Гастроэзофагеальный рефлюкс: причины, симптомы и лечение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной (желудочно-пищеводной) зоны. Оно характеризуется регулярно повторяющимся забросом в пищевод содержимого желудка и в ряде случаев содержимого двенадцатиперстной кишки, что приводит к повреждению слизистой оболочки нижних отделов пищевода с развитием рефлюкс-эзофагита – воспаления слизистой оболочки пищевода. В результате у части пациентов происходит замена нормального многослойного плоского эпителия пищевода на цилиндрический эпителий, напоминающий слизистую желудка или тонкого кишечника (цилиндроклеточная метаплазия, пищевод Баррета), что является предраковым состоянием и требует тщательного наблюдения и лечения.

Причины появления ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это кислотозависимое заболевание, при котором соляная кислота желудочного сока повреждает слизистую пищевода.

Патологический рефлюкс – заброс содержимого из желудка в пищевод, при котором рН пищевода становится меньше 4, возникает из-за недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (запирательного механизма, который в норме «пропускает» содержимое только из пищевода в желудок, а не наоборот).

При ГЭРБ возникает патологически высокая частота и/или длительность эпизодов заброса содержимого желудка в пищевод. Целостность слизистой оболочки пищевода обусловлена равновесием между факторами агрессии (соляная кислота) и способностью слизистой оболочки противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого желудка при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР). Нарушение этого равновесия у значимой части пациентов сопровождается существенным замедлением восстановления рН дистальной (нижней) части пищевода после каждого эпизода рефлюкса. Нарушение клиренса (очищения) пищевода развивается вследствие комбинации нескольких факторов: ослабления перистальтики грудного отдела пищевода, снижения секреции слюны и слизи. Слой слизи является одной из ключевых составляющих химического очищения пищевода и восстановления рН до нормальных показателей.

У подавляющего большинства больных эпизоды рефлюкса возникают преимущественно во время преходящих расслаблений нижнего сфинктера пищевода, во время которых антирефлюксный барьер между желудком и пищеводом пропадает на 10–15 секунд вне связи с актом глотания.

Сфинктер открыт.jpg

Эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса могут развиваться и при нормальных показателях давления нижнего пищеводного сфинктера. Механизм ГЭР в этих случаях связан с высоким градиентом давления между желудком и пищеводом, обусловленным различными причинами: нарушением эвакуации содержимого из желудка, высоким внутрибрюшным давлением (например, при ожирении, беременности, особенно в третьем триместре, запорах, ношении тугих ремней, поясов).

Классификация ГЭРБ

В зависимости от клинических проявлений ГЭРБ выделяют пищеводные и внепищеводные проявления болезни (Монреальская классификация).

  • Пищеводные проявления – изжога, отрыжка, срыгивание, одинофагия (дискомфорт, боль за грудиной при глотании, связанная с прохождением пищи по пищеводу), а также эндоскопические проявления заболевания.
  • Внепищеводные проявления ГЭРБ – хронический кашель, связанный с рефлюксом, першение и боль в горле, осиплость голоса в связи с повреждением голосовых связок, бронхиальная астма, повреждение зубов.

Лос-Анджелесская эндоскопическая классификация:

Степень А. На эндоскопической картине обнаруживается одно (и более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки.

Степень В. На эндоскопической картине обнаруживается одно (и более) поражение слизистой оболочки длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки.

Степень С. На эндоскопической картине обнаруживается поражение слизистой оболочки, которое распространяется на две и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода.

Степень D. На эндоскопической картине обнаруживается поражение слизистой оболочки, которое распространяется на 75% и более окружности пищевода.

В Лос-Анджелесской классификации эритемы и отек слизистой пищевода не считаются признаками рефлюкса. Более чем у 80% больных ГЭРБ наблюдается эзофагит степеней А или В. Эзофагит степени D наблюдается только в 5-6% случаев эрозивной ГЭРБ.

Эндоскопическая классификация эзофагитов по степени тяжести по Savary-Miller:

I степень. Наблюдаются отдельные не сливающиеся эрозии и/или эритема дистального отдела пищевода.

II степень. Наблюдаются сливающиеся эрозии, не захватывающие большую часть слизистой оболочки.

III степень. Наблюдаются эрозивные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой оболочки пищевода.

IV степень. Наблюдаются хроническая язва пищевода, цилиндрическая (желудочная или кишечная) метаплазия слизистой оболочки пищевода (пищевод Баррета).

Симптомы ГЭРБ

Для пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью характерны жалобы на изжогу (примерно у 80% пациентов), отрыжку (примерно у 50% пациентов), дискомфорт или боль за грудиной (примерно у 20% пациентов), возникающую при глотании пищи. Часто симптомы дают о себе знать в ночное время, что значительно снижает качество жизни больных.

Появление изжоги связано с длительным контактом кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Обычно она усиливается при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах, а также в положении лежа.

Причиной затрудненного глотания и боли за грудиной может быть гипермоторная дискинезия пищевода (эзофагоспазм) и/или раздражение кислотой поврежденной слизистой пищевода при наличии эрозий или язв.

Доказано увеличение риска заболеваемости бронхиальной астмой, а также тяжести ее течения у больных ГЭРБ (у 30–90% больных бронхиальной астмой выявляется гастроэзофагеальный рефлюкс).

Агрессивное желудочное содержимое может вызывать повреждение зубной эмали. У больных ГЭРБ чаще диагностируются кариес, дентальные эрозии и даже афтозный стоматит.

Симптомы и что делать.jpg

Диагностика ГЭРБ

Диагноз «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» может быть установлен на основании характерных жалоб, истории заболевания, а также результатов инструментального обследования: эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), внутрипищеводной рН-метрии и рН-импедансометрии.

Читайте также:
Диффузный гастрит: причины, симптомы и лечение

Гастроскопия (фиброэзофагогастроскопия) – это метод обследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью гибкого эндоскопа. Процедура позволяет выявить опухоли, язвы, эрозии и воспаление тканей, произвести при необходимости биопсию, удалить полипы или опухолевые образования.

ЭГДС является основным методом инструментальной диагностики ГЭРБ и ее осложнений. Кроме того, возможно выявление анатомических особенностей и факторов, предрасполагающих к забросу содержимого из желудка в пищевод: недостаточность кардии желудка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Пациентам с отсутствием эффекта при адекватно проведенной терапии, а также при наличии осложнений проводится биопсия пищевода с гистологическим исследованием для уточнения диагноза.

Рентгенологическое исследование пищевода не применяется с целью непосредственной диагностики ГЭРБ, но позволяет обнаружить грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, диффузный эзофагоспазм, стриктуры пищевода.

Суточная внутрипищеводная рН-метрия позволяет оценить совокупное время, в течение которого рН меньше 4, общее число рефлюксов за сутки, число рефлюксов продолжительностью более 5 минут, длительность наиболее продолжительного рефлюкса. Суточная рН-метрия может помочь в установлении диагноза, в подборе и оценке эффективности лекарственной терапии у пациента с ГЭРБ.

рН-импедансометрия – регистрация рефлюксов на основе измерения сопротивления (импеданса), которое оказывает электрическому току содержимое, попадающее в просвет пищевода. Этот метод устанавливает эпизоды рефлюкса в пищевод вне зависимости от значения рН рефлюктата, а также регистрирует время, за которое пищевод освобождается от попавшего во время рефлюкса содержимого. При этом кислотность рефлюктата (кислый, слабокислый, слабощелочной) определяется рН-датчиками. Исследование может быть полезным пациентам с подозрением на внепищеводные проявления ГЭРБ, а также для подбора лекарственных препаратов, коррекции их дозировки и времени приема.

К каким врачам обращаться при ГЭРБ

Обследованием и лечением пациентов с подозрением на ГЭРБ или подтвержденным диагнозом «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» занимаются терапевты, врачи общей практики и гастроэнтерологи.

При внепищеводных проявлениях ГЭРБ могут потребоваться консультации кардиолога, пульмонолога, ЛОРа.
При неэффективности адекватной лекарственной терапии, присоединении осложнений может встать вопрос о хирургическом лечении.

Лечение ГЭРБ

Лечение ГЭРБ подразумевает не только специальную медицинскую помощь, но и диетическое питание, отказ от курения, злоупотребления алкоголем. Важно избегать переедания; отказаться от приема пищи не менее, чем за 3 часа до сна. В то же время не рекомендуется увеличивать число приемов пищи – правильнее соблюдать трех-, четырехразовое питание без перекусов. Целесообразно избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктов и ягод, жирной пищи, шоколада и кофе. Стоит ограничить продукты, усиливающие газообразование: цельное молоко, черный хлеб, капуста, бобовые, яблоки, виноград и др. Рекомендуется максимально ограничить употребление очень горячей или холодной пищи и газированных напитков.

Стоит избегать ситуаций, повышающих внутрибрюшное давление: ношения тугих поясов и корсетов, поднятия тяжестей, работы в наклон, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса.

Пациентам, которых беспокоит изжога в положении лежа, можно рекомендовать поднятие изголовья кровати на 15-20 см.

Некоторые кардиологические препараты – антагонисты кальция группы нифедипина, нитраты, а также прогестерон, антидепрессанты снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера и могут усугублять гастроэзофагеальный рефлюкс. Нестероидные противовоспалительные средства (обезболивающие препараты) могут сами явиться причиной воспаления, образования эрозий и язв слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Пациентам ГЭРБ с сопутствующей патологией необходимо обсудить с лечащим врачом возможность отмены этих препаратов.

Наиболее эффективными лекарственными препаратами для лечения ГЭРБ на сегодняшний день считаются ингибиторы протонной помпы.

Снижая продукцию соляной кислоты в желудке, они уменьшают ее агрессивное действие на слизистую, тем самым способствуя снижению воспаления, заживлению эрозий и язв. Для полного заживления обычно требуется курсовой прием длительностью не менее 4 недель.

При редкой изжоге и в отсутствии эзофагита для быстрого устранения симптомов достаточно применения лекарственных препаратов из группы антацидов и алгинатов. Они нейтрализуют соляную кислоту, обволакивают слизистую, образуя пленку, защищающую ее от повреждения. Их действие непродолжительное, поэтому они используются для симптоматической терапии.

Прокинетики усиливают моторику пищевода и желудка, улучшают пищеводный клиренс, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Обычно применяются курсом около 2 недель в сочетании с ингибиторами протонной помпы.

При осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, стриктуры пищевода, в ряде случаев – развитие пищевода Баррета) пациентам может быть показано хирургическое лечение – фундопликация. Ее суть заключается в укреплении сфинктера, для чего часть желудка подшивается к пищеводу.

Операция.jpg

Осложнения

К осложнениям ГЭРБ относят язвы пищевода, кровотечения, обусловленные эрозивно-язвенным поражением слизистой, а также пептическую стриктуру (сужение просвета пищевода) и пищевод Баррета, который повышает риск развития аденокарциномы (злокачественной опухоли) пищевода.

Поэтому основную роль в профилактике и ранней диагностике рака пищевода играет своевременная диагностика и эффективное лечение пищевода Баррета.

Среди факторов риска развития осложнений наибольшее значение имеют частота возникновения и длительность существования симптомов, в частности изжоги, выраженность эрозивного эзофагита, частота его рецидивов, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ожирение, наличие ночных рефлюксов.

Профилактика ГЭРБ

В качестве профилактики развития ГЭРБ рекомендуется избегать прибавки в весе, отказаться от курения, злоупотребления алкоголем, а также придерживаться здорового питания.

  1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л. и соавт. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(4):70–97. https:// doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-4-70-97.
  2. Середа Н.Н. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Сибирский медицинский журнал. № 4, 2014. С. 133-139.
ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Читайте также:
Лечение геморроя в домашних условиях народными средствами: самые эффективные методы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): особенности и лечение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это одна из наиболее серьезных и сложных патологий пищевода. Заболевание может значительно испортить качество жизни больного. По мере прогрессирования оно приводит к появлению опасных осложнений, в том числе пищевода Барретта и аденокарциномы. ГЭРБ поражает одинаково часто как мужчин, так и женщин, и сложно поддается лечению. Опытные специалисты клиники АЦМД помогут избавиться от неприятных проявлений ГЭРБ раз и навсегда. Не откладывайте визит к врачу, обращайтесь при первых симптомах!

Рефлюкс эзофагит: этиология и патогенез

ГЭРБ представляет собой хроническое заболевание, возникающее при недостаточном функционировании нижнего сфинктера пищевода, который также называют «мышечным клапаном». Гастроэзофагеальный рефлюкс появляется при забросе содержимого желудка (непереваренной пищи, кислоты) в пищевод. Частый контакт слизистой пищевода с содержимым желудка вызывает воспаление. Желудочный сок буквально растворяет слизистую пищевода.

Важная информация! Всемирная организация гастроэнтерологов признала ГЭРБ самым распространенным заболеванием 21 века. По официальным данным, с этой болезнью сталкивается около 50% населения планеты.

Основным провокатором ГЭРБ служит недостаточность нижнего пищевого сфинктера, которая развивается из-за общего снижения тонуса или чрезмерно частых расслаблений НПС, не связанных с глотанием. Расслабления НПС (нижнего пищеводного сфинктера) могут провоцироваться повышенным давлением в брюшине или подпороговым глоточным стимулированием.

Почему развивается рефлюксная болезнь?

Очень часто точную причину развития ГЭРБ установить не удается. Болезнь может провоцироваться совокупностью разных факторов, а именно таких, как:

  • увеличение веса;
  • переедание жирной пищи, неправильное питание;
  • чрезмерное употребление кофе;
  • алкоголизм и употребление энергетических напитков;
  • курение и прочие вредные привычки;
  • прием определенных медикаментов.

К лекарственным средствам, снижающим тонус нижнего пищеводного сфинктера, относятся:

  • антихолинергические медикаменты;
  • антигистаминные средства;
  • антидепрессанты трициклического типа;
  • блокаторы кальциевых каналов;
  • прогестероны и нитратосодержащие средства.

Важная информация! Американские ученые связывают ГЭРБ с наследственной предрасположенностью. Также на развитие заболевания могут повлиять: стрессовые ситуации, гормональные сбои, травмы пищевода.

Желудочный рефлюкс может быть временным явлением. Его считают патологическим лишь в тех случаях, когда частота приступов составляет более 50 в день, а также когда рН в пищеводе достигает 4,0 и ниже. Спровоцировать приступ патологического рефлюкса могут: перемена положения тела, повышение брюшного давления, нарушение привычной диеты.

Эзофагит: симптомы

Наиболее ярким и специфическим симптомом ГЭРБ является изжога с проникновением содержимого желудка в ротовую полость или без него. Ощущения при изжоге:

  • «холодок» внизу глотки;
  • жжение и резь в горле;
  • горьковатый или кислый привкус во рту; ;
  • тошнота и боль в желудке.

Частые приступы изжоги могут привести к раздражительности, бессоннице, анорексии, а также к хронической аспирации содержимого желудка в дыхательные пути. Признаки хронический аспирации: кашель, охриплость голоса, першение в горле.

Дистальный рефлюкс эзофагит может сопровождаться:

  • болями при глотании;
  • пищеводными кровотечениями;
  • болями в загрудинной области;
  • неприятным привкусом во рту, который не проходит даже после чистки зубов.

Из-за постоянного раздражения горла у больных с ГЭРБ может развиться хронический фарингит или ларингит. При этом добавляются симптомы, характерные для перечисленных заболеваний (боли при глотании, отечность горла, интоксикация).

ГЭРБ: классификация и особенности разных форм

Существует две основные формы ГЭРБ:

  1. Неэрозивная – самая распространенная, характеризуется отечностью и воспалением слизистой пищевода, но не приводит к образованию ран.
  2. Эрозивная – приводит к появлению язв и эрозий на поверхности слизистой пищевода под воздействием агрессивной желудочной среды.

В Лос-Анджелесской классификации выделяются следующие степени ГЭРБ:

  • А – одно повреждение слизистой, ограниченное пищеводными складками, диаметром не более 5 мм;
  • В – одно или несколько повреждений слизистой, ограниченные пищеводными складками и не сливающиеся между собой, диаметром более 5 мм;
  • С – многочисленные повреждения слизистой оболочки, занимающие меньше 70% окружности пищевода;
  • D – многочисленные слитые повреждения слизистой оболочки пищевода, занимающие свыше 70% его окружности.

Как ставится диагноз ГЭРБ?

При появлении симптомов рефлюксной патологии нужно обращаться к семейному врачу или напрямую к гастроэнтерологу. В первую очередь, врач тщательно изучает клиническую картину и жалобы больного. Часто диагноз удается поставить только по клинической картине, без дополнительных исследований. Иногда пациенту назначаются дополнительные диагностические процедуры, а именно:

    самый информативный способ диагностики ГЭРБ, который заключается в наглядном изучении структуры пищевода (помогает определить сужение, наличие эрозий и язв, изменения в составе эпителия);
  • суточный мониторинг уровня рН в пищеводе – помогает оценить характер и синхронность заброса содержимого желудка в пищевод; с барием – позволяет выявить сужения и грыжи пищеводного прохода диафрагмы.
Интересный факт: здоровый пищевод способен протолкнуть пищу в желудок при проглатывании в любом положении тела, даже когда человек лежит с перевернутыми вверх ногами. А все благодаря правильной перистальтике (мышечным сокращениям).

ГЭРБ у детей

Рефлюкс-эзофагит у детей с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта выявляется в 17% случаев (приблизительно). Точный процент распространенности ГЭРБ в детском возрасте неизвестен, что обусловлено многообразием клинических проявлений заболевания.

Важная информация! Сам процесс ГЭРБ может быть вполне естественным для ребенка в возрасте до года. Из-за недостаточной длинны и незрелости пищевода в него регулярно попадает содержимое желудка, а оттуда – в горло и полость рта. В простонародье это называется срыгиванием.

Признаки ГЭРБ в детском возрасте разнообразны и многочисленны. Заподозрить заболевание у ребенка можно по:

  • регулярной сильной рвоте после еды;
  • частым отрыжкам с кислым ароматом;
  • длительной икоте;
  • утреннему кашлю;
  • ощущению горечи во рту;
  • болям за грудиной;
  • ночному храпу;
  • приступам затрудненного дыхания;
  • истончению и потемнению зубной эмали.
Читайте также:
Операции при язве желудка: резекция, ушивание и удаление

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей мало чем отличается от терапии для взрослых. Часто ребенок самостоятельно перерастает заболевание, и оно исчезает бесследно, навсегда.

Современное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Терапия ГЭРБ направлена на борьбу с симптомами и предотвращение последствий. Она может быть консервативной и медикаментозной. Сначала врачи предлагают пациенту попробовать изменить образ жизни:

  • избавиться от лишнего веса;
  • перейти на нормальный режим бодрствования и отдыха;
  • отказаться от вредных привычек (курения, алкоголя);
  • перейти на сбалансированный, щадящий рацион.

Диета является основным методом безмедикаментозного лечения ГЭРБ. Принимать пищу нужно небольшими порциями 5 раз в день. Рекомендуется избегать вечерних перееданий (последний прием еды должен быть минимум за 2 часа до сна). В рацион нужно включить побольше овощей. Мясо следует употреблять после варки или приготовления на пару. Из рациона исключаются пряности, жирное, жареное, газированные напитки, кислые фрукты. Блюда не должны быть слишком горячими или холодными.

Больным следует избегать ситуаций, способствующих повышению брюшного давления. Нельзя носить тугие брюки, пояса, корсеты, кофты, бандажи. Не рекомендуется прыгать, поднимать тяжести, выполнять интенсивные упражнения, нагружающие мышцы брюшного пресса. Идеальные виды спорта для людей с ГЭРБ: плавание, езда на велосипеде, пешие прогулки.

Если приступы изжоги появляются только в положении лежа, рекомендуется приподнять изголовье кровати или выбрать более объемную подушку. Нельзя ложиться сразу после трапезы или питья.

Больному придется отказаться от препаратов, которые могут провоцировать приступы ГЭРБ. К таким препаратам относятся:

  • нитраты и нитратоподобные средства;
  • нифедипин, Теофиллин, Прогестерон;
  • антидепрессанты и спазмолитики;
  • нестероидные противовоспалительные препараты.

Если симптомы ГЭРБ сохраняются, нужно перейти к медикаментозной терапии. Избавиться от проявлений и осложнений болезни помогают:

  • препараты из группы ингибиторов протонного насоса;
  • комбинированные антациды;
  • диоктаэдрический смектит;
  • прокинетики.

Медикаментозное лечение ГЭРБ длится от 4 до 8 недель. После основного курса нужно пройти поддерживающую терапию длительностью 6-12 месяцев.

Осложненные и запущенные формы ГЭРБ лечат хирургическим путем. Для исправления дефекта в пищеводе проводятся антирефлюксные операции. При грыже пищевода назначается фундопликация – подшивание желудка к диафрагме вокруг отверстия пищевода, благодаря чему создается манжета, регулирующая продвижение пищи.

Осложнения ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может привести к развитию многих опасных осложнений. Самыми распространенными осложнениями являются:

  • хронический эзофагит;
  • пептическая язва пищевода;
  • стриктуры пищевода;
  • пищевод Баррета;
  • аденокарцинома пищевода.

Особенно часто пациенты с запущенными формами ГЭРБ сталкиваются с синдромом пищевода Баррета. В нижнем отделе пищевода появляется аномальный цилиндрический эпителий. Спровоцировать осложнение могут: отсутствие лечения ГЭРБ, бессимптомное течение болезни, пожилой возраст свыше 50 лет. Пищевод Баррета не имеет специфических признаков. Диагностируют его во время эндоскопии с биопсией слизистой оболочки пищевода.

ГЭРБ может спровоцировать сужение пищевода в результате рубцевания поврежденной слизистой. Это осложнение развивается преимущественно у пожилых людей при длительном течении рефлюксной болезни. Лечится посредством операции, в ходе которой выполняется эндоскопическое расширение пищевода.

Профилактика ГЭРБ

Предугадать развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у конкретного человека невозможно. Поэтому заболевание сложно предупредить. При наличии наследственной предрасположенности для профилактики рекомендуется:

  • исключить физические нагрузки, способствующие повышению давления в брюшине;
  • вести здоровый образ жизнедеятельности без вредных привычек;
  • закалять организм;
  • своевременно лечить заболевания ЖКТ;
  • регулярно проводить диагностику паразитарных инвазий и, при необходимости, проходить лечение;
  • питаться правильно, порционно, регулярно и сбалансированно;
  • избегать стрессов, сильных нервных потрясений;
  • лечить психоэмоциональные заболевания.

Интересный факт: ежедневно на переваривание еды отводится более 10% от всей расходуемой энергии. Для ЖКТ сложнее всего переваривать алкогольную продукцию и белки животного происхождения. разгрузить желудочно-кишечный тракт можно, отказавшись от алкоголя и изменив способ готовки мясных блюд. Категорически не рекомендуется совмещать алкоголь с жирными закусками!

Смело заявить: «я вылечила ГЭРБ», могут далеко не все пациенты. Добиться полного выздоровления поможет инновационный подход к лечению в клинике АЦМД!

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или, сокращенно, ГЭРБ – одно из наиболее распространенных заболеваний пищеварительного тракта. В среднем около 20% населения земного шара страдает этим заболеванием, при этом наибольшая распространенность ГЭРБ отмечается в Северной Америке (до 28%), Европе (до 26%) и странах Среднего востока (до 33%). Данные о распространенности ГЭРБ в России основаны на результатах исследования МЭГРЕ – 13,3% взрослого населения нашей страны имеют проявления этой болезни.

ГЭРБ — это заболевание, причиной которого является заброс (рефлю́кс) содержимого желудка в пищевод с появлением беспокоящих пациента симптомов и/или развитие эндоскопических признаков и осложнений.

ГЭРБ

Механизмы развития ГЭРБ

ГЭРБ развивается в том случае, когда содержимое желудка (соляная кислота, желудочные ферменты, нередко – желчь) попадают в пищевод и оказывают повреждающее действие на его слизистую оболочку этого органа. В норме такие забросы (рефлюксы) тоже случаются, однако они непродолжительны по времени и количество в течение суток их невелико. При ГЭРБ количество и длительность рефлюксов увеличены.

В чем же причина возникновения забросов? Между пищеводом и желудком имеется анатомический барьер, который представлен мышечным кольцом, называемым «нижний пищеводный сфинктер». Сокращение и расслабления этого сфинктера обеспечивают с одной стороны свободное прохождение пищи и жидкости из пищевода в желудок во время еды, а с другой – препятствуют обратному забросу содержимого желудка в пищевод. При ГЭРБ основной причиной рефлюксов является более длительное и частое расслабление нижнего пищеводного сфинктера, чем у здорового человека.

Читайте также:
Горец почечуйный от геморроя: отзывы о траве и рецепт

Одной из причин частых расслаблений может быть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая влияет на координированную работу мышц нижнего пищеводного сфинктера. Негативное влияние на тонус сфинктера могут оказывать некоторые лекарственные препараты, продукты питания, табакокурение и т.д.

Заброс содержимого желудка в пищевод вызывает повреждение слизистой оболочки, которое само по себе уже вызывает появление симптомов.

Симптомы ГЭРБ

Все симптомы ГЭРБ можно разделить на две группы: пищеводные и внепищеводные.

К пищеводным симптомам ГЭРБ относятся:

  1. Изжога – ощущение дискомфорта или жжения за грудиной
  2. Боли за грудиной, связанные с прохождением пищи
  3. Отрыжка (регургитация) кислым или съеденной пищей
  4. Кислый и/или горький привкус во рту
  5. Ощущение кома в горле
  6. Затруднение глотания (дисфагия)
  7. Повышение слюноотделения и др.

К внепищеводным симптомам ГЭРБ относятся:

  1. Кашель
  2. Осиплость голоса
  3. Боли в горле (фарингит)
  4. Боли в ушах (отит)
  5. Насморк (ринит)
  6. Боль и жжение языка (глоссит)
  7. Повреждение зубной эмали (кариес) и др.

Чаще всего пациенты испытывают изжогу и отрыжку кислым (регургитацию), что в большинстве случаев позволяет заподозрить диагноз ГЭРБ уже на этапе сбора врачом жалоб. Однако часть пациентов никогда в жизни не ощущать изжогу, несмотря на типичные изменения слизистой пищевода. При этом они могут иметь другие перечисленные выше симптомы, которые рассматриваются как проявления ГЭРБ.

Внепищеводные симптомы ГЭРБ нередко заставляют пациента обращаться к другим специалистам – ЛОР-врачам, пульмонологам, стоматологам. Причиной таких жалоб как кашель, боли в горле, жжение языка может быть связано с «высоким» забросом желудочного содержимого – в дыхательные пути, в полость рта, глотку.

Диагностика ГЭРБ

Типичные симптомы ГЭРБ (прежде всего изжога) дают возможность поставить предварительный диагноз ГЭРБ даже без дополнительных исследований. Однако, для того, чтобы установить степень повреждения слизистой оболочки пищевода (отсутствие видимых изменений, эрозии, язвы), с целью исключения осложнения (пищевод Барретта, стриктура пищевода и т.д.) необходимо выполнить эзофагогастроскопию (ЭГДС). Во время проведения ЭГДС врач-эндоскопист может использовать дополнительные режимы и уточняющие методики (хромоскопия, эндоскопия с увеличением (ZOOM), эндоскопия в режиме NBI)

В нетипичных случаях, когда преобладает отличная от изжоги симптоматика (боли при глотании, затруднение глотания и другие), выполнение ЭГДС обязательно. Это в ряде случаев позволяет обнаружить другое заболевание, которое «маскируется» под ГЭРБ: ахалазия кардии, эозинофильный эзофагит, системная склеродермия с поражением пищевода, рак пищевода.

При выполнении ЭГДС могут быть выявлены следующие изменения:

  • эрозии слизистой пищевода
  • язвенные дефекты
  • изменения по типу «языков пламени»
  • опухоль пищевода
  • стриктура (сужение пищевода)

В 50-70 % случаев эндоскопическое исследование пищевода не выявляет изменений слизистой оболочки, или эти изменения минимальны – отек, гиперемия (покраснение), рыхлость слизистой пищевода. Такая картина при наличии характерных симптомов не исключает диагноза ГЭРБ, существует даже специальный термин «неэрозивная рефлюксная болезнь» (НЭРБ).

Отсутствие эрозий ни в коем случае не говорит о более легком течении болезни. Установлено, что выраженность симптомов не коррелирует с тяжестью воспалительных изменений в пищеводе. Другими словами, мучительная ежедневная изжога может наблюдаться у пациента с НЭРБ, а больной с обширным эрозивно-язвенным поражением пищевода порой отмечает лишь эпизодические умеренные симптомы.

Неэффективность стандартной терапии ГЭРБ обычно требует проведения дополнительных исследований для оценки характера рефлюкса. Дело в том, что на основании только симптомов врач чаще всего не может определить, что именно забрасывается в пищевод – кислое содержимое желудка, желчь или оба компонента. При этом в сложных случаях это знание необходимо для подбора эффективной терапии. Именно поэтому в арсенале врача-гастроэнтеролога имеется еще два дополнительных метода: pH метрия (суточная) пищевода и pH-импедансометрия (суточная) пищевода.

Суточная pH-метрия пищевода, как следует из названия, позволяет определять в течение суток колебания pH в пищеводе. В результате врач получает информации, как за 24 часа измерений меняется среда в этом органе, сколько выявлено забросов кислого содержимого из желудка, как долго эти забросы длятся, связаны ли они с симптомами и т.д.

В отличие от pH-метрии, которая позволяет исследовать только кислые рефлюксы, рН-импедансометрия пищевода дает информацию не только о кислых, но и «некислых» забросах, при которых в пищевод попадает желчь, смешанная с желудочным содержимым. Это в ряде случаев оказывается решающим в выборе правильной тактике лечения пациентов с рефрактерной (устойчивой к стандартной терапии) ГЭРБ.

Остается актуальным еще один метод диагностики – рентгенологическое исследование пищевода с сульфатом бария. Это используемое в течение многих десятков лет исследование позволяет достоверно оценить наличие, степень выраженности и характер грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Манометрия пищевода позволяет оценить двигательную активность пищевода и сократительную способность нижнего пищеводного сфинктера – наиболее важного участника в создании барьера между желудком и пищеводом.

Наконец, пациентам, которые вынуждены длительно принимать кислотоподавляющие препараты (см.ниже) показана обязательная диагностика инфекции Helicobacter pylori. Диагностика может включать выполнение дыхательного теста с С13 меченой мочевиной при условии адекватной подготовки к исследованию, определение антител к Helicobacter pylori в крови или антигена возбудителя в кале. Следует знать, что ГЭРБ не вызывается инфекцией Helicobacter pylori, а наличие этой инфекции никак не влияет на течение заболевания пищевода. Однако, при длительном приеме инфицированными лицами лекарственных средств, снижающих кислотопродукцию в желудке, происходит распространение инфекции Helicobacter pylori. В результате бактерия колонизирует не только выходной отдел желудка, но и другие его зоны, увеличивая риск развития атрофии, а в дальнейшем и предракового заболевания.

Читайте также:
Гастродуоденит: причины, симптомы и лечение у взрослых

Осложнения ГЭРБ

К осложнениям ГЭРБ относят стриктуру пищевода, кровотечение из пищевода, пищевод Барретта и рак (аденокарциному) пищевода.

Стриктура пищевода – сужение просвета органа как следствие выраженного и длительного воспалительного процесса. На месте язвенных дефектов после их заживления формируются рубцы, которые и вызывают сужение. Результатом может быть затруднение прохождение пищи и жидкости из пищевода в желудок. Частота развития этого осложнения составляет по разным данным 7-23%.

Кровотечение из пищевода возникает в случае язвенного поражения слизистой оболочки, наблюдаясь у 2% больных. Оно может быть как невыраженным, так и массивным, угрожающим жизни. Именно поэтому очень важным этапом лечения является достижение полного заживления эрозий/язв пищевода.

Пищевод Барретта – одно из осложнений ГЭРБ, при котором в слизистой оболочке пищевода происходит замена нормальных клеток этого органа на клетки, типичные для тонкой или толстой кишки. Пищевод Барретта является предраковым заболеванием, повышая риск развития рака пищевода в 50 раз.

Рак пищевода – является осложнением длительно существующей ГЭРБ, чаще всего (95% случаев) возникает как исход пищевода Барретта.

Лечение ГЭРБ

1. Немедикаментозное лечение ГЭРБ.

Немедикаментозное лечение включает в себя модификацию образа жизни и диетотерапию.

Важным мероприятием для профилактики повторного появления ГЭРБ и увеличения эффективности лечения является снижение массы тела. Лица с ожирением имеют 1,5-2 кратное увеличение риска появления симптомов заболевания и развития эрозивного эзофагита по данным ЭГДС. При ожирении в 2,5 раза увеличивается риск развития аденокарциномы (рака) пищевода по сравнению с лицами, имеющими нормальную массу тела. Исследования последних лет показали, что не только ожирение, но и избыточная масса тела (значения индекса массы тела 25-29,9 кг/м2) являются негативным фактором для ГЭРБ. Снижение индекса массы тела на 2 кг/м2 и более уменьшает симптомы ГЭРБ.

Отказ от табакокурения является важным этапом модификации образа жизни, поскольку курение табака ассоциировано с большим риском появления симптомов ГЭРБ и развитием пищевода Барретта.

Диетотерапия включает в себя изменение режима питания и характеру пищи и рекомендации по коррекции рациона.

· Изменения режима питания при ГЭРБ:

  1. Избегать длительных промежутков между едой и соблюдать регулярность приема пищи. Это позволит избежать переедания из-за выраженного чувства голода. Переедание способствует повышению давления внутри желудка, что увеличивает вероятность рефлюкса и появления симптомов;
  2. В течение 1-2 часов после еды не ложиться, не сидеть в полусогнутом состоянии и не работать в наклоне. Все положения тела, отличные от вертикального, сразу после еды увеличивают вероятность заброса желудочного содержимого в пищевод и замедляет эвакуацию пищи из желудка;
  3. Последний прием пищи должен быть не ранее чем за 2-3 часа до ночного сна;
  4. Исключить ношение тугих поясов;
  5. Ограничить физические упражнения, которые повышают внутрибрюшное давление (например, упражнения на укрепление брюшного пресса);
  6. Спать в кровати с приподнятым на 15-20 см головным концом.

· Рекомендации по коррекции рациона при ГЭРБ:

  1. Ограничение или отказ от напитков, содержащих газ (сладкие безалкогольные напитки, минеральные воды с газом). Газ в напитках провоцирует отрыжку и может усилить симптомы ГЭРБ.
  2. Ограничение продуктов, способствующих расслаблению нижнего пищеводного сфинктера: цитрусовые, томаты (чаще, томатные пасты и кетчупы), мята, шоколад, кофе и кофеин-содержащие напитки.
  3. Ограничение употребления излишне жирной пищи, которая длительно не эвакуируется из желудка, способствуя сохранению повышенного внутрибрюшного давления в течение большего времени.

2. Медикаментозное лечение ГЭРБ.

Существуют несколько групп препаратов для лечения ГЭРБ:

  • средства, подавляющие кислотопродукцию в желудке (H2-гистаминоблокаторы, ингибиторы протонной помпы);
  • средства, регулирующие моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта – ускоряют эвакуацию пищи из желудка;
  • симптоматические средства (антациды, альгинаты и т.д.) – связывают соляную кислоту в желудке, снижая тем самым количество кислоты, забрасываемой в пищевод;
  • препараты желчных кислот – используются при смешанном рефлюксе, уменьшая агрессивные свойства желчи, забрасываемой в пищевод

3. Хирургическое лечение.

Хирургическое лечение ГЭРБ обычно рекомендуется при рефрактерном (устойчивом к медикаментозному лечению) течении заболевания, наличии её осложнений, сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Среди хирургических методик наиболее известна фундопликация, выполняемая лапароскопически.

В последние годы активно изучается эффективность новых методик, в частности установки магнитного сфинктерного имплантата LINX, электростимуляции нижнего пищеводного сфинктера.

Прогноз ГЭРБ

Несмотря на то, что ГЭРБ – заболевание, склонное к рецидивам, прогноз его обычно хороший: до 90% пациентов достигают хорошего контроля над течением заболевания при адекватном и своевременно подобранном лечении.

Часто задаваемые вопросы

Излечим ли пищевод Барретта?

При проведении адекватного основного и поддерживающего курсов лечения, соблюдении рекомендаций по диете и образу жизни в течение длительного времени возможно уменьшение зоны поражения в пищеводе и обратное развитие изменений в слизистой оболочке этого органа.

Не вредно ли принимать ингибиторы протонной помпы длительно (месяцы, годы)?

Именно проведение длительной поддерживающей терапии лежит в основе успешного лечения.

Что делать, если во время беременности мучает изжога?

Наличие изжоги при беременности — это еще не ГЭРБ. Патологический заброс кислоты, лежащий в основе изжоги, при беременности имеет многофакторный характер (повышение внутрибрюшного давления, обусловленного развитием плода, гормональные перестройки, прибавка массы тела и пр.). В ряде случаев этот период надо перетерпеть, либо по рекомендации врача начать прием безопасных при беременности препаратов альгиновой кислоты, а в III триместре возможно назначение разрешенных при беременности ингибиторов протонной помпы.

Читайте также:
Ванночки с марганцовкой при геморрое: отзывы и применение на практике

Нужно ли всегда соблюдать рекомендации по изменению образа жизни?

Для уменьшения риска рецидивов рекомендации по образу жизни следует соблюдать постоянно.

Может ли часто развивающийся кариес быть результатом ГЭРБ?

Да, действительно, существует стоматологическая «маска» ГЭРБ, что требует подтверждения инструментальными методами обследования и совместного лечения пациента у стоматолога и гастроэнтеролога.

Истории лечения

История 1

Пациента К., 25 лет, беспокоил сухой кашель, преимущественно в ночное время, постоянное першение в горле, в связи с чем он обратился к ЛОРу в Клинику ЭКСПЕРТ. При осмотре было высказано предположение о возможность заброса кислоты как причинного фактора кашля (ЛОР-маска гастроэзофагеальной рефлюксной болезни). Пациент был направлен к гастроэнтерологу Клиники ЭКСПЕРТ.

При проведении эндоскопического обследования диагноз был подтвержден. Пациенту были даны рекомендации по диете и изменению образа жизни, способствующему подавлению патологических забросов кислоты и назначено лечение совместно с ЛОР процедурами. В результате проведенного комплексного индивидуально разработанного лечения жалобы были купированы. Пациент продолжает поддерживающую терапию и наблюдение гастроэнтеролога и ЛОРА.

История 2

Пациент 56 лет наблюдается у кардиолога Клиники ЭКСПЕРТ по поводу ИБС, стенокардии. В последнее время отмечал усиление жжения за грудиной, не связанной с физической или эмоциональной нагрузкой, но связанной с приемом пищи. Пациенту было проведено комплексное обследование для исключения прогрессирования кардиологического заболевания. Данных за отрицательную динамику получено не было и пациент был направлен к гастроэнтерологу для уточнения характера загрудинных болей. После соответствующей подготовки пациенту было проведено эндоскопическое обследование пищевода, желудка и 12-перстной кишки, при котором была установлена причина загрудинных болей, обусловленных раздражением пищевода рефлюксом (забросом) соляной кислоты из желудка. Пациенту было назначено комплексное лечение, согласованное с гастроэнтерологом и кардиологом. В настоящее время жалоб он не предъявляет и продолжает наблюдение и лечение в Клинике ЭКСПЕРТ.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся морфологическим изменением слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса желудочного или желудочно-кишечного содержимого, проявляющеес

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся морфологическим изменением слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса желудочного или желудочно-кишечного содержимого, проявляющееся пищеводными и внепищеводными симптомами.

В последние годы возрастает и частота проявлений, и частота выявления этой патологии. Еще в 1999 г. отечественными учеными приводилась статистика распространенности ГЭРБ среди детей в пределах 2–4% [3]. В настоящее время истинная частота ГЭРБ у детей неизвестна, колебания составляют от 8,7 до 49% [5]. Также следует отметить тенденцию к «омоложению» этой патологии.

Эволюция ГЭРБ может приводить к развитию метапластических изменений в пищеводе. Точных данных о распространенности данного состояния у детей нет, однако сам факт роста частоты пищевода Барретта у детей также не вызывает сомнений. Особое значение проблеме ГЭРБ придает высокий риск малигнизации метаплазий [6].

Непосредственной причиной, приводящей к развитию ГЭРБ, является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — непроизвольное затекание или заброс желудочного/желудочно-кишечного содержимого в пищевод.

Для предотвращения заброса существует «антирефлюксный» барьер, регулирующий так называемые «закрывающие» и «открывающие» механизмы [2]. Первые препятствуют рефлюксу, преобладание вторых, наоборот, создает предпосылки для его возникновения.

В механизме закрытия кардии основная роль принадлежит нижнему пищеводному сфинктеру (НПС) — это кардиальное мышечное утолщение, имеющее особую иннервацию, кровоснабжение, специфическую автономную моторику.

Физиологическое функционирование НПС поддерживается:

Сжимающим действием диафрагмы. Это происходит за счет сокращения правой ножки диафрагмы и диафрагмально-пищеводной фасции во время вдоха увеличивается давление НПС.

Длиной брюшного отдела пищевода. Этот показатель прямо пропорционален состоятельности антирефлюксного барьера. В норме длина этого сегмента составляет более 2 см. Следует отметить, что у новорожденных детей длина НПС менее 1 см, приближаясь к норме к 3-м месяцам жизни.

Протяженностью зоны высокого давления. Эта зона располагается в области пищеводно-желудочного перехода, ее длина составляет 1 см у новорожденных и 2–4 см у взрослых.

Уровнем внутрибрюшного давления. Показатели внутрибрюшного давления в пределах 6–8 см водного столба обеспечивают смыкание брюшного отдела пищевода.

С другой стороны, механизмы открытия кардии связывают с повышением внутрибрюшного давления (при кашле, запорах и др.); с дискоординацией моторики желудка и пищевода, в том числе перистальтическими и эвакуаторными функциями. Следует отметить, что нарушения эвакуаторной функции желудка у новорожденных могут быть напрямую связаны с неврологическими расстройствами, а также с созреванием этой функции спустя несколько недель после рождения.

Таким образом, в патогенезе возникновения ГЭР ведущим является дисбаланс между «закрывающими» и «открывающими» механизмами, возникающий вследствие следующих причин:

абсолютная недостаточность кардии (пороки развития пищевода, оперативные вмешательства на пищеводе и кардии, дисплазия соединительной ткани, поражение ЦНС и др.);

относительная недостаточность кардии (морфофункциональная незрелость НПС у детей до 12–18 мес, диспропорции увеличения длины тела и пищевода, вегетативная дисфункция, преходящее расслабление НПС и др.).

ГЭР может существовать как физиологический процесс, при этом физиология этого явления поддерживается факторами защиты: резистентностью слизистой оболочки пищевода, эффективным клиренсом (т. е. способностью к самоочищению посредством перистальтики), буферным действием слюны, своевременной эвакуацией желудочного содержимого.

Физиологический процесс может становиться патологическим под действием провоцирующих факторов:

повышение внутрибрюшного давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение тела и др.);

прием лекарственных препаратов, снижающих давление НПС (холинолитики, седативные, снотворные средства, b-адреноблокаторы, нитраты и др.);

Патологический ГЭР реализуется при нарушении равновесия между факторами защиты и факторами агрессии. В итоге увеличивается длительность экспозиции рефлюксата на слизистую пищевода. По данным отечественных исследователей, у новорожденных преобладает щелочной рефлюксат [2]. При этом повреждение слизистой пищевода происходит под воздействием лизолецитина и желчных кислот при участии трипсина. Итогом такой агрессии является чаще всего выраженный фибринозно-эрозивный эзофагит.

Читайте также:
Приступ желчекаменной болезни: что делать, как помочь снять боль

Соляная кислота и активированный пепсин как факторы агрессии приобретают значение в более старшем возрасте и нередко приводят к стенозированию пищевода.

Показано, что присутствие обоих рефлюксантов в полости пищевода не только способствует формированию эзофагита, но и кишечной метаплазии эпителия, т. е. пищевода Барретта [6]. Метаплазированный таким образом эпителий при определенных условиях может подвергаться дисплазии, являющейся основой для формирования аденокарциномы. Важную роль в развитии метаплазии и дисплазии эпителия играют желчные кислоты, обладающие не только повреждающим эффектом на эпителий, но также способствующие малигнизации. В частности, желчные кислоты повышают активность циклооксигеназы-2 в эпителиальных клетках слизистой оболочки пищевода, усиливая тем самым пролиферативные процессы.

Группами риска по развитию патологического ГЭР являются дети с отягощенной наследственностью по заболеваниям ЖКТ, преимущественно мужского пола, с органической патологией гастродуоденальной зоны, вегетативной дисфункцией, очагами хронической инфекции, в т.ч. глистно-паразитарной инвазией, ожирением, мезенхимальной недостаточностью и др.

По некоторым данным, возникновению ГЭРБ может способствовать эрадикационная терапия, снижающая перистальтическую активность желудка при сохранной кислотопродуцирующей функции [4].

Клиническая картина ГЭРБ многообразна. Выделяют пищеводные и внепищеводные симптомы.

Пищеводные симптомы: изжога (ощущение жжения за грудиной); регургитация (пассивное истечение содержимого желудка); отрыжка (попадание в полость рта воздуха, а также кислого и горького содержимого); боли за грудиной; одинофагия (боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу); дисфагия (нарушение глотания); тошнота; рвота; симптом «мокрой подушки» (как проявление регургитации).

Внепищеводные симптомы подразделяются на оториноларингологические, бронхолегочные, кардиологические, стоматологические.

Механизмы развития внепищеводных проявлений ГЭРБ связывают как с микроаспирацией содержимого желудка в рото- и носоглотку, нижние дыхательные пути, так и с активацией так называемых ноцицепторов поврежденной слизистой пищевода и прямым раздражением блуждающего нерва, приводящих к рефлекторному бронхо- или ларингоспазму.

Наиболее часто ГЭР-ассоциированными респираторными проявлениями являются бронхиальная астма (по различным данным, частота этой патологии достигает 80%), хроническая пневмония, рецидивирующий и хронический бронхит, отиты и синуситы, апноэ, синдром внезапной смерти.

Кардиологические проявления ГЭР характеризуются болями, маскирующимися как стенокардические. Такие боли возникают, как правило, в горизонтальном положении тела. Также возможно развитие аритмий. Кардиоваскулярные проявления возникают вследствие эзофагокардиального рефлекса.

Среди стоматологических проявлений описываются эрозии эмали зубов и развитие кариеса.

Следует отметить, что клинические проявления ГЭРБ зависят от возраста ребенка. У детей младшего возраста преобладают респираторные расстройства, синдромы срыгиваний и рвоты. У детей старшего возраста отмечаются выраженные «пищеводные» жалобы.

Постановка диагноза ГЭРБ основывается на совокупности диагностических критериев: клинических, эндоскопических, гистологических, рН-мониторинга, рентгенологических, манометрических, ультразвуковых и др.

Для оценки воспалительных изменений пищевода используется классификация G. Tytgat в модификации В.Ф.Приворотского с соавторами, по которой выделяется четыре степени эзофагита, а также три степени нарушения моторной функции.

I степень. Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1–2 см, снижение тонуса НПС.

II степень. То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой пищевода. Моторные нарушения: отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардиального жома (НКЖ), тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.

III степень. То же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой. Моторные нарушения: то же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.

IV степень. Язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.

Следует подчеркнуть, что нередко в педиатрической практике повреждение пищевода при ГЭРБ может быть эндоскопически неразличимым. В этой связи в последнее время широко стали использоваться термины «эндоскопически негативная» или «эндоскопически позитивная» ГЭРБ.

Так, по данным отечественных исследователей [6], из 473 детей с диагностированной ГЭРБ клинико-эндоскопические признаки присутствовали у 89%, только эндоскопические признаки — у 7%, а у 4% детей имелись только клинические проявления.

Гистологическое исследование у детей проводится по следующим показаниям [5]:

Гистологическая картина рефлюкс-эзофагита характеризуется гиперплазией эпителия в виде утолщения слоя базальных клеток и удлинения сосочков, а также лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией и полнокровием сосудов подслизистого слоя.

Выявить ГЭР позволяет суточная внутрижелудочная рН-метрия, в ходе которой определяются общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность. В норме рН в пищеводе составляет 5,5–7,0, а достоверным критерием ГЭР считается снижение рН ниже 4. Критерием патологического ГЭР считается частота эпизодов рефлюкса более 50 в сутки и суммарная продолжительность рефлюксов в течение суток, превышающая 4,5% от всего периода наблюдения. В оценке результатов рН-метрии используются нормативные показатели, разработанные T. R. DeMeester (1993).

Контрастная рентгенография с барием в настоящее время стала реже применяться в диагностике собственно ГЭР. В то же время она остается весьма информативным исследованием для выявления аномалий ЖКТ, нарушающих его моторику. В связи с этим на сегодняшний день контрастная рентгенография рассматривается как метод выявления органической причины ГЭР и решения вопроса о возможности и целесообразности ее устранения, в т.ч. хирургическим путем.

Читайте также:
Диета при камнях в желчном пузыре: что можно есть, меню на неделю

Манометрия пищевода — наиболее точный метод исследования функции НПС. Он позволяет регистрировать давление в различных отделах пищевода, во время дыхания и глотания, а также оценивать характер перистальтических волн. Давление в пределах 15–30 мм рт. ст. соответствует норме, снижение менее 10 мм рт. ст. свидетельствует о грубой патологии НПС, от 10 до 15 мм рт. ст. — о недостаточности НПС, а выше 30 мм рт. ст. — об ахалазии пищевода [2].

Билиметрия — метод, основанный на спектрофотометрии рефлюксата; позволяет проводить 24-часовое мониторирование дуодено-гастроэзофагеальных рефлюксов.

Интраэзофагеальная импедансометрия позволяет выявить рефлюкс, его высоту, продолжительность и агрессивность (AR), а также скорость и эффективность пищеводного клиренса (CL). Патологический рефлюкс регистрируется при AR > 10%. Значение CL < 10% свидетельствует о нарушении клиренса.

Радионуклидное исследование — задержка изотопа в пищеводе более чем на 10 мин позволяет определить замедленный пищеводный клиренс. Этот метод также позволяет зафиксировать рефлюкс-индуцированную микроаспирацию. Чувствительность колеблется в широком диапазоне — от 10 до 80%.

Консервативное лечение ГЭРБ основано на трех принципах:

У детей раннего возраста в качестве диетической коррекции рекомендуется использовать так называемые антирефлюксные смеси. Лечебный эффект таких продуктов основан на загущении желудочного содержимого, благодаря чему снижается моторная активность желудка и предотвращается заброс в пищевод. В качестве загустителей используется рисовый крахмал или камедь (клейковина рожкового дерева). При выборе лечебной смеси предпочтение отдается также смесям, содержащим казеин. Казеин легко створаживается в желудке, образуя плотный комок, что способствует более медленному перевариванию и снижению моторной активности желудка. Антирефлюксные смеси могут использоваться в полном объеме кормлений или частично заменять обычную адаптированную смесь, что определяется интенсивностью срыгиваний и терапевтическим эффектом. На рынке представлен довольно широкий выбор антирефлюксных смесей: «Энфамил АР», «Фрисовом», «Нутрилон АР», «Сэмпер-Лемолак».

У детей старшего возраста принципом рациональной диеты является частое, дробное, механически и химически щадящее питание. Снижается общее количество животных жиров, снижающих тонус НПС (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, кондитерские изделия, кремы и т. п.). В то же время повышается удельный вес белкового компонента, повышающего тонус НПС. Исключаются другие раздражающие продукты, снижающие тонус НПС, — цитрусовые, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, чеснок, алкоголь. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3 часа до сна и включает легкоусвояемые продукты (кисломолочные, овощные, каши, омлеты). Напитки следует употреблять во время еды, но не после еды.

Постуральная терапия способствует очищению пищевода и уменьшению степени рефлюкса. Кормление грудного ребенка (как днем, так и в ночное время!) осуществляется под углом 45–60 градусов. Головной конец кровати приподнимается с помощью брусков на 10–15 см.

Помимо этого, необходимо рекомендовать больным:

избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении, поднятия руками тяжестей более 8–10 кг и т. п.;

избегать приема ряда лекарств (седативных, снотворных, транквилизаторов, антагонистов кальция, теофиллинов, холинолитиков);

Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена на восстановление моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта, на нормализацию кислотосекретирующей функции желудка, а также на протективное воздействие на слизистую пищевода.

Антацидные препараты (Фосфалюгель, Алмагель, Маалокс) используют с кислотонейтрализующей целью. Они эффективны при лечении ГЭР без эзофагита, а также при рефлюкс-эзофагите I–II степени.

Среди прокинетиков успешно используется антагонист дофаминовых рецепторов домперидон (Мотилиум). Назначается препарат за 30–40 мин до еды и на ночь.

Антисекреторные препараты (Н2-гистаминоблокаторы, ингибиторы протонной помпы (ИПП)) рекомендовано использовать при лечении рефлюкс-эзофагита II–III–IV степени.

Широкое применение получили блокаторы Н2-рецепторов. Многочисленные клинические испытания показали, что заживление слизистой пищевода происходит в 65–75% случаев при проведении 8-недельного курса терапии. Ранитидин (150 мг) и Фамотидин (20 мг) назначаются однократно вечером после ужина (не позднее 20 ч). Длительно препараты используют в половинной суточной дозе для профилактики обострений заболевания. По антисекреторному эффекту блокатор Na+, K+-АТФазы Омепразол превосходит другие препараты. Ингибируя протонную помпу, Омепразол обеспечивает выраженное и продолжительное подавление кислой желудочной секреции. Препарат лишен побочных влияний, так как в активной форме существует только в париетальной клетке. Омепразол обычно назначают в суточной дозе 10 мг в течение 3–4 нед. В ряде случаев возникает необходимость назначения ингибиторов синтеза соляной кислоты и детям раннего возраста: Ранитидин (Зантак) и/или Фамотидин в дозе 5–10 мг/кг на прием каждые 6 ч, причем последняя доза на ночь.

ИПП, хотя и обладают выраженным антисекреторным эффектом, практически не действуют на тонус НПС. Их клинический эффект обусловлен снижением кислой продукции в желудке, уменьшением агрессивности рефлюксата и благоприятным воздействием на желудок и двенадцатиперстную кишку.

Возможный механизм действия антисекреторных препаратов на НПС имеет опосредованный характер. Любая терапия, подавляющая желудочную секрецию, приводит к повышению секреции гастрина за счет снижения тормозящего влияния кислого желудочного содержимого на гастрин-продуцирующие G-клетки, а гастрин, предположительно, повышает тонус НПС. Этот эффект в большей степени приписывался Н2-блокаторам, однако было показано, что их влияние на тонус НПС имеет и другие, пока неустановленные, составляющие. ИПП также повышают уровень гастрина в крови в 2–4 раза по крайней мере у одной трети пациентов, но существенного влияния на моторику пищевода не оказывают.

В комплекс терапии рекомендуется включать препараты, ускоряющие репарационные процессы дефектов слизистой оболочки пищевода. С этой целью используется сукральфат, назначается по 0,5–1 г/сут в 3 приема и на ночь.

Учитывая важную роль вегетативных дисфункций в развитии ГЭРБ, желательна консультация специалиста-психоневролога с последующей коррекцией вегетативного статуса и неврологических расстройств.

Читайте также:
Гастрит на нервной почве: симптомы и лечение

В качестве физиотерапевтических процедур больным ГЭРБ показано проведение СМТ-фореза (СМТ — синусоидальные модулированные токи) с Церукалом на область эпигастрия, ДМВ (терапия с использованием дециметрового диапазона электромагнитного поля) на воротниковую зону, электросон.

Показаниями к хирургическому лечению являются:

неэффективность консервативной терапии, проявляющаяся в виде выраженной, снижающей качество жизни, клинической симптоматике или в виде длительно сохраняющихся эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита III–IV степени на фоне неоднократных курсов медикаментозной терапии;

В настоящее время применяется два вида оперативного вмешательства: фундопликация по Ниссону и операция Thal-Ashcraft и Boix-Ochoa.

Таким образом, ГЭРБ — многофакторное заболевание с многообразной клинической картиной, с возможным развитием серьезных, угрожающих жизни, осложнений, требующее своевременной диагностики и адекватного лечения.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

А. А. Коваленко
С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это заболевание, обусловленное повторяющимся спонтанным забросом (рефлюксом) содержимого желудка (а в некоторых случаях и двенадцатиперстной кишки) в пищевод.

Наш организм устроен так, что перемещение должно совершаться только в одном направлении: пища из пищевода должна попадать в желудок.

Изображение 1: ГЭРБ - клиника Семейный доктор

Обратному движению препятствует мышечное кольцо – нижний сфинктер пищевода, который обеспечивает барьер, не дающий содержимому желудка естественным образом попадать в пищевод. В желудке начинается пищеварительный процесс. Желудочный сок, выделяемый для переваривания пищи, содержит агрессивную соляную кислоту. Попав в пищевод, где её нахождение не предусмотрено, кислота вызывает раздражение слизистой, проявляющееся как ощущение жжения по ходу пищевода, которое мы называем изжогой. Возникновение изжоги возможно даже у здорового человека, но если рефлюкс повторяется довольно часто, раздражение слизистой пищевода может стать причиной развития воспаления.

Т.о., единичные случаи изжоги – это ещё не болезнь, но если раздражение слизистой пищевода возникает достаточно часто, диагностируется ГЭРБ. При этом эндоскопическое обследование может и не выявить эрозии слизистой. Такая форма заболевания называется эндоскопически негативной рефлюксной болезнью. На её долю приходится примерно 70% случаев. В 30% случаев эндоскопия обнаруживает поражение слизистой. Такая форма болезни называется рефлюкс-эзофагит.

Причины ГЭРБ

Рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод) может возникать по следующим причинам:

Изображение 2: ГЭРБ - клиника Семейный доктор

Слабость сфинктера может быть следствием:

  • употребления кофеиносодержащих напитков, шоколада;
  • приёма некоторых лекарственных препаратов;
  • курения;
  • злоупотребления алкоголем;
  • гормональных изменений в период беременности;

повышение внутрибрюшного давления. Распространенными причинами повышения внутрибрюшного давления являются:

    (который, в свою очередь может быть следствием неправильного питания, заболеваний ЖКТ, нарушений пищеварения – диспепсии);
  • беременность; ;
  • асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
  • заглатывание большого количества воздуха вместе с едой (аэрофагия);
  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Для развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни имеют значение не только сам рефлюкс, но и некоторые другие факторы, способствующие усугублению ситуации, например:

  • угнетенное состояние слизистой пищевода, при котором она оказывается не в состоянии противостоять повреждению;
  • нарушение способности пищевода к самоочищению. В норме пищевод должен быстро освобождаться от попавшего в него содержимого желудка – за счет силы тяжести и перистальтики, а кислотность среды устраняться бикарбонатом натрия, входящим в состав слюны.

Факторами, провоцирующими рефлюкс, являются:

  • стрессы;
  • слишком обильная трапеза (переедание);
  • употребление пищи, вызывающей повышенное газообразование и другие расстройства пищеварения;
  • физическая нагрузка после еды.

Симптомы ГЭРБ

Изображение 3: ГЭРБ - клиника Семейный доктор

Кислота из желудка может попадать в дыхательные пути (обычно это происходит в положении лёжа) и вызывать першение в горле, охриплость голоса, сухость во рту, кашель. ГЭРБ может стимулировать развитие бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита, аспирационной пневмонии.

Постоянное присутствие кислого содержимого в пищеводе приводит к рубцовым изменениям слизистой нижней части пищевода, в результате чего просвет пищевода сужается (это осложнение ГЭРБ называется пептической стриктурой пищевода). В этом случае могут наблюдаться боль при глотании и дисфагия (затруднённость глотания).

Но в первую очередь, ГЭРБ характеризуется симптомами, которые проявляются обычно через час-полтора после еды. Это:

Изжога – основной симптом ГЭРБ. Наличие регулярно возникающей после еды изжоги является основанием диагностики заболевания.

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Гастроэзофагеальный рефлюкс – это состояние, при котором желудочное содержимое попадает в пищевод при патологическом раскрытии кардиального отверстия.

На сегодняшний день около ¼ населения Земли имеют гастроэзофагеальный рефлюкс. По Европейской статистике ВОЗ около 30-35% из общего числа обращаются за медицинской помощью к специалистам. Полноценное лечение получают 3-4 %.

Соотношение мужчин и женщин среди популяции страдающие ГЭРБ 2:1.

Причины возникновения

  • Нарушения мышечного тонуса нижнего пищеводного сфинктера
  • Врожденные и приобретенные деструктивные патологии пищевода
  • Грыжи диафрагмы
  • Несостоятельность соединительных тканей

Состояния при котором нарушается противорефлюксный барьер:

  • Чрезмерная активность симпатической нервной системы
  • При употреблении продуктов с большим содержанием жира, специй
  • При злоупотреблении напитками – алкоголя и содержащих кофеин
  • Применение в больших дозировках медикаментозных препаратов, таких как барбитураты, морфина, НПВС, гормональных препаратов
  • Повышенное внутрибрюшное давление

Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса

Симптомы ГЭРБ делятся на пищеводные (типичные) и внепищеводные.

  • Изжога, особенно в ночное и утреннее время
  • Обильное слюнотечение
  • Отрыжка воздухом, кислым или горьким привкусом
  • Тошнота и рвота
  • Боли в горле при глотании
  • Ноющие боли в эпигастральной области
  • Боли в области горла, шеи
  • Нарушения сердечного ритма (перебои в работе сердца)
  • Воспалительные заболевания полости рта (стоматиты, гингивиты)
  • Повреждение эмали зубов (кариес)
  • Сухой, малопродуктивный кашель
  • Охриплость голоса

Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса

  • Общий клинический анализ крови, мочи
  • Анализ кала на копрограмму
  • Биохимический анализ крови (печеночные пробы, холестерин, щелочная фосфатаза)
  • ЭКГ
  • Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях
  • Рентгенография пищевода, желудка с бариевой смесью
  • УЗИ гепатобилиарной системы
  • Суточное мониторирование рН в нижней части пищеводе и желудка
  • ЭГДС
  • Неинвазивные тесты для определения Helicobacter pylori (дыхательный)
Читайте также:
Ванночки с марганцовкой при геморрое: отзывы и применение на практике

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса

Основное лечение при неосложненном течения ГЭРБ состоит из здорового образа жизни и правильного рационального питания.

При воспалительных процессов в пищеводе в виде рефлюкс-эзофагите, пищеводе Баррета необходимо применение медикаментозного, а в иных случаях хирургического лечения.

Составляющие правильного образа жизни и здорового питания:

  • Отказ от употребления алкогольных, сильногазированных напитков
  • Снижение массы тела при ожирении
  • Отказ от курения
  • Исключить прием пищи в больших количествах и в поздние часы
  • Адекватной питьевой режим
  • Исключение чрезмерных физических нагрузок, особенно при частых наклонах тела
  • Исключение горизонтального положения после непосредственного приема пищи

Если такие методы не медикаментозного лечение не приносят облегчение, применяются лекарственные препараты.

Терапия направлена не только на устранение симптомов, но и на осложнения ГЭРБ.

Рекомендуется начинать лечение уже при первых признаков воспаления пищевода и желудка.

Применяются следующие препараты:

  • Прокенетики (способствуют ускорению продвижения пищевого комка от пищевода в желудок, в дальнейшем в двенадцатиперстную кишку, повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера) – Домперидон (Мотилак, Мотилиум), Итоприд ( Ганатон)
  • Антисекреторные препараты (способствуют подавлению секреции соляной кислоты) – ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Пантопразол, Эзомепразол, Рабепразол)
  • Антациды (Фосфолюгель, Альмагель, Гевискон)

Схема лечения подбирается индивидуально в соответствии с состоянием пациента и учетом сопутствующих заболеваний.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Читать статью Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Это хроническое заболевание, при котором периоды обострения сменяются периодами затихания симптомов. Болезнь возникает из-за того, что содержимое желудка попадает обратно в пищевод и повреждает его.

Постоянное раздражение слизистой оболочки приводит к появлению сначала незначительных воспалительных изменений, а затем эрозий или язв.

Длительное течение ГЭРБ может привести к развитию осложнений, самое грозное из которых рак пищевода.

Почему возникает болезнь?

ГЭРБ может развиваться, если есть дисбаланс между факторами защиты слизистой пищевода и факторами повреждения. К факторам защиты относятся защитный слой слизи на его внутренней поверхности и плотный барьер из клеток эпителия.

К повреждающим факторам относят агрессивные составляющие желудочного сока (соляная кислота, пепсин и желчь). У всех, кто испытывает симптомы изжоги, имеются сходные повреждения – воспаление слизистой оболочки пищевода.

Какие симптомы могут быть при ГЭРБ?

Самое частое проявление ГЭРБ — это изжога, она проявляется как неприятное жжение и дискомфорт по ходу пищевода. Также может беспокоить отрыжка кислым.

Кроме этого могут быть не такие очевидные симптомы, которые можно перепутать с проявлениями других болезней. Например, ГЭРБ может начинаться с длительного кашля (более 2 месяцев), охриплости или сухости в горле. Если болезнь не лечить, могут присоединиться нарушения сна, одышка в положении лежа. При длительном течении ГЭРБ возможно появление эрозий зубной эмали, пародонтита, кариеса. Эти проблемы возникают из-за попадания кислоты в ротовую полость.

Как правильно лечить ГЭРБ?

Лечение ГЭРБ должно быть комплексным и складывается из изменения образа жизни и приема лекарственных средств, заболевание важно лечить под контролем врача. Для начала стоит бросить курить, нормализовать вес, уменьшить употребление продуктов, провоцирующих появление симптомов.

Специалисты считают, что кроме этих мер, важно использовать средства, направленные на снижение агрессии содержимого желудка и усиление защиты слизистой, выстилающей пищевод изнутри 3 . Однако до недавнего времени не было ни одного средства, действовавшего именно в пищеводе, так было невозможно закрепить препарат на слизистой. Все существовавшие до последнего времени средства для лечения рефлюксной болезни действовали только в желудке несмотря на то, что источник симптомов — поврежденная слизистая оболочка пищевода.

Что нового в лечении ГЭРБ?

Настоящей инновацией стал первый эзофагопротектор — Альфазокс. Он способен фиксироваться на стенке пищевода с помощью специального компонента — полоксамера 407 1 .

Альфазокс содержит хорошо изученные компоненты: гиалуроновую кислоту и хондроитина сульфат. Гиалуроновая кислота способствует заживлению повреждений и эрозий слизистой оболочки. Хондроитина сульфат также способствует восстановлению слизистой оболочки пищевода 1 и уменьшает воспаление. Альфазокс действует непосредственно в пищеводе.

Для лечения рефлюксной болезни Альфазокс выпускается в виде раствора с фруктовым вкусом в пакетиках-саше. Он применяется после основных приемов пищи и на ночь, в среднем 4 раза в день. Для более выраженного эффекта рекомендуется принимать Альфазокс через час после еды и воздержаться от приема пищи в течение нескольких часов после приема 3 .

Значимость появления новой терапевтической группы Эзофагопротекторы и бренда Альфазокс признана и особо отмечена врачебным сообществом.

В июне 2020 года препарат Альфазокс получил премию Платиновая Унция в номинации «За смену парадигмы лечения» 4

Альфазокс стал настоящим прорывом в лечении гастроэзофагеального рефлюкса и способен изменить жизнь людей, страдающих этим заболеванием.

  1. Инструкция по применению Альфазокса
  2. В.Т Ивашкин, И.В Маев и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. 020; 27(4)/Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol 2020; 30(4)
  3. Маев И.В., Бусарова Г.А., Андреев Д.Н. Болезни пищевода – М.: ГЭТАР-Медиа 2019 – 648 с.

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ИПП – ингибиторы протонной помпы

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: