моно- и дисахариды; при развитии сахарного диабета, последние полностью исключают. Пищу дают в теплом виде.

При обострениях назначают антиферментные средства (трасилол, контрикал или пантрипин); в менее острых случаях — препараты метаболического действия (пентоксил по 0,2–0,4 г на прием, метилурацил по 1 г З–4 раза в день на протяжении 3–4 нед), липотропные средства — липокаин, метионин. Антибиотики показаны при выраженных обострениях или абсцедировании поджелудочной железы. При сильной боли показаны паранефральная или паравертебральная новокаиновая блокада, ненаркотические анапьгетики, баралгин, в особо тяжелых случаях — наркотические анальгетики в сочетании с холинолитическими и спазмолитическими средствами. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы назначают заместительные ферментные препараты: панкреатин (по 0,5 г 3–4 раза в день), абомин, холензим, фестал, панзинорм и др.; поливитамины. После снятия острых явлений и с целью профилактики обострения в дальнейшем рекомендуется курортное лечение в Боржоми, Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Карловых Варах и в местных санаториях гастроэнтерологического профиля. Больным хроническим панкреатитом не показаны виды работ, при которых невозможно соблюдение четкого режима питания; при тяжелом течении заболевания — перевод на инвалидность.

Хирургическое лечение рекомендуется при тяжелых болевых формах хронического панкреатита, рубцово-воспапительном стенозировании общего желчного и (или) панкреатического протока, абсцедировании или развитии кисты железы.

Профилактика. Своевременное лечение заболеваний, играющих этиологическую роль в возникновении панкреатита, устранение возможности хронических интоксикации, способствующих развитию этого заболевания (производственных, а также алкоголизма), обеспечение рационального питания и режима дня.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит развивается в течение нескольких лет и характеризуется сменой периодов обострения и затихания болезни. Очень часто симптомы болезни выражены незначительно или вообще отсутствуют.

  1. Легкое течение: обострения происходят редко (1-2 раза в год), непродолжительны, боли выражены не значительно, легко купируются, снижение массы тела не происходит, внешнесекреторная функция железы не нарушена.
  2. Средней тяжести: обострения 3-4 раза в год, протекают длительно с выраженным болевым синдромом, в анализе кала – повышение жиров, мышечных волокон, белка, масса тела может снижаться, внешнесекреторная функция железы может быть снижена.
  3. Тяжелое течение: частые и длительные обострения (более 5 раз в год) с сильным болевым синдромом. Масса тела резко снижена вплоть до истощения, причиной которого служат панкреатические поносы. Присоединяются осложнения – сахарный диабет, стеноз двенадцатиперстной кишки в следствие увеличенной головки поджелудочной железы.

Боли при воспалении головки поджелудочной железы

Опоясывающие боли при воспалительном процессе всей железы

Опоясывающие боли при воспалительном процессе всей железы

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы характеризуется нарушением процессов пищеварения, избыточным ростом бактерий в тонкой кишке. В результате этого у пациентов возникают поносы, стеаторея, метеоризм, потеря аппетита и др.

Читайте также:
Кровоостанавливающие препараты при геморрое: отзывы и обзор популярных лекарств

Внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы возникает примерно у трети больных, она связана с нарушением функции островков Лангерганса, которые вырабатывают инсулин и глюкагон, участвующих в регуляции обмена углеводов.

  1. Клиническая картина.
  2. Лабораторная диагностика.
  3. Инструментальная диагностика:
  • рентгенография;
  • ультразвуковое исследование;
  • компьютерная томография;
  • эндоскопическая ультрасонография;
  • панкреатохолангиография; ; .
Исследования, необходимые для определения фазы панкреатита*
  • Предшествующая желчекаменная болезнь
  • Употребление алкоголя
  • Семейный анамнез*
  • Употребление лекарственных препаратов
  • Перенесенные ранее вирусные заболевания

Острая фаза

  • Панкреатические ферменты в плазме
  • Тесты функции печени
  • УЗИ желчного пузыря

Фаза восстановления

  • Липиды плазмы крови
  • Кальций плазмы крови
  • Титры антител к вирусам
  • Повторное УЗИ желчных путей
  • МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография)
  • КТ (спиральное или послойное по протоколу для поджелудочной железы)

Дополнительные исследования

(обычно используются в случаях повторного идиопатического острого панкреатита)

  • ПовторноеУЗИ
  • Эндоскопическое УЗИ
  • Аутоиммунные маркеры
  • РХПГ со взятием анализа желчи на наличие кристаллов желчи и проведением цитологического исследования поджелудочной железы
  • Панкреатические функциональные тесты, для исключения хронического панкреатита

* Генетический анализ показан при наличии в семейном анамнезе одного или нескольких позиций из нижеприведенных: острый панкреатит, повторная абдоминальная боль неустановленного диагноза, панкреатическая карцинома пли сахарный диабет 1-го типа. Модифицировано из рекомендаций Всемирной ассоциации [7].

Основная роль в лечение хронического панкреатита – соблюдение строгой диеты. При выраженных обострениях на 3-5 дней полностью исключают питание. Растворы белков, плазму, электролиты вводят парентерально.

Через 3-5 дней разрешают перейти к нормальному питанию. Прием пищи делится на 4-6 раз, порции ограничиваются. Пища должна быть измельченной, с большим содержанием легкоперевариваемых белков, таких как яичный белок, нежирные сорта мяса и рыбы. Ограничивают потребление кислых продуктов и жиров. Пациенту строго запрещается употребление алкоголя, острой пищи, газированных напитков, консервов.

При обострении хронического панкреатита необходимо в первую очередь снять боль и диспепсический синдром.

  • Для купирования болевого синдрома применяют анальгетики (анальгин, баралгин и др.), спазмолитики (папаверин, но-шпа, дротаверин и др.).
  • Антигистаминные средства (димедрол, cупрастин и др.) применяют для подавления деятельности поджелудочной железы.
  • Ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол и др.) назначают для уменьшения секреции поджелудочной железы и желудочной секреции. нейтрализуют соляную кислоту, обеспечивая тем самым функциональный покой поджелудочной железы.
  • Прокинетики (домперидон, церукал и др.) назначают при недостаточности сфинктера Одди, нарушениях моторики ЖКТ.
  • Ферментные препараты (мезим-форте, креон, панкреатин и др.) необходимы для компенсации недостаточной функции поджелудочной железы, как правило, они назначаются пожизненно.

Профилактика хронического панкреатита главным образом состоит из соблюдения диеты отказа от алкоголя. Также грамотно подобранная врачом лекарственная терапия может существенно снизить число обострений хронического панкреатита.

Наименование блюд Выход, г Белки, г Жиры, г Углеводы, г
1-й завтрак Омлет белковый паровой 75 6,0 2,4 1,6
Каша рисовая молочная протертая без сахара 220 6,3 7,3 36,4
Чай 200
2-й завтрак Творог свежий нежирный 100 16,7 9,0 2,0
Обед Суп из сборных овощей вегетарианский протертый 250 1,2 3,8 7,6
1/2 порции без сметаны и капусты 110 18,9 8,8 7,2
Котлеты мясные паровые 150 2,2 3,8 12,1
Морковное пюре 200 0,1 23,8
Компот из свежих протертых яблок без сахара / / / /
Полдник Омлет белковый паровой 75 6,0 2,4 1,6
Отвар шиповника 200
Ужин Кнели рыбные отварные без масла 100 15,4 2,6 4,8
Пюре картофельное 175 3,8 5,0 26,5
Каша овсяная молочная протертая без сахара 250 8,3 9,9 30,3
Чай 200
На ночь Кефир 200 5,0 6,3 8,1
На весь день Сухари белые 50 2,4 96,6
Сахар 15 14,8
Итого / 106,1 64,7 228,0
Энергетическая ценность = 2411 ккал

* Л.В. Винокурова, Е.А. Дубцова, Т.В. Попова. Функциональная недостаточность поджелудочной железы при хроническом панкреатите: ферментозаместительная терапия, лечебное питание // Лечащий Врач. 2012. №2.

Примерное однодневное меню диеты при хроническом панкреатите (5п, без механического щажения)*
Наименование блюд Выход, г Белки, г Жиры, г Углеводы, г
1-й завтрак Омлет белковый паровой 75 6,0 2,4 1,6
Каша гречневая молочная без сахара 200 9,1 5,0 36,4
Чай 200
2-й завтрак Творог свежеприготовленный 100 18,0 0,6 1,8
Кефир 200 5,0 6,3 8,1
Яблоко свежее без кожуры 100 0,3 0,3 8,6
Обед Суп овощной вегетарианский протертый, 1/2 порции 250 3,1 4,5 20,1
Куры отварные 100 20,5 7,9 0,5
Рис отварной или морковь протертая 150 3,8/2,2 4,1/3,8 38,6/12,1
Кисель из фруктового сока без сахара 200 0,2 13,6
Полдник Отвар шиповника 200
Сухари из дневной нормы хлеба 25
Ужин Рыба отварная 100 19,2 0,7
Картофель отварной 150 3,1 5,6 25,2
Каша овсяная молочная без сахара 250 8,3 9,8 30,3
Чай 200
На ночь Кефир с растительным маслом 200 5,0 20,7 7,3
На весь день Хлеб пшеничный 200 16,2 2,4 96,6
Сахар 30 29,8
Итого / 117,3 70,3 288,7
Энергетическая ценность = 2656,7 ккал

* Л.В. Винокурова, Е.А. Дубцова, Т.В. Попова. Функциональная недостаточность поджелудочной железы при хроническом панкреатите: ферментозаместительная терапия, лечебное питание // Лечащий Врач. 2012. №2.

Примерное однодневное меню диеты при хроническом панкреатите (5п для больных с запорами)*

Салат из отварных моркови и тыквы, треска отварная, творожная масса, чай

Салат из отварной свеклы, сок овощной, сухарики из белково-отрубного пшеничного хлеба

Салат из свежих овощей, суп свекольный вегетарианский, гуляш из отварного мяса, картофельное пюре, компот из чернослива

Яблоко запеченное, отвар пшеничных отрубей, сухарики из белково-отрубного пшеничного хлеба

Язык отварной, овощи тушеные на молоке, мясной паштет, чай

На весь день

Хлеб белково-отрубной пшеничный — 300 г, масло сливочное — 20 г, сахар — 30 г

Читайте также:
Прободная язва двенадцатиперстной кишки: симптомы и лечение

* Л.В. Винокурова, Е.А. Дубцова, Т.В. Попова. Функциональная недостаточность поджелудочной железы при хроническом панкреатите: ферментозаместительная терапия, лечебное питание // Лечащий Врач. 2012. № 2.

Врачи относят хронический панкреатит к рубрике K86.1, алкогольный хронический панкреатит к рубрике К86.0 в Международной классификации болезней МКБ-10.

Статьи: Хронический панкреатит

Хронический панкреатит это хроническое воспалительное заболевание характеризующееся фиброзом с деструкцией экзокринной и, через длительное время, эндокринной ткани поджелудочной железы (рис. 1).

Большинство пациентов с этим заболеванием поступают в клинику с жалобами на боль и нарушение пищеварения. Согласно данным Национального Опроса о состоянии здоровья за 1998 год было зарегистрировано более 530.000 врачебных посещений связанных с этими симптомами общей стоимостью примерно 63,8 миллионов долларов США [1] .

Полный текст статьи:

Частота заболеваемости

Хотя реальная частота заболеваемости хроническим панкреатитом неизвестна, ее оценки варьируют от 0,04 % до 5 % общей популяции. В развитых странах развитие этого заболевания связанно со злоупотреблением алкоголем в примерно 60-70 % случаев. Хронический панкреатит наиболее часто встречается у мужчин с пиком заболеваемости, приходящимся на возраст между 35 и 45 годами. Идиопатический панкреатит, составляющий 30 % всех случаев хронического панкреатита возникает у двух определенных групп пациентов: молодых индивидуумов 15-30 лет и более пожилых лиц 50-70 лет. Более редкая форма заболевания – тропический панкреатит, возникает у детей в некоторых районах Африки и Азии [2].

Анатомия и физиология

Поджелудочная железа это ретроперитониально расположенный орган примерно 12-20 см длинной и весящий 70-120 гр. Головка поджелудочной железы располагается в подкове двенадцатиперстной кишки (ДПК), далее железа расположена в косом направлении пересекает позвоночный столб и ее хвост заканчивается у ворот селезенки. Поджелудочная железа имеет очень богатое кровоснабжение, кровь поступает по ветвям чревного ствола, верхней брыжеечной и селезеночной артерии. Венозный отток от поджелудочной железы идет в систему портальной вены. Как симпатические так и парасимпатические эфферентные нервные волокна от блуждающего нерва и висцеральных нервов иннервируют поджелудочную железу через печеночное и чревное сплетения.

Функциональной единицей поджелудочной железы является ацинус. Ацинус состоит из ацинарных и дуктальных клеток. Ацинарные клетки снабжены богатым и высокоспециализированным внутриклеточным матриксом для синтеза, хранения и секреции большого числа протеинов, в основном в форме неактивных пищеварительных энзимов. Дуктальные клетки в основном секретируют воду и электролиты.

Существуют три фазы панкреатической секреции: центральная, желудочная и интестинальная. Центральная фаза стимулируется мыслями о, видом, вкусом или запахом пищи через холинэргическую иннервацию блуждающего нерва. Желудочная фаза наступает в ответ на расширение желудка и также производится через вагальный холинэргический рефлекс. Основной период панкреатической секреции после приема пищи происходит в интестинальную фазу. Эта фаза отвечает за 70-80 % панкреатической секреции и регулируется путем выброса секретина или холецистокинина (ХК). Секретин, поступающий в циркуляцию из ДПК, отвечает за секрецию бикарбоната и воды дуктальными клетками поджелудочной железы. ХК в основном отвечает за секрецию энзимов (протеаз) в ацинарных клетках [3].

Этиология

Употребление алкоголя является наиболее частой причиной развития хронического панкреатита в США. Факторы предрасполагающие некоторых (но не всех) много пьющих к развитию хронического панкреатита остаются неясны. Диета богатая жиром и протеином может служить предрасполагающим фактором. Курение видимо не играет важной роли в развитии алкогольного панкреатита, но может увеличивать риск развития кальцификатов при хроническом панкреатите [4] . Примерно в 20 % случаев хронического панкреатита он по своей природе идеопатический, а в остальных случаях он связан с различными другими причинами, включая тропический панкреатит, кистозный фиброз, гиперпаратириодизм и наследственный панкреатит [5] .

Специфические гистологические маркеры для различных этиологических видов панкреатита отсутствуют. Следовательно, для морфолога сложно различить алкогольный и неалкогольный хронический панкреатит при исследовании биоптатов [2] .

Патофизиология

Патофизиология хронического панкреатита остается неясной и существуют отдельные теории его развития при разных этиологических факторах. Наследственный панкреатит и кистозный фиброз, ведущие к хроническому панкреатиту, развиваются в раннем возрасте и характеризуются выраженной кальцификацией. Обструктивный хронический панкреатит развивается в результате врожденной или приобретенной стриктуры панкреатического протока, например как при раздвоении поджелудочной железы. Последняя ведет к сдавлению просвета дорсального протока. Приобретенная стриктура, с другой стороны, может быть результатом травмы, псевдокисты, некротизирующего панкреатита или опухоли. При устранении обструкции расширение протока может исчезать. В основе патофизиологии хронического панкреатита лежит базальная гиперсекреция панкреатических протеинов с одновременным уменьшением ингибиторов протеаз. Последнее изменяет биохимическую структуру панкреатического сока и предрасполагает индивидуумов к формированию протеиновых пробок и формированию панкреатических камней. Блокада мелких протоков вызывает преждевременную активацию панкреатических энзимов, что приводит к развитию острого панкреатита, который, через определенное время, вызывает перманентные структурные повреждения желез [6] .

Большое внимание было направлено на механизм воздействия алкоголя на развитие хронического панкреатита. Одна из теорий говорит, что его хроническое употребление ведет к секреции панкреатического сока богатого протеином. Считается, что диета богатая протеином и липидами облегчает гиперсекрецию протеина (который включает пищеварительные ферменты) и, в конце концов, блокаду протоков и образование протеиновых пробок. Обнаружение генетического кода наследственного панкреатита внесло вклад в наше понимание патогенеза хронического панкреатита [7] .

Клинические проявления

Боль в животе и потеря веса является двумя наиболее частыми клиническими проявлениями хронического панкреатита. Боль снижает аппетит пациентов и ведет к ограничению приема пищи, приводя к потери веса и недостаточности питания. Боль в животе является наиболее частым показанием к выполнению хирургического вмешательства при хроническом панкреатите. Обычно боль характеризуется как диффузная и с локализацией в верхней части живота. Абдоминальная боль усиливается после еды, присутствует она и ночью. Точные механизмы лежащие в основе появления болей остаются предметом дискуссий, но в ее основе могут лежать воспаление поджелудочной железы, увеличение внутри панкреатического давления, нейровоспаление или внепанкреатические причины, как стеноз общего желчного протока или ДПК. Потеря веса вначале происходит из-за уменьшения количества принимаемых калорий в результате страха и ожидания появления абдоминальной боли. Позже, при прогрессировании панкреатита, у пациента развивается мальабсорбция в результате панкреатической недостаточности. Сахарный диабет развивается, когда разрушается 80 % желез [8] . Стеаторея возникает при потере 90 % функции поджелудочной железы.

Читайте также:
Атрофический гиперпластический гастрит: причины, симптомы и лечение

Физикальное обследование во время обострения может выявить болезненность в эпигастрии. При легком хроническом панкреатите исследование живота может не выявить патологии. В далеко зашедших случаях можно выявить пальпируемые образования (псевдокисты или рак поджелудочной железы) или спленомегалию в результате тромбоза селезеночной вены.

Диагностика

Диагноз основывается на анамнезе и подтверждается визуализирующими исследованиями и лабораторными тестами, оценивающими структуру и функцию поджелудочной железы (рис. 2, 3) [9] .

Амилаза и липаза сыворотки может соответствовать норме или быть незначительно повышена. У 5-10 % пациентов с хроническим панкреатитом компрессия дистальной части общего желчного протока ведет к увеличению билирубина сыворотки и щелочной фосфотазы. Мальабсорбция жира ведет к увеличению его экскреции с калом (более 7 грамм в день). Выявление панкреатических кальцификатов при рентгенографии, УЗИ или компьютерной томографии является диагностическим критерием хронического панкреатита. Эти кальцификаты обнаруживаются в примерно 25-60 % всех случаев хронического алкогольного панкреатита и у 35-80 % пациентов с панкреатитом другой этиологии. Компьютерная томография может также выявить локальное увеличение размеров поджелудочной железы, ее атрофию, расширение панкреатического протока или псевдокисту. РХПГ является наиболее чувствительным и специфическим визуализирующим исследованием в диагностике хронического панкреатита (рис. 3).

Из-за риска развития панкреатита в результате выполнения РХПГ эта диагностическая процедура должна применяться только когда неинвазивные исследования являются малоинформативными. Новые, более современные виды исследований, как ядерно-резонансная холангиопанкреатография и эндоскопическое ультразвуковое исследование становятся все более популярными. Если с использованием всех этих визуализирующих исследований не удается подтвердить диагноз, то может быть выполнено тестирование функции поджелудочной железы со стимуляцией секретином или ХК [10] . Диагностический алгоритм приведен на рисунке 4.

Дифференциальный диагноз

Хронический панкреатит должен дифференцироваться с несколькими клиническими состояниями. Обследование должно проводиться с целью исключения других причин абдоминальной боли как пептическая язва, заболевания билиарного тракта, мезентериальные сосудистые заболевания или онкозаболевания.

Лечение

Дифференцированная нервная блокада помогает идентифицировать пациентов с болью в результате панкреатита и позволяет лучше подобрать терапию [11] . Блокада чревного сплетения под контролем эндоскопического УЗИ или компьютерной томографии эффективна при поражении малых протоков, но не дает длительное облегчение боли [11] . Хирургическое лечение включает латеральную панкреатоеюностомию (модифицированную операцию Пуэстоу), резекцию поджелудочной железы и торакоскопическую спланхникэктомию. Назначение панкреатических ферментов вызывает ингибирование панкреатической секреции по принципу обратной связи и снижает давление в протоке/паренхиме поджелудочной железы и, в конце концов, облегчает боль [12] . Эндоскопическое лечение включает сфинктеротомию, литотрипсию и стентирование панкреатического протока. Лечение боли при хроническом панкреатите является сложной проблемой из-за гетерогенности популяции пациентов, субъективной природы боли и плохого понимания ее патофизиологии [13] . В клинике Кливленда был разработан мультидисциплинарный подход к лечению боли при хроническом панкреатите с участием анестезиологов и психологов [14] . Недавно получены свидетельства, что диагностическая блокада может предсказать вероятность положительного ответа на терапию [11] .

Лечение стеатореи включает назначение панкреатической липазы, по крайней мере, в 30.000 единиц на каждый прием пищи. При неэффективности доза может быть увеличена. Другие методики включают частое питание небольшими порциями, прием Н2 блокаторов или блокаторов протонной помпы для снижения кислотности желудка, добавление триглицеридов со средней длинной цепи или ограничение приема жира в 50-75 грамм в день. Алгоритм лечения стеатореи (каждый последующий шаг предпринимается при неэффективности предыдущего):

  • Терапия панкреатическими ферментами (30.000 единиц липазы на каждый прием пищи)
  • Диета с ограничением жира/триглицериды с средней длинной цепи 50-75 грамм в день
  • Антагонисты Н2 рецепторов
  • Ингибиторы протонной помпы
  • Возможными причинами отсутствия результата являются: ошибка в диагнозе, сопутствующие состояния (целиакия), неправильный прием препаратов больным, потеря энзимами препарата активности, ингибирование энзимов кислотой желудочного сока

Осложнения

Наиболее частым осложнением хронического панкреатита являются псевдокисты (рис. 5), асцит (рис. 6) или тромбоз селезеночной вены. Панкреатические псевдокисты имеют место у 25 % пациентов. Они могут вызывать абдоминальную боль, тошноту, рвоту или желтуху. Примерно в 10 % случаев псевдокисты связанны с псевдоаневризмами, которые могут давать опасные для жизни кровотечения. Могут наблюдаться и бессимптомным псевдокисты. При наличии симптомов псевдокисты должны быть дренированы с использованием хирургической, эндоскопической или радиологической техники.

Панкреатический асцит диагностируется по высокому уровню амилазы в асцитической жидкости. Это обычно связанно с разрывом протока и может курироваться полным парентеральным питанием, установлением панкреатического стента и инъекциями октреотида. Хирургическое лечение может потребоваться при отсутствии адекватного ответа на вышеперечисленные меры.

Тромбоз селезеночной вены развивается у 2-4 % пациентов с хроническим панкреатитом. Это событие ведет к появлению изолированных варикозно-расширенных вен желудка и гастроинтестинальному кровотечению. Диагноз подтверждается мезентериальной ангиографией. В случае кровотечения спленэктомия приводит к его остановке.

Другие осложнения включают рак поджелудочной железы, обструкцию общего желчного протока и образование панкреатической фистулы.

Вывод:

Качество жизни пациентов с хроническим панкреатитом алкогольной этиологии обычно плохое, с большим процентом безработицы и незапланированным ранним выходом на пенсию. Результаты лечения боли при хроническом панкреатите неудовлетворительны. Большинство пациентов продолжают испытывать боль. Операции на поджелудочной железе ведут к облегчению боли на различные промежутки времени. Уровень смертности при хроническом алкогольном панкреатите достигает 50 % в течение 20-25 лет [15] . Прогноз при тропическом и идиопатическом панкреатитах обычно более благоприятный, чем при алкогольном панкреатите. Рак поджелудочной железы развивается у примерно 4 % пациентов в пределах 20 лет от диагностики хронического панкреатита. Лечение хронического панкреатита является сложной проблемой. Мультидисциплинарный подход оказался наиболее эффективным для обеспечения полноценной медицинской помощи и удовлетворяет пациента в наибольшей степени.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: