Гастростомия: виды по Кедеру, Витцелю и Топроверу

Гастростома

Одним из вариантов лечения непроходимости желудка и пищевода является наложение гастростомы. Благодаря такому вмешательству, создается искусственный ход через переднюю брюшную стенку, что позволяет пациенту нормально питаться, а врачу — проводить различные диагностические манипуляции. Операция может выполняться как при доброкачественных, так и при злокачественных заболеваниях.

Разновидности метода

Существуют временные и постоянные способы наложения гастростомы. В первом случае в желудок устанавливается резиновый катетер диаметром не более 1 см, через который вводится жидкая или полужидкая пища. Такой метод является относительно простым, но сопровождается физическим и психологическим дискомфортом для пациента, что связано с постоянным нахождением трубки в просвете желудка.

У каждого метода имеются свои достоинства, недостатки и особенности, поэтому выбор всегда осуществляется индивидуально.

Показания для наложения гастростомы

Метод применяется в самых разнообразных клинических ситуациях. Среди наиболее распространенных показаний к операции можно отметить:

  1. Опухолевые процессы в пищеводе и кардиальном отделе желудка, которые не могут быть вылечены путем радикальной операции из-за массивного местного распространения.
  2. Рубцовые стриктуры пищевода после травм и ожогов (с целью поддержания энтерального питания и бужирования).
  3. Заболевания центральной нервной системы, опухолевые процессы головы и шеи, инсульты, которые привели к развитию ротоглоточной дисфагии.
  4. Полная непроходимость пищевода у новорожденных (атрезия) — один из этапов подготовки к проведению пластической операции.
  5. Бронхо-пищеводные и трахео-пищеводные свищи.

Кроме показаний, у метода есть и противопоказания, которые определяются индивидуально для каждого пациента.

Эндоскопическая гастростомия

В современной хирургии для наложения гастростом применяют эндоскопическую гастростомию, осуществляется она следующим образом:

  1. Местная анестезия, при необходимости — седация пациента.
  2. Выполнение операционного доступа — эпигастральная область слева от белой линии живота. Для проведения операции необходим эффект трансиллюминации на кожу передней брюшной стенки в зоне пункции желудка. Кожа разрезается на 1 — 2 мм длиннее диаметра гастростомической трубки.
  3. Пунктирование желудка иглой — троакаром. Стилет извлекается, в желудок вводится проводник.
  4. Захват проводника эндоскопической петлей, которую предварительно вводят в просвет желудка через инструментальный канал гастроскопа.
  5. Выведение проводника через рот.
  6. Прикрепление к проводнику гастростомической трубки и ее введение в просвет желудка, затем — на переднюю брюшную стенку.
  7. Контрольный осмотр желудка при помощи эндоскопа.
  8. Ушивание раны.

Реабилитацию пациента можно начинать уже через сутки после проведения оперативного вмешательства.

Подготовка к операции и послеоперационный период

Специфической подготовки перед наложением гастростомы не требуется. Если у пациента выявляются нарушения электролитного баланса, которые развились вследствие отсутствия адекватного энтерального питания, то предварительно выполняется их коррекция. Кроме того, перед операцией необходимо пройти лабораторное и инструментальное обследование, которое включает в себя:

  • Общий анализ крови и мочи.
  • Биохимическое исследование крови.
  • Фиброэзофагогастроскопия.
  • Электрокардиография.
  • Рентгенография органов грудной клетки и др.

За неделю до операции отменяется прием препаратов, влияющих на свертывающую способность крови. За сутки до установки гастростомы запрещен прием пищи, за 6 часов до вмешательства — воды.

В первый день после операции трубка для гастростомии остается открытой, конец ее погружают в сосуд-приемник. Затем начинают постепенное кормление через зонд, начиная с питательных смесей по 100 — 150 мл каждые 2 — 3 часа. К концу первой недели после вмешательства начинают питание по 400 — 500 мл жидкой или полужидкой пищей 4 — 5 раз в сутки. Если операция выполнялась на фоне тяжелого состояния пациента, то питательные смеси в первые сутки вводят капельно, с небольшими перерывами для контроля за опорожняемостью желудка. Постепенно таких больных переводят на стандартное дробное кормление.

Питание и уход за гастростомой

С целью снижения риска развития осложнений и сохранения нормального функционирования гастростомы, следует соблюдать следующие правила:

  1. Всегда промывать катетер после каждого приема пищи, а также утром и вечером. Для этого нужно использовать теплую кипяченую воду.
  2. Выпускать газы при помощи шприца Жане перед каждым кормлением.
  3. После каждого приема пищи нужно очистить кожу вокруг стомы и затем просушить ее салфеткой. Рекомендуется также регулярно обрабатывать кожу раствором антисептика.
  4. Фиксирующий диск гастростомы должен находиться на расстоянии нескольких миллиметров от поверхности кожи. При изменении веса, его нужно подтянуть или ослабить.
Читайте также:
Виртуальная колоноскопия кишечника: как проводится, преимущества, подготовка

Питательная смесь для кормления вводится в резиновую трубку при помощи шприца Жане. Пища вводится медленно, по 100 — 150 мл каждые 5 минут. Специальные питательные смеси могут вводиться капельно.

ГАСТРОСТОМИЯ

ГАСТРОСТОМИЯ (gastrostomia; греч. gaster желудок + stoma рот, отверстие, проход) — операция создания искусственного наружного свища желудка. Применяется гл. обр. для введения пищи непосредственно в желудок при нарушении проходимости пищевода или для его функционального выключения. Идея этой операции принадлежит В. А. Басову, который в 1842 г. впервые осуществил ее в эксперименте на собаках. У человека Г. впервые была выполнена в 1849 г. франц. хирургом Седийо (С. E. Sedillot). Трудность создания герметизма желудочного свища послужила причиной разработки большого числа методов Г. Достаточной герметизации гастростомического свища впервые добился Витцель (О. Witzel), в 1891 г. предложивший формировать из передней стенки желудка косой канал путем сшивания серозно-мышечными швами стенки желудка над резиновой трубкой, конец к-рой погружается в его просвет. Этот метод надежно вошел в хирургическую практику и до сих пор является наиболее распространенным.

Содержание

Показания

Показания: ранения грудного отдела пищевода, наличие пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища (функциональное выключение пищевода); нарушение проходимости пищевода при его атрезии, рубцовых стриктурах после хим. ожогов, при злокачественных опухолях. Реже Г. применяют с целью дренирования при остром расширении желудка и при тяжелом парезе жел.-киш. тракта (см. Интубация кишечника).

Методы операции и подготовка больного

Специальной подготовки больного к операции не требуется. Однако перед операцией желательно в течение короткого периода корригировать наиболее резкие нарушения водно-электролитного баланса. Г. может быть произведена как под наркозом, так и под местной анестезией. Методы Г. могут быть разделены на две группы: создание временных гастростом (формируется каналовидный свищ) и постоянных (создается губовидный свищ желудка). Гастростомы первого типа по извлечении гастростомической трубки закрываются самостоятельно, для закрытия гастростомы второго типа необходима специальная операция. К наиболее распространенным методам временной Г. относятся Г. по Витцелю, Кадеру, Скобелкину, постоянной — Г. по Топроверу, Доронину, Серебренникову, Тавелю, Сабанееву и др.

Техника операции

Гастростомия по Витцелю

Рис. 1. Схема гастростомии по Витцелю

Рис. 1. Схема гастростомии по Витцелю (а) и одна из ее модификаций (б): а— резиновая трубка вшита в переднюю стенку желудка по его продольной оси с последующим погружением конца трубки в просвет желудка (через специально сделанное отверстие) по направлению к пилорическому отделу; б — конец трубки направлен в сторону кардиального отдела желудка; 1— резиновая трубка; 2 — сшитая над трубкой стенка желудка, образовавшая канал, выстланный серозной оболочкой; 3 — конец резиновой трубки, введенный в полость желудка.

Брюшную полость вскрывают левосторонним верхним трансректальным разрезом (см. Лапаротомия). Переднюю стенку желудка выводят в рану и на нее по продольной оси желудка укладывают резиновую трубку. Сшивая над трубкой стенки желудка серозно-мышечными швами, создают канал из стенки желудка; у конца канала вскрывают стенку желудка и в его просвет погружают конец трубки, который вместе со стенкой образованного канала несколькими дополнительными швами инвагинируют в желудок. Другой конец трубки выводят наружу, подшивают стенку желудка вокруг выходящей из канала трубки к брюшине и к задней стенке влагалища прямой мышцы. По первоначальной методике* предложенной Витцелем, в полость желудка погружают конец трубки, направленный в сторону привратника (рис. 1,а), Чаще в желудок погружают конец трубки, направленный в сторону кардиального отдела желудка, а наружу выводят конец, обращенный в сторону привратника (рис. 1,6); при этом конец резиновой трубки располагается в зоне газового пузыря желудка и уровень желудочного содержимого находится ниже конца трубки, благодаря чему создаются лучшие условия для герметизма гастростомы. При Г. по методу Витцеля не требуется операции для закрытия желудочного свища, когда в нем уже нет необходимости; после удаления трубки гастростома закрывается самостоятельно.

Гастростомия по Кадеру

Рис. 2. Схема гастростомия по Кадеру: резиновая трубка вставляется в вытянутый конус желудка (а) и с завязанным верхним кисетным швом инвагинируется в полость желудка (б); проведенными лигатурами гастростома фиксируется к брюшной стенке (в); 1 — брюшная стенка; 2 — резиновая трубка; 3 — верхний кисетный шов; 4 — нижний кисетный шов; 5 — лигатура для фиксации гастростомы.

Рис. 2. Схема гастростомия по Кадеру: резиновая трубка вставляется в вытянутый конус желудка (а) и с завязанным верхним кисетным швом инвагинируется в полость желудка (б); проведенными лигатурами гастростома фиксируется к брюшной стенке (в); 1 — брюшная стенка; 2 — резиновая трубка; 3 — верхний кисетный шов; 4 — нижний кисетный шов; 5 — лигатура для фиксации гастростомы.

Читайте также:
Можно ли делать колоноскопию при месячных

Наложение желудочного свища, как и при способе Витцеля, сочетается с созданием для трубки канала из передней стенки желудка, но направление канала и трубки перпендикулярно передней стенке желудка. Канал создается путем последовательной инвагинации в просвет желудка передней его стенки двумя-тремя кисетными швами. На вытянутый и выведенный в операционную рану конус из передней стенки желудка накладывают (один над другим) два, а при возможности три серозно-мышечных кисетных шва, которые остаются незатянутыми; в верхушке конуса просвет желудка вскрывают и в образовавшееся небольшое отверстие вводят резиновую трубку, к-рую фиксируют кетгутовым швом к краям отверстия. После этого при последовательном затягивании и завязывании кисетных швов трубку вместе с участком прилегающей к ней стенки желудка инвагинируют в его просвет. В результате создается прямой канал из стенки желудка. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к париетальной брюшине и задней стенке влагалища прямой мышцы (рис. 2). Эта методика на протяжении многих лет конкурирует с методикой Витцеля.

Рис. 3. Схема гастростомии по Скобелкину: катетер Пеццера (а) после частичного срезывания головки (клюва) вводится в выведенный конус желудка (б) и после затягивания кисетного шва погружается в брюшную полость (в), нити от кисетного шва выведены наружу и фиксированы к передней брюшной стенке; 1 — брюшная стенка; 2 — катетер Пеццера; 3 — желудок; 4 — концы нитей от кисетного шва.

Рис. 3. Схема гастростомии по Скобелкину: катетер Пеццера (а) после частичного срезывания головки (клюва) вводится в выведенный конус желудка (б) и после затягивания кисетного шва погружается в брюшную полость (в), нити от кисетного шва выведены наружу и фиксированы к передней брюшной стенке; 1 — брюшная стенка; 2 — катетер Пеццера; 3 — желудок; 4 — концы нитей от кисетного шва.

О. К. Скобелкин разработал следующую модификацию Г. по Кадеру. На переднюю стенку желудка накладывают кисетный шов, в центре к-рого через прокол желудочной стенки вводят катетер Пеццера с частично срезанной (по краям имеющихся отверстий) головкой и фиксированной вокруг ее шейки кетгутовой нитью. Концами этой нити обшивают края отверстия в стенке желудка и фиксируют к ней катетер. Затягиванием ранее наложенного кисетного шва катетер инвагинируют в просвет желудка, концы нити после затягивания шва не срезают, а выводят вместе с концом катетера наружу через прокол брюшной стенки и за них желудок плотно подтягивают и фиксируют к передней брюшной стенке (рис, 3). Заканчивают операцию фиксацией стенки желудка к париетальной брюшине в окружности выходящего из желудка катетера. Когда необходимость в гастростоме исчезает, удаляют катетер, и свищ закрывается самостоятельно.

Гастростомия по Топроверу

Рис. 4. Схема гастростомии по Топроверу: на вытянутый конус желудка накладывается три кисетных шва, затем в разрез вершины конуса вводится резиновая трубка (слева вверху); после затягивания кисетных швов трубка извлекается, края вскрытой верхушки конуса подшиваются к брюшной стенке, образуя губовидный свищ (указано стрелкой), в который при кормлении вставляется резиновая трубка.

Рис. 4. Схема гастростомии по Топроверу: на вытянутый конус желудка накладывается три кисетных шва, затем в разрез вершины конуса вводится резиновая трубка (слева вверху); после затягивания кисетных швов трубка извлекается, края вскрытой верхушки конуса подшиваются к брюшной стенке, образуя губовидный свищ (указано стрелкой), в который при кормлении вставляется резиновая трубка.

В рану выводят переднюю стенку желудка в виде конуса, На конус накладывают три параллельных серозно-мышечных кисетных шва, которые затягивают и завязывают только после вскрытия верхушки конуса и введения в желудок резиновой трубки, чтобы желудочная стенка плотно прилегала к трубке. Трубку вынимают, а края вскрытой верхушки конуса подшивают к коже (рис. 4). После удаления трубки складки слизистой оболочки гофрированного конуса заполняют просвет образованного из него канала и препятствуют вытеканию желудочного содержимого наружу, не затрудняя в то же время введения трубки при кормлении больного. В этом преимущество данной методики. Недостатком Г. по Топроверу является наличие губовидного желудочного свища, который должен быть закрыт оперативным путем, когда минует надобность в гастростоме. У больных с неоперабельным раком пищевода или кардиального отдела желудка при показаниях к наложению постоянной гастростомы методика, избавляющая их от постоянного ношения резиновой трубки, имеет преимущества. Однако при длительном существовании гастростомы, сформированной по Топроверу, герметизм ее часто нарушается вследствие прорезывания кисетных швов и отхождения их в просвет желудка. Г. по другим предложенным методикам применяются редко; большинство из них или не обеспечивают достаточного герметизма желудочного свища, или технически сложны и сопровождаются развитием ряда осложнений.

Гастростомия по Доронину предусматривает создание губовидного желудочного свища и замыкающего кольца за счет перемещения вокруг свища лоскутов апоневроза прямой мышцы живота.

Читайте также:
Можно ли делать колоноскопию при геморрое

Гастростомия по Франку. Конус, образованный из передней стенки желудка, протягивают через подкожный тоннель выше края реберной дуги.

Гастростомия по Тавелю. С передней стенкой желудка анастомозируют конец тонкокишечного трансплантата на сосудистой ножке, другой конец трансплантата выводят на кожу выше реберной дуги в виде губовидного кишечного свища. Этот метод иногда находит применение при резко уменьшенных размерах желудка при его рубцовом сморщивании или раковой инфильтрации.

Гастростомия по Серебренникову предусматривает создание замыкающего аппарата в конусе, образованном из передней стенки желудка путем наложения нескольких кисетных швов (как при Г. по Кадеру) и инвагинации отдельными швами стенки желудка между кисетными швами в его просвет.

Гастростомия по Марведелю. Косой канал для трубки образуют в подслизистом слое передней стенки желудка.

Гастростомия по Сабанееву. На переднюю брюшную стенку выводят конец трубки, сформированной из лоскута, выкроенного во всю толщу передней стенки желудка.

Рис. 5. Схема «минимальной» гастростомии с использованием катетера с надувной манжетой (а); б и в — катетер введен в полость желудка: 1 — катетер; 2—манжета; 3 — стенка желудка; 4 — брюшная стенка; 5 — трубка для введения жидкости при помощи шприца в манжету; 6 — манжета заполнена жидкостью.

Рис. 5. Схема «минимальной» гастростомии с использованием катетера с надувной манжетой (а); б и в — катетер введен в полость желудка: 1 — катетер; 2—манжета; 3 — стенка желудка; 4 — брюшная стенка; 5 — трубка для введения жидкости при помощи шприца в манжету; 6 — манжета заполнена жидкостью.

При Г., производимой с целью дренирования желудка, тонкой кишки или желчных путей, целесообразно применять «минимальную» Г.: применять катетеры небольшого диаметра с раздуваемой манжетой на вводимом в желудок конце. Катетер вводят в желудок через прокол брюшной стенки и стенки желудка. Манжету раздувают путем введения определенного количества жидкости. При подтягивании за катетер стенка желудка прижимается раздутой манжетой к внутренней брюшной стенке (рис. 5). Когда необходимость в дренировании исчезает, распускают манжету и удаляют катетер; свищевой ход закрывается самостоятельно.

Послеоперационное течение и уход

После Г., выполненной по любой методике, на протяжении первых суток для контроля за состоянием эвакуации из желудка трубку лучше держать открытой, опустив ее в сосуд-приемник. Кормление через трубку обычно начинают на вторые сутки; одновременно вводят в желудок не более 100—150 мл питательной смеси через каждые 2—3 часа. К 5—7-му дню переходят к питанию жидкой и кашицеобразной пищей по 400—500 мл 4—5 раз в сутки. Если Г. производят вынужденно, у очень ослабленных, истощенных и обезвоженных больных, введение по трубке в желудок питательных смесей и жидкости в виде различных растворов можно начинать непосредственно после операции капельным путем (75—100 капель в 1 мин.) на протяжении суток с несколькими перерывами для контрольного наблюдения за опорожняемостью желудка при открытом конце гастростомической трубки; на вторые сутки можно переходить к дробному кормлению по обычной методике.

Осложнения

Большинство осложнений в послеоперационном периоде связано с недостаточно полноценным герметизмом создаваемой гастростомы и с просачиванием вследствие этого между стенкой желудка и трубкой в зашитую операционную рану желудочного содержимого с последующим ее нагноением. Нагноение раны способствует развитию негерметичности гастростомы — вытеканию в рану вводимой в желудок пищи, что ведет к быстро прогрессирующему истощению и обезвоживанию больного. При нагноении раны с сопутствующей несостоятельностью гастростомы в ранние сроки после операции возникает угроза отхождения гастростомы от брюшной стенки с затеканием желудочного содержимого в брюшную полость и развитием перитонита.

Для предотвращения этих тяжелых осложнений в течение первых дней послеоперационного периода необходимо тщательное наблюдение за операционной раной. Выбор наиболее полноценной методики операции, обеспечивающей максимальный герметизм гастростомы, избавляет от большинства послеоперационных осложнений. Тем не менее нарушение герметизма гастростомы и последующие осложнения возможны при любой методике и безупречной технике выполнения операции; они обусловлены общим тяжелым состоянием больных и характером основного заболевания. Это убедительно подтверждается многочисленными наблюдениями за Г., производимой при рубцовых сужениях пищевода, к-рая, как правило, не сопровождается осложнениями и быстро нормализует состояние больных; летальные исходы при этом встречаются как редкое исключение. Та же операция, производимая при неоперабельном раке пищевода, часто сопровождается ранними нарушениями герметизма гастростомы со всеми последующими осложнениями, лежащими в основе высокой летальности у этой группы больных, достигающей 20—40%. С точки зрения профилактики осложнений, развивающихся в связи с несостоятельностью гастростомы, больным с неоперабельным раком пищевода и кардии эту операцию следует выполнять в более ранние сроки, не дожидаясь полной непроходимости пищевода.

Читайте также:
Эндоскопия: что это такое, виды и подготовка

Гастростомия у детей

Гастростомия у детей применяется по тем же основным показаниям, что и у взрослых: для кормления, выключения пищевода, декомпрессии жел.-киш. тракта.

Г. для кормления наиболее часто накладывается у детей с рубцовым сужением или полной непроходимостью пищевода в результате его ожога; в дальнейшем гастростома может быть использована для бужирования пищевода.

При атрезии пищевода с наличием пищеводно-трахеального свища, когда при операции не удается наложить прямой анастомоз между отрезками пищевода, перевязка трахеопищеводного свища обязательно сочетается с Г.

Показанием к Г. для выключения пищевода является его перфорация во время бужирования, удаления инородного тела и других манипуляций.

Декомпрессивная Г. применяется при некоторых операциях на органах брюшной полости (пороки развития кишечника, перитонит). У таких больных через гастростому можно проводить интубацию кишечника, что является высокоэффективным средством предупреждения послеоперационных осложнений (аспирации желудочного содержимого, пареза желудка и кишечника, повышения внутрибрюшного давления, эвентрации).

Методом выбора является модифицированная Г. по Кадеру. У детей с рубцовыми сужениями пищевода, когда необходимо длительное пользование гастростомой, возможно применение Г. по Витцелю.

Техника операции у новорожденных

Доступ — верхняя срединная лапаротомия (см.). После выведения в рану стенки желудка на передней поверхности его в бессосудистой зоне ближе к большой кривизне атравматической иглой накладывают кисетный шов, диаметр к-рого не должен превышать 0,5—0,7 см. Кнаружи от первого шва на расстоянии 0,5 см накладывают второй кисетный шов, после чего просвет желудка вскрывают и вводят катетер Пеццера или трубку, желательно из термопластического материала. Внутренний кисетный шов затягивают, а высвободившуюся нить завязывают вокруг трубки для ее фиксации. Затем трубку погружают в желудок и завязывают наружный кисетный шов. Образовавшееся между швами тканевое кольцо предупреждает истечение желудочного содержимого.

Следующий этап операции — фиксация гастростомы к внутренней поверхности передней брюшной стенки. Слева от разреза производят дополнительный кожный разрез длиной ок. 1 см. Кровоостанавливающим зажимом, введенным в разрез, выпячивают внутрь глубокие слои передней брюшной стенки и в этом месте выводят нить от завязанного наружного кисетного шва. Затем ткани рассекают, гастростомическую трубку выводят через разрез наружу и фиксируют к коже. Желудок дополнительно фиксируют к брюшной стенке четырьмя швами атравматической иглой. Лапаротомный разрез послойно зашивают наглухо.

Послеоперационное ведение больных различно и зависит от цели операции. После наложения гастростомы для кормления питание начинают в первые сутки. У новорожденных для этого конец трубки подсоединяют к системе для капельного вливания. После декомпрессивной Г. трубку оставляют открытой. Каждые 3 часа трубку промывают. Вытекаемое содержимое и промывные воды исследуют для учета потерь электролитов, которые восполняют парентеральным введением солевых р-ров.

С 8—12-го дня, когда нормализуется функция жел.-киш. тракта, начинают кормление через рот; трубку удаляют. Обычно гастростома закрывается самостоятельно.

Осложнения не отличаются от осложнений после Г. у взрослых.

Библиография: Басов В. А. Замечания об искусственном пути в желудок животных, Спб., 1843; Д о л ец к ий С. Я. и Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, ч. 1, с. 385, М., 1970; Русанов А. А. Рак пищевода, с. 107, Л., 1974; Ю хтин В. И. Гастростомия, М., 1967; Bradley R. L. Feeding gastrostomy, Amer. J. Surg., v. 108, p. 743, 1964; W i t z e 1 O. Zur Technik der Magenfistu-lanlegung, Zbl. Chir., S. 601, 1891.

Глава 3 операции на желудке

3.1 Операция наложения желудочного свища (гастростомия) (по Витцелю, Кадеру, Топроверу). Показания и характеристика

Гастростомия (наложение желудочного свища) впервые была выпол-нена в эксперименте на животных в 1842 г. В. А. Басовым. В 1849 г. Се-дилло сделал 1-ю гастростомию человеку, страдающему опухолевой не-проходимостью нижней трети пищевода.

Показания. Необходимость длительного искусственного питания па-циента при неоперабельных опухолях глотки, пищевода и желудка, рубцо-вых сужениях пищевода, тяжелых черепно-мозговых травмах, а также для выключения пищевода при ожогах, ранениях, эзофагитах и т. д.

Читайте также:
УЗИ желудка: что показывает, подготовка к процедуре

В зависимости от показаний накладывают трубчатый (временный) и постоянный (губовидный) свищи. При наложении трубчатого свища наи-большее распространение получили способы Витцеля и Штамма-Кадера, поскольку после удаления из желудка трубки свищевое отверстие закрыва-ется самостоятельно.

Способ Витцеля

Производят верхнюю трансректальную лапаротомию слева. В рану выводят переднюю стенку желудка и на середину расстояния между боль-шой и малой кривизной вдоль оси желудка, отступив от привратника на 10 см, укладывают резиновую трубку. По обе стороны от трубки накладыва-ют 6–8 серозно-мышечных узловых швов, при завязывании которых труб-ка на протяжении 4–5 см погружается в серозно-мышечный канал, образованный передней стенкой желудка. У конца трубки накладывают полуки-сетный шов, который пока не завязывают. В центре полукисетного шва между двумя пинцетами рассекают ножницами стенку желудка. Затем от-сасывают содержимое желудка и в его просвет погружают конец трубки, завязывают полукисетный шов, поверх которого дополнительно наклады-вают еще 2–3 серозно-мышечных шва.

За держалки подтягивают стенку желудка вместе с трубкой к парие-тальной брюшине. Нити держалок завязывают после прошивания ими ко-жи выше или ниже трубки, а затем обводят вокруг трубки и вновь завязы-вают, чем достигается прочная фиксация трубки. Для герметизации брюш-ной полости стенку желудка в окружности трубки подшивают к парие-тальной брюшине передней брюшной стенки несколькими серозно-мышечными швами (гастропексия). Рану послойно зашивают наглухо, проверяют проходимость трубки и накладывают на нее зажим, чтобы не вытекало содержимое желудка.

Способ Штамма-Кадера

Трубку вводят через отверстие передней стенки желудка прямо в пе-реднезаднем направлении. Операцию применяют при малых размерах же-лудка (у детей), при обширном раковом поражении стенки желудка. Про-изводят верхнюю трансректальную лапаротомию слева. Переднюю стенку желудка подтягивают к ране в виде конуса и накладывают на нее 3 кисет-ных серозно-мышечных шва на расстоянии 1–1,5 см друг от друга. В цен-тре 1-го кисетного шва рассекают серозно-мышечный слой и отдельно слизистую оболочку. В полость желудка вводят резиновую трубку и во-круг нее затягивают 1-й кисетный шов таким образом, чтобы край желу-дочной стенки инвагинировался в просвет желудка. Подобным же образом затягивают 2-й и 3-й кисетные швы, одновременно погружая трубку со стенкой желудка вглубь, чтобы образовался цилиндр, обращенный в про-свет желудка. Далее стенку желудка вокруг трубки подшивают к брюшине. Из передней стенки желудка образуется прямой канал гастростомы. Рану послойно зашивают наглухо. Свободный конец трубки фиксируют к коже.

Губовидная гастростомия по Топроверу

Левым верхним трансректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. Переднюю стенку желудка ближе к кардии выводят в операционную рану и 3-мя кисетными швами, расположенными друг от друга на расстоянии 1–2 см, формируют конус. Концы нитей этих швов не завязывают, а берут на зажимы. Между держалками рассекают ножницами стенку желудка на протяжении 1 см и в просвет его вводят толстую трубку. Затем поочередно затягивают и завязывают кисетные швы, начиная с 1-го. В результате стенка желудка образует вокруг трубки цилиндр с циркуляр-ными складками слизистой оболочки в виде клапанов, препятствующих вытеканию желудочного содержимого. Образованный цилиндр из стенки желудка подшивают к краям разреза передней брюшной стенки в верхнем или нижнем углу раны. Стенку желудка на уровне нижнего кисетного шва подшивают рядом серозно-мышечных узловых швов к париетальной брю-шине. Края разреза париетальной брюшины на оставшемся протяжении раны зашивают наглухо. На уровне 2-го кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота и ее влагалищу. Оставшуюся рану прямой мышцы и ее влагалища зашивают узловыми швами. Наконец, 3-м рядом узловых швов подшивают стенку желудка к коже. Вокруг трубки формируется гофрированный цилиндр из стенки желудка высотой около 4 см, выстланный слизистой оболочкой. Разрез кожи выше и ниже свища зашивают наглухо. После того как кожа ушита, трубку удаляют и вставля-ют затем только на время кормления.

Гастростомия: виды по Кедеру, Витцелю и Топроверу

а) Показания для гастростомии по Витцелю:
Плановые: длительная непроходимость пищевода, если эндоскопия невозможна.
Альтернативные операции: кратковременная непроходимость пищевода (парентеральное питание, еюнальный катетер, назоэн-теральный питающий зонд).

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: эндоскопия, рентгенография верхнего отдела пищеварительного тракта, ультразвуковое исследование.

Читайте также:
Подготовка к УЗИ поджелудочной железы: противопоказания и расшифровка

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Несостоятельность и перитонит
– Кровотечение вследствие эрозии
– Выталкивание катетера
– Закупорка катетера

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Доступ при гастростомии по Витцелю. Верхнесрединная лапаротомия.

Анатомия кровоснабжения и иннервации желудка

ж) Этапы гастростомии по Витцелю:
– Кожный разрез
– Стенка желудка/швы-держалки
– Введение катетера
– Экстраперитонизация

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Планируйте введение катетера таким образом, чтобы точка выхода из туннеля Витцеля и отверстие на брюшной стенке после ушивания брюшной полости легко сопоставлялись и могли лежать друг над другом, даже без швов.
– Баллонный катетер лучше защищен от выталкивания, чем простой катетер.
– Не выбирайте катетер со слишком маленьким диаметром, толстые трубки закупориваются гораздо реже.

и) Меры при специфических осложнениях:
– Подозрение на несостоятельность требует рентгеноконтрастного исследования через свищевой ход.
– Полное выталкивание катетера: в раннем послеоперационном периоде чрескожное введение рискованно или невозможно вследствие нестабильности свищевого хода.

к) Послеоперационный уход после гастростомии:
– Медицинский уход: послеоперационное подтверждение положения и свободного оттока с помощью вводимого через катетер контрастного вещества.
– Возобновление питания: после подтверждения правильного положения трубки, начните энтеральное питание на 3-й день с небольшого, постепенно возрастающего объема чая, затем переходите к адекватному энтеральныму питанию – Активизация: сразу же.
– Период нетрудоспособности: зависит от основного заболевания

л) Оперативная техника гастростомии по Витцелю:
– Кожный разрез
– Стенка желудка/швы-держалки
– Введение катетера
– Экстраперитонизация

Техника гастростомии по Витцелю

1. Кожный разрез. Эндоскопическая гастростомия невозможна в редких случаях (обширные опухоли, нарушение целостности пищевода, химические ожоги, стриктуры). В таких случаях желудочный свищ можно наложить в ходе открытой или лапароскопической операции. Гастростомия по Витцелю наиболее известная операция, и здесь будет описано именно это вмешательство. Кожный разрез – верхнесрединный, реже подреберный разрез.

2. Стенка желудка/швы-держалки. Чтобы наметить границы формирования туннеля после обнажения желудка, на его переднюю стенку накладываются четыре шва-держалки.

Техника гастростомии по Витцелю

3. Введение катетера. Толстостенная резиновая трубка вводится чрескожно, укладывается между швами, наложенными на стенку желудка, и погружается в туннель отдельными серозно-мышечными швами (а). В стенке желудка у конца трубки с помощью диатермии выполняется небольшой разрез, через который трубка вводится в желудок (б).

Следует быть внимательным, чтобы просечь все слои стенки желудка, включая слизистую, что гарантирует точное внутрипросветное введение трубки в желудок. Затем стенка желудка полностью сшивается над трубкой отдельными серозно-мышечными швами (в).

Техника гастростомии по Витцелю

4. Экстраперитонизация. Место выхода катетера на желудке фиксируется к париетальной брюшине отдельными швами, чтобы закрыть его со всех сторон брюшиной. Это препятствует ретроградному вытеканию желудочного сока и питательных составов через туннель Витцеля в брюшную полость. Чтобы предотвратить выталкивание катетера после закрытия брюшной стенки, он фиксируется к коже нерассасывающимися швами.

5. Видео уроки. На видео уроках вы можете посмотреть технику гастростомии по Топроверу и гастростомии по Штамму-Кадеру-Сенну.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Гастростомия по Кедеру, Витцелю, Топроверу

Гастростомия – хирургическое вмешательство, проводимое с целью создания свища желудка. Необходимо для внесения пищи в орган пищеварения при отсутствии возможности её внесения естественным путём, при отведении, выключении пищевода вследствие нарушений функционирования, проблем проходимости.

Впервые операция была проведена на собаках Басовым. Сложность мероприятия заключается в проблемах герметизации желудочного свища, это привело к проработке множества методик. Витцель стал первым, кому удалось добиться достаточной герметизации. Хирург впервые сформировал косой канал из стенки органа, сшивая её над резиновой трубкой. Операция на желудок по Витцелю остаётся распространённым вариантом.

Показания

Показания к проведению операции:

  • Ранения в области пищевода с его повреждением.
  • Свищ пищевода, прилегающих отделов.
  • Рубцовые, опухолевые, другие помехи, препятствующие проходимости пищевода.
  • Острое расширение желудка требует формирования свища для дренирования органа.

Методы проведения и подготовки

Любые виды, техника проведения операции едины в подходе к подготовке, которая фактически не требуется. Искусственный свищ создаётся под общим, местным наркозом. Существует две группы направленности проведения мероприятия: временный, постоянный. Временный имеет каналовидную форму, в дальнейшем, по извлечении трубки, зарастает сам. Постоянный требует в дальнейшем специальной операции по ушиванию.

По Витцелю

Метод предполагает вскрытие брюшины и выведение желудочной стенки в образовавшееся отверстие. По продольной оси кладут трубку, создавая канал, затем стенка вскрывается, в отверстие погружают трубку, конец оставляют снаружи. Изначально Витцель подчёркивал, что искусственный пищевод погружается к привратнику, сегодня углубляют к кардиальному отделу, по привратнику выводят. Необходимости оперировать заново для закрытия отверстия нет. Рана зарастает сама.

Читайте также:
Удаление желчного пузыря: последствия лапароскопической операции, полостной метод, подготовка и длительность

Операция гастростомии

По Кадеру

Оперируя по Кадеру, используют наложение канала по стенке органа. Но погружение выполняется поперёк передней стенки, в перпендикулярном направлении. В рану вытягивается конус, представляющий собой ткань передней стенки органа, далее Кадер предполагает введение трубки в отверстие, наружный шов для закрепления. Обратная сторона также выводится наружу. Вариант рассматривался параллельно с подходом по Витцелю на протяжении десятков лет.

По Топроверу

Операция по Топроверу предполагает вытягивание стенки органа, наложение швов, перфорирование стенки, затягивание наложенных швов. Трубка удаляется, отверстие подшивается к коже, просвет заполняется складками слизистой, препятствующими вытеканию содержимого. Такой подход создаёт также некоторые проблемы при кормлении пациента. Свищ создаётся губовидный, в дальнейшем требует ушивания. Но метод исключает постоянное ношение трубки, подходя для больных с неоперабельными явлениями гортани, Топровер для них незаменим.

Существуют другие методики гастростомии, выполняемые по Штамму, способом Пельцера. Собственное вложение в хирургию желудка внёс Сенн. Но принято считать, что другие способы имеют явные недостатки, становясь актуальными в отдельных случаях. Сложность техник в выполнении, присутствие серьёзных побочных эффектов, рисков осложнений останавливает врачей в использовании подходов. Ряд методик, в частности, Штамм, не обеспечивает стопроцентной герметизации.

Проведение гастростомии

Послеоперационное состояние и уход

Любая методика требует одинаковых условий послеоперационного ухода за больным. Первые сутки трубка остаётся открытой, опускают в сосуд, обеспечивая контроль над эвакуацией из органа. Кормление – спустя сутки небольшими порциями по 150 мл смеси, раз в 3 часа. К 7 дню, ранее – к 5, кормят жидкой пищей, до 5 раз в сутки, объёмы возрастают в 4-5 раз.

Гастростомия может выполняться экстренно у больных, уже ослабленных, обезвоженных. При сильном истощении, обезвоживании смесь предоставляют сразу после операции, капельно, до 100 капель в минуту, растворами питательных смесей. Капельное питание применяется сутки, для наблюдения делается перерыв. Необходимо отслеживать процесс опорожнения желудка, трубка при этом должна оставаться открытой. Дробное кормление для истощённого пациента начинается на второй день, происходит перевод на обычную методику.

Осложнения

Осложнения при операции, после проведения возникают преимущественно из-за неполноценной герметичности гастростомы. Недостаточная герметичность порождает протекание питательной жидкости, содержимого желудка, кислоты в ушитую рану, вызывая нагноение, препятствуя заживлению. Нагноение стимулирует нарастание негерметичности, пища основными объёмами вытекает в рану, происходит обезвоживание, истощение пациента. Изначально небольшие сроки проявления проблемы постоперационно чреваты отхождением трубки, приводящему к затеканию пищи в полость, порождающему перитонит. Опасная ситуация требует немедленного хирургического вмешательства.

Перитонит у больного

Осложнения случаются, необходимо постоянное наблюдение за местом проведения операции в первые дни после, мера позволяет своевременно заметить начинающиеся изменения. Важен предварительный правильный выбор решения, подходящего для присутствующего случая, погружение трубки на нужное количество см, полный комплекс мер для герметизации. Полная герметичность избавит от большинства проблем, осложнений после операции. Но нарушение герметизации возможно в рамках методики любого авторства, возникают при общей ослабленности пациента, тяжёлом состоянии, заболеваниях и из-за особенностей течения. Многочисленные наблюдения подтверждают факт индивидуального проявления осложнений, особенно разгерметизации.

Рубцовые сужения пищевода – не опасная болезнь, поддающаяся лечению, гастростома при них остаётся стабильной, осложнения крайне редки, летальные исходы единичны. Аналогичная мера при раке пищевода неоперабельного типа уже в раннем течении часто сопровождается разгерметизацией, первые дни после операции опасны. Осложнения формируют высокую вероятность летального исхода, до 40 процентов. Во избежание высокой смертности при раке пищевода рекомендуют проводить операцию ранее, не дожидаясь серьёзного ухудшения.

Рубцовое сужение пищевода

У детей

Операция может назначаться детям, показания аналогичные взрослым, однако у детей превалирует причина – сужение пищевода, причинённое ожогом. При помощи гастростомы в дальнейшем бужируют пищевод, восстанавливая его функциональность. Повреждение пищевода в процессе бужирования, невозможность соединения его участков приводят к необходимости выключения пищевода.

Читайте также:
Почему после удаления желчного пузыря болит правый бок

В декомпрессионных целях применяется в рамках вмешательств на органах пищеварения, при врождённых дефектах, перитонитах. Детям выполняют модифицированную гастростомию по Кадеру, при необходимости длительного использования гастростомы используют методику Витцеля.

Операция и прогнозы

Подбор оптимальной методики, грамотное исполнение мероприятия, комплексный подход с восстановлением общего состояния организма дают благоприятный прогноз. Результаты операции зависят от сложности, течения заболевания, вынудившего назначение процедуры, вписывается в общий прогноз. Гастростома создаётся для временного, длительного использования, многочисленные методики позволяют подбор решения при заболеваниях разного типа, течения. Осуществима для взрослых, детей, престарелых, ослабленных пациентов. Не требует подготовки, выполняется оперативно, создавая возможность для немедленного кормления пациента путём введения питательных веществ в желудок через трубку, которая может крепиться постоянно или выниматься.

Операция наложения желудочного свища (гастростомия) (по Витцелю, Кадеру, Топроверу). Показания и характеристика.

Гастростомия (наложение желудочного свища) впервые была выполнена в эксперименте на животных в 1842 г. В.А. Басовым. В 1849 г. Седилло сделал первую гастростомию человеку, страдающему опухолевой непроходимостью нижней трети пищевода.

Показания. Необходимость длительного искусственного питания пациента при неоперабельных опухолях глотки, пищевода и желудка, рубцовых сужениях пищевода, тяжёлых черепно-мозговых травмах, а также для выключения пищевода при ожогах, ранениях, эзофагитах и т.д.

В зависимости от показаний накладывают трубчатый (временный) и постоянный (губовидный) свищи. При наложении трубчатого свища наибольшее распространение получили способы Витцеля и Штамма-Кадера, поскольку после удаления из желудка трубки свищевое отверстие закрывается самостоятельно.

Способ Витцеля

Производят верхнюю трансректальную лапаротомию слева. В рану выводят переднюю стенку желудка и на середину расстояния между большой и малой кривизной вдоль оси желудка, отступив от привратника на 10 см, укладывают резиновую трубку. По обе стороны от трубки накладывают 6–8 серозно-мышечных узловых швов, при завязывании которых трубка на протяжении 4–5 см погружается в серозно-мышечный канал, образованный передней стенкой желудка. У конца трубки накладывают полукисетный шов, который пока не завязывают. В центре полукисетного шва между двумя пинцетами рассекают ножницами стенку желудка. Затем отсасывают содержимое желудка и в его просвет погружают конец трубки, завязывают полукисетный шов, поверх которого дополнительно накладывают еще 2–3 серозно-мышечных шва.

За держалки подтягивают стенку желудка вместе с трубкой к париетальной брюшине. Нити держалок завязывают после прошивания ими кожи выше или ниже трубки, а затем обводят вокруг трубки и вновь завязывают, чем достигается прочная фиксация трубки. Для герметизации брюшной полости стенку желудка в окружности трубки подшивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки несколькими серозно-мышечными швами (гастропексия). Рану послойно зашивают наглухо, проверяют проходимость трубки и накладывают на неё зажим, чтобы не вытекало содержимое желудка.

Способ Штамма-Кадера

Трубку вводят через отверстие передней стенки желудка прямо в переднезаднем направлении. Операцию применяют при малых размерах желудка (у детей), при обширном раковом поражении стенки желудка. Производят верхнюю трансректальную лапаротомию слева. Переднюю стенку желудка подтягивают к ране в виде конуса и накладывают на неё 3 кисетных серозно-мышечных шва на расстоянии 1–1,5 см друг от друга. В центре первого кисетного шва рассекают серозно-мышечный слой и отдельно слизистую оболочку. В полость желудка вводят резиновую трубку и вокруг неё затягивают первый кисетный шов таким образом, чтобы край желудочной стенки инвагинировался в просвет желудка. Подобным же образом затягивают второй и третий кисетные швы, одновременно погружая трубку со стенкой желудка вглубь, чтобы образовался цилиндр, обращённый в просвет желудка. Далее стенку желудка вокруг трубки подшивают к брюшине. Из передней стенки желудка образуется прямой канал гастростомы. Рану послойно зашивают наглухо. Свободный конец трубки фиксируют к коже.

Губовидная гастростомия по Топроверу

Левым верхним трансректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. Переднюю стенку желудка ближе к кардии выводят в операционную рану и 3 кисетными швами, расположенными друг от друга на расстоянии 1–2 см, формируют конус. Концы нитей этих швов не завязывают, а берут на зажимы. Между держалками рассекают ножницами стенку желудка на протяжении 1 см и в просвет его вводят толстую трубку. Затем поочередно затягивают и завязывают кисетные швы, начиная с первого. В результате стенка желудка образует вокруг трубки цилиндр с циркулярными складками слизистой оболочки в виде клапанов, препятствующих вытеканию желудочного содержимого. Образованный цилиндр из стенки желудка подшивают к краям разреза передней брюшной стенки в верхнем или нижнем углу раны. Стенку желудка на уровне нижнего кисетного шва подшивают рядом серозно-мышечных узловых швов к париетальной брюшине. Края разреза париетальной брюшины на оставшемся протяжении раны зашивают наглухо. На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота и ее влагалищу. Оставшуюся рану прямой мышцы и её влагалища зашивают узловыми швами. Наконец, третьим рядом узловых швов подшивают стенку желудка к коже. Вокруг трубки формируется гофрированный цилиндр из стенки желудка высотой около 4 см, выстланный слизистой оболочкой. Разрез кожи выше и ниже свища зашивают наглухо. После того как кожа ушита, трубку удаляют и вставляют затем только на время кормления.

Читайте также:
МР энтерография: как проходит, подготовка

Техника гастростомии по Витцелю, Штамму-Кадеру и Топроверу. Трубчатый и губовидный свищи желудка

1. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

Федеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение высшего образования
ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии
Техника гастростомии по Витцелю, Штамму-Кадеру и Топроверу.
Трубчатый и губовидный свищи желудка.
Преподаватель: Пяльченкова Наталья Олеговна
Работу подготовила:
Студентка 4 курса, 422 группы
Богданова Ксения Сергеевна
Тюмень, 2017г.

Гастростомия – наложение наружного искусственного свища на желудок.
Целью операции является необходимость введения пищи непосредственно в желудок
при непроходимости пищевода или его функциональном выключении.
Показания:
1) ранения грудного отдела пищевода;
2) наличие пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища;
3) рубцовые структуры пищевода после химического ожога;
4) злокачественная опухоль пищевода, обтурирующая его просвет.

3. Методы гастростомии могут быть разделены на две группы:

1) создание временной гастростомы (формирование трубчатого или каналовидного
свища);
2) формирование постоянной гастростомы (формирование губовидного свища).
Обезболивание: общее обезболивание.
Положение больного: лежа на спине с подложенным под позвоночник валиком на уровне
реберной дуги.
Доступы:
– верхняя срединная лапаротомия;
– левосторонний парамедианный, трансректальный доступ от края реберной дуги.

4. Искусственные желудочные свищи

Операция образования искусственного наружного свища полого органа
производится для питания больного, проведения необходимых
терапевтических мероприятий, отведения содержимого при
непроходимости нижележащих отделов, а также для временного
выключения функции нижележащих отделов желудочно- кишечного тракта
и, следовательно, создания более благоприятных условий для заживления
ран, язв и т. д.

5. По строению свищи делятся на

трубчатые (временные)
губовидные (постоянные).
Трубчатый свищ формируют путем образования канала из передней стенки органа вдоль
его оси (желудок, кишка). Внутренняя поверхность свища оказывается при этом
выстланной серозной оболочкой, т. е. создается серозно-серозный канал. Внутри канала
помещают резиновую трубку, конец которой выводят наружу. Касательное положение
серозно-серозного канала и фиксация его к передней брюшной стенке предупреждают
забрасывание содержимого как в резиновую трубку, так и в образованный канал.
Отличительной чертой трубчатых свищей по сравнению с губовидными является то, что
отверстие в органе после удаления трубки закрывается самостоятельно. Для наложения
трубчатого свища на желудок наибольшее распространение получили способ Витцеля и
способ Штамма — Кадера.

7. Гастростомия по Витцелю.

П о к а з а н и я : неоперабельный рак пищевода и кардиального отдела желудка, ранения,
ожоги и сужения пищевода.
Положение больного на спине.
Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.
Доступ — трансректальная левосторонняя лапаротомия длиной 10 см от реберной дуги вниз.
Желудок выводят в операционную рану. К передней стенке желудка, на середине расстояния
между малой и большой кривизной, вдоль его длинной оси прикладывают резиновую трубку
так, чтобы конец ее располагался в области пилорического отдела желудка. Над трубкой
накладывают 6—8 серозно-мышечных шелковых швов, после завязывания которых трубка
покрывается стенкой желудка. В области пилорического отдела желудка у края наложенных
швов накладывают кисетный шов. Внутри него вскрывают стенку желудка. Свободный конец
трубки вводят в просвет желудка. Кисетный шов затягивают. Поверх него накладывают 2—3
серозно-мышечных шва. На стенку желудка с обеих сторон от трубки накладывают два
серозно-мышечных шва, которые берут на держалки. Скальпелем делают небольшой кожный
разрез по наружному краю левой прямой мышцы живота под контролем левой руки,
заведенной в брюшную полость. Корнцангом или другим зажимом прокалывают остальные
мягкие ткани брюшной стенки, за- хватывают обе держалки и свободный конец трубки и
выводят их на переднюю брюшную стенку через проделанное отверстие. Выведенными нитями
фиксируют трубку к коже. Стенку желудка фиксируют вдоль образованного канала к
париетальной брюшине 4—5 узловыми швами, отступя от края разреза брюшины на 1,0—1,5
см (гастропексия). Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Читайте также:
Колоноскопия: что это такое, подготовка кишечника к процедуре, показания к исследованию, с наркозом или без

8. Гастростомия по Штамму-Кадеру

1. Фиксация желудка к
брюшине
2. Фиксация трубки
3. Выведение трубки через
отдельный разрез слева.
4. Выведение трубки через
отдельный разрез слева.
5. Фиксация трубки к коже

9. Гастростомия по Штамму-Кадеру

На передней стенке желудка накладывают кисетный шов по окружности
диаметром 5—6 см, в центре шва делают отверстие и вводят в желудок
резиновую трубку диаметром 1 см. Кисетный шов затягивают и
завязывают. Отступя на 1,0— 1,5 см к периферии от него накладывают
последовательно еще два кисетных шва, погружающих ранее
наложенный шов. Швы завязывают, в результате чего трубка оказывается в
серозном канале, имеющем отвесное направление. Производят
гастропексию, как при способе Витцеля.

10. Губовидные свищи

Губовидные свищи формируются путем
вытягивания в рану в виде конуса передней
стенки желудка или кишки; верхушку
конуса вскрывают, через разрез вводят
резиновую трубку. Слизистую оболочку
подшивают к коже. Канал свища,
образованного по этому принципу, на
всем протяжении выстлан слизистой
оболочкой. Для губовидных свищей
характерно то, что они самостоятельно не
закрываются, а требуют дополнительного
оперативного вмешательства — закрытия
свища. При наложении губовидных
свищей на желудке наиболее часто
применяется способ Топровера

11. Гастростомия по Топроверу.

12. Гастростомия по Топроверу.

Вскрытие брюшной полости производят левым трансректальным разрезом длиной 6—8 см.
В операционную рану в виде конуса выводят переднюю стенку желудка. На верхушку
образовавшегося конуса накладывают две шелковые лигатуры-держалки на расстоянии 2
см одна от другой. Ниже держалок на вытянутую стенку желудка накладывают три
концентрических кисетных шелковых шва: первый шов — на расстоянии 1,5—2,0 см от
держалок, второй и третий — на расстоянии 1,5 см один от другого. Кисетные швы не затягивают, а берут на зажимы. Стенку желудка рассекают между держалками на протяжении
1 см. В отверстие вводят резиновую трубку соответствующего диаметра. Кисетные швы
поочередно завязывают начиная с первого, в результате чего трубка оказывается в
искусственном канале, образованном из стенки желудка. Стенку желудка на уровне
нижнего кисетного шва подшивают узловыми швами к париетальной брюшине. Края
разреза париетальной брюшины на остальном протяжении раны зашивают наглухо. На
уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к апоневротическому влагалищу
прямой мышцы живота. Третьим рядом швов подшивают стенку желудка к коже так, чтобы
выпячивающаяся слизистая оболочка желудка накладывалась на кожу и могла быть
подшита к ней при формировании постоянного губовидного свища. Кожную рану на
остальном протяжении зашивают. Трубку извлекают из желудка.

13. Список использованной литературы:

Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / А. В.
Николаев. – 3-е изд., испр. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия : учебник : в 2 т. / Под
ред. И. И. Кагана, И. Д. Кирпатовского. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013
Оперативная хирургия и топографическая анатомия: учебник/В.В.Кованов,
издание 4-е, Москва «Медицина» 2001 г.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: