Дивертикул Ценкера: симптомы, лечение, диагностика, необходимость операции

Дивертикул Ценкера: симптомы, лечение, диагностика, необходимость операции

ДИВЕРТИКУЛ пищевода — врожденное или приобретенное мешковидное выпячивание стенки пищевода.

NB Дивертикул , как таковой, – мешковидное выпячивание стенки любого полого органа (желудка, кишки, мочевого пузыря и так далее) .

Где в пищеводе образуются дивертикулы?

Места расположения дивертикулов в пищеводе различны и четко фиксированы. Чаще всего дивертикулы появляются на границе глотки и пищевода, на шее – дивертикулы Ценкера (глоточно-пищеводный, ценкеровский дивертикул), по имени описавшего их немецкого гистолога и патолога Фридриха Ценкера (Friedrich Albert von Zenker).

Это любопытно ↑

В средней трети пищевода образуются бифуркационные дивертикулы (они соседствуют с бифуркацией трахеи) и, наконец, эпифренальные. Название последних, также, определяется их локализацией – над диафрагмой.

NB Бифуркация – место раздвоения, бифуркация трахей – место раздвоения трахеи на правый и левый бронхи.

NB Диафрагма – мышца, разделяющая грудную и брюшную полости.

Дивертикулы Ценкера встречаются в большинстве случаев (более 60% больных), дивертикулы остальных локализаций – существенно реже (бифуркационные в 17%, эпифренальные – более 20% случаев).

Различаются дивертикулы и по происхождению, в частности, их подразделяют на пульсионные, появляющихся из-за повышения давления внутри пищевода (например, вследствие спазмов), и тракционные, развивающиеся из-за вытягивания стенки пищевода каким-то патологическим процессом извне (как правило, рубцами, после перенесенного воспаления). Эту классификацию предложил австрийский патологоанатом Карл Рокитанский (Carl von Rokitansky).

Это любопытно ↑

Почему важно точно определить локализацию дивертикула?

Потому что от места расположения дивертикула зависит избираемый способ хирургического вмешательства и вариант доступа к нему.

Бывают ли врожденные дивертикулы?

Бывают, но крайне редко. Как правило, дивертикулы пищевода – приобретенное заболевание, чаще всего они встречаются у мужчин старше 50 лет.

Какие жалобы обычно предъявляет больной с дивертикулом пищевода?

У больных с дивертикулом Ценкера вначале возникает чувство дискомфорта в горле, периодический кашель, ощущение инородного тела в глотке, активное слюноотделение и периодическое затруднение при глотании. Дальнейшее развитие клинических проявлений заболевания определяются размерами дивертикула. Основной жалобой является затруднение прохождения пищи, срыгивание непереваренной пищи и даже затруднение дыхания в результате сдавления верхних дыхательных путей и осиплость голоса.

Дивертикул Ценкера большого размера, формирующийся при длительном развитии заболевания, может привести к значительному снижению веса, а также к появлению неприятного запаха изо рта из-за развития гнилостной инфекции и брожения в пищевых массах, скапливающейся в полости дивертикула.

Клиника дивертикулов иных локализаций (бифуркационных и эпифренальных) сходна – пациенты предъявляют жалобы на боли в грудной клетке или верхних отделах живота, а также на затруднения при прохождении пищи, тем более выраженные, чем больше размер дивертикула.

Как выявляются дивертикулы пищевода?

Обнаружить дивертикул пищевода достаточно просто, достаточно выполнить рентгеноконтрастное исследование.

Вот так рентгенологически выглядит дивертикул Ценкера.

ris_1

А так – эпифренальный дивертикул.

Еще одним важным исследованием является эндоскопия. Эндоскопическое исследование подтверждает наличие дивертикула, а также говорит о его состоянии – наличии воспаления его стенок (дивертикулит), эрозий и язв, которые могут стать источником кровотечения, полипов и даже злокачественных опухолей. Следует понимать, что длительное раздражение стенок дивертикула скопившейся в его просвете пищей, хроническое воспаление в нем может привести к перерождению ткани дивертикула и к развитию опухоли. Все это следует расценивать как осложнения дивертикулов пищевода.

Какие еще бывают осложнения дивертикулов пищевода?

Ценкеровские дивертикулы могут осложняться развитием столь выраженного воспаления, что оно может привести к формированию острой гнойной реакции (флегмоны и абсцессы шеи и средостения), развитию пищеводного свища и даже сепсиса. Заброс содержимого дивертикула в верхние дыхательные пути может привести к поражениям бронхов и легких (хронические бронхиты, воспаления и абсцессы легких).

NB Средостение – анатомическое пространство в средних отделах грудной полости, где расположены сердце, пищевода, трахея, крупные сосуды и другие жизненно важные органы. В данном случае речь идет о возможном распространении инфекции за пределы шеи на органы грудной полости при развитии осложнения дивертикула пищевода.

Есть ли какие-либо варианты консервативного лечения дивертикула пищевода?

Нет. Единственным методом лечения дивертикула пищевода является операция – дивертикулэктомия. Суть оперативного вмешательства состоит в полном удалении дивертикула.

Читайте также:
Дивертикул Меккеля: описание простыми словами, где локализуется

Существуют ли малотравматичные методы удаления дивертикулов пищевода?

Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы, как правило, оперируют с использованием видеоэндоскопической техники, из отдельных проколов, не выполняя традиционного разреза. Дивертикул Ценкера обычно удаляют из небольшого разреза на шее.

Почему же надо оперировать дивертикулы своевременно?

Ограничимся, пожалуй, лишь одним клиническим наблюдением. Речь идет о больном Г., 59 лет, который обратился в нашу клинику с жалобами на затруднения при глотании и прохождении пищи, кашель с отхождением гнойной мокроты, похудание.

Жалобы на затруднение при прохождении пищи отмечал в течение многих лет, о наличии дивертикула пищевода все эти годы знал, больному неоднократно предлагалось хирургическое лечение, от которого он категорически отказывался.

В результате длительного существования дивертикула, хронического воспаления, на шее сформировался гнойник. Ранее, в другом лечебном учреждении был вскрыт абсцесс на шее.

При обследовании в отделении было выявлено, что у больного сформировался дивертикуло-трахеальный свищ.

NB Свищ (фистула) — канал, соединяющий полые органы.

Таким образом, речь идет о двух серьезных осложнениях дивертикула пищевода – абсцессе и свище, через который пища попадала в дыхательные пути, вызывая в них выраженное воспаление. Очевидно, что этих осложнений можно было бы избежать, если бы операция была выполнена своевременно.

Кроме того, и сама операция была бы технически существенно проще, так как хирургу пришлось не только удалять дивертикул, но и разобщать и ушивать дивертикуло-трахеальный свищ, ушивать стенку трахеи, и все это в условиях выраженного рубцового процесса поле перенесенного абсцесса.

Клинические случаи

Для ознакомления с клиническими случаями пациентов c дивертикулом пищевода нажмите на ссылку ниже. Обращаем Ваше внимание, что эта информация предназначена для специалистов и содержит натуралистические фото и видео материалы.

Читайте информацию про особенности проведения торакоскопических операций.

Хирургическое лечение опухолей пищевода может проводиться в рамках оказания ВМП. Подробнее о бесплатной высокотехнологической медицинской помощи.

Как попасть на лечение в Отделение хирургии желудка и пищевода РНЦХ.

Для записи на консультацию позвоните по телефонам:

Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

Дивертикул пищевода приобретенный (K22.5)

Дивертикул пищевода приобретенный – это стойкое мешковидное выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом. Такое выпячивание может нарушать функцию глотания и продвижения пищи в пищеводе. В полости выпячивания может задерживаться и накапливаться пища, а также возможно возникновение воспалительных процессов.

Дивертикул пищевода

Различают истинные и ложные дивертикулы пищевода.

Истинный дивертикул представляет собой выпячивание, стенки которого образованы всеми слоями пищеводной стенки – слизистым, мышечным и наружной оболочкой.

Ложный дивертикул – это выпячивание слизистой оболочки через дефект в мышечном слое стенки пищевода. Стенка такого выпячивания состоит только из слизистой и наружной оболочки.

Также, выделяют дивертикул Ценкера – глоточно-пищеводный дивертикул, который локализуется на задней стенке глотки и пищевода.

Дивертикул Ценкера

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

По локализации:
– глоточно-пищеводные (Ценкера);
– эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные);
– наддиафрагмальные (эпифренальные);
– абдоминальные (поддиафрагмальные);

Наиболее частая локализация – шейный отдел пищевода (у 70% пациентов), уровень бифуркации трахеи (20%) и наддиафрагмальный отдел пищевода (10%).

По механизму развития:
– пульсионные;
– тракционные;
– пульсионно-тракционные;

Бифуркационные дивертикулы относят к тракционным, остальные – к пульсионным.

По типу:
– истинный дивертикул;
– ложный дивертикул.

Этиология и патогенез

Этиология различна в зависимости от типа дивертикула.

Дивертикулы грудной части пищевода, как правило, имеют врожденный характер (врожденная слабость мышечной оболочки пищеводной стенки).

Дивертикулы абдоминальной части пищевода являются последствиями длительного пептического эзофагита, стриктур. Кроме того, причинами могут быть хирургическая травма пищевода, ахалазия кардии, эзофагоспазм.

Во многих случаях эти механизмы действуют одновременно.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно от 50 до 75 лет

Читайте также:
Дивертикулит: симптомы, причины, лечение и диагностика

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 2

Рентгенологические исследования выявляют дивертикулы у 2% обследуемых.
Дивертикулы пищевода приобретенные составляют около 40% всех дивертикулов пищеварительного тракта. Могут развиваться в любом месте пищевода. В примерно 90% случаев представляют собой одиночные выпячивания, в 10% имеют множественную локализацию.
Обнаруживаются чаще в возрасте старше 50 лет (дивертикул Ценкера, вероятно, развивается в процессе старения), у лиц, страдающих другими заболеваниями органов пищеварения (язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь и прочие). Среди больных преобладают мужчины.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

дисфагия, регургитация, неприятный запах изо рта, тошнота, гиперсаливация, боли в грудной клетке, кашель, тошнота

Cимптомы, течение

Клиническая картина зависит от локализации дивертикула.

При дивертикулах нижней трети пищевода к клинической картине присоединяются рефлекторная одышка, бронхоспазм, сердцебиение, боли в области сердца без изменений ЭКГ, которые связаны с раздражением блуждающего нерва и сдавлением пищевода со стороны его передней стенки.

Диагностика

Физикальный осмотр
У больных с большим дивертикулом Ценкера при отведении головы назад обнаруживается выпячивание мягкой консистенции на шее, уменьшающееся при надавливании.

При других дивертикулах физикальное исследование неинформативно.

Рентгенологическое контрастное исследование – основной метод, позволяющий определить наличие дивертикула, его размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения пищевода, наличие осложнений.

Обзорная рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки при наличии дивертикулов больших размеров выявляет заполненные воздухом и жидкостью стриктуры Стриктура – резкое сужение просвета какого-либо трубчатого органа вследствие патологических изменений его стенок
, сообщающиеся с пищеводом.

Для более точного определения моторных растройств пищевода в ряде случаев выполняют пищеводную манометрию.

Лабораторная диагностика

Критериев лабораторной диагностики нет. Анализы используются для выявления причины и осложнений заболевания.

Обязательные исследования: общий анализ крови.

Дополнительные исследования (проводятся для выявления осложнений и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями): биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, сиаловые кислоты, С-реактивный белок, АлАТ, АсАТ, амилаза, ЩФ).

Дифференциальный диагноз

Дифференцируют с эзофагоспазмом, ГЭРБ, околопищеводной грыжей, пищеводными стриктурами, раком пищевода, ахалазией кардии, нагноившимися кистами средостения, ишемической болезнью сердца, стенокардией.

Осложнения

Лечение

Беcсимптомные или малосимптомные дивертикулы лечения не требуют. При крупных рекомендуется механически, химически и термически щадящая диета, а также мероприятия, направленные на улучшение опорожнения дивертикула: питье воды после еды, натуживание, промывание полости дивертикула слабыми растворами антисептиков.

Хирургическое лечение показано при больших дивертикулах, склонных к развитию осложнений, а также при дивертикулите, перфорации пищевода, кровотечении, наличии эзофагобронхиальных или эзофаготрахеальных свищей, полипозе , малигнизации.

Более часто оперируются дивертикулы Ценкера. При их хирургическом лечении операцией выбора считается дивертикулэктомия с крикофорингеальной миотомией.
При наддиафрагмальных дивертикулах дивертикулэктомия дополняется продольной миотомией или миотомией нижнего сфинктера (по результатам эзофаготономанометрии) , поскольку часто имеются нарушения двигательной функции пищевода.

В последнее время развиваются и совершенствуются эндоскопические методики лечения дивертикулов пищевода.

Медикаментозное лечение. Проводят лечение осложнений – эзофагита и прочих. Назначают антибактериальные средства, секретолитики, антациды, прокинетики.

Прогноз

Прогноз благоприятный. Между 1999-2007 было 668 смертельных случаев в Соединенных Штатах, где код K22.5 был указан в качестве основной причины смерти.

Госпитализация

Профилактика

Профилактика приобретенных дивертикулов заключается в своевременном адекватном лечении заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта.

Дивертикул Ценкера: симптомы, лечение, диагностика, необходимость операции

Код по МКБ-10: Q38.7

Дивертикул Ценкера часто ошибочно называют пищеводным дивертикулом. Он расположен непосредственно над входом в пищевод. Дивертикул Ценкера встречается у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин.

а) Симптомы и клиника дивертикула глотки (Ценкера). Небольшие дивертикулы вызывают ощущение инородного тела или распирания в глотке во время и после еды, а также симптомы ирритации мышц шеи. Более крупные дивертикулы вызывают застревание пищевого комка или регургитацию, выделение пенистой слюны, появление булькающего звука при надавливании на шею, неприятный запах изо рта и пароксизмы кашля, особенно по ночам, связанные с тем, что содержимое дивертикула при его опорожнении часто попадает в гортань.

Возможна также сопутствующая «изжога» и рефлюкс-эзофагит. Заболевание наблюдаются преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. По мере увеличения дивертикула нарушение глотания прогрессирует, и обструкция пищевода может стать настолько выраженной, что развиваются дегидратация, нарушение электролитного баланса, кахексия.

Читайте также:
Дивертикулёз толстой кишки: симптомы, лечение, рекомендации

Дивертикул Ценкера

Типичные топографо-анатомические взаимоотношения при дивертикуле Ценкера.
Он образуется между глоткой и пищеводом в треугольнике Киллиана,
ограниченном перстневидно-глоточной частью нижнего констриктора.

б) Причины и механизмы развития. Местом образования дивертикула является преимущественно треугольник Киллиана. Слабость стенки глотки в промежутке между верхней (щитоглоточной) и нижней (перстнеглоточной) частью нижнего констриктора глотки вначале приводит к выбуханию задней стенки глотки, а затем и грыжеподобному выпячиванию слизистой оболочки и подслизистой основы. Образующийся дивертикул располагается между глоткой и предпозвоночной фасцией.

К возможным причинам образования дивертикула Ценкера относятся спазм входа в пищевод, слишком быстрая еда, нарушение координации сокращений мышц глотки и начального отдела пищевода при глотании. По-видимому, играет роль также образование рубцов в этой области.

в) Диагностика. Диагноз ставят на основании типичного анамнеза и клинической картины, особенно регургитации непереваренной пищи и иногда пищи, съеденной несколько дней назад. При осмотре с помощью зеркала можно увидеть пенистую слюну в грушевидных карманах. Рентгеноскопия с глотанием бариевой взвеси позволяет выявить дивертикул. Необходима также эзофагоскопия для исключения рака дивертикула.

г) Дифференциальный диагноз. В дифференциальный диагноз включают истерический ком, злокачественные опухоли гортаноглотки, пищевода и желудка, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазию кардии, высокие стриктуры пищевода и врожденное сосудистое кольцо.

Дивертикул глотки и его эндоскопическое лечение

а Образование гортаноглоточного пульсионного дивертикула.
Темнокрасным цветом обозначена нижняя часть перстневидно-глоточной части нижнего констриктора.
б Принцип эндоскопического иссечения шипа. 1 – пищевод; 2 – шип; 3 – дивертикул.

д) Лечение дивертикула глотки (Ценкера). Существует три метода лечения: консервативный, хирургический (наружным доступом к дивертикулу) и эндоскопический. Консервативное лечение включает такие меры, как частый прием пищи небольшими порциями, последний прием пищи не позднее 6 часов вечера и сон с приподнятым головным концом кровати. Суть хирургического лечения описана ниже.

Эндоскопическая операция. Вмешательство производят под эндотрахеальным наркозом, используя дивертикулоскоп Weerda. Дивертикул выделяют и рассекают специальными эндоскопическими ножницами, лазерным лучом или степлером. Эндоскопическое наложение скобок степлером и рассечение лазером – метод выбора при всех операциях удаления грыжевидных выпячиваний.

К осложнениям эндоскопической операции относятся повреждение крупных сосудов, проходящих в перегородке между дивертикулом и пищеводом, вскрытие средостения с последующим развитием медиастинита. Поэтому основным критерием отбора больных для выполнения этой операции являются размеры дивертикула и высота перегородки между ним и пищеводом.

Удаление дивертикула наружным доступом – метод выбора при больших дивертикулах и подробно описана в разделе статей по операциям на пищеводе. Операцию выполняют под местным или общим обезболиванием. Разрез производят на боковой поверхности шеи вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Диссекцию осуществляют в слое между гортанью и фасциальным влагалищем сонной артерии на уровне латерального края перстневидного хряща. Дивертикул выделяют в пространстве между пищеводом и предпозвоночной фасцией. Идентифицируют и рассекают перстневидноглоточную мышцу, которая имеет вид валика, расположенного у входа в дивертикул. Последний иссекают, и рану послойно ушивают. К осложнениям операции относятся повреждение возвратного гортанного нерва.

Дивертикулоскоп Weerda

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Дивертикул Ценкера ( Гипофарингеальный дивертикул , Глоточно-пищеводный дивертикул )

Дивертикул Ценкера – это мешковидное выпячивание пищевода в области глоточно-пищеводного перехода. Заболевание проявляется неприятным запахом изо рта, отрыжкой, дисфагией, сухим кашлем. По мере прогрессирования патологии на шее появляется округлое мягкое образование, увеличивающееся во время приема пищи. Для установления диагноза выполняют физикальный осмотр, рентгеноконтрастное исследование пищевода, эзофагоскопию. Всем пациентам назначают дробное диетическое питание, полоскание полости рта антисептическими растворами после еды. На поздних стадиях проводят эндоскопическую или открытую дивертикулэктомию.

МКБ-10

Дивертикул ЦенкераКадр из рентгеноскопического исследования пищевода с бариевой взвесью. Дивертикул Ценкера.

Общие сведения

Дивертикул Ценкера (глоточно-пищеводный, гипофарингеальный дивертикул) – редкая патология пищеварительного тракта, проявляющаяся выбуханием стенки глоточного конца пищевода. Заболевание может сопровождаться нарушением функции глотания, затруднением продвижения пищи по пищеводу и эзофагитом.

Впервые болезнь была описана немецким патологом Фридрихом Ценкером в 1877 году. Распространённость составляет 1,5-5% от всех дивертикулов пищевода. Заболевание чаще поражает лиц пожилого и старческого возраста, что связано с возрастным уменьшением упругости и эластичности мышц пищевода. У мужчин патология встречается в 2-3 раза чаще, чем у женщин. Размеры дивертикула могут быть различными и варьировать от 1 до 20 и более см в диаметре.

Читайте также:
Дивертикул желчного пузыря: диагностика на УЗИ, симптомы

Дивертикул Ценкера

Причины

Этиология дивертикула Ценкера до конца не изучена. Возникновение гипофарингеального дивертикула может быть связано с врожденными пороками развития пищевода (стеноз, частичное удвоение), наследственными мышечными дистрофиями. Заболевание развивается на фоне уже имеющейся патологии органа (ГЭРБ, эзофагит), кальцинации хрящей гортани, постоянного травмирования слизистой оболочки грубой пищей.

Помимо основных причин, в современной гастроэнтерологии выделяют предрасполагающие факторы, наличие которых приводит к частому или постоянному повышению внутрипищеводного давления и увеличивает риск развития дивертикула. Интраэзофагеальная гипертензия наблюдается при инородных телах, опухолях глотки и пищевода, увеличении щитовидной железы, ахалазии пищевода, спаечных процессах в зоне средостения.

Патогенез

Наиболее частой локализацией дивертикула Ценкера является задняя стенка глоточно-пищеводной области. Это связано с наличием анатомического фарингеального сужения в области перехода глотки в пищевод и слабого места пищевода – треугольника Киллиана. Треугольник локализуется между проходящими в косом направлении щитовидно-глоточной и перстневидно-глоточной мышцами. В норме во время акта глотания сокращаются мышцы глотки, расслабляется крикофарингеальная мышца, раскрывается устье пищевода, и пища под воздействием волнообразных сокращений эзофагеальных мышц попадает в желудок.

При миодистрофиях и заболеваниях пищевода возникает слабость задней стенки глоточно-пищеводной зоны, повышается внутрипищеводное давление, нарушается сократительная способность перстневидно-глоточной мышцы, что влечет за собой неполное расслабление верхнего пищеводного сфинктера. В результате, на фоне неполноценности соединительнотканного аппарата мышц глотки и преждевременного сокращения верхнего сфинктера еще больше увеличивается внутрипросветное давление, возникает выпячивание слизистой и подслизистой оболочек треугольника Киллиана и образуется дивертикул.

Классификация

Дивертикул Ценкера по механизму образования относится к пульсионным, т.е. возникает вследствие выбухания стенки органа под воздействием высокого внутрипищеводного давления. По происхождению патология бывает врожденной и приобретенной. В зависимости от величины образования и интенсивности клинических проявлений выделяют 3 стадии болезни:

  1. Функциональная. Дивертикул малых размеров (до 2-3 см). Клинические проявления могут отсутствовать или иметь неспецифичный характер. Заболевание часто является случайной находкой при рентгенографии желудка или пищевода по поводу другой патологии.
  2. Дивертикулит. Диаметр сформированного дивертикулярного мешка может достигать 10 см. Симптомы выражены, имеют постоянный характер, ухудшается общее состояние пациента, возникает асимметрия шеи с характерным выпячиванием, которое уменьшается при пальпации и увеличивается во время или после приема пищи.
  3. Декомпенсация. Образование достигает огромных размеров (10-30 см) и вызывает компрессию органов средостения. Симптомы заболевания ярко выраженные, состояние пациента средней тяжести либо тяжелое. Для данной стадии характерно развитие осложнений.

Симптомы дивертикула Ценкера

Клинические проявления болезни зависят от размеров выпячивания и усиливаются по мере увеличения образования. На начальных стадиях возникает першение в горле, обильное слюноотделение, неприятный запах изо рта, редкий сухой кашель или затруднение при глотании твердой пищи. На стадии дивертикулита в мешке скапливается слизь, пища, воздух, что сопровождается постоянной какосмией, отрыжкой. Во время еды пациенты могут ощущать ком в горле («признак клецки»).

В этом периоде отмечается дисфагия, одышка, регургитация пищи с явлениями ночного кашля. При осмотре определяется асимметричное образование в области шеи, размеры которого сокращаются при пальпации. При больших размерах дивертикула возникает частая регургитация застойной слизи или пищи, отмечается бурлящий шум при надавливании на глотку, боль в области шейного отдела позвоночника, тошнота, дисфагия, постоянный неприятный запах из полости рта.

Образование, увеличиваясь в размерах, сдавливает окружающие ткани и может вызвать пневмонию, медиастинит, затруднение венозного оттока от шеи и головы. Пациенты жалуются на ухудшение общего состояния, резкое снижение массы тела, охриплость голоса.

Осложнения

На 2 и 3 стадиях заболевания может возникнуть воспаление дивертикулярного мешка с образованием абсцесса. Длительный гнойный процесс может привести к перфорации дивертикула Ценкера, развитию медиастинита и кровотечения. Регургитация содержимого мешка вызывает аспирацию пищи или слизи, сопровождающуюся пневмонией. У пациентов нарушается процесс глотания вплоть до афагии. Регулярное травмирование слизистой или постоянный воспалительный процесс в области выпячивания способствуют росту атипичного эпителия и злокачественному перерождению тканей пищевода.

Диагностика

На функциональной стадии, при отсутствии специфичной картины болезни, заболевание диагностируется редко. Пациенты обращаются к специалистам при развитии выраженных симптомов. В этом случае диагностика чаще всего не вызывает трудностей. Основными методами, позволяющими установить точный диагноз, являются:

  • Осмотр гастроэнтеролога. Во время сбора анамнеза особого внимания заслуживают жалобы пациента на постоянный запах из ротовой полости, регургитацию пищи, длительность симптомов. При пальпации шеи определяется образование мягкой консистенции, меняющее размеры при прикосновении.
  • Контрастная рентгенография пищевода. Является основным методом диагностики болезни, проводится в положении стоя в прямой и боковой проекциях с использованием бариевой взвеси. Позволяет определить локализацию, размеры, форму дивертикула, моторные нарушения органа и состояние окружающих его анатомических структур.
  • Эзофагоскопия. Эндоскопическая диагностика является дополнительным способом исследования, применяется при трудностях диагностики и подозрении на рак, свищ пищевода в связи с высоким риском прободения дивертикула. Позволяет точно определить размеры и форму образования, состояние слизистой оболочки органа.
Читайте также:
Дивертикул пищевода: симптомы, лечение, народные средства

Дифференциальная диагностика в раннем периоде болезни проводится с хроническим фарингитом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. На последующих стадиях дивертикул Ценкера дифференцируют с доброкачественными и злокачественными образованиями, рубцовыми сужениями пищевода, эзофагитом.

Кадр из рентгеноскопического исследования пищевода с бариевой взвесью. Дивертикул Ценкера.

Лечение дивертикула Ценкера

Тактика лечения зависит от стадии заболевания и наличия осложнений. На начальных этапах болезни проводят консервативное лечение. Пациентам назначают щадящую диету, дробное питание 5-6 раз в день. Пищу рекомендовано принимать в вертикальном положении и тщательно пережевывать. Перед едой целесообразно выпить 1-2 чайные ложки оливкового или подсолнечного масла, после еды – прополоскать рот теплой водой или слабым раствором антисептика.

На 2, 3 стадиях болезни и при наличии осложнений показано хирургическое лечение. За два дня до операции назначают специальную диету и тщательно промывают дивертикул с помощью зонда или катетера. На сегодняшний момент для лечения болезни предложено несколько видов хирургических вмешательств:

  • Открытые операции. При небольших размерах образования выполняют инвагинацию дивертикула в просвет пищевода и ушивание эзофагеальной стенки. В некоторых случаях для лучшего оттока содержимого дивертикулярный мешок фиксируют к надкостнице подъязычной кости (дивертикулопексия). Радикальным методом лечения является одномоментная дивертикулэктомия, заключающаяся в наложении П-образных швов на шейку дивертикула и отсечении мешка.
  • Эндоскопическая методика. Через эзофагоскоп под контролем зрения рассекают «мостик» между пищеводом и дивертикулом и клипируют образовавшийся дефект. Преимущество данной операции в более коротком периоде реабилитации и отсутствии рубца на коже.

Прогноз и профилактика

Прогноз дивертикула Ценкера зависит от степени тяжести патологии, размеров образования, наличия осложнений. При своевременном назначении диеты или проведении операции прогноз благоприятный. Значительное увеличение образования, развитие осложнений может стать причиной серьезных последствий (медиастинит, асфиксия) вплоть до летального исхода. Профилактика заключается в грамотном лечении острых и хронических заболеваний пищевода, соблюдении основ рационального питания, тщательном пережевывании пищи. При наличии первых симптомов болезни (какосмия, отрыжка, затруднение глотания) рекомендован осмотр гастроэнтеролога.

Дивертикул Ценкера

Руководитель Центра гепато-панкреато-билиарной хирургии, заместитель главного врача по онкологии, профессор, доктор медицинских наук.

Выборный Михаил Игоревич

Заместитель главного врача по хирургии. Руководитель отделения минимально инвазивной хирургии и эндоскопии. Кандидат медицинских наук.

Щапов Николай Федорович

Главный внештатный детский хирург Министерства здравоохранения Московской области, кандидат медицинских наук

Куликов Денис Валентинович

Руководитель детской хирургической службы. Специализируется в абдоминальной плановой, экстренной и гнойной хирургии.

Колыгин Алексей Вадимович

Руководитель службы торако-абдоминальной хирургии и экстренной хирургической помощи. Кандидат медицинских наук.

Ким Павел Петрович

Руководитель Центра минимально инвазивного лечения механической желтухи Ильинской больницы. Специализируется в хирургии печени и поджелудочной железы, малоинвазивных хирургических вмешательствах.

Яськов Константин Николаевич

Поддубный Георгий Сергеевич

Детский хирург, детский уролог-андролог, специализируется на плановой и экстренной хирургической и урологической патологии у детей

Есаков Юрий Сергеевич

Кандидат медицинских наук. Специалист по лечению заболеваний легких, плевры, средостения, диафрагмы, грудной стенки.

Латышев Ярослав Александрович

Нейрохирург, специализирующийся в хирургии последствий черепно-мозговой травмы, нарушений ликвороциркуляции, нейроонкологии.

Ермаков Игорь Викторович

Специалист в оболасти гепатопанкреатобилиарной хирургии, лапароскопической хирургии органов брюшной полости

Все врачи

Главная опасность дивертикула – его перфорация и развитие воспаления средостения (медиастинита), несущего прямую угрозу жизни.

Дивертикул Ценкера – выпячивание слизистой оболочки в начальном отделе пищевода – глоточно-пищеводном переходе. Дивертикул возникает из-за слабости мышечной стенки пищевода. При проглатывании пищи в пищеводе возрастает давление и пищевой комок движется в сторону наименьшего сопротивления – в дивертикул, что приводит к растяжению слизистой и увеличению размеров дивертикула.

Читайте также:
Дивертикулёз сигмовидной кишки: симптомы и лечение

Пока дивертикул Ценкера небольших размеров – симптомов и жалоб нет, затем возникает затруднение при глотании пищи (дисфагия). Развивается руминация – пациент глотает пищу, она попадает в дивертикул, через некоторое время пациент отрыгивает пищу обратно в ротовую полость, пережёвывает, и снова проглатывает. Кроме того, у пациентов с дивертикулом Ценкера могут возникать внепищеводные проявления заболевания – аспирционные бронхиты и пневмонии. Когда пациент принимает горизонтальное положение и засыпает, пища, скопившаяся в дивертикуле, вытекает в ротовую полость и аспирируется (попадает в бронхи и легкие при дыхании). Это опасная ситуация, поскольку из-за аспирации может произойти рефлекторная остановка дыхания.

Сам по себе дивертикул разрывается редко. Однако есть опасность: когда пациент, например, проглатывает рыбную косточку, то она, скорее всего, окажется в дивертикуле и может перфорировать его стенку. Возникает воспаление средостения (органов между правой и левой плевральными полостями) – медиастинит. В 40% случаев вовремя нераспознанный медиастинит приводит к летальному исходу.

Пациенту с дивертикулом следует обратиться либо к гастроэнтерологу, либо к хирургу. Уже по первым клиническим признакам, описанным пациентом, врач должен заподозрить дивертикул Ценкера. Для точной диагностики дивертикула Ценкера специалисты Ильинской больницы выполняют рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом и эндоскопическую диагностику. Эти методы позволяют хирургу определить размеры самого дивертикула и его устья, принять решение об оперативном вмешательстве. В ряде случаев назначаются дополнительные исследования – КТ и МРТ.

Источник изображения: ellepigrafica/Shutterstock

  • Эндоскопическая операция

Для хирургического лечения дивертикула Ценкера хирурги Ильинской больницы проводят малоинвазивную эндоскопическую операцию. Специальный гибкий эндоскоп вводится в пищевод, камера эндоскопа позволяет хирургу под большим увеличением осмотреть дивертикул. Через инструментальный канал эндоскопа проводятся микроминиатюрные хирургические инструменты и хирург производит рассечение крикофарингеальной мышцы. Это мышца, в области которой формируется дивертикул. Хирург пересекает перегородку, которая образуется между просветом пищевода и полостью дивертикула до тех пор, пока дно дивертикула практически полностью не совпадёт с просветом пищевода. Дефект, который образуется при этом пересечении, ушивается с помощью специальных клипс. После операции пища уже не попадает в полость дивертикула, а сразу же направляется в просвет пищевода, как и должна. Дивертикул – учитывая, что это мягкое эластичное образование – под давлением внешних тканей сокращается. Эта нетравматичная и щадящая операция, разработанная японскими медиками, называется Z-POEM – пероральная эзофагокардиомиотимия.

  • Послеоперационный период

Пациенты, которым выполнялась эндоскопическая операция по поводу дивертикула Ценкера, очень быстро реабилитируются. На следующий день после операции они могут пить воду. На третьи сутки после операции пациенту проводят специальный рентгенологический контроль с водорастворимым контрастом. Если все в порядке, пациенту разрешают есть мягкую пищу и отпускают домой. Дальнейшее наблюдение осуществляет семейный врач пациента в сотрудничестве с оперировавшим хирургом.

  • Недостатки открытой операции

До разработки операции Z-POEM применялся только «открытый» метод хирургического лечения дивертикула Ценкера. Во многих больницах он предлагается до сих пор. Пациенту производится довольно большой и протяжённый разрез на шее. Через него хирург проходит до устья дивертикула и выполняет резекцию пищевода, затем устье дивертикула сшивается. Анатомия шеи чрезвычайно сложна. При открытой операции существует риск пересечения возвратного гортанного нерва, что может привести к потере пациентом способности нормально глотать. Открытую операцию по поводу дивертикула Ценкера должен выполнять только опытный врач, специализирующийся на хирургии пищевода. Кроме того, после открытой операции на шее остается достаточно большой шрам.

Ценкеровский дивертикул пищевода

Ценкеровский дивертикул пищевода

Дивертикул – выпячивание стенок желудочно-кишечного тракта в виде слепого мешка различной величины и формы.

Дивертикул Ценкера – мешковидный дивертикул глоточного конца пищевода, сначала образующийся на задней стенке, а затем распространяющийся на боковую.

В 1769 г. английский анатом Ludlow впервые описал дивертикул шейного отдела пищевода как случайную находку на аутопсии. Найденный «мешок» он назвал praeter natural pocket. Паталогоанатом Rokitanski в 1840 г. впервые систематизировав сведения о дивертикулах пищевода, разделил их на пульсионные и тракционные. В 1877-78 гг. Zenker и Zimssen на основании сводной статистики предложили патогенетическое деление дивертикулов на пульсионные, тракционные и смешанные. Особое внимание они уделили глоточно-пищеводным (пограничным) дивертикулам, которые с того времени называются ценкеровскими.

Читайте также:
Дивертикулёз кишечника: симптомы и лечение у взрослых

Исходят из задней стенки глотки на уровне перстневидного хряща трахеи, где между констрикторами имеется область, не прикрытая мышцами (треугольник Ланье-Гаккермана ). Реже они исходят из треугольника Лаймера , который сверху ограничен перстневидно-глоточной мышцей, а снизу и по бокам – пучками продольных мышц пищевода.

По происхождению выделяют врожденные и приобретённые дивертикулы .

Первые встречаются исключительно редко, располагаясь в основном на правой стенке (на противобрыжеечной стороне кишечной трубки).

Приобретённые дивертикулы по локализации делятся на глоточно-пищеводные (пограничные или ценкеровские), бифуркационные, эпифренальные и множественные.

Морфологически различают дивертикулы:

стенка которых представлена всеми слоями пищевода;

  • Пульсионные дивертикулы

Пульсионные дивертикулы развиваются в наиболее слабых местах стенки пищевода в результате повышения внутрипросветного давления.

  • Тракционные дивертикулы
  • Смешанные дивертикулы

Ценкеровский дивертикул в начальной стадии может ничем себя не проявлять, иногда беспокоит чувство неловкости, «царапания» в горле во время еды – тогда подобных пациентов начинают ошибочно лечить от заболевания зева или гортани. По мере прогрессирования дивертикула при попадании в него пищи появляются характерные симптомы: дисфагия, срыгивание (часто во время сна), дурной запах изо рта. Эластическое выпячивание в левой половине шеи с характерным «урчанием» при надавливании на него появляется при прогрессировании заболевания. Иногда наблюдаются симптомы сдавления соседних структур: набухание шейных вен, одышка, сердцебиение, осиплость голоса.

Осложнения дивертикула Ценкера:

дивертикулит и перидивертикулит – возникают боли в шее, затылке, за грудиной. Изъязвление с кровотечением или перфорацией с развитием глубокой флегмоны шеи. Реже наблюдаются полипоз и раковое перерождение.

Диагностика дивертикула Ценкера.

Главная роль в диагностике дивертикулов принадлежит полипозиционному рентгенологическому контрастному исследованию, позволяющему точно выявить локализацию, размеры и форму дивертикула, сопутствующие заболевания. Если бариевая взвесь содержится в дивертикуле более 2 мин, то можно предположить дивертикулит. Эзофагоскопическое исследование, несомненно уточняет диагноз и осложнения.

Лечение ценкеровского дивертикула

Консервативное лечение показано при небольших, легко опорожняющихся дивертикулах без явлений дивертикулита, скудной клинической картине, а так же при наличии существенных противопоказаний. Смысл консервативного лечения – общая и местная противовоспалительная терапия. Больному назначают щадящую диету – оптимальной температуры пищу, хорошо механически обработанную, не вызывающую раздражения слизистой пищевода (исключается острая пища и алкоголь). Перед едой назначается растительное масло, а после еды несколько глотков воды.

Оперативное лечение осуществляют шейным доступом ( 2 подхода по переднему краю кивательной мышцы и воротниковым доступом Кохера ).

Дивертикул выделяют, иссекают, рану пищевода зашивают в поперечном направлении. Профилактика рецидива – надсечение в продольном направлении нижнего констриктора глотки по задней стенке снизу от шейки дивертикула.

Больной А. 71 года обратился в отделение с жалобами на дисфагию, которая выражалась в затруднении глотания и чувства инородного тела в горле при глотании. Перечисленные жалобы наблюдались у больного в течение 2-х месяцев. Из анамнеза известно, что 2 месяца назад больному выполнена флюорография грудной клетки, где выявлены множественные очаги небольших размеров в верхних долях легких. Проведено обследование в туберкулезном диспансере – туберкулез у больного исключен. Назначена консультация онколога. Сам пациент оказался опытным врачом и диагноз «рак пищевода » был для него несомненен. Но при обследовании: СКТ шеи и грудной клетки выявлен дивертикул Ценкера, который был подтвержден эндоскопически и при рентгеноскопии.

Следует обратить внимание на тот факт, что при развернутой картине дивертикула происходит аспирация содержимого последнего в бронхиальное дерево с последующими воспалительными явлениями в легких. После предоперационной подготовки больной взят на операцию.

Операция проводилась на подставке Е.С. Драчинской. Разрез длиной 4см. Можно меньше – мы одно время стремились к минимализации разреза и при зобе, но малый доступ приводит к осаднению краев раны и увеличению времени операции.

На слайде виден край кивательной мышцы и верхушка дивертикула.

Читайте также:
Дивертикул прямой кишки у человека: симптомы, лечение, статистика

Дивертикул взят на окончатый зажим и проводится его выделение.

c6524e417df74d0d55cdc2c1ea4f8f18.jpg

Таким образом, мы выделяем дивертикул вплоть до основания. Возможные осложнения – повреждение левого возвратного нерва, ткани левой доли щитовидной железы, сосудистого пучка (внутренней яремной вены и сонной артерии) и перфорация пищевода.

Отсекаем дивертикул линейным сшивающим аппаратом Этикон .

Зашиваем мышцы в поперечном направлении.

Послеоперационный период прошел без осложнений. Рана зажила первично. Швы сняты. Больной выписан на 5 сутки после операции. Сейчас чувствует себя хорошо. Контрольная рентгеноскопия не выявила дефектов операции.

Дивертикул Ценкера: симптомы, лечение, диагностика, необходимость операции

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия; ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия; ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия

ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия; ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия

Эндоскопическое лечение пациентов с дивертикулом Ценкера

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2020;26(1): 29-34

Дробязгин Е. А., Судовых И. Е., Чикинев Ю. В. Эндоскопическое лечение пациентов с дивертикулом Ценкера. Эндоскопическая хирургия. 2020;26(1):29-34.
Drobyazgin E A, Sudovykh I E, Chikinev Yu V. Endoscopic technique for the treatment of Zenker’s diverticulum. Endoscopic Surgery. 2020;26(1):29-34.
https://doi.org/10.17116/endoskop20202601129

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия; ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия; ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Цель исследования. Оценка результатов лечения пациентов с дивертикулом Ценкера с использованием гибкой эндоскопии. Материал и методы. За период с 2016 по 2018 г. оперирован 31 пациент с дивертикулом Ценкера (15 мужчин; 16 женщин) в возрасте от 36 до 83 лет. Во всех случаях выполнена эндоскопическая дивертикулотомия (у 28 пациента с использованием гибкого дивертикулоскопа, у 3 — с применением колпачка для диссекции). Результаты. Длительность оперативного вмешательства составляла от 30 до 90 мин (в среднем 54 мин). Эффективность данного метода эндоскопического лечения прослежена у 29 (93,5%) пациентов с дивертикулом Ценкера в течениет более 6 мес. Возобновили обычное полноценное пероральное питание и удовлетворены результатами эндоскопической операции 27 (93,1%) пациентов. Нарушений прохождения контрастного вещества в пищевод не выявлено. Сложностей при проведении аппарата в желудок не отмечено. Рецидив заболевания отмечен в 2 (6,9%) случаях через 1 год после вмешательства, что потребовало выполнения повторного вмешательства без интра- и послеоперационных осложнений. Заключение. Эндоскопические вмешательства при дивертикуле Ценкера позволяют восстановить проходимость пищевода, нормализовать полноценное энтеральное питание, характеризуются малой травматичностью, отсутствием косметических дефектов, низкой частотой осложнений и повторных вмешательств.

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия; ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия; ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия

ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия; ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия

Введение

Дивертикулом называется мешковидное выпячивание стенки органа, сообщающееся с ним. Распространенность дивертикула Ценкера, или дивертикула глоточно-пищеводного перехода, составляет 2 случая на 100 000 пациентов [1]. Впервые это состояние было описано в 1769 г. A. Ludlow, а в XIX в. немецким патологоанатомом Friedrich Albert von Zenker, который дал подробную характеристику этого состояния [2].

Наличие дивертикула Ценкера, как правило, сопровождается разнообразной клинической симптоматикой с различной выраженностью, что чаще требует выполнения оперативного вмешательства. Основным методом лечения пациентов с дивертикулом Ценкера является хирургическое вмешательство, направленное на удаление дивертикула или устранение спазма крикофарингеальной мышцы как одной из причин возникновения дивертикула [3—7]. Предложено большое количество вариантов хирургического лечения как в «открытом», так и в эндоскопическом варианте, таких, как иссечение дивертикула, крикофарингеальная миотомия, дивертикулопексия или его инверсия, эндоскопическая степлерная миотомия, миотомия с использованием СО2-лазера, гармонического скальпеля, гибкого эндоскопа [1, 3—11]. Имеются публикации о применении роботических технологий для лечения пациентов этой категории [12]. В отсутствие симптомов заболевания и/или при малых размерах дивертикула (менее 1 см) некоторые авторы рассматривают возможность консервативного лечения [1, 6, 10].

Читайте также:
Дивертикул желудка: симптомы и лечение

В настоящее время в литературе все чаще появляются публикации о применении эндоскопических вмешательств при данной патологии [2—4, 6, 8, 9, 11]. При этом единого мнения о выборе способа лечения пациентов с дивертикулом Ценкера нет [3, 4, 13].

Цель исследования — оценка возможностей гибкой эндоскопии в лечении пациентов с дивертикулом Ценкера.

Материал и методы

За период 2016—2018 г. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ», клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета внутрипросветные вмешательства при дивертикуле Ценкера выполнены 31 пациенту (15 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 36 до 83 лет (средний — 45,7 года).

Все пациенты были госпитализированы в отделение с ранее установленным диагнозом и жалобами, характерными при данном заболевании. Давность жалоб составляла от 1 года до 8 лет. Частота выявления жалоб представлена в табл. 1.

Таблица 1. Частота жалоб у пациентов с дивертикулом Ценкера.

На дисфагию предъявляли жалобы все пациенты. При этом степень ее выраженности не зависела от размера дивертикула и давности ее появления. Чаще при малых размерах дивертикула пациенты предъявляли больше жалоб, чем при дивертикулах больших размеров. Возможно, это связано с «привыканием» пациента к этим состояниям.

Во всех случаях пациенты были вынуждены ограничить рацион, в 4 случаях — вплоть до полужидких и жидких блюд, что привело к значительному снижению качества жизни.

Перед хирургическим вмешательством выполняли рентгеноскопию пищевода, желудка и эндоскопическое исследование для оценки размеров дивертикула, состояния слизистой оболочки дивертикула. Размеры дивертикулов по данным рентгеноскопии варьировали от 15 до 50 мм (медиана 30 мм). Распределение пациентов по размеру дивертикула при эндоскопическом исследовании представлено в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика пациентов по размеру дивертикула (данные эндоскопического исследования).

Все вмешательства выполняли в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи. Применяли эндоскопы Olympus (Япония; 180-я серия) с использованием CO2 инсуффлятора Olympus (Япония). Для рассечения слизистой оболочки и крикофарингеальной мышцы применяли needle-knife Olympus (Япония). Гемостаз осуществляли с применением coagrasper Olympus (Япония). Для рассечения и гемостаза использовали электрохирургический блок «ФОТЕК» (Россия): рассечение в режиме blend cut; гемостаз в режиме soft coagulation. У 28 (90,3%) пациентов оперативное вмешательство выполнено с использованием гибкого дивертикулоскопа (рис. 1). Техника операции состояла в установке гибкого дивертикулоскопа по проведенному в пищевод эндоскопу (рис. 2, а) и выполнении септотомии с миотомией перстневидно-глоточной мышцы (m. cricopharyngeus) с учетом индивидуальной анатомической ситуации у каждого из пациентов (рис. 2, б, в).

Рис. 1. Гибкий дивертикулоскоп. Рис. 2. Интраоперационное фото: дивертикулоскоп установлен и определена перегородка (а); при помощи ножа-иглы производится рассечение перегородки и крикофарингеальной мышцы (б); произведено рассечение крикофарингеальной мышцы (в); дно раны клипировано (г).

Во всех случаях применение гибкого дивертикулоскопа позволило обеспечить безопасную стабилизацию и хорошую обзорность зоны вмешательства за счет позиционирования его на «перегородке» между просветом пищевода и полостью дивертикула.

У 3 пациентов вмешательство осуществляли с использованием стандартного прямого полупрозрачного колпачка для диссекции на дистальном конце эндоскопа при проведенном через пищевод назогастральном зонде вследствие невозможности установки гибкого дивертикулоскопа из-за небольшого размера дивертикула.

По завершении вмешательства у 28 (90,3%) пациентов центрально на рану после септомиотомии накладывали стандартную эндоскопическую клипсу (от 1 до 3; Olympus или Endostars; рис. 2, г). У 3 (9,7%) пациентов клипирование не осуществляли (в 2 случаях при дивертикулах малых размеров — менее 15 мм глубиной, в 1 случае при дивертикуле большого размера). В этих ситуациях для обеспечения питания был установлен назогастральный зонд на срок до 3 сут. Остаточная глубина после миотомии составляла от 5 до 20 мм (в среднем 1,0 см).

Результаты

Длительность оперативного вмешательства составляла от 30 до 90 мин (в среднем 54 мин). Осложнений при выполнении вмешательства не отмечено. При контрольной рентгеноскопии с водорастворимым контрастным веществом, выполняемой через сутки после вмешательства, случаев экстраорганного распространения контрастного вещества не зарегистрировано (рис. 3).

Читайте также:
Дивертикул Меккеля: описание простыми словами, где локализуется

Рис. 3. Рентгеноскопия пищевода до операции: определяется дивертикул с задержкой контрастного вещества в нем (а); проходимость восстановлена, «задержка» контрастного вещества не определяется (б).

У 1 (3,2%) пациента в послеоперационном периоде отмечено появление подкожной эмфиземы, но при рентгеноскопии пищевода и желудка «затек» контрастного вещества не выявлен, что было расценено как диффузия углекислого газа в клетчаточные пространства шеи в ходе вмешательства. Других осложнений в послеоперационном периоде не отмечено.

С 1-х суток после операции в отсутствие «затеков» контрастного вещества за пределы стенок пациентам был разрешен прием жидкости, со 2-х суток энтерального питания и к 3-м суткам после операции больных переводили на общий стол. При переводе на общий стол жалобы, которые были у пациентов до выполнения оперативного вмешательства, отсутствовали. Выписка из стационара осуществлялась на 4—5-е сутки после вмешательства.

Эффективность данного метода эндоскопического лечения при дивертикулах Ценкера прослежена у 29 (93,5%) пациентов в течение более 6 мес. Все пациенты осмотрены в клинике, выполнены контрольная эзофагография, эндоскопическое исследование. Обычное полноценное пероральное питание возобновили 27 (93,1%) пациентов, которые отметили удовлетворенность результатами эндоскопической операции.

При рентгеноскопии у этих пациентов подтверждено беспрепятственное попадание в пищевод и дальнейшее прохождение в желудок контрастного вещества. В зависимости от исходных характеристик дивертикулов и выполненного объема септомиотомии область оперативного вмешательства не дифференцировалась (у 9 пациентов) или определялось небольшое контрастирование по контуру дна дивертикула в форме полумесяца толщиной около 10 мм с незатрудненной эвакуацией контрастного вещества из него в пищевод (у 17 пациентов).

В 1 случае у пациента 86 лет с дивертикулом больших размеров оперативное вмешательство было предпринято как первый этап лечения перед эндоскопической гастростомией для купирования дисфагии. Однако через 3 мес после операции пациент обратился в клинику с просьбой удалить гастростомическую трубку из-за начала приема пищи через рот без затруднений. При рентгеноскопии определялся дивертикул размером 6 см с минимальной задержкой (менее 10 с) контрастного вещества.

При эндоскопическом исследовании, выполненном через 6 и 12 мес после вмешательства, у 27 (93,1%) пациентов аппарат беспрепятственно проведен в желудок. В области оперативного вмешательства определялось небольшое углубление, слизистая оболочка розовая, гладкая. Задержка пищевых масс и жидкость не выявлена.

В 2 (6,9%) случаях более чем через 1 год после вмешательства отмечен рецидив жалоб. При эндоскопическом исследовании и рентгеноскопии пищевода зарегистрирован рецидив заболевания, что потребовало выполнения повторного вмешательства без интра- и послеоперационных осложнений.

Обсуждение

Малоинвазивные вмешательства все чаще начинают выполняться у пациентов разных групп. Выбор способа оперативного вмешательства при дивертикуле Ценкера остается предметом дискуссии [3, 13].

Полученные нами данные указывают на высокую эффективность эндоскопического метода вмешательства при этом состоянии на основании анализа результатов лечение 31 пациента. К преимуществам данного вмешательства следует отнести его малую длительность, малую частоту, небольшую частоту послеоперационных нежелательных явлений (подкожная эмфизема у 1 пациента), возможность начала приема жидкости и пищи с 1-х и 2-х суток послеоперационного периода.

Отдельно следует остановиться на оценке отдаленных результатов выполненных операций, которые были прослежены в 93,5%. При этом у 93,1% пациентов восстановлен прием пищи через рот, при рентгенологическом и исследованиях нарушения проходимости для контрастного вещества и эндоскопа не выявлены.

Полученные нами данные указывают на возможность эффективной эндоскопической коррекции дивертикулов Ценкера больших размеров как для улучшения качества жизни, так и в качестве варианта двухэтапных операций, что особенно важно у пациентов пожилого возраста. Однако один клинический случай указывает на необходимость большего числа наблюдений.

Заключение

Эндоскопический метод лечения пациентов с дивертикулом Ценкера стал методом выбора по данным литературы, позволяя эффективно восстановить пероральный прием пищи, обладая низкой частотой развития интра- и послеоперационных осложнений. В своей работе мы решили оценить первый собственный опыт и подтвердили его высокую эффективность, что согласовывается с мировыми данными.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: