Ферменты при панкреатите: какие принимать, влияние на поджелудочную железу

Острый панкреатит: особенности течения болезни, диета и лечение

Острый панкреатит — это воспаление тканей поджелудочной железы, одним из главных признаков которого является острая боль в животе 1 . Это достаточно тяжелое заболевание, которое требует обращения к врачу и безотлагательного лечения.

В противном случае резко возрастает риск развития некроза, формирования кист, абсцессов и других осложнений.

Симптомы острого панкреатита

Симптомы острого панкреатита зависят от того, в какой форме – легкой или тяжелой – протекает заболевание. Панкреатит легкой формы сопровождается умеренной болью и невысоким риском развития осложнений. Тяжелая форма воспаления чревата гибелью тканей поджелудочной железы, что может привести к формированию абсцессов и развитию гнойного панкреатита 1 .

Основные симптомы острого панкреатита 1 :

  • тошнота и рвота, в рвотных массах иногда присутствует желчь;
  • выраженная боль в левом подреберье;
  • высокая температура;
  • жидкий стул;
  • скачки артериального давления;
  • вздутие живота, тяжесть;
  • появление кровоизлияний в пупочной области.

Острое воспаление протекает с нарушением оттока панкреатического сока. Поджелудочная железа начинает переваривать собственные ткани, что приводит к сильной опоясывающей боли. Боль обычно возникает внезапно, после переедания, употребления жирных продуктов или алкоголя.

При остром панкреатите начало болевого приступа часто сопровождается ростом артериального давления. Но бывает и так, что, повысившись, давление резко падает, пациент бледнеет, у него возникает сильная слабость, проступает холодный пот. Такие симптомы могут говорить о развитии шокового состояния, которое требует безотлагательной врачебной помощи.

Причины острого панкреатита

Панкреатит может быть инфекционного и неинфекционного происхождения. Вирусный панкреатит возникает вследствие инфекционного поражения поджелудочной железы, например, при кори, вирусном гепатите, туберкулезе.

Распространенные причины острого панкреатита 1 :

  • переедание, злоупотребление жирными продуктами, остротами;
  • желчнокаменная болезнь;
  • хирургические операции на поджелудочной железе и рядом расположенных органов;
  • злоупотребление алкоголем;
  • повреждения поджелудочной железы;
  • обострение холецистита, гастродуоденита, гепатита и других воспалительных процессов пищеварительной системы;
  • прием лекарственных препаратов, которые могут оказывать токсическое действие на ткани поджелудочной железы.

Механизм развития болезни заключается в следующем. Пищеварительные ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, в здоровом организме активизируются только после попадания в желудочный тракт. Но под воздействием предрасполагающих факторов нарушается секреторная функция органа и ферменты активизируются уже в поджелудочной железе. Говоря простым языком, орган начинает переваривать сам себя, из-за чего и развивается воспаление.

Диагностика острого панкреатита

Обследование при остром панкреатите назначают гастроэнтеролог или хирург. Крайне важно своевременно провести лабораторные и инструментальные методы диагностики и получить максимально полную информацию о состоянии поджелудочной железы и рядом расположенных органов. Симптомы острого панкреатита можно принять за клинические проявления других заболеваний (аппендицит, холецистит) и выбрать неправильную тактику лечения.

Для диагностики острого панкреатита врач может назначить следующие процедуры 1 :

  • лабораторные исследования мочи, крови, кала;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) поджелудочной железы;
  • лапароскопию – мини-операцию, подразумевающую небольшие хирургические надрезы для точной диагностики болезни;
  • ангиографию – исследование кровеносных сосудов.

Важными методами являются УЗИ, МРТ и КТ, с помощью которых врач может определить размер поджелудочной железы, ее контуры, особенности структуры. Ультразвуковое исследование используют для первичной диагностики, определения границ воспаления и выявления новообразований.

Лечение острого панкреатита

При легкой форме панкреатита лечить болезнь можно в домашних условиях, с регулярным наблюдением у специалиста. При при более тяжелых формах заболевания лечение обязательно должно проходить в стационаре. Главная цель лечения — восстановить нарушенные функции поджелудочной железы и предотвратить появление осложнений.

Медикаментозная терапия острого панкреатита может включать прием следующих лекарств:

  • анальгетиков;
  • миотропных спазмолитиков;
  • антибиотиков для профилактики присоединения вторичной инфекции.

В случае, если болезнь достигла критического уровня, а консервативная терапия не помогает, специалисты могут прибегнуть к лапаротомии – операционному методу, во время которого врач получает доступ к поврежденному органу.

Определить правильную схему лечения острого панкреатита и помочь устранить симптомы может только врач. Очень важно при появлении первых признаков болезни не затягивать с визитом к врачу: первый же приступ воспаления поджелудочной железы может закончиться переходом болезни в хроническую форму.

Диета при остром панкреатите

Первые сутки после обострения острого панкреатита врачи рекомендуют придерживаться лечебного голодания. Разрешается употреблять простую и щелочную минеральную воду без газа, отвары лекарственных трав, кисели. Суточный объем жидкости составляет 1,5-2 литра. При остром панкреатите назначают диету №5, но меню должен подобрать специалист.

Group 238.jpg

Цель лечебного питания — снизить нагрузку с воспаленной поджелудочной железы и всего пищеварительного тракта, а также постепенно восстановить нарушенные функции.

Из рациона при остром панкреатите исключают все продукты и напитки, которые могут раздражать пищеварительный тракт 2 :

  • алкоголь;
  • свежий хлеб, выпечка;
  • грубые крупы (перловая, пшенная, ячменная);
  • бобовые в любом виде;
  • жирное мясо;
  • колбасы, консерванты;
  • жирный бульон;
  • субпродукты;
  • томатная паста, соусы;
  • кислые соки;
  • газированные напитки.

При остром панкреатите диету соблюдают на протяжении всего периода лечения и в течение нескольких месяцев после обострения. Особенно строго следует соблюдать пищевые ограничения в первые недели после обострения. В дальнейшем меню можно расширить, включить в него легкие мясные бульоны, нежирное мясо, куриные яйца, супы, творог, нежирное молоко, йогурт, подсушенный хлеб.

Блюда рекомендуется готовить на пару или отваривать. Пища должна быть теплой, но не горячей или холодной. Ограничения касаются не только жирных и жареных блюд, но и специй, сахара и соли. Противопоказано даже незначительное переедание, которое может приводить к нарушению пищеварения и ухудшению самочувствия больного.

Препарат Креон ® при остром панкреатите

Для качественного переваривания пищи необходимо определенное количество пищеварительных ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой. При остром панкреатите железа может быть воспалена и не может выполнять свои функции. В результате пища остается частично непереваренной, начинает бродить и загнивать в кишечнике, вызывая вздутие, метеоризм и боли в животе, а также нарушение стула. Из-за гнилостных процессов повышается риск размножения инфекционных возбудителей.

Обеспечить качественное переваривание пищи и всасывание питательных веществ, помогает препарат Креон ® – современный ферментный препарат, выпускающийся в форме капсул. Каждая капсула лекарства содержит сотни маленьких частиц – минимикросфер, содержащих в составе натуральный панкреатин. Такая форма обеспечивает оптимальный эффект: желатиновая оболочка быстро растворяется в желудке 2 , а минимикросферы перемешиваются с едой и способствуют её эффективному расщеплению и оптимальному усвоению питательных веществ, витаминов и микроэлементов.

Креон ® может применяться не только при снижении работы самой поджелудочной железы, но и при различных заболеваниях ЖКТ, связанных с нехваткой ферментов. Ферментная недостаточность может возникать на фоне заболеваний желчевыводящей системы, пищевых инфекций и аллергии, хронического дуоденита, а также в других случаях. Креон ® следует принимать во время или сразу после приема пищи 2 . Если есть трудности с проглатыванием, содержимое капсулы можно добавить в напиток или любую мягкую кислую пищу (йогурт, фруктовое пюре).

Читайте также:
Хронический колит кишечника: симптомы и лечение заболевания

Дозировку и курс терапии, как правило, определяет врач. В соответствии с российскими рекомендациями по лечению ферментной недостаточности оптимальной стартовой дозировкой для качественного лечения является 25000 ЕД, но может быть и больше 3 . Бояться большой цифры не стоит. Поджелудочная железа человека, ответственная за выработку ферментов, выделяет до 720 000 единиц липазы при каждом приеме пищи 4 . Поэтому препарат Креон ® лишь поддерживает собственное пищеварение, помогая справляться с неприятными симптомами. Подробнее о препарате можно узнать здесь.

Дифференцированное применение ферментных препаратов в лечении хронического панкреатита

Автором проведен обзор зарубежных и отечественных исследований по применению таблетированных и микронизированных форм ферментных препаратов у больных хроническим панкреатитом. Отмечается, что при легкой степени ферментной недостаточности, а также при выраженных болях наиболее эффективны таблетированные формы с высоким (10 000–20 000 ЕД) содержанием липазы. В лечении экзокринной недостаточности поджелудочной железы рекомендуется использовать микронизированные ферментные препараты.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: панкреатит, Пангрол, поджелудочная железа, pancreas, chronic pancreatitis, pain syndrome, exocrine pancreatic insufficiency, enzymatic preparations

Автором проведен обзор зарубежных и отечественных исследований по применению таблетированных и микронизированных форм ферментных препаратов у больных хроническим панкреатитом. Отмечается, что при легкой степени ферментной недостаточности, а также при выраженных болях наиболее эффективны таблетированные формы с высоким (10 000–20 000 ЕД) содержанием липазы. В лечении экзокринной недостаточности поджелудочной железы рекомендуется использовать микронизированные ферментные препараты.

Таблица 1. Рекомендации по подбору дозы полиферментного препарата у больных хроническим панкреатитом в соответствии с данными фекальной эластазы

Таблица 2. Дозы микрокапсулированного панкреатина для коррекции экзокринной панкреатической недостаточности (рекомендации Немецкой гастроэнтерологической ассоциации) [44]

Назначение ферментных препаратов при хроническом панкреатите может преследовать две цели:

2) коррекцию экзокринной панкреатической недостаточности [1–3].

В ходе многих исследований подтверждено, что панкреатические ферменты, попадая в проксимальные отделы двенадцатиперст­ной кишки, подавляют стимулированную секрецию поджелудочной железы посредством различных механизмов. В качестве основного механизма, обеспечивающего обратное торможение секреции, рассматривают разрушение трипсином холецистокинин-рилизинг-фактора и последующее снижение выработки холецистокинина [4]. Селективное или генерализованное торможение зависит от дозы вводимых ферментов и может вызываться не только протеиназами, но также липазой и амилазой [5].

Вопрос, в какой степени торможение секреции поджелудочной железы ферментными препаратами влияет на боль при хроническом панкреатите, остается дискуссионным. Долгое время для купирования боли при панкреатите рекомендовали таблетированные ферментные препараты без кишечнорастворимого покрытия в сочетании с блокаторами секреции в течение четырех – шести недель [6–8]. Оценка этих рекомендаций с позиций доказательной медицины [9, 10] показала недостаточное количество рандомизированных контролируемых испытаний по данному вопросу – с одной стороны, противоречивые результаты имеющихся исследований – с другой [11–16].

A. Brown и соавт. (1997) включили в метаанализ шесть проспективных рандомизированных плацебоконтролируемых испытаний с перекрестным дизайном [9]. В двух исследованиях [11, 12] было показано, что применение ферментных препаратов без кишечнорастворимого покрытия приводит к уменьшению болей, в четырех исследованиях [13–16] влияния ферментных препаратов в виде микросфер с кишечнорастворимым покрытием на боль не обнаружили. Проведенный статистический анализ позволил авторам сделать вывод, что ферментные препараты не влияют на боль, связанную с хроническим панкреатитом [9]. Работа была подвергнута резкой критике, поскольку рассматриваемая популяция больных была неоднородной (различная этиология заболевания, разное состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы), использовались разные методы оценки болевого синдрома, для лечения применялись ферментные препараты как с кишечнорастворимым покрытием (микросферы), так и без него (таблетки, гранулы). По мнению L. Somogyi и P. Toskes, метаанализ, проведенный на основании представленных данных, некорректен [17].

В обзоре Американской гастроэнтерологической ассоциации (American Gastroenterological Association – AGA, 1998) также рассматривались вышеупомянутые исследования. Эксперты AGA заключили, что роль ферментов в купировании боли при хроническом панкреатите остается неясной, необходимы дальнейшие исследования. Однако высока вероятность, что терапия ферментами будет полезна [18]. Вышедшее одновременно с обзором позиционное заявление AGA по ведению боли у больных хроническим панкреатитом утвердило положение о рутинном использовании таблетированных ферментов для купирования боли [8].

В обзоре 2009 г. (N.S. Winstead, C.M. Wilcox) [10] рассматривали результаты девяти клинических исследований [11–16, 19–21]. В пяти из них изменение выраженности боли на фоне приема ферментов не наблюдали [13–16, 19], в четырех отметили достоверное уменьшение болей на фоне компенсации ферментной недостаточности [11, 12, 20, 21]. Детально разбирая достоинства и недостатки каждого исследования, авторы отметили, что вся совокупность приведенных работ не позволяет с определенностью сказать, способны ли ферменты купировать боль. Тем не менее авторы, формулируя практические рекомендации, подтвердили положения AGA (1998) об использовании таблетированных ферментных препаратов без кишечнорастворимого покрытия (Viokase 16 или дженерики, предполагаемая доза 12 таблеток в сутки во время еды) в сочетании с кислотосупрессивной терапией. Применение ферментных препаратов с кишечнорастворимым покрытием для купирования болей было признано нецелесообразным [10].

На сегодняшний день в рекомендациях ряда зарубежных ассоциаций осталось положение о пробной терапии высокими дозами ферментов поджелудочной железы (в форме таблеток без защитной оболочки) продолжительностью до шести недель для купирования болей [8, 10, 22]. Итальянские гастроэнтерологи (2010) не приветствуют применение панкреатических ферментов для уменьшения частоты и тяжести рецидивов боли [23]. Рекомендации немецких гастроэнтерологов (2013) ориентируют на применение ферментных препаратов для коррекции экзокринной недостаточности и симптомов, ассоциированных с ней. При этом указывается на возможность эмпирического четырех-шести-недельного лечения ферментными препаратами при «неясных или сомнительных симптомах» [24]. В проекте рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2013) при отсутствии эффекта от приема простых аналгетиков указана возможность «пробного шестинедельного лечения высокими дозами ферментов поджелудочной железы: минитаблетки/мини-микросферы в сочетании с антисекреторными препаратами (ингибиторами протонной помпы)» [25].

Таким образом, в настоящее время высказываются различные точки зрения о влиянии ферментных препаратов на боль при хроническом панкреатите: от полного отрицания до возможности использования минитаблеток/мини-микросфер в энтеросолюбильной оболочке в сочетании с ингибиторами протонной помпы для купирования боли.

Первоначальные исследования показали, что таблетированные ферментные препараты без кишечнорастворимого покрытия уменьшают боль в отличие от микронизированных форм в энтеросолюбильной оболочке, эффект которых был сравним с таковым плацебо. Это связывали с тем, что высвобождение ферментов (в первую очередь протеаз) в двенадцатиперстной кишке наблюдается при использовании таблетированных препаратов без кишечнорастворимого покрытия. В свою очередь наличие энтеросолюбильной оболочки у мини-микросфер приводит к тому, что ферменты высвобождаются в нижних отделах – тонкой и тощей кишке и поэтому не оказывают влияния на боль [26–29]. Данной точки зрения специалисты придерживаются и сегодня [30].

Не исключено, что причина более высокой эффективности препаратов без энтеросолюбильной оболочки заключается в том, что они представлены таблетированными формами. Благодаря максимальной площади соприкосновения и одновременному пассажу с химусом мини-микросфер ферменты, содержащиеся в них, максимально полно и быстро вступают во взаимодействие с пищей. При этом протеиназы, равномерно распределенные в химусе, активно задействованы в гидролизе пищевого белка, что существенно уменьшает (если не устраняет) возможность их контакта с холецистокинин-рилизинг-пептидом с последующим каскадом реакций, приводящих к уменьшению или купированию болей.

Читайте также:
Прополис при гастрите: способы применения и лечение настойкой на спирту

Значение взаимодействия между ферментом и субстратом подчеркивает Г.Ф. Коротько: «Считается, что свободные от связи с субстратом панкреатические протеиназы гидролизуют холецистокинин-рилизинг-пептид в полости двенадцатиперстной кишки, что препятствует высвобождению холецистокинина… Обратное торможение секреции вызывается „избытком“ ферментов относительно их субстратов, влияя на энтероциты и активность протеолитических ферментов» [5].

По мнению C. Owyang, пищевой белок взаимодействует с трипсином, предотвращая инактивацию холецистокинин-рилизинг-пептида. Повышение содержания холецистокинин-рилизинг-пептида в просвете кишки в свою очередь приводит к высвобождению холецистокинина и стимулирует секрецию панкреатических ферментов (рис. 1) [4].

Косвенное подтверждение данному предположению можно найти в ряде клинических исследований. Так, O.J. Rämö и соавт. использовали Панкреазу (микронизированный энтеросолюбильный препарат) в лечении двух групп больных хроническим панкреатитом. В первой группе использовались дозы, рекомендованные производителем (две капсулы во время основных приемов пищи и одна капсула во время перекусов), во второй группе пациенты сами определяли дозу препарата, добиваясь купирования симптомов. Срок лечения составлял четыре недели, проводили оценку боли (по трехбалльной шкале) и учитывали количество использованных капсул. Оказалось, что в первой группе среднее потребление Панкреазы составило 5,0 ± 1,3 капсулы, влияния препарата на боль пациенты не отметили, а пациенты второй группы при использовании препарата в дозе 11,4 ± 2,4 капсулы в день наблюдали достоверное уменьшение болей [31]. Таким образом, при избытке фермента относительно субстрата механизм обратной связи начинает действовать.

Е.А. Белоусова и соавт. (2008) показали, что применение Креона в дозе 25 000 ЕД за 20 минут до еды три раза в день наиболее оптимально по сравнению с другими исследованными схемами для снижения интенсивности боли [32]. Объяснением этому факту также может служить фермент-субстратное взаимодействие: в отсутствие субстрата трипсин гидролизирует холецистокинин-рилизинг-пептид, снижается секреция холецистокинина, уменьшается боль.

Трипсин, содержащийся в таблетированном ферментном препарате, не в состоянии сразу и полностью вступить в реакцию с белком пищи в отличие от микронизированных форм. При этом остается трипсин, свободный от взаимодействия с пищевым белком, который инактивирует холецистокинин-рилизинг-пептид. Именно этим можно объяснить тот факт, что при одинаковом содержании протеиназ в таблетированном и микронизированном ферментном препарате влияние таблетированного препарата на болевой синдром более выраженное. Это было продемонстрировано в ряде исследований, проведенных отечественными авторами.

Проводилось изучение клинической эффективности таблетированной (Мезим форте 10 000) и капсулированной микрогранулированной лекарственных форм панкреатина в одинаковых дозах (две таблетки или две капсулы три раза в день) в течение четырех недель лечения у 60 больных хроническим панкреатитом (болевая форма) с умеренными нарушениями экзокринной функции поджелудочной железы. По результатам исследования, таблетированный препарат панкреатина Мезим форте 10 000 достоверно чаще купировал или существенно уменьшал абдоминальную боль при хроническом панкреатите по сравнению с капсулированным микрогранулированным препаратом панкреатина (76,7 и 47% соответственно). Кроме того, Мезим форте 10 000 обеспечивал сравнимую с капсулированным микрогранулированным панкреатином в аналогичной дозировке компенсацию умеренной внешнесекреторной недостаточности функции поджелудочной железы [30].

По другим данным, болевой абдоминальный синдром панкреатического происхождения уменьшался достоверно (р 5,5 кислотоустойчивая оболочка будет растворяться в проксимальных отделах двенадцатиперстной кишки. Кроме того, антисекреторные препараты, уменьшая продукцию секретина, способствуют созданию «функционального покоя» и оказывают самостоятельный аналгетический эффект при хроническом панкреатите [36].

  • воспалением поджелудочной железы (повреждение паренхимы и капсулы, оболочки нервных окончаний);
  • повышением давления в протоковой системе;
  • ишемией поджелудочной железы (как следствие отека, воспалительной инфильтрации и нарушения микроциркуляции);
  • прогрессирующим фиброзом поджелудочной железы со сдавлением нервных образований, закислением двенадцатиперстной кишки;
  • осложнениями хронического панкреатита: псевдокисты, стеноз дистального отдела холедоха, стеноз нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, обструкция протоков, тромбоз воротной и селезеночной вен с развитием подпеченочной портальной гипертензии;
  • нарушениями моторики кишки вследствие мальдигестии и синдрома избыточного бактериального роста;
  • наличием и обострением сопутствующих заболеваний;
  • наркотической зависимостью (с наклонностью к спазму сфинктеров).

Разнообразие причин боли свидетельствует о том, что эффекта от проводимой терапии ферментными препаратами можно ожидать далеко не во всех случаях. Расширенное обследование пациентов выявляет состояния, подлежащие эндоскопическому или хирургическому лечению (псевдокисты, стриктуры и др.). Детализация клинических характеристик болевого синдрома далеко не всегда позволяет с уверенностью соотнести имеющийся у больного вариант боли с конкретным патогенетическим механизмом. Определить, нуждается ли пациент в лечении ферментами, можно по типу боли: тип А – короткие эпизоды боли продолжительностью до десяти суток с длительными безболевыми периодами (консервативная терапия); тип В – тяжелые болевые эпизоды, возникающие не реже двух дней в неделю в течение одного-двух месяцев (хирургическое лечение) [37].

Несмотря на существующие противоречия и недостаток доказательной базы, сохранение положения о пробном четырех-шести-недельном лечении больных хроническим панкреатитом для купирования болей ферментными препаратами в сочетании с блокаторами секреции в практических рекомендациях представляется важным и полезным, так как позволяет проводить терапию не только симптоматическую, но и патогенетическую. Таблетированные ферментные препараты по указанным выше причинам, по-видимому, имеют преимущество в купировании болей, в том числе и фармакоэкономическое. Оптимальными в этой ситуации следует считать препараты с высоким содержанием липазы (Мезим форте 10 000, Мезим форте 20 000), поскольку торможение секреции вызывают не только протеазы, но и липаза [5].

По мнению И.В. Маева (2010), «таблетированные формы панкреатина с кишечнорастворимой оболочкой обладают сравнимой клинической эффективностью в лечении умеренных проявлений хронического панкреатита по отношению к капсулированным препаратам, содержащим микросферы панкреатина, и сравнительно более высокой клинической эффективностью в купировании болевого синдрома панкреатического происхождения» [38].

Препаратами выбора для лечения экзокринной недостаточности поджелудочной железы являются микронизированные ферментные препараты (минитаблетки, мини-микросферы, микропеллеты). Они устойчивы к действию соляной кислоты, полностью перемешиваются с химусом и попадают в двенадцатиперстную кишку, где при наличии оптимального рН ферменты высвобождаются из кислотоустойчивой оболочки и восстанавливают нарушенный процесс пищеварения, максимально приближая его к естественному. Этому способствуют и бóльшая (по сравнению с таблетками) площадь соприкосновения, и равномерное распределение панкреатина в химусе.

Эффективность заместительной терапии определяется разными факторами, среди которых наибольшее значение имеет соответствие дозы препарата степени эндокринной недостаточности. В качестве исходного ориентира в выборе дозы могут быть использованы градации экзокринной недостаточности, основанные на результатах определения эластазы кала [39] (табл. 1).

Высвобождение ферментов из кислотоустойчивой оболочки в двенадцатиперстной кишке происходит при условии, что интрадуоденальный рН ≥ 5,5.

Читайте также:
Семя льна при гастрите: как заваривать и принимать отвар

Снижение секреции бикарбонатов в два раза приводит к уменьшению рН в двенадцатиперстной кишке до ≤ 3 в постпрандиальном периоде при нормальной желудочной секреции [36]. Следует учитывать, что снижение секреции бикарбонатов возникает раньше ферментной несостоятельности, поэтому применение блокаторов секреции соляной кислоты является оправданным и целесообразным. Это позволяет создать оптимальный рН для высвобождения ферментов в двенадцатиперстной кишке и предотвратить их инактивацию.

В настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке появился новый препарат панкреатина Пангрол. Он представлен капсулами, содержащими минитаблетки, которые покрыты кишечнорастворимой оболочкой и инновационной функциональной мембраной (рис. 2). Пангрол изготовлен на основе инновационной технологии инкапсулированных минитаблеток Eurand Minitabs, благодаря которой увеличивается фармацевтическая доступность панкреатина. Наличие функциональной мембраны обеспечивает более полное и равномерное выделение ферментов, при этом высвобождение максимальной дозы липазы выше, чем в других микронизированных препаратах.

Так, высвобождение липазы из Креона, Панцитрата и Пангрола через 30 минут инкубации при рН = 6 происходило в 61,2, 77,1 и 95,6% случаев соответственно [40].

Сравнение динамики прохождения меченых мини-микросфер (1,2 мм) и минитаблеток (2 мм) из желудка в двенадцатиперстную кишку совместно с пищей показало, что разница между ними в отношении гастроинтестинального транзита отсутствует – обе формы эвакуируются одновременно с пищей [41].

Открытое контролируемое рандомизированное перекрестное исследование мини-микросфер и минитаблеток Пангрола у больных хроническим панкреатитом с тяжелой панкреатической недостаточностью показало сходную эффективность используемых препаратов: и в том и в другом случае наблюдали достоверное уменьшение объема фекалий и снижение стеатореи. Содержание жира в фекалиях до лечения составляло 55,1 г/сут. На пятый день лечения минитаблетками в дозе 20 000 ЕД липазы три раза в день оно составило 23,2 г/сут, при использовании мини-микросфер в аналогичной дозе – 22,7 г/сут [42].

В другом исследовании были показаны восстановление уровня сывороточного альбумина и нормализация массы тела у больных после панкреатодуоденальной резекции через 6 месяцев приема Пангрола [43].

Пангрол представлен двумя формами: 10 000 (липаза 10 000 ЕД, амилаза 9000 ЕД, протеазы 500 ЕД) и 25 000 (липаза 25 000 ЕД, амилаза 22 500 ЕД, протеазы 1250 ЕД). Это позволяет адаптировать дозу препарата к количеству принимаемой пищи и в конечном счете повысить приверженность лечению (табл. 2) [44]. Следует отметить, что минитаблетки имеют одинаковый размер – 2 мм. Одна минитаблетка содержит ~ 500 ЕД липазы. При необходимости применения меньших доз препарата (например, у детей) это способствует соблюдению точного режима дозирования.

В терапии больных хроническим панкреатитом есть место как таблетированным, так и микронизированным формам ферментных препаратов. При выраженной экзокринной недостаточности поджелудочной железы предпочтение следует отдать минитаблеткам, мини-микросферам, которые следует использовать в адекватных дозах на постоянной основе. При легкой степени ферментной недостаточности, а также для купирования болей с эффектом могут применяться таблетированные формы с высоким (10 000–20 000 ЕД) содержанием липазы.

Современные возможности терапии хронического панкреатита

Хронический панкреатит — длительно протекающее воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции поджелудочной железы. При хроническом панкреатит

Хронический панкреатит — длительно протекающее воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции поджелудочной железы. При хроническом панкреатите морфологические изменения поджелудочной железы сохраняются после прекращения воздействия этиологического агента. В настоящее время распространенность хронического панкреатита, по данным аутопсий, составляет от 0,01 до 5,4%, в среднем — 0,3-0,4%, при этом за последние 40 лет заболеваемость выросла примерно в два раза, что связывают с тем, что население стало употреблять больше алкогольных напитков, а также с воздействием вредных факторов окружающей среды (см. диаграмму 1).

Диаграмма 1. Заболеваемость ХП в 1945—1985 гг. (Worning H., 1990)

В патогенезе хронического панкреатита важную роль играют несколько факторов. Одним из основных является обструкция главного панкреатического протока при конкрементах, воспалительном стенозе или опухолях. При алкогольном панкреатите повреждение поджелудочной железы связано с повышением содержания белка

в панкреатическом секрете, что приводит к возникновению белковых пробок и обструкции мелких протоков железы. Другим фактором, влияющим на патогенез алкогольного панкреатита, является изменение тонуса сфинктера Одди: его спазм вызывает внутрипротоковую гипертензию, а релаксация способствует рефлюксу дуоденального содержимого и внутрипротоковой активации панкреатических ферментов.

Разрушение экзокринной части поджелудочной железы вызывает прогрессирующее снижение секреции бикарбонатов и ферментов, однако клинические проявления нарушения переваривания пищи развиваются лишь при деструкции более 90% паренхимы органа. В первую очередь возникают проявления недостаточности липазы в виде нарушения всасывания жиров, жирорастворимых витаминов: A, D, E и K, что нечасто проявляется поражением костей, расстройствами свертывания крови. У 10–30% больных хроническим панкреатитом развивается сахарный диабет, обычно на поздних стадиях заболевания, нарушение толерантности в глюкозе наблюдается гораздо чаще. Для таких больных характерно развитие гипогликемических реакций на инсулин, недостаточное питание или злоупотребление алкоголем. Кетоацидоз развивается редко, что связано с одновременным снижением продукции инсулина и глюкагона.

Приступ хронического панкреатита проявляется иррадиирующими в спину болями в верхней половине живота, развивающимися после приема пищи, которые могут продолжаться в течение многих часов или нескольких дней. Нередко наблюдается тошнота, рвота, у 30–52% пациентов — снижение веса, у 16–33% — желтуха. Преходящая желтуха возникает вследствие отека железы при обострениях хронического панкреатита, постоянная — связана с обструкцией общего желчного протока вследствие фиброза головки поджелудочной железы. При разрывах протоков поджелудочной железы, на месте предыдущего некроза ткани происходит скопление секрета, что приводит к формированию псевдокист. Кисты могут быть бессимптомными или вызывать боли в верхней половине живота. При длительном течении заболевания, при уменьшении объема функционирующей паренхимы до 10% от нормы появляются признаки мальабсорбции (полифекалия, жирный стул, похудание).

В течении хронического панкреатита можно выделить несколько стадий (Lankisch P.G., Moessner Y.), умение различать которые важно для правильного подбора терапии. Так, на первой стадии заболевания клиническая симптоматика отсутствует: в этот период характерные для ХП изменения данных КТ или ЭРХПГ выявляются лишь при случайном обследовании.

На второй стадии возникают начальные проявления, характеризующиеся частыми эпизодами обострения ХП (которые могут быть ошибочно расценены как острый панкреатит). Заболевание видоизменяется от повторных приступов боли в животе до постоянных умеренных болей и похудания. С течением времени рецидивы становятся менее тяжелыми, но симптоматика сохраняется в периоды между приступами. На этой стадии может существенно ухудшаться качество жизни. Вторая стадия обычно продолжается на протяжении четырех—семи лет. Иногда заболевание быстро прогрессирует, развивается атрофия ПЖ, и нарушается функция органа.

У больных на третьей стадии постоянно присутствует симптоматика ХП, прежде всего — абдоминальная боль. Пациенты могут стать зависимыми от анальгетиков, значительно сокращают объем принимаемой пищи из-за опасения усиления боли. Появляются признаки экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности.

Читайте также:
Сладкое при гастрите: зефир, сахар, мармелад, варенье и кондитерские изделия

Особенность панкреатита на четвертой стадии — это атрофия ПЖ, развитие экзокринной и эндокринной недостаточности, что проявляется стеатореей, похуданием и сахарным диабетом. Снижается интенсивность боли, прекращаются острые приступы заболевания, могут развиваться тяжелые системные осложнения ХП и аденокарцинома поджелудочной железы.

Терапия панкреатита проводится по нескольким направлениям: отказ от употребления алкоголя; соблюдение диеты с низким содержанием жира (до 50–75 г/сут) и частым приемом небольших количеств пищи; купирование боли; ферментная заместительная терапия, борьба с витаминной недостаточностью; лечение эндокринных нарушений.

Лечение приступа хронического панкреатита, а также острого панкреатита проводиться по аналогичной схеме. Обязательные компоненты терапии: внутривенное введение растворов электролитов и коллоидов, голодная диета (полное голодание до двух дней) и анальгезия (например, меперидин). Рекомендуется введение свежезамороженной плазмы или альбумина. Диуретики не показаны большинству больных: олигурия разрешается при исчезновении гиповолемии и нормализации перфузии почек. Для облегчения рвоты, купирования пареза желудочно-кишечного тракта и уменьшения стимуляции поджелудочной железы может быть использована аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд. Коагулопатия, возникающая при панкреатите, обычно требует назначения гепарина, свежей плазмы. В последние годы при остром панкреатите показана эффективность антагониста тромбоцит-активирующего фактора лексипафанта (60–100 мг/сут), однако его действие при хроническом панкреатите еще нуждается в уточнении.

Применение ингибиторов протеолитических ферментов (например, апротинина, габексата) является спорным. Исследования показывают, что при остром панкреатите не наблюдается дефицита ингибиторов протеаз, кроме того, проведенные клинические исследования не выявили преимуществ этих препаратов по сравнению с плацебо. Однако существуют данные, что габексат, низкомолекулярный ингибитор трипсина, эффективно используется для профилактики развития острого панкреатита, связанного с ЭРХПГ.

Ингибиторы секреции поджелудочной железы: глюкагон, соматостатин, кальцитонин, ингибиторы карбоангидразы, вазопрессин, изопреналин, также было предложено применять для лечения острого панкреатита, однако их эффективность к настоящему времени не получила достаточного подтверждения. Препараты пищеварительных ферментов можно использовать для лечения как в разгар заболевания с целью подавления панкреатической секреции, так и в период выздоровления, когда пациент снова получает возможность принимать пищу орально.

При билиарном обструктивном панкреатите должна быть проведена своевременная эндоскопическая декомпрессия желчных путей. Выполняется папиллосфинктеротомия, дилатация или стентирование панкреатического протока. Хирургическое лечение обструктивного панкреатита, безусловно, является основным методом, в то же время целесообразность проведения вмешательства в первые сутки после развития тяжелого приступа должна быть признана спорной. После стихания остроты воспаления целесообразно проведение холецистэктомии.

Схему длительной терапии при хроническом панкреатите можно разделить на две основные части, в соответствии с ведущими клиническими синдромами (см. диаграмму 2).

Купирование хронического болевого синдрома у больных панкреатитом — крайне сложная задача. В первую очередь необходимо быть уверенным в отсутствии у больного осложнений, которые могут быть скорректированы хирургическим путем (таких, как псевдокисты, внутрипротоковая обструкция или компрессия соседних органов). Некоторое значение для снижения выраженности боли имеет питание — требуется проведение терапии витаминами, препаратами кальция при развитии мальдигестии. Принципиальное значение имеет прекращение приема алкоголя, что достоверно повышает выживаемость больных с тяжелым панкреатитом. Показаны анальгетики: парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты, трамадол. Современные исследования выявили, что при хроническом панкреатите эффективны лишь высокие дозы анальгетических препаратов: так, трамадол необходимо назначать по 800 мг/сут и выше, что в два раза превышает максимальную дозу. В западных странах гастроэнтерологи нередко используют наркотические препараты, что создает проблему развития зависимости у 10—30% больных. Большое значение имеет одновременное назначение вспомогательных препаратов, таких, как антидепрессанты, которые могут оказывать прямое противоболевое действие, способствуют купированию сопутствующей депрессии, а также потенцируют действие анальгетиков. Спазмолитики и холиноблокаторы нормализуют отток желчи и панкреатического сока (что снижает интрапанкреатическое давление) и являются необходимым компонентом терапии.

Часто ненаркотические анальгетики оказываются неэффективны, и встает вопрос о назначении опиатов, вплоть до морфина. Больному предписывается диета с ограничением жира и белка, прием антацидов (для уменьшения стимуляции поджелудочной железы).

Боль могут облегчить большие дозы панкреатических ферментов. Попадание ферментов поджелудочной железы (прежде всего — трипсина) в двенадцатиперстную кишку по механизму отрицательной обратной связи вызывает снижение панкреатической секреции, снижение внутрипротокового давления и уменьшает боль. Традиционно для этой цели использовались порошок или таблетированные препараты панкреатина.

Если болевой синдром резистентен к терапии, при расширении главного протока более 8 мм, у 70–80% пациентов облегчение может принести латеральная панкреатоеюностомия. В случаях, когда панкреатический проток не расширен, показано проведение дистальной панкреатэктомии (при преимущественном поражении хвоста железы) или операция Уиппла (Whipple) (при поражении в основном головки железы). Альтернативой операции является чрезкожная денервация солнечного сплетения введением алкоголя, однако эффект этой процедуры сохраняется лишь в течение нескольких месяцев. Весьма перспективно эндоскопическое лечение под контролем эндоскопического УЗИ (дренирование псевдокист, невролиз солнечного сплетения).

Показаниями для заместительной терапии экзокринной панкреатической недостаточности являются исключительно клинические показатели: похудание, стеаторея, метеоризм. Классическая рекомендация, предусматривающая определение содержания жира в кале перед назначением лечения, в настоящее время потеряла свое значение из-за трудоемкости и низкой чувствительности данного метода. Для купирования внешнесекреторной панкреатической недостаточности используют различные препараты экстрактов поджелудочной железы (см. таблицу 1).

При выборе препарата для заместительной терапии следует учитывать следующие показатели:

  • высокое содержание липазы в препарате — дозировка должна быть достаточно удобной для приема до 30 тыс. ед. липазы на один прием пищи;
  • наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком;
  • маленький размер гранул или микротаблеток, наполняющих капсулы (одновременно с пищей эвакуация препарата из желудка происходит лишь в том случае, если размер его частиц не превышает 2 мм);
  • быстрое освобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки.

Способность препарата активироваться только в щелочной среде — очень важное свойство, которое резко повышает эффективность ферментов; так, при использовании препарата, имеющего энтеросолюбильную оболочку, всасывание жиров повышается в среднем на 20% по сравнению с такой же дозой обычного средства. Однако при хроническом панкреатите происходит значительное снижение продукции бикарбонатов, что приводит к нарушению щелочной среды в двенадцатиперстной кишке. Это создает несколько проблем. Первая касается нарушения активации частиц ферментного препарата, покрытых энтеросолюбильной оболочкой. Вторая проблема заключается в том, что в кислой среде происходит преципитация желчных солей и нарушение эмульгации жира, что делает его малодоступным для расщепления липазой. Поэтому эффективность ферментной терапии (см. рисунок 1) может быть повышена благодаря одновременному назначению антацидов за 30 мин до и через 1 ч после еды или антисекреторных препаратов (Н2-блокаторы, омепразол), но необходимо помнить, что антациды, содержащие кальций или магний, ослабляют действие ферментных препаратов. Возможно использование препаратов, содержащих протеолитические ферменты растительного происхождения, которые сохраняют активность в гораздо более кислой среде, чем животные.

Читайте также:
Чем опасен дисбактериоз кишечника и какие могут быть последствия

Значительное снижение качества жизни больного панкреатитом связано с такой проблемой, о которой обычно забывают, как стойкое вздутие живота. Нередко вздутие не купируется даже при приведении заместительной терапии высокими дозами ферментов. В этом случае к проводимой терапии необходимо добавить адсорбенты (симетикон, диметикон) или использовать комбинированные ферментные препараты, содержащие адсорбирующие вещества.

Разовая доза ферментов, которая рекомендуется для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности, должна содержать не менее 20–40 тыс. ед. липазы. Обычно пациенту назначают две—четыре капсулы препарата (по 20—25 тыс. ед. липазы) при основных приемах пищи и по одной-две капсуле (по 8—10 тыс. ед. липазы) или таблетки панкреатина при употреблении небольшого количества пищи. При клинически выраженной панкреатической недостаточности обычно не удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов, поэтому критериями адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов являются: прибавка веса, нормализация стула (менее трех раз в день), снижение вздутия живота.

Причины неэффективности заместительной терапии могут быть связаны как с неточной диагностикой заболевания, так и с неадекватным назначением терапии больному (см. рисунок 2).

  • Неадекватная доза препарата (нередко для снижения стоимости курса лечения назначают более низкую дозу препарата).
  • Несоблюдение больным схемы терапии, снижение кратности приема.
  • Прием в неправильное время: до или после еды.
  • Стеаторея внепанкреатического происхождения (такие, как целиакия, лямблиоз и др.).
  • Нарушения моторики кишечника, в частности, у больных сахарным диабетом или после ваготомии.
  • Неверный выбор схемы лечения:
    • назначение обычных ферментов (не имеющих кислотозащитной оболочки) без ингибиторов желудочной секреции;
    • использование препаратов, которые из-за больших размеров гранул поступают в двенадцатиперстную кишку неодновременно с пищей.

    Побочные эффекты ферментной терапии (см. рисунок 3) обычно не носят тяжелого характера, наиболее известный опасный побочный эффект — развитие фиброзирующей колопатии — возникает при длительном приеме очень высоких доз ферментов в виде микротаблеток: более 50 тыс. ед. липолитической активности на 1 кг веса тела в сутки.

    • Болезненные ощущения в ротовой полости.
    • Раздражение кожи в перианальной области.
    • Дискомфорт в животе.
    • Гиперурикемия.
    • Аллергические реакции на свиной белок (в том числе у родственников больных c экзокринной панкреатической недостаточностью и медицинского персонала).
    • Нарушение всасывания фолиевой кислоты (образование комплексов).
    • Фиброз терминальной части подвздошной кишки и правых отделов ободочной кишки.

    Таким образом, терапия хронического панкреатита должна проводиться дифференцированно, в зависимости от ведущего клинического синдрома и стадии заболевания. Заболевание, которое удается обнаружить на первой стадии, как правило, не требует медикаментозной коррекции, в этом случае обычно достаточно изменения образа жизни и диетотерапии. Лечение ХП на второй стадии включает назначение таблетированного панкреатина, антисекреторных препаратов и спазмолитиков. Третья стадия обычно требует использования всего арсенала средств, которые имеются у врача для купирования панкреатической боли: микрогранулы панкреатина, антисекреторные препараты, октреотид, спазмолитики, мощные анальгетики, психотропные препараты. На последней, четвертой, стадии лечение основывается, прежде всего, на использовании микрогранул панкреатина в высокой дозе с целью проведения заместительной терапии.

    По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

    А. В. Охлобыстин, кандидат медицинских наук
    Э. Р. Буклис, кандидат медицинских наук
    ММА им. И. М. Сеченова, Москва

    Ферментная терапия в гастроэнтерологии. Когда? Кому? Что?

    В этом году исполняется 35 лет с того момента, как препарат Мезим ® появился в нашей стране. О нарушениях пищеварения, о роли и возможностях препарата Мезим ® форте -безусловного лидера среди ферментных препаратов, показаниях для назначения препарата Мезим ® 10 000 мы беседуем с Сергеем Геннадиевичем Бурковым -доктором медицинских наук, профессором, заведующим отделением гастроэнтерологии, ультразвуковых и эндоскопических исследований, заместителем главного врача по клинико-экспертной работе ФГУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента РФ

    Сергей Геннадиевич, скажите пожалуйста, как часто у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта встречаются симптомы нарушения пищеварения, и в каких ситуациях требуется назначение ферментной терапии?

    С.Г.: В клинической практике врачу-терапевту довольно часто приходится иметь дело с симптомами желудочной (чувство тяжести, переполнения в подложечной области, быстрого насыщения, тошнота, отрыжка) и/или кишечной (вздутие, урчание, переливание в кишечнике, неустойчивый стул) диспепсии, сопровождающими различные заболевания органов пищеварения и свидетельствующими о расстройстве процесса пищеварения. Переваривание пищи – сложный многоэтапный физиологический процесс, в основе которого лежит ферментативное расщепление сложных молекул пищи на простые. Процесс этот происходит, в первую очередь, благодаря ферментам, вырабатываемым поджелудочной железой. Именно поэтому, ферментная терапия – один из наиболее востребованных компонентов лечения различных патологических состояний. Условно показания к назначению ферментных препаратов можно подразделить на несколько групп (см. таблицу). Нарушения пищеварения могут быть обусловлены не только уменьшением продукции панкреатических ферментов, но и их инактивацией (например, при синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке), разведением в просвете кишки (при острых кишечных инфекциях), вследствие нарушенного транзита кишечного содержимого, нарушения смешивания химуса с ферментами (при гастро- или дуоденостазе), а также недостаточной активации ферментов (при дефиците энтерокиназы, нарушении синтеза холецистокинина).

    Почему в последние годы увеличилось количество жалоб на нарушения пищеварения даже у людей, считающих себя здоровыми?

    С.Г.: В последние десятилетия действительно отмечен существенный рост здоровых лиц, предъявляющих жалобы на симптомы желудочной или кишечной диспепсии. Объяснений последнему факту может быть дано несколько, это и изменение образа жизни и характера питания, фастфуды с превалированием тяжелой и жирной пищи, употребление пищевых продуктов с различными добавками (ароматизаторы, красители, наполнители и т.д.), увеличение числа лиц употребляющих, нередко злоупотребляющих спиртными напитками, курильщиков. Немаловажное значение имеет также и хронический стресс, особенно это касается жителей больших городов.

    Как же правильно подобрать ферментный препарат?

    С.Г.: Если говорить об общепризнанном показании к назначению ферментов – хроническом панкреатите, то необходимо помнить, что заболевание морфологически характеризуется разрушением поджелудочной железы, развитием склероза и кальцификацией ее паренхимы, изменения эти сопровождаются нарушением внутри- и внешнесекреторной функции органа. При уменьшении массы функционирующей паренхимы отмечается снижение секреции ферментов, участвующих в переваривании пищи. Учитывая, что полостное пищеварение происходит в просвете тонкой кишки и в основном осуществляется панкреатическими ферментами, ключевая роль в процессе нарушения пищеварения (мальдигестии) принадлежит недостаточной продукции или нарушению активации ферментов поджелудочной железы. Поэтому для лечения или профилактики сопутствующих панкреатиту расстройств пищеварения, проводится заместительная терапия. Проводить ее нужно длительное время, поскольку достаточный терапевтический эффект наступает не сразу: больные вынуждены придерживаться ее на протяжении нескольких месяцев, а иногда и лет. Из арсенала лекарственных средств, используемых для заместительной терапии при нарушениях пищеварения различного происхождения, сопровождающих хронический панкреатит, в первую очередь необходимо назвать Мезим ® 10 000 (содержащий панкреатические ферменты, соответствующие минимальной активности липазы – 10 000 ЕД Ph.Eur, амилазы – 7500 ЕД Ph.Eur., протеаз- 375 ЕД Ph.Eur.). Есть такая точка зрения, что таблетированные полиферментные препараты имеют преимущества в купировании болевого абдоминального синдрома панкреатогенного генеза, поскольку активация содержащихся в них энзимов начинается непосредственно в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки. Это способствует быстрейшему созданию функционального покоя поджелудочной железы и стиханию абдоминальной боли панкреатического происхождения. Поэтому Мезим ® 10 000 – предпочтительный препарат для лечения хронического панкреатита у пациентов с жалобами на абдоминальную боль. В их числе пациенты с коротким анамнезом хронического панкреатита (стаж заболевания – не более 10 лет), и преобладанием болевого абдоминального синдрома, умеренными проявлениями внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Доза препарата Мезим ® 10 000 определяется индивидуально, в зависимости от характера заболевания, степени нарушения пищеварения, объема принимаемой пищи, диеты, которой придерживается пациент. Обычно Мезим ® 10 000 принимается по 1-2 таблетки (от 10 000 до 20 000 ЕД Ph.Eur. по липазе) во время приема пищи или в начале еды, запивая достаточным количеством жидкости. Входящие в состав препарата Мезим ® 10 000 ферменты поджелудочной железы обеспечивают более полное переваривание различных компонентов пищи и способны компенсировать любые проявления панкреатической недостаточности. Также прием ферментных препаратов показан для улучшения переваривания пищи и людям с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта в случае погрешностей в диете, изменения рациона питания, развитии симптомов диспепсии. В подобном случае достаточным окажется прием «обычного» Мезима форте, содержащего меньшее количество пищеварительных ферментов (содержащий панкреатические ферменты, соответствующие минимальной активности липазы – 3500 ЕД Ph.Eur., амилазы – 4200 ЕД Ph.Eur. и протеаз – 250 ЕД Ph.Eur.). Кроме того, прием препарата Мезим ® форте показан лицам, особенно старшего возраста при наличии, так называемой, инволютивной мальдигестии (возрастное снижение функции поджелудочной железы) и симптомов нарушения пищеварения, в том числе, из-за недостатка зубов, малоподвижного образа жизни (особенно больным, находящимся на постельном режиме).

    Сбалансированный ферментативный комплекс препарата Мезим ® форте, его благоприятное воздействие на органы пищеварения, позволяют использовать препарат и для подготовки к рентгенологическому или ультразвуковому исследованию органов брюшной полости, в особенности пациентам, страдающим метеоризмом. В этом случае, за 2-3 суток до обследования помимо исключения из рациона продуктов усиливающих брожение, газообразование в кишечнике, пациенту рекомендуется принимать Мезим ® форте по 1-2 таблетки 3 раза в день перед едой. При выраженном метеоризме полезным окажется сочетание препаратов Мезим ® форте и Эспумизан ® (по 2 капсулы 4 раза в день).

    Существует устойчивый миф (даже среди врачей) о том, что прием ферментных препаратов способен в дальнейшем нарушить работу собственной поджелудочной железы, которая перестает вырабатывать ферменты. Каково Ваше мнение?

    С.Г.: Знаете, ферментов много не бывает. И если поджелудочная железа способна выработать необходимый объем сока для переваривания принятой пищи, то введенные извне ферменты не будут «задействованы» в пищеварении и «выйдут» из организма естественным путем. Худшая ситуация разовьется при недостатке ферментов, в этом случае симптомы желудочной или кишечной диспепсии обеспечены. Открытие механизма регуляции рилизинг-пептидами панкреатической секреции по принципу отрицательной обратной связи привело к обоснованному включению препаратов панкреатина в схему комплексной терапии болевой формы хронического панкреатита. То есть попадание ферментов поджелудочной железы (прежде всего трипсина) в двенадцатиперстную кишку разрушает рилизинг-пептиды секретина и холецистокинина и вызывает уменьшение панкреатической секреции, обеспечивая функциональный покой органа. Как только панкреатин перестает поступать, секреция рилизинг-пептидов восстанавливается и поджелудочная железа вновь начинает (продолжает) вырабатывать столь необходимый для пищеварения секрет. Поэтому опасения, что поджелудочная железа «разучится работать» абсолютно беспочвенны.

    Показания к назначению ферментных препаратов

    I. В составе комплексной терапии или для профилактики обострения в период ремиссии:

    а) хронического гастрита, дуоденита, язвенной болезни, синдрома Золлингера-Эллисона;
    б) хронического холецистита, желчнокаменной болезни, гепатита, цирроза печени;
    в) хронического панкреатита;
    г) муковисцидоза;
    д) хронических воспалительных заболеваний кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);
    е) целиакии;
    ж) синдрома избыточного бактериального роста.

    II. В составе комплексной терапии функциональных заболеваний:

    а) синдром функциональной (неязвенной) диспепсии;
    б) дисфункция сфинктера Одди;
    в) синдром раздраженного кишечника (в первую очередь с преобладанием диареи);
    г) метеоризм;
    д) при возрастном функциональном снижении внешнесекреторной функции поджелудочной железы и желудка.

    III. В составе комплексной терапии кишечных инфекций (дизентерия, иерсиниоз, пищевая токсикоинфекция и т.д.).

    IV. В составе комплексной терапии после оперативных вмешательств:

    а) постгастрорезекционные расстройства, ваготомия;
    б) постхолецистэктомический синдром;
    в) резекция тонкого/толстого кишечника;
    г) панкреатодуоденальная резекция.

    V. В составе комплексной терапии при хронических заболеваниях:

    а) сахарный диабет;
    б) гипертиреоз;
    в) амилоидоз;
    г) гипогаммаглобулинемия;
    д) СПИД.

    VI. Для подготовки к инструментальному обследованию (рентгенологическому или ультразвуковому исследованию органов брюшной полости).

    VII. При алиментарных погрешностях, переедании, расширении рациона у здоровых лиц, для улучшения пищеварения людям, имеющим нарушения пищеварения вследствие недостатка зубов, малоподвижного образа жизни, необходимости соблюдать постельный режим.

    Пищеварительные ферменты: реальные и гипотетические препараты

    Пищеварительные ферменты: реальные и гипотетические препараты

    Несварение желудка — один из самых распространенных недугов, заставляющих пациентов обращаться за медицинской помощью. Желудочно-кишечная патология у детей занимает второе место после респираторных заболеваний, а у взрослых, по мнению различных наблюдений, второе или третье.

    В последние годы эпидемиологические исследования в различных странах показали стремительный рост заболеваемости желудочно-кишечными болезнями во всем мире. В некоторых регионах, особенно в индустриальном, «стрессовом образе жизни», эти болезни уже находятся на переднем плане статистики распространенности.

    Это широко обсуждалось на симпозиуме экспертов секции гастроэнтерологов Европейского союза медицинских специалистов (UEMS). Данные исследований, представленные на мероприятии, показывают, что в некоторых западных странах гастроэнтерологические заболевания убивают больше людей, чем ишемическая болезнь сердца, и эти негативные тенденции становятся все более выраженными.

    Причины

    Эксперты связывают рост нарушений пищеварения со многими факторами: увеличением продолжительности жизни (старение населения), нездоровым и нерегулярным питанием, загрязнением пищевых продуктов, использованием различных гастроэнтеротоксических препаратов, аллергией, инфекциями, длительным стрессом и многим другим.

    Заболевания желудочно-кишечного тракта становятся важной проблемой для качества жизни, здоровья населения и экономики из-за их растущей распространенности и трудностей с лечением.

    Сложный и хрупкий орган

    Желудочно-кишечный тракт начинается в полости рта и заканчивается анальным отверстием. Большая площадь слизистой оболочки приводит к очень интенсивному взаимодействию организма (механическому и химическому) с пищей и другими веществами, попадающими через рот. Хотя слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта имеет огромный резерв регенерации, (новый восстанавливается в течение нескольких дней), патогены, токсины и другие вещества, постоянно попадающие в него, могут накапливаться и их вредное воздействие со временем перерастает в патологию.

    Каждый сегмент желудочно-кишечного тракта выполняет определенную функцию: пища механически измельчается в полости рта, углеводы ферментируются, (расщепляются: здесь работают ферменты птиалин, амилаза слюны, белки — трипсин и др.), перевариваются в желудке. Протоки печени (желчи) и экзокринных желез поджелудочной железы открываются в двенадцатиперстную кишку, поэтому наиболее важные и активные процессы расщепления питательных веществ и подготовки к абсорбции в кишечнике происходят в этом сегменте желудочно-кишечного тракта.

    Наибольшая нагрузка на пищеварительную функцию ложится на поджелудочную железу, поскольку она единственная в организме человека, синтезирующая и выделяющая три наиболее важных пищеварительных фермента:

    • амилаза (расщепляет углеводы);
    • трипсин (для белков);
    • липаза (для жира).

    Все эти ферменты входят в состав панкреатина (панкреатического сока). Следует отметить, что «инструмент» расщепления жиров — фермент липаза, вырабатывается в организме человека только поджелудочной железой. Липаза поджелудочной железы не может быть заменена никаким другим пищеварительным ферментом, поэтому, именно поражения поджелудочной железы (внешнесекреторная недостаточность) вызывают наиболее выраженные симптомы желудочно-кишечной дисфункции, которые труднее всего исправить.

    Липаза — самый «проблемный» фермент, потому что он наиболее нестабилен: она расщепляется быстрее, чем амилаза или трипсин, органическими кислотами (в желудке), более высокими температурами, контактом с лекарствами и химическими веществами и т. д.

    Связанные с этим технологические трудности при производстве препаратов панкреатина: защита ферментов поджелудочной железы, (в первую очередь липазы), от агрессивных желудочных соков и сохранение активности в двенадцатиперстной кишке, физиологическом эпицентре пищеварительного процесса.

    Хронический панкреатит и другие состояния

    Хронический панкреатит и другие состояния

    Хронический панкреатит и другие состояния

    Препараты ферментов поджелудочной железы — одни из наиболее часто используемых лекарств. Это связано с двумя факторами: высокой распространенностью несварения желудка и их негативным влиянием на качество жизни и безопасностью этих препаратов, (близкой к физиологической).

    Важнейшим и наиболее мотивированным показанием к назначению препаратов панкреатина является отсутствие экзокринных (пищеварительных) ферментов поджелудочной железы, когда требуется заместительная терапия этими ферментами.

    Полный (истинный) дефицит панкреатина чаще всего встречается у пациентов с хроническим панкреатитом. Стоит помнить, что гипердиагностика хронического панкреатита — обычное явление в клинической практике.

    Было обнаружено, что экзокринный резерв поджелудочной железы очень высок, поэтому дефицит панкреатина (пищеварительных ферментов) становится клиническим (симптоматическим) только при серьезном повреждении ткани поджелудочной железы.

    Специальные исследования показывают, что симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы возникают при поражении около 90% пациентов. Паренхима поджелудочной железы, и её оставшаяся функционально активная ткань, не способна удовлетворить потребность в ферментах, необходимых для пищеварения.

    Хронический панкреатит — не распространенное заболевание. Чаще всего, (до 75-80% случаев), встречается у людей с хроническим алкоголизмом. Исследования показывают, что признаки хронического панкреатита (включая ферментативную недостаточность) возникают в среднем в течение 10 лет непрерывного употребления алкоголя. То, что в повседневной жизни (иногда в повседневной клинической практике называется «хроническим панкреатитом», зачастую оказывается расстройством пищеварения другой этиологии, в том числе психогенного, функционального.

    Экзокринная дисфункция поджелудочной железы — патогенез

    Расстройство пищеварения возникает, когда поджелудочная железа не может производить достаточное количество ферментов и других активных веществ, необходимых для расщепления пищи и удовлетворения физиологических потребностей. При недостаточности поджелудочной железы симптомы мальабсорбции становятся более выраженными: нарушается всасывание питательных веществ в кишечнике, появляются признаки нехватки очень важных для организма веществ, (стеаторея маслянистая, блестящая, очень неприятно пахнущая), кал (признак дефицита липазы).

    Абсолютная недостаточность панкреатина, обычно возникает у пациентов с:

    • хронический панкреатит;
    • муковисцидоз, (наследственное заболевание, повышающее вязкость многих желез и выделяющее утечку секрета);
    • после операции по удалению части поджелудочной железы или других сегментов желудочно-кишечного тракта.

    Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, встречается гораздо реже у пациентов с:

    • язвой желудка;
    • глютеновой болезнью;
    • болезнью Крона;
    • системной красной волчанкой.

    В клинической практике относительный дефицит ферментов поджелудочной железы часто возникает по двум причинам:

    • повышенный спрос на ферменты поджелудочной железы, (обильной и трудно перевариваемой пищи);
    • желудочно-кишечные инфекции, дискинезии и др.;
    • когда необходимо восполнить потерю функции других отделов желудочно-кишечного тракта, (после резекции желудка, кишечника, холецистэктомии и т. д.).

    Клиника и симптомы

    Клиника и симптомы

    Клиника и симптомы

    Дефицит ферментов поджелудочной железы проявляется в:

    • дискомфорт в животе (боль, купание, вздутие живота, бульканье и т. д.);
    • признаки нарушения, расщепления питательных веществ, (в первую очередь жиров) — стеаторея.

    Нарушение всасывания в кишечнике,может привести к некоторым симптомам дефицита питательных веществ, таких как: нарушение зрения в темноте,(дефицит витамина А), боли в костях, мышечные подергивания, судороги, (нарушение электролитного баланса) и синяки, (нарушение синтеза фактора свертывания крови).

    Принципы лечения

    В зависимости от причины и течения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (абсолютной, долгосрочной или относительно краткосрочной), лечение может быть эпизодическим или длительным.

    При необратимой недостаточности поджелудочной железы препараты ферментов необходимо применять длительно, даже всю жизнь, но их доза варьируется в зависимости от количества и характера съеденной пищи, функционального состояния органов пищеварения, сопутствующих заболеваний.

    Лечение состоит из двух этапов: диеты и заместительной терапии панкреатином.

    Диета

    Уменьшение количества жиров в рационе рекомендуется пациентам с недостаточностью поджелудочной железы, (количество жира в рационе, не должно превышать 30-40% калорий). Диета, богатая клетчаткой, не рекомендуется пациентам с хроническим панкреатитом или подобными заболеваниями, так как она усугубляет стеаторею, способствует скоплению газов в кишечнике, метеоризму.

    Исследования показали, что пищевая аллергия может способствовать дефициту ферментов поджелудочной железы. Если есть подозрение, что поражение поджелудочной железы может иметь аллергическое происхождение, проводятся специальные анализы, а потенциально аллергенные продукты — яйца, рыба, киви и т. д. — не используются.

    Заместительная терапия: необходимые ферменты поджелудочной железы

    Заменители панкреатина наиболее эффективны для облегчения симптомов недостаточности ферментов поджелудочной железы и нормализации пищеварения. Природные пищеварительные ферменты вырабатываются поджелудочной железой (панкрелипаза): они наиболее активны и физиологичны, лучше всего переносятся.

    Исследования показали, что препараты ферментов поджелудочной железы:

    • Эффективно улучшают усвоение питательных веществ и устраняют симптомы несварения желудка, (бульканье в животе, вздутие живота, чувство сытости и т. д.);
    • Удаляют стеаторею;
    • Немного слабее, снимают боли в животе, вызванные недостаточностью поджелудочной железы.

    Препараты с более защищенными ферментами от внешних неблагоприятных факторов более активны, чем стандартные. Однако, исследования не показали, что препараты богатые липазой более активны, чем лекарства со стандартной дозой (активностью) липазы.

    Пищеварительные ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой (особенно липаза), представляют собой химические белковые соединения с очень сложной структурой, поэтому, их синтез в лабораторных условиях пока невозможен.

    Эти ферменты поджелудочной железы, используемые для заместительной терапии, извлекаются из поджелудочной железы свиней. Они самые активные, безопасные, не развивают тахифилаксию.

    Пищевые добавки не заменяют ферменты

    Пищевые добавки не заменяют ферменты

    Пищевые добавки не заменяют ферменты

    Помимо естественных ферментов поджелудочной железы, для коррекции расстройства пищеварения, используются другие вещества, такие как полипептиды или другие соединения, полученные из определенных типов грибов.

    Они не содержат панкреатин, так как он вырабатывается только поджелудочной железой животных. Грибковые выделения присутствуют в пищевых добавках, но их терапевтический эффект не был продемонстрирован в надежных клинических испытаниях, у пациентов с истинной, а не функциональной дисфункцией поджелудочной железы.

    Соединения растений (грибов) не могут физиологически заменить естественные пищеварительные ферменты поджелудочной железы, (поскольку фитоэстрогены не заменяют натуральные или идентичные синтетические эстрогены), потому что они не созданы природой для этой цели. Они необходимы для развития и поддержки биохимии растительных клеток. У растений нет пищеварительного тракта, поэтому они не нуждаются в пищеварительных ферментах.

    Некоторые пищевые добавки, представленные на рынке, содержат растительные ферменты, вырабатываемые грибами (Aspergyllus). В 1932 г. E. HOWELL Aspergyllus, идентифицировал растительные вещества, такие как амилаза, протеаза, липаза и целлюлаза, лактаза, пектиназы.

    Эти ферменты, необходимые для жизнедеятельности многоклеточных грибов, представляют собой Enzy Blend (БАД, с пищеварительными ферментами). Количество содержащегося нем фермента — липаза, может быть недостаточным для лечения органической нефункциональной недостаточности поджелудочной железы. Но зато, в его составе высока активность протеазы, комплексной протеазы и амилазы.

    Лекарственные (фармакологические) препараты панкреатина содержат высокий уровень липазы, хорошо защищенной от других ферментов, (в первую очередь протеаз). Избыточные количества активной протеазы и комплексной протеазы (60 тыс. HUT / г + 25 тыс. HUT / г соответственно) при отсутствии технологической защит, могут разрушать белковые ферменты, в том числе липазу.

    Пациентам,с клинически значимой внешнесекреторной дисфункцией поджелудочной железы (панкреатическая недостаточность) следует отдавать предпочтение препаратам панкреатина. Они используются для достижения клинически важного улучшения состояния пациента, (исчезновение или уменьшение стеатореи, дискомфорта в животе и т. д.).

    Функционально полные заменители необходимы для компенсации нарушенных или отсутствующих функций организма (включая пищеварение).

    Хронический панкреатит: тактика ведения пациента

    Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

    Хронический панкреатит: тактика ведения пациента

    Е.А. ГАЛОВА, к.м.н., ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии» Минздрава России, Нижний Новгород

    Представлены данные об актуальных вопросах терапии хронического панкреатита у взрослых. Особое внимание уделено применению ферментных препаратов в качестве заместительной и симптоматической терапии при хроническом панкреатите. Представлена краткая характеристика спазмолитиков, используемых для купирования абдоминальной боли при хроническом панкреатите.

    Термином «хронический панкреатит» (ХП) обозначают группу хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.

    Следует отметить высокую и ежегодно возрастающую распространенность и заболеваемость данной патологией (C.Ю. Сереброва, 2008). Так, в индустриально развитых странах заболеваемость хроническим панкреатитом колеблется от 49,5 до 73,4 случая на 100 тыс. населения в год. В России распространенность хронического панкреатита составляет среди взрослого населения 27,4–50 случаев на 100 тыс. населения (Н.С. Живаева и соавт., 2007; О.Н. Минушкин, 2007).

    Полиэтиологичность, патогенетическая неоднородность и прогрессирующий характер течения хронического панкреатита, сопровождающегося функциональной экзо-, эндокринной недостаточностью поджелудочной железы, развитием осложнений, определяют актуальность вопросов своевременной диагностики и адекватной терапии заболевания (рис. 1., табл. 1, 2) [1–4].

    Принципиально важным является выделение аутоиммунного панкреатита, развивающегося при иммунозависимых заболеваниях (первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, воспалительные заболевания кишечника, синдром Шегрена и др.) или являющегося самостоятельной формой болезни с селективным поражением ПЖ, терминального отдела холедоха и группы наследственных заболеваний, сопровождающихся поражением поджелудочной железы (муковисцидоз, наследственный панкреатит), характеризующихся ранней клинической манифестацией, быстрым прогрессированием и высоким риском развития рака ПЖ [5].

    Успех лечения больных хроническим панкреатитом напрямую зависит от своевременной диагностики заболевания, установления его этиологии и выявления осложнений, прогнозирования возможных исходов болезни, наличия (часто) или отсутствия сопутствующей патологии органов пищеварения, имитирующей и/или усугубляющей течение болезни.

    Терапия хронического панкреатита является комплексной, проводится на фоне создания условий для уменьшения (до минимума при обострении заболевания) функциональной активности поджелудочной железы (в т. ч. терапевтическими средствами); дробного, лечебного питания; заключается в оценке возможностей этиотропного и патогенетического купирования болевого синдрома, коррекции экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы; предотвращении рецидивирования болезни при сохраняющемся причинном факторе [6, 7].

    Доминирующим (до 90% случаев) и наиболее ярким проявлением хронического панкреатита является абдоминальный болевой синдром. Выраженность боли может варьировать от полного ее отсутствия до постоянной, нестерпимой боли, приводящей к частым госпитализациям и инвалидизации больного.

    Боли при хроническом панкреатите обусловлены многофакторными воздействиями: воспалением (паренхимы, капсулы и нервных окончаний), ишемией (при вовлечении в воспалительный процесс кровеносных сосудов), обструкцией протоков поджелудочной железы с развитием гипертензии, прогрессирующим фиброзом ПЖ со сдавлением нервных образований, внешне- и внутрипанкреатическими осложнениями и др. Универсальным патофизиологическим эквивалентом боли служит спазм гладких мышц стенки панкреатических и желчных протоков.

    Современные спазмолитические препараты представлены различными группами лекарственных средств, способных воздействовать на разные механизмы спастического сокращения гладкой мускулатуры органов пищеварения.

    По механизму действия выделяют миотропные спазмолитики, напрямую (неселективно) влияющие на биохимические процессы в гладкомышечных клетках (альверина цитрат, дротаверина гидрохлорид, папаверина гидрохлорид) либо избирательно (селективно) действующие на отдельные гладкомышечные органы (пинавериум бромид, мебеверина гидрохлорид), и нейротропные (блокаторы М-холинорецепторов) лекарственные средства, нарушающие передачу нервных импульсов в вегетативных ганглиях или окончаниях вегетативных нервов: неселективные (атропина сульфат, гиосцина бутилбромид) и селективные (пирензепин гидрохлорид).

    При выборе спазмолитического препарата следует помнить, что неселективные миотропные спазмолитики могут вызвать системные действия в виде сердцебиения, чувства жара, снижение артериального давления, а неселективные М-холиноблокаторы, наряду с анальгетическим, имеют ряд нежелательных эффектов в виде ухудшения зрения, сухости во рту, тахикардии, задержки мочи, слабости, нарушений двигательной функции желудочно-кишечного тракта (гипермоторную дискинезию и гипотонию сфинктерного аппарата), играющих значительную роль в формировании болевого синдрома и большинства диспепсических расстройств (чувство переполнения в желудке, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры). Кроме того, необходимо помнить о противопоказаниях к назначению неселективных М-холиноблокаторов (тахиаритмии, глаукома, аденома предстательной железы и др.).

    Таким образом, при выборе спазмолитического средства предпочтение следует отдавать миотропным спазмолитикам селективного действия и селективным М-холиноблокаторам, обладающим способностью блокировать желудочную и панкреатическую секрецию, регулировать гастроинтестинальную моторику, снижать тонус сфинктера Одди и даже улучшать микроциркуляцию в ПЖ, однако нужно помнить об ограничении их применения в случае дуоденостаза.

    Алгоритм снятия болевого синдрома во многом определяется его интенсивностью и длительностью. Ведущим механизмом, поддерживающим болевые ощущения при торпидности к проводимому лечению и продолжительности боли, становится нарушение восприятия последней (процесс ноцицепции), значительная дезадаптация ноцицептивных структур центральной нервной системы и, как следствие, психопатологическая симптоматика [8, 9].

    Экспертами ВОЗ рекомендован пошаговый алгоритм снятия болевого синдрома при хроническом панкреатите с использованием блокаторов серотониновых рецепторов, психотропных средств, ненаркотических анальгетиков и опиодиов (табл. 3) [1].

    Установлено, что купирование болей особенно эффективно при сочетании инъекций блокаторов М-холинорецепторов и ненаркотических анальгетиков.

    В настоящее время наибольшего применения в лечения ХП с болевым синдромом нашли два, не имеющих существенных различий алгоритма, ориентирующих врача на выбор оперативной или консервативной терапии заболевания по результатам диагностических тестов. Первый из них рекомендован Американской гастроэнтерологической ассоциацией, второй разработан S.T. Amann и P.P. Toskes в университете Флориды [10, 11].

    Согласно обоим алгоритмам для усиления обезболивания целесообразно назначение полиферментных препаратов с высокой протеолитической активностью в сочетании с антисекреторными средствами. Анальгетический эффект в данном случае обеспечивается посредством дуоденопанкреатического механизма «обратной связи» и обеспечения функционального покоя железы (рис. 2).

    Применение микрокапсулированных/микротаблетированных энтеросолюбильных препаратов панкреатина с высоким содержанием протеаз в терапии абдоминального болевого синдрома при хроническом панкреатите уже давно доказало свою высокую эффективность [17, 18]. Кроме того, установлена прямая зависимость между степенью уменьшения болевого синдрома и степенью подавления панкреатической секреции; дозой ферментного препарата и динамикой купирования болевого синдрома [19]. Анальгетический эффект микрокапсулированных/микротаблетированных ферментных препаратов обеспечивается не только сбалансированным составом, достаточной суммарной протеазной активностью, активностью трипсина/химотрипсина в ферментном препарате, но и высокой их ферментативной стабильностью, сохранением активности в кислом содержимом.

    Не менее значимым и трудным при хроническом панкреатите является лечение внешнесекреторной панкреатической недостаточности. Коррекция экзокринных нарушений ПЖ осуществляется путем длительной (от многих месяцев до пожизненной) заместительной терапии ферментными препаратами (ФП) и должна проводится в комплексе с мероприятиями специфической нутритивной поддержки с включением антиоксидантных и витаминно-минеральных лекарственных средств [21].

    Основой большинства ферментных препаратов является амилаза, протеазы, липаза животного происхождения, содержащиеся в панкреатине из поджелудочной железы свиней. Липаза гидролизует нейтральный жир, амилаза расщепляет внеклеточные полисахариды — крахмал, гликоген, но не участвует в переваривании растительных оболочек, протеазы, основным из которых является трипсин, расщепляют белки.

    Активность ферментных препаратов оценивают по активности липазы в стандартных международных единицах — Ед FIP (Federation International Pharmaceutical Unit) или в единицах Европейской фармакопеи — Ед Ph. Eur. (Pharmacopea of Europe). Липазная активность 1 мг сухого панкреатина колеблется от 17 до 40 и выше Ед FIP.

    Для обеспечения нормального процесса пищеварения необходимо создание в двенадцатиперстной кишке такого содержания ферментов, которое составляет 5–10% от выделяющихся при максимальной стимуляции поджелудочной железы у здоровых.

    При прогрессирующей недостаточности ацинарной ткани и развитии экзогенной недостаточности поджелудочной железы наиболее часто развивается недостаточность панкреатической липазы ввиду ее значительной (в сравнении с амилазой и протеазами) инактивации протеолитическим гидролизом, отсутствия возможности компенсирования липазой других органов (кишечника, слюнных желез) и быстрого разрушения в кислой среде.

    В настоящее время не подвергается сомнению необходимость назначения микротаблетированных (микрокапсулированных) ферментных препаратов вследствие их высокой специфической липазной активности, оптимальной сбалансированности по составу амилазы и протеаз, устойчивости к действию желудочного сока, быстрой эвакуации из желудка и смешивания с химусом, короткого времени растворения энтеросолюбильной оболочки в тонкой кишке и активного включения в процессы полостного пищеварения.

    Следует помнить о группах ферментных препаратов, противопоказанных и имеющих ограничения к использованию в лечении хронического панкреатита.

    Так, противопоказаны пищеварительные ферменты, в состав которых включены компоненты желчи. При сочетании хронического панкреатита с гиперкинетическим типом дисфункции желчного пузыря, дуоденогастральным рефлюксом, гипербилирубинемией и при наличии признаков кишечной непроходимости их назначение не оказывает терапевтического эффекта, а может приводить к ухудшению состояния больного.

    Целесообразно ограничивать применение энзимных средств, содержащих компоненты слизистой оболочки желудка, ввиду возможности стимулирования секреции поджелудочной железы.

    Ферментные препараты, содержащие гемицеллюлозу, создают оптимальные условия для быстрого и полного расщепления белков, жиров и углеводов в двенадцатиперстной и тощей кишках. Однако усиление моторики желудочно-кишечного тракта под действием гемицеллюлозы свидетельствует о нецелесообразности использования ферментных средств, ее содержащих, при сопутствующей гиперкинетической дисфункции желчного пузыря, дуоденогастральном/гастроэзофагеальном рефлюксах, признаках кишечной непроходимости и у пациентов со склонностью к учащенному стулу в силу возможности развития диареи.

    Выбор ферментного препарата следует осуществлять, ориентируясь на его сигнатурную липазную активность, исходя из клинической картины заболевания и данных лабораторных методов обследования, позволяющих установить уровень экскреции жира с калом. В настоящее время широкое распространение получил эластазный тест (по показателю эластазы-1 в кале). Так, нормальное (более 200 мкг/г) содержание последней свидетельствует о целесообразности применения на старте терапии 50 тыс. Ед, умеренная недостаточность (100–200 мкг/г) – до 100 тыс. Ед, выраженная недостаточность – до 150 тыс. Ед липазы в сутки.

    Критерием эффективности заместительной терапии является уменьшение выраженности диспептического синдрома, в т. ч. купирование диареи и стабилизация массы тела.

    Длительность назначения ферментных препаратов при обострении хронического панкреатита составляет, как правило, не менее 5 нед., а полную ремиссию заболевания удается достичь не ранее чем через 6–12 мес.

    Недостаточная эффективность заместительной терапии или ее отсутствие может быть обусловлено рядом причин, которые следует выявить и по возможности устранить.

    Правильный выбор ферментного препарата, грамотный подбор стартовой дозы, своевременный прием лекарства и достаточная его кратность (во время каждого приема пищи) с регулярной врачебной оценкой комплаентности способствуют предупреждению недостаточной эффективности лечения вследствие неадекватного назначения (низкая доза или неправильный выбор) или несоблюдения больным схемы приема энзимного средства.

    Своевременное выявление сопутствующих состояний/заболеваний, сопровождающихся внепанкреатической стеатореей (целиакия, лямблиоз, синдром избыточного бактериального роста) с последующей их коррекцией (аглютеновая диета, дегельминтизация, санация кишечника антисептиками и антибактериальными средствами), также способствует повышению эффективности заместительной терапии при хроническом панкреатите.

    Комбинирование ферментных лекарственных средств с антисекреторными препаратами (ингибиторы протонной помпы) позволяет избежать отсутствия эффективности заместительной энзимотерапии терапии в случае ацидификации двенадцатиперстной кишки (гастринома, выраженное снижение секреции желчи и панкреатических бикарбонатов).

    Таким образом, при лечении хронического панкреатита следует руководствоваться имеющимися накопленными научными знаниями. Терапевтический подход должен осуществляться индивидуально с учетом выраженности болевого абдоминального синдрома, степени экзокринной, трофологической недостаточности и эндокринных расстройств. Своевременное и адекватное назначение терапии и выполнение больным предписанных врачом рекомендаций во многом определят прогноз течения и исход заболевания.

    СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

    1. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение: руководство для врачей / под ред. А.В. Калинина, А.Ф. Логинова, А.И. Хазанова. – 2-е изд., перераб. и доп. – Москва: МЕДпресс-информ, 2011. – 864 с.: ил.
    2. Циммерман, Я.С. Хронический холецистит и хронический панкреатит (Очерки клинической гастроэнтерологии). Выпуск второй. – Пермь: Перм. гос. мед. Академия, 2001. – 252 с.
    3. Винокурова, Л.В. Клинико-патогенетические механизмы развития внешне- и внутрисекреторной недостаточности при хроническом панкреатите: автореф. дис. … докт. мед. наук. Москва: 2009., 42 с.
    4. Токарева, Е.В. Сравнительная оценка тяжести течения, состояние экскреторной функции поджелудочной железы и микробиоценоза кишечника у больных хроническим панкреатитом различной этиологии: автореф. дис. … канд. мед. наук. Пермь: 2011., 27 с.
    5. Chari, S.T. Diagnosis of autoimmune pancreatitis: the Mayo Clinic experience / S.T. Chari, T.C. Smyrk, M.J. Levy [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2006. – №4. – р. 1010-1016.
    6. Маев, И.В. Хронический панкреатит: Алгоритм диагностики и лечебной тактики / И.В. Маев, А.Н. Казюлин, А.А. Самсонов, Ю.А. Кучерявый. Пособие для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов: Учебное пособие. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2006. – 37с.
    7. Шифрин, О.С. Особенности лечебной тактики у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения различной этиологии: автореф. дис. … докт. мед. наук. Москва: 2008., 44 с.
    8. Пахомова, И.Г. Клинико-психосоматические особенности и качество жизни больных рецидивирующей формой хронического панкреатита, сочетающегося с гипертонической болезнью: автореф. дис. … канд.мед.наук. Спб., 2003.
    9. Успенский, Ю.П. Синдром абдоминальной боли в гастроэнтерологической практике (анализ проблемы) / Ю.П. Успенский, И.Г. Пахомова // Клин. перспективы гастроэнтерол. гепатологии. – 2007. – №5. – с. 21-31.
    10. AGA Technical Review: Treatment of Pain in Chronic Pancreatitis // Gastroenterology. – 1998. – №115. – р. 765-776.
    11. Охлобыстин, А.В. Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом / А.В. Охлобыстин, В.Т. Ивашкин // Consilium medicum. – 2000. – Т.2, №7. – с. 279 – 286.
    12. Калинин, А.В. Лечение хронического панкреатита ферментными препаратами / А.В. Калинин, Е.А. Джанашия // Consilium medicum. – 2005. – Т.7., N 6. – С. 448-451.
    13. Кучерявый, Ю.А. Пациент с хроническим панкреатитом: ошибки ведения, возможные причины и пути решения / Ю.А. Кучерявый // Consilium medicum. – 2011. – N 1. – С. 46-51.
    14. Ihse, I. Feedback regulation of pancreatic enzyme secretion by intestinal trypsin in man / I.Ihse, P.Lilja, I.Lundquist // Digestion. – 1977; 15: 303.
    15. Slaff, J.I. Protease-specific suppression of pancreatic exocrine secretion / J.I.Slaff, D.Jacobson, C.R. Tillman [et al.] // Gastroenterology. – 1984; 87: 44.
    16. Isakson, G. Pain reduction by an oral pancreatic enzyme preparation in chronic pancreatitis / G.Isakson, I.Ihse // Dig Dis Sci. – 1983; 28: 97 – 102.
    17. Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии. Т.2. Болезни кишечника и поджелудочной железы. Под ред. А.В. Калинина, А.И. Хазанова. М.: ГТУВ МО РФ, 2000; 325 с.
    18. Краткое руководство по гастроэнтерологии. Под ред. В.Т. Ивашкина, Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. М.: ООО «Изд.дом «М-Вести», 2001.
    19. Ивашкин, В.Т. Эффективность микрокапсулированных ферментов, покрытых энтеросолюбильной оболочкой, при хроническом панкреатите / В.Т. Ивашкин, А.В. Охлобыстин, Н. Баярмаа // Клин. персективы гастроэнтерол. гепатол. – 2001. – № 5. – С. 15 – 19.
    20. Хвостова, Т.С. Сравнительная биохимическая характеристика патентованных препаратов ферментозаместительной терапии в астроэнтерологии: дис….канд.мед.наук: 03.00.04 / Хвостова Татьяна Станиславовна. – Краснодар, 2003. – 137 с.
    21. Строкова, О.А. Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом: автореф. дис. . канд. мед. наук. Ульяновск: 2009., 18 с.

    Панкреатические препараты – лечение панкреатическими ферментами (панкреатин)

    Панкреатические препараты – лечение панкреатическими ферментами (панкреатин)

    Разработчик сайтов, журналист, редактор, дизайнер, программист, копирайтер. Стаж работы — 25 лет. Область интересов: новейшие технологии в медицине, медицинский web-контент, профессиональное фото, видео, web-дизайн. Цели: максимально амбициозные.

    • Запись опубликована: 04.08.2020
    • Время чтения: 1 mins read

    Заболевания поджелудочной железы часто связаны с экзокринной недостаточностью этого органа, то есть с нарушением секреции пищеварительных ферментов. Как восполнить дефицит панкреатических ферментов? Какое лечение использовать?

    Препараты поджелудочной железы – лечение панкреатическими ферментами

    Экзокринная недостаточность поджелудочной железы может быть вызвана неправильным синтезом и секрецией ферментов поджелудочной железы, снижением стимуляции, обструкцией протоков поджелудочной железы и снижением активности ферментов поджелудочной железы в тонкой кишке.

    Для лечения экзокринной недостаточности поджелудочной железы используется заместительная ферментная терапия поджелудочной железы. В заместительной ферментной терапии поджелудочной железы используется панкреатин. Это смесь ферментов – липазы, амилазы и протеазы, полученных из поджелудочной железы свиней.

    Что такое липаза, амилаза и протеаза?

    • Липаза – это фермент поджелудочной железы, выделяемый в просвет пищеварительного тракта. Липаза участвует в переваривании жиров. Ее задача – расщепить триглицериды до глицерина и жирных кислот.
    • Амилаза – это фермент, вырабатываемый поджелудочной железой и слюнными железами, который участвует в переваривании углеводов, расщепляет крахмал и другие сахара.
    • Протеазы – это подкласс гидролаз. Протеазы участвуют в переваривании белков. Их роль заключается в гидролизе пептидных связей внутри белковой связи или на ее конце.

    Показания к лечению панкреатическими ферментами

    Показанием к применению заместительной терапии ферментами поджелудочной железы является исчезновение или нарушение экзокринной функции поджелудочной при патологиях с экзокринной недостаточностью этого органа. Другими словами, показания к лечению панкреатином – нарушения пищеварения жиров, белков и углеводов из-за недостаточной экзокринной функции поджелудочной железы.

    Такая ситуация может возникнуть при следующих патологиях и состояниях:

    • хронический панкреатит;
    • во время выздоровления от острого панкреатита;
    • после операции по удалению поджелудочной железы или желудка;
    • муковисцидоз;
    • опухоли, вызывающие обструкцию поджелудочной железы и / или желчных протоков.

    Панкреатин – как использовать?

    Дозы панкреатина подбираются индивидуально, в зависимости от серьезности проблем с пищеварением. Наиболее распространенная доза составляет 40000-50000 единиц с каждым основным приемом пищи и половина дозы для небольших приемов пищи. Доза подбирается индивидуально для пациента, исходя из тяжести симптомов и реакции на лечение.

    Панкреатин

    Панкреатин

    Эффективность терапии оценивается по улучшению симптомов, включая консистенцию стула, потерю видимого жира или масляных капель в кале и увеличение веса. Стоит отметить, что применяемая терапия не влияет на количество эластазы-1 (фермент поджелудочной железы, участвующий в переваривании белка) в кале, и этот тест не следует использовать для корректировки дозы панкреатина.

    Доза липазы не должна превышать 10000 U. липазы / кг массы тела / сутки из-за возможности развития фиброзной колонопатии (стеноз илеоцекальной и толстой кишки). При устойчивости двенадцатиперстной кишки к денатурации ферментов в желудке рекомендуется применять препараты в форме микросфер или мини-микросфер диаметром менее 2 мм.

    При недостаточности поджелудочной железы может возникнуть дефицит витаминов. В этом случае следует также использовать добавки жирорастворимых витаминов – главным образом витаминов А и D.

    Для достижения обезболивающего эффекта в случае экзокринной недостаточности поджелудочной железы важна активность протеаз, а содержание липазы важно для результатов заместительной терапии.

    Побочные эффекты при приеме панкреатических препаратов

    Лечение панкреатином может способствовать запорам, поэтому во время терапии обращайте внимание на адекватную гидратацию организма.

    Особые условия

    При приеме панкреатина пациент должен вести здоровый образ жизни, контролировать гликемию, соблюдать диету с низким гликемическим индексом, избегать алкоголя и курения.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: