Операция на поджелудочной железе при панкреатите: хирургическое лечение острой фазы

Острый панкреатит: особенности течения болезни, диета и лечение

Острый панкреатит — это воспаление тканей поджелудочной железы, одним из главных признаков которого является острая боль в животе 1 . Это достаточно тяжелое заболевание, которое требует обращения к врачу и безотлагательного лечения.

В противном случае резко возрастает риск развития некроза, формирования кист, абсцессов и других осложнений.

Симптомы острого панкреатита

Симптомы острого панкреатита зависят от того, в какой форме – легкой или тяжелой – протекает заболевание. Панкреатит легкой формы сопровождается умеренной болью и невысоким риском развития осложнений. Тяжелая форма воспаления чревата гибелью тканей поджелудочной железы, что может привести к формированию абсцессов и развитию гнойного панкреатита 1 .

Основные симптомы острого панкреатита 1 :

  • тошнота и рвота, в рвотных массах иногда присутствует желчь;
  • выраженная боль в левом подреберье;
  • высокая температура;
  • жидкий стул;
  • скачки артериального давления;
  • вздутие живота, тяжесть;
  • появление кровоизлияний в пупочной области.

Острое воспаление протекает с нарушением оттока панкреатического сока. Поджелудочная железа начинает переваривать собственные ткани, что приводит к сильной опоясывающей боли. Боль обычно возникает внезапно, после переедания, употребления жирных продуктов или алкоголя.

При остром панкреатите начало болевого приступа часто сопровождается ростом артериального давления. Но бывает и так, что, повысившись, давление резко падает, пациент бледнеет, у него возникает сильная слабость, проступает холодный пот. Такие симптомы могут говорить о развитии шокового состояния, которое требует безотлагательной врачебной помощи.

Причины острого панкреатита

Панкреатит может быть инфекционного и неинфекционного происхождения. Вирусный панкреатит возникает вследствие инфекционного поражения поджелудочной железы, например, при кори, вирусном гепатите, туберкулезе.

Распространенные причины острого панкреатита 1 :

  • переедание, злоупотребление жирными продуктами, остротами;
  • желчнокаменная болезнь;
  • хирургические операции на поджелудочной железе и рядом расположенных органов;
  • злоупотребление алкоголем;
  • повреждения поджелудочной железы;
  • обострение холецистита, гастродуоденита, гепатита и других воспалительных процессов пищеварительной системы;
  • прием лекарственных препаратов, которые могут оказывать токсическое действие на ткани поджелудочной железы.

Механизм развития болезни заключается в следующем. Пищеварительные ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, в здоровом организме активизируются только после попадания в желудочный тракт. Но под воздействием предрасполагающих факторов нарушается секреторная функция органа и ферменты активизируются уже в поджелудочной железе. Говоря простым языком, орган начинает переваривать сам себя, из-за чего и развивается воспаление.

Диагностика острого панкреатита

Обследование при остром панкреатите назначают гастроэнтеролог или хирург. Крайне важно своевременно провести лабораторные и инструментальные методы диагностики и получить максимально полную информацию о состоянии поджелудочной железы и рядом расположенных органов. Симптомы острого панкреатита можно принять за клинические проявления других заболеваний (аппендицит, холецистит) и выбрать неправильную тактику лечения.

Для диагностики острого панкреатита врач может назначить следующие процедуры 1 :

  • лабораторные исследования мочи, крови, кала;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) поджелудочной железы;
  • лапароскопию – мини-операцию, подразумевающую небольшие хирургические надрезы для точной диагностики болезни;
  • ангиографию – исследование кровеносных сосудов.

Важными методами являются УЗИ, МРТ и КТ, с помощью которых врач может определить размер поджелудочной железы, ее контуры, особенности структуры. Ультразвуковое исследование используют для первичной диагностики, определения границ воспаления и выявления новообразований.

Лечение острого панкреатита

При легкой форме панкреатита лечить болезнь можно в домашних условиях, с регулярным наблюдением у специалиста. При при более тяжелых формах заболевания лечение обязательно должно проходить в стационаре. Главная цель лечения — восстановить нарушенные функции поджелудочной железы и предотвратить появление осложнений.

Медикаментозная терапия острого панкреатита может включать прием следующих лекарств:

  • анальгетиков;
  • миотропных спазмолитиков;
  • антибиотиков для профилактики присоединения вторичной инфекции.

В случае, если болезнь достигла критического уровня, а консервативная терапия не помогает, специалисты могут прибегнуть к лапаротомии – операционному методу, во время которого врач получает доступ к поврежденному органу.

Определить правильную схему лечения острого панкреатита и помочь устранить симптомы может только врач. Очень важно при появлении первых признаков болезни не затягивать с визитом к врачу: первый же приступ воспаления поджелудочной железы может закончиться переходом болезни в хроническую форму.

Диета при остром панкреатите

Первые сутки после обострения острого панкреатита врачи рекомендуют придерживаться лечебного голодания. Разрешается употреблять простую и щелочную минеральную воду без газа, отвары лекарственных трав, кисели. Суточный объем жидкости составляет 1,5-2 литра. При остром панкреатите назначают диету №5, но меню должен подобрать специалист.

Group 238.jpg

Цель лечебного питания — снизить нагрузку с воспаленной поджелудочной железы и всего пищеварительного тракта, а также постепенно восстановить нарушенные функции.

Из рациона при остром панкреатите исключают все продукты и напитки, которые могут раздражать пищеварительный тракт 2 :

  • алкоголь;
  • свежий хлеб, выпечка;
  • грубые крупы (перловая, пшенная, ячменная);
  • бобовые в любом виде;
  • жирное мясо;
  • колбасы, консерванты;
  • жирный бульон;
  • субпродукты;
  • томатная паста, соусы;
  • кислые соки;
  • газированные напитки.

При остром панкреатите диету соблюдают на протяжении всего периода лечения и в течение нескольких месяцев после обострения. Особенно строго следует соблюдать пищевые ограничения в первые недели после обострения. В дальнейшем меню можно расширить, включить в него легкие мясные бульоны, нежирное мясо, куриные яйца, супы, творог, нежирное молоко, йогурт, подсушенный хлеб.

Читайте также:
Атрофический эрозивный гастрит: причины, симптомы, лечение и питание

Блюда рекомендуется готовить на пару или отваривать. Пища должна быть теплой, но не горячей или холодной. Ограничения касаются не только жирных и жареных блюд, но и специй, сахара и соли. Противопоказано даже незначительное переедание, которое может приводить к нарушению пищеварения и ухудшению самочувствия больного.

Препарат Креон ® при остром панкреатите

Для качественного переваривания пищи необходимо определенное количество пищеварительных ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой. При остром панкреатите железа может быть воспалена и не может выполнять свои функции. В результате пища остается частично непереваренной, начинает бродить и загнивать в кишечнике, вызывая вздутие, метеоризм и боли в животе, а также нарушение стула. Из-за гнилостных процессов повышается риск размножения инфекционных возбудителей.

Обеспечить качественное переваривание пищи и всасывание питательных веществ, помогает препарат Креон ® – современный ферментный препарат, выпускающийся в форме капсул. Каждая капсула лекарства содержит сотни маленьких частиц – минимикросфер, содержащих в составе натуральный панкреатин. Такая форма обеспечивает оптимальный эффект: желатиновая оболочка быстро растворяется в желудке 2 , а минимикросферы перемешиваются с едой и способствуют её эффективному расщеплению и оптимальному усвоению питательных веществ, витаминов и микроэлементов.

Креон ® может применяться не только при снижении работы самой поджелудочной железы, но и при различных заболеваниях ЖКТ, связанных с нехваткой ферментов. Ферментная недостаточность может возникать на фоне заболеваний желчевыводящей системы, пищевых инфекций и аллергии, хронического дуоденита, а также в других случаях. Креон ® следует принимать во время или сразу после приема пищи 2 . Если есть трудности с проглатыванием, содержимое капсулы можно добавить в напиток или любую мягкую кислую пищу (йогурт, фруктовое пюре).

Дозировку и курс терапии, как правило, определяет врач. В соответствии с российскими рекомендациями по лечению ферментной недостаточности оптимальной стартовой дозировкой для качественного лечения является 25000 ЕД, но может быть и больше 3 . Бояться большой цифры не стоит. Поджелудочная железа человека, ответственная за выработку ферментов, выделяет до 720 000 единиц липазы при каждом приеме пищи 4 . Поэтому препарат Креон ® лишь поддерживает собственное пищеварение, помогая справляться с неприятными симптомами. Подробнее о препарате можно узнать здесь.

Операция на поджелудочной железе при панкреатите: хирургическое лечение острой фазы

Хирургическое лечение в стадии токсемии и парапанкреатического инфильтрата у больных пожилого и старческого возраста следует считать тактической ошибкой.
Особое внимание хирургов в настоящее время направлено на ситуации, когда первичная консервативная терапия панкреонекроза не приводит к желаемому результату и сопровождается ухудшением состояния больных. Предлагаемое при этом хирургическое лечение (лапаротомия) у лиц преклонного возраста приводит к летальному исходу в 100% случаев.

Несмотря на успехи в анестезиологии и реаниматологии, активную хирургическую тактику при стерильном панкреонекрозе даже при органосохраняющих вмешательствах у соматически отягощенных больных следует считать неоправданной. Исключение составляют вынужденные операции, показанием к которым служат аррозивные внутрибрюшные, профузные желудочно-кишечные кровотечения и гнойный перитонит.

При верификации инфицированного панкреонекроза и формировании гнойных очагов, гнойного перитонита показания к хирургическому лечению становятся абсолютными, а проводимый комплекс лечебных мероприятий до операции служит подготовкой к хирургическому вмешательству.

К ним следует отнести малоинвазивные вмешательства (пункционные и дренирующие), открытые операции и сочетанное лечение. При пункционных вмешательствах используется местная анестезия и внутривенный наркоз. Для обширных ревизий (лапаротомии, люмботомии) требуется, как правило, эндотрахеальный наркоз.

Доступ и объем хирургического вмешательства определяются распространенностью гнойного процесса и его характером (инфицированная киста, абсцесс, флегмона клетчаточных пространств). Чрезвычайно важно определение топической диагностики очага на основании комплексного обследования.
В настоящее время основными хирургическими доступами при лечении инфицированного панкреонекроза считаются срединная лапаротомия, мини-лапаротомия, внебрюшинный (люмботомия) и двухподреберный доступы.

острый панкреатит

Срединная лапаротомия и трансректальные доступы, как правило, используются в экстренных ситуациях.
Срединная мини-лапаротомия применяется для доступа к сальниковой сумке, через желудочно-ободочную связку и для формирования оментобурсостомы путем подшивания краев lig. gastrocolicum к брюшной стенке.

Оментобурсостомия дает возможность осуществлять динамический контроль состояния поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Данный вид оперативного вмешательства целесообразно применять при локализованном поражении парапанкреатическои клетчатки и очагах, расположенных в пределах сальниковой сумки.

При локализованном поражении забрюшинной клетчатки оправданы внебрюшинные доступы: люмботомия и передне-боковой. При массивном инфицировании забрюшинной клетчатки оправдан двухподреберный внутрибрюшинный доступ с мобилизацией ободочной кишки, обеспечивающий широкий доступ к поджелудочной железе и клетчаточным пространствам. При жидкостных очагах различной локализации у больных пожилого и старческого возраста оправдано использование дренирующих манипуляций, проводимых под визуальным ультразвуковым контролем.
При кистах и абсцессах данная методика позволяет достичь весьма обнадеживающих результатов.

В настоящее время пункционное дренирование может быть окончательным вариантом лечения, а при его неэффективности становится первым этапом санации последующей операцией. В этом случае эвакуация жидкого гноя способствует уменьшению интоксикации, после чего операция у соматически отягощенных пациентов производится в более благоприятных клинических условиях.

При чрескожном дренировании предпочтителен внебрюшинный (транслюмбальный) доступ к очагу. После установления дренажа проводится рентгенологическая фистулография для оценки распространенности поражения, выявления кишечных и панкреатических свищей.
Помимо внебрюшинного доступа визуальный контроль позволяет направленно провести пункционное дренирование по оптимальной траектории.

Читайте также:
Сливочное масло при панкреатите: можно ли есть, влияние на организм

Пункционное дренирование инфицированных очагов не приемлемо при апостематозном поражении поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.
При наличии секвестров в очаге у больных пожилого и старческого возраста может быть использована методика чресфистульной эндоскопической санации. Для обеспечения доступа производится либо бужирование дренажного канала, либо разрез по ходу дренажной трубки.

Окончательный этап этого варианта хирургического лечения — санация с помощью холедохоскопа и лапароскопа. При этом удаляются подвижные секвестры и нежизнеспособные ткани.
Лечебная видеоскопия может быть с успехом использована для динамической санации, ревизии очагов в послеоперационном периоде, в том числе после оментобурсостомии.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Операция на поджелудочной железе при панкреатите: хирургическое лечение острой фазы

Острый панкреатит имеет различные степени тяжести – от клинически самоограничивающегося до быстрого смертельного течения. Как самостоятельное заболевание, он является полиэтиологическим, но монопатогенетическим. Панкреонекроз – самое тяжелое состояние, развивающееся как следствие острого панкреатита. Для него характерен неблагоприятный прогноз: смертность составляет приблизительно от 15 и до 30-39% в случае инфицирования некроза, который является основной причиной смерти. Некротическая форма острого панкреатита характеризуется тяжелым и продолжительным течением. Распространенные некрозы поджелудочной железы могут быть геморрагическими, жировыми или смешанными. Клинические наблюдения и секционные находки показывают, что в первые часы и дни (3-5 дней) заболевания граница между некротизированными и жизнеспособными тканями в поджелудочной железе является нечеткой, а связь между ними достаточно прочной. Хирургическое вмешательство обычно требуется при инфицированном панкреонекрозе, реже при стерильном. Его цель заключается в удалении некротических очагов не только из поджелудочной железы, но и из забрюшинной клетчатки. Наиболее распространенным подходом при инфицированном панкреонекрозе является открытая хирургическая некрэктомия, но она отягощена высокими показателями заболеваемости (34-45%) и смертности (11-39%). Попытка удалить омертвевшие участки поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки сопровождаются кровотечением, поэтому более безопасно осуществлять некрэктомию не ранее, чем через 10 дней, так как в это время граница между мертвыми и живыми тканями становится четкой. Сосуды некротизированных тканей оказываются тромбированными и некрэктомию можно выполнить почти бескровно. Объем определяется степенью патологических изменений и тяжестью состояния больного. За последние два десятилетия лет лечение панкреонекроза значительно эволюционировало от открытой хирургии к малоинвазивным методам. Следует отметить, что раннее интенсивное консервативное лечение, иногда в сочетании с вышеописанными оперативными вмешательствами является эффективным методом для ведения больных с острым панкреатитом.

1. A.C. de Beaux, K.R. Palmer, D.C. Carter Factors influencing morbidity and mortality in acute pancreatitis; an analysis of 279 cases // Gut . 1995 Jul. №37. pp. 121-126.

2. Banks, P. A., Bollen, T. L., Dervenis, C., Gooszen, H. G., Johnson, C. D., Sarr, M. G.,Vege, S. S. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus // Gut. 2012. №62. С. 102-111. doi:10.1136/gutjnl-2012-302779

3. Bugiantella, W., Rondelli, F., Boni, M., Stella, P., Polistena, A., Sanguinetti, A., & Avenia, N Necrotizing pancreatitis: A review of the interventions // International Journal of Surgery. 2016. №28. pp. 163-171. doi:10.1016/j.ijsu.2015.12.038

4. M.S. Petrov, S. Shanbhag, M. Chakraborty, A.R. Phillips, J.A. Windsor Organ failure and infection of pancreatic necrosis as determinants of mortality in patients with acute pancreatitis // Gastroenterology. 2010 Sep. №139 (3). pp. 813-820. http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2010.06.010.

5. Ismail O. Z., & Bhayana V. Organ failure and infection of pancreatic necrosis as determinants of mortality in patients with acute pancreatitis // Clinical Biochemistry. 2017. №50 (18). pp. 1275-1280. doi:10.1016/j.clinbiochem.2017.07.003

6. Ситкин С.И., Силаев В.Н., Бозова Е.Ю., Токарева С.И. Современные подходы к лечению острого панкреатита (обзор международных рекомендаций) // Тверской медицинский журнал. 2015. №2. С. 14-24.

7. Э.Э. Топузов, В.К. Балашов, Б.Г. Цатинян, Э.А. Аршба, А.В. Петряшев, М.А. Бобраков Хирургическое лечение острого панкреатита: возможности чрескожного дренирования // Хирургия. 2017. №8

8. Панкреонекроз, как осложнение острого панкреатита // URL: https://scienceproblems.ru/images/PDF/2016/12/pankreonekroz-kak-oslozhnenie.pdf (дата обращения: 20.04,2019).

9. Клинический случай асептического панкреонекроза, развившийся в результате рецидива панкреатита // URL: https://scientificmagazine.ru/images/PDF/2016/12/klinicheskij-sluchaj-asepticheskogo-pankreonekroza.pdf (дата обращения: 20.04,2019).

10. Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом от 2014 года // URL: https://vk.com/doc137823552_500886669?hash=3ccfbd9696328b67a1&dl=82f9f13195a6ebe7e0 (дата обращения: 20.04,2019).

Актуальность: Острый панкреатит (ОП) среди острых хирургических заболеваний является причиной 5-10% госпитализаций в хирургические стационары [7]. Общая смертность от ОП в мире составляет от 5-10% [6]. Примерно у 80% пациентов острый панкреатит является лёгким и самоограничивающимся, но у 20% он может иметь тяжелое течение с некрозом паренхимы поджелудочной железы и / или перипанкреатической ткани, ведущее к тяжелой заболеваемости и смертности до 27% [1,3]. Основной причиной смерти является инфицирование некротизированной ткани, которое связано с неблагоприятным прогнозом: смертность составляет приблизительно 15% у пациентов с панкреонекрозом и до 30-39% с инфицированием панкреонекроза (оно возникает примерно у трети пациентов) [4]. На сегодняшний день так и не удалось снизить летальность от гнойно ‑ септических осложнений, уменьшить длительность стационарного лечения, что непосредственно связано с особенностями течения заболевания [7]. Лечение больных с панкреонекрозом – одна из актуальных проблем в хирургии. Раннее распознавание острого панкреатита и выбор адекватного метода лечения являются основными задачами успешного лечения. Это обусловлено частой встречаемостью данного заболевания, а также высокой летальностью от осложнений.

Читайте также:
Асцит при онкологии: сколько живут, лечение и симптомы

Панкреонекроз – деструктивное заболевание поджелудочной железы, являющееся осложнением острого панкреатита и приводящее к развитию полиорганной недостаточности.

Этиология. Острый панкреатит – это воспаление поджелудочной железы; иногда оно связано с системным воспалительным ответом, который может нарушать функцию всех органов или систем. Воспаление может стихать самопроизвольно или прогрессировать до некроза поджелудочной железы и / или окружающей жировой ткани.
К развитию острого панкреатита может привести любая причина, вызывающая гиперсекрецию панкреатического сока и затруднение его оттока с развитием гипертензии в панкреатических протоках; заброс в протоки цитотоксических и активирующих панкреатические ферменты веществ, прямое повреждение секретирующих панкреатоцитов. Этиологическую характеристику острого панкреатита определяют условия его развития. Основными условиями действия пусковых факторов являются [2]:

‑ заболевания внепеченочных желчевыводящих путей с нарушением желчетока;

‑ заболевания ДПК и большого дуоденального сосочка (БДС);

‑ избыточная пищевая нагрузка и медикаментозная стимуляция панкреатической гиперсекреции;

‑ прием алкоголя и его суррогатов резко усиливает секреторную активность поджелудочной железы, а длительное употребление крепких алкогольных напитков приводит к дуодениту с отеком БДС, создавая затруднение оттоку панкреатического секрета и желчи;

‑ острые и хронические нарушения кровообращения с расстройствами микроциркуляции в поджелудочной железе приводят к развитию ишемического острого панкреатита.

Патогенез. Первым по значимости фактором является собственное переваривание вследствие сочетанного влияния всех ферментов поджелудочной железы, причем в остром периоде каждый из них выступает самостоятельно [10]. В здоровом организме пищеварительные ферменты начинают свою работу после того, как вступят в контакт с желчью, которая поступает в полость кишечника из печени. В том случае, если они активизируются слишком рано, не в кишечнике, а в протоках поджелудочной железы, они начинают разрушать ее.
Существуют механизмы защиты, которые предотвращают при нормальных условиях самопереваривание поджелудочной железы:

‑ ферменты секретируются преимущественно в неактивном состоянии (трипсиноген, химотрипсин и др.);

‑ эпителий протока защищен выстилающим его поверхность мукополисахаридом (слой слизи);

‑ в крови находятся ингибиторы, которые инактивируют ферменты, если им удается оказаться вне системы протока;

‑ обмен веществ, присущий ацинарной клетке, предотвращает проникновение выделенных ферментов назад в клетку.

Если у человека имеется стеноз большого дуоденального сосочка, то в протоках поджелудочной железы повышается давление, что приводит к их растяжению, а это, в свою очередь, является причиной снижения количества слизи, защищающей поверхность протоков от ферментов. Также в данной ситуации имеет место поступление желчи в протоки поджелудочной железы в больших количествах. Перерастяжение сначала возникает на ограниченном участке крупных протоков, по мере повышения давления, процесс распространяется до самых мелких протоков. Поэтому повреждения железы возникают, прежде всего, в пределах регионарной протоковой системы, когда происходит разрыв мелких протоков с выходом протеолитических ферментов в интерстиций. Ингибиторы крови инактивируют ферменты и, вместе с тем, в крови повышается количество амилазы. Однако, повышение амилазы еще не означает наличие острого панкреатита, т.к. это возникает чаще, чем определяется клиническое тому соответствие.

Вторым по значимости фактором повреждения панкреатоцитов является расстройство кровообращения в поджелудочной железе. Недостаточное кровообращение железы снижает обмен веществ до критической границы, что может привести к отдельным местным некрозам [9]. Причинами могут быть:

‑ микротромбозы и др.
На возникшие некротические ткани воздействуют протеолитические ферменты. Продукты разложения всасываются в лимфатические сосуды и через них попадают в кровь. Они представляют большую опасность для паренхиматозных органов, в частности, для почек. В случае излечения, на периферии железы поврежденные ткани замещаются соединительной, а внутри железы, при определенных обстоятельствах, формируются ложные кисты [5].
В последние годы наблюдается увеличения частоты затяжного острого панкреатита, это объясняется двумя факторами:

  1. Ранним поступлением больных в стационар, улучшением диагностики и, как следствие, ранним проведением интенсивной противошоковой терапии;
  2. Частным поражением периферии поджелудочной железы, когда некроз располагается по наружной поверхности, в то время как центральная часть железистой ткани, расположенная вокруг главного панкреатического протока, остается неповрежденной.

Диагностика острого панкреатита обычно основывается на наличии боли в животе и увеличении уровня сывороточной амилазы и / или липазы.

Методы лучевой диагностики панкреонекроза.

  1. Ультразвуковое исследование
    Данный метод является наиболее доступным, в связи с отсутствием инвазивности, простотой выполнения, высокой специфичностью и чувствительностью в определении основных проявлений панкреонекроза.
  2. Компьютерная томография
    КТ с болюсным контрастным усилением является приоритетным методом диагностики при определении тактики хирургического лечения.
    КТ позволяет оценить размеры любого отдела железы в аксиальной, сагитальной и фронтальной плоскостях, а также плотность ткани в единицах Хаунсфилда. Кальцинаты и конкременты в ПП хорошо видны на фоне паренхимы ПЖ без контрастного усиления.
    Противопоказанием к назначению данного исследования является непереносимость пациентом йодсодержащих контрастных препаратов, почечная недостаточность.
    Ограничивающим фактором является значительная лучевая нагрузка на пациента.
  3. Магнитно-резонансная томография
    Выполнение МРТ целесообразно у пациентов с непереносимостью йодсодержащих контрастных препаратов, метод является наиболее информативным в дифференциальной диагностике причин билиарной и панкреатической гипертензии.
  4. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
    Эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ) в настоящее время применяют редко. Несмотря на высокую диагностическую информативность ЭРХПГ не исключает возможности развития серьезных осложнений (острого панкреатита, холангита, сепсиса, ретродуоденальной перфорации). Недостатком является также невозможность оценить изменения непосредственно паренхимы железы. ЭРПХГ позволяет детально оценить состояние протока ПЖ и его ветвей.
Читайте также:
Лечение геморроя при обострении: препараты и народные средства

Некрэктомия и резекция поджелудочной железы.
Наиболее безопасно осуществлять некрэктомию не ранее, чем через 10 дней от начала заболевания, так как в первые 3-5 дней при некрэктомии высок риск развития значительных кровотечений и повреждения прилежащих жизнеспособных тканей. Через 10 дней и более от начала заболевания граница между мертвыми и живыми тканями становится четкой, сосуды некротизированных тканей оказываются тромбированными и некрэктомию можно выполнить почти бескровно. В сроки 6-14 дней от начала заболевания некрэктомию относят к операциям, выполняемым в фазе расплавления и секвестрации, то есть ко второй группе операций при остром панкреатите. Третья группа – это поздние отсроченные операции, с 3 недели заболевания и далее, т.е. в фазе септического воспаления. Операции могут быть одно -, двух- и многоэтапные.

По методу дренирования сальниковой сумки и забрюшинного пространства, операции подразделяют на:
– «закрытые» – активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости перфорированным силиконовыми дренажными трубками, в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости;
– «полуоткрытые» – введение трубчатых и резиново-марлевых дренажей, пропитанных антисептиком или мазями на водорастворимой основе (левосин/левомеколь) с последующей их сменой «по программе» через 48-72 часа или по «требованию». Брюшная полость ушивается послойно, а дренажи выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота;
– «открытые» – имеют 2 основных варианта, определяемых и характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости и включает комбинированную (динамическую) оментопанкреатобурсостомию или лапаростомию.
Показания к хирургическому лечению при панкреонекрозе

  1. Абсолютные:
    ‑ инфицированный панкреонекроз;
    ‑ панкреатогенный абсцесс;
    ‑ деструктивный холецистит;
    ‑ септическая флегмона забрюшинной клетчатки;
    ‑ гнойный перитонит.
  2. Относительные:
    ‑ стерильный некроз более 50% ткани поджелудочной железы (по данным КТ);
    ‑ абактериальный некроз забрюшинной клетчатки (по данным УЗИ и КТ);
    ‑ холедохолитиаз, механическая желтуха (ЭРПХГ, эндоскопическая папиллотомия, эндоскопическая литоэкстракция);
    ‑ прогрессирующее ухудшение состояния в виде полиорганной недостаточности.

Предоперационная подготовка. Подготовка больных к операции должна включать коррекцию алиментарных и водно-электролитных нарушений. У больных, страдающих сахарным диабетом, необходимо проводить терапию с участием эндокринолога. При наличии дуоденальной дистрофии с нарушением дуоденальной проходимости требуется интенсивная терапия с элементами гипералиментации [8].

Возможные ошибки и осложнения.

1. Осложнения во время операции:

a. несоблюдение основных принципов ревизии брюшной полости, что не позволяет выявить или исключить разнообразные формы «острого живота»;

b. недостаточно широкий разрез желудочно-ободочной связки;

c. за некротизированную или секвестрированную ткань поджелудочной железы принимаются очаги некроза окружающей орган клетчатки, что дает хирургу основание сделать заключение о более распространенной деструкции железы, чем это есть на самом деле;

d. рассечение капсулы поджелудочной железы при отечном панкреатите. Это вмешательство неизбежно сопровождается повреждением сосудов и паренхимы органа, в то же время, оно не снижает напряжения в ткани железы и не улучшает кровоснабжения.

2. Осложнения в послеоперационном периоде:
‑ внутрибрюшные кровотечения: кровотечения после резекционных операций на ПЖ следует классифицировать согласно рекомендациям международной группы исследователей в области хирургии ПЖ (ISGPS) , при этом учитываются следующие факторы:

a. время начала кровотечения – 24 часа после завершения операции, разграничивают ранние и поздние кровотечения;

b. тяжесть кровотечения – показатель гемоглобина и необходимость переливания компонентов крови;

c. источник и локализация кровотечения – внутрипросветное (в просвет желудочно-кишечного тракта), либо внутрибрюшное кровотечение (уровень доказательности А).

3. разлитой перитонит;

4. распространение панкреонекроза;

5. нагноение в операционной ране и эвентрация;

6. образование кист, наружных свищей поджелудочной железы, свищей желудка и кишечника;

7. развитие гнойных форм острого панкреатита;

8. флегмона забрюшинного пространства;

9. абсцесс (поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный);

10. некрозы брыжейки тонкой и толстой кишок;

11. острые эрозии и язвы пищевода, желудка и кишечника;

12. геморрагический гидроторакс;

13. печеночно-почечная недостаточность.

Выводы. Таким образом, проанализировав литературу по данному вопросу можно сделать вывод о том, что панкреонекроз является полиэтиологичным заболеванием, но имеет один патогенетический механизм, что обусловливает тактику лечения данного заболевания. Хирургическое лечение панкреонекроза должно проводиться в определенные сроки от начала заболевания, это будет способствовать увеличению скорости восстановления пациентов после операции и развитию меньшего количества осложнений в послеоперационном периоде.

Острый панкреатит

Острый панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Симптомы острого панкреатита: острая, нестерпимая боль в области живота. В зависимости от того, какая часть железы воспалена, локализация боли возможна в правом или в левом подреберье, в подложечной области, боль может быть опоясывающей. Хронический панкреатит сопровождается потерей аппетита, нарушением пищеварения, острыми болями (как при острой форме), возникающими после употребления жирной, острой пищи или алкоголя.

Читайте также:
Дисбактериоз у грудничка: симптомы, причины и лечение

МКБ-10

Острый панкреатитКТ ОБП. Признаки острого панкреатита: отек, диффузная неоднородность структуры поджелудочной железы.

Общие сведения

Панкреатит – заболевание, характеризующееся развитием воспаления в ткани поджелудочной железы. По характеру течения панкреатит разделяют на острый и хронический. Острый панкреатит занимает третье место среди заболеваний брюшной полости острого течения, требующих лечения в хирургическом стационаре. Первое и второе место занимают острые аппендицит и холецистит.

Согласно данным мировой статистики, в год острым панкреатитом заболевает от 200 до 800 человек из миллиона. Это заболевание чаще встречается у мужчин. Возраст больных колеблется в широких пределах и зависит от причин развития панкреатита. Острый панкреатит на фоне злоупотребления алкоголем возникает в среднем в возрасте около 39 лет, а при панкреатите, ассоциированном с желчекаменной болезнью, средний возраст пациентов – 69 лет.

Острый панкреатит

Причины

Факторы, способствующие возникновению острого панкреатита:

  • злоупотребление алкоголем, вредные пищевые привычки (жирная, острая пища);
  • желчекаменная болезнь;
  • инфицирование вирусом (свинка, вирус Коксаки) или бактериальное заражение (микоплазма, кампилобактерии);
  • травмы поджелудочной железы;
  • хирургические вмешательства по поводу других патологий поджелудочной железы и желчевыводящих путей;
  • прием эстрогенов, кортикостероидов, тиазидных диуретиков, азатиоприна, других лекарственных средств с выраженным патологическим действием на поджелудочную железу (медикаментозный панкреатит);
  • врожденные аномалии развития железы, генетическая предрасположенность, муковисцидоз;
  • воспалительные заболевании органов пищеварения (холецистит, гепатит, гастродуоденит).

Патогенез

В развитии острого воспаления поджелудочной железы согласно самой распространенной теории основным фактором выступает повреждение клеток преждевременно активированными ферментами. В нормальных условиях пищеварительные ферменты вырабатываются поджелудочной железой в неактивной форме и активизируются уже в пищеварительном тракте. Под воздействием внешних и внутренних патологических факторов механизм выработки нарушается, ферменты активизируются в поджелудочной железе и начинают переваривание ее ткани. Результатом становится воспаление, развивается отек ткани, поражаются сосуды паренхимы железы.

Патологический процесс при остром панкреатите может распространяться на близлежащие ткани: забрюшинную клетчатку, сальниковую сумку, брюшину, сальник, брыжейку кишечника и связки печении ДПК. Тяжелая форма острого панкреатита способствует резкому повышению уровня различных биологически активных веществ в крови, что ведет к выраженным общим нарушениям жизнедеятельности: вторичные воспаления и дистрофические расстройства в тканях и органах – легких, печени, почках, сердце.

Классификация

Острый панкреатит классифицируется по степени тяжести:

  1. легкая форма протекает с минимальным поражением органов и систем, выражается в основном интерстициальным отеком железы, легко поддается терапии и имеет благоприятный прогноз к быстрому выздоровлению;
  2. тяжелая форма острого панкреатита характеризуется развитием выраженных нарушений в органах и тканях, либо местными осложнениями (некроз тканей, инфицирование, кисты, абсцессы).

Тяжелая форма острого панкреатита может сопровождаться:

  • острым скоплением жидкости внутри железы либо в околопанкреатическом пространстве, которые могут не иметь грануляционных или фиброзных стенок;
  • панкреатическим некрозом с возможным инфицированием тканей (возникает ограниченная или разлитая зона отмирающей паренхимы и перипанкреатических тканей, при присоединении инфекции и развитием гнойного панкреатита повышается вероятность летального исхода);
  • острой ложной кистой (скоплением панкреатического сока, окруженным фиброзными стенками, либо грануляциями, которое возникает после приступа острого панкреатита, формируется в течение 4 и более недель);
  • панкреатическим абсцессом (скопление гноя в поджелудочной железе или близлежащих тканях).

Симптомы острого панкреатита

Характерные симптомы острого панкреатита.

  • Болевой синдром. Боль может локализоваться в эпигастрии, левом подреберье, носить опоясывающий характер, иррадиировать под левую лопатку. Боль носит выраженный постоянный характер, в положении лежа на спине усиливается. Усиление боли происходит и после приема пищи, особенно – жирной, острой, жареной, алкоголя.
  • Тошнота, рвота. Рвота может быть неукротимой, содержит желчь, не приносит облегчения.
  • Повышение температуры тела.
  • Умеренно выраженная желтушность склер. Редко – легкая желтуха кожных покровов.

Кроме того, острый панкреатит может сопровождаться диспепсическими симптомами (метеоризм, изжога), кожными проявлениями (синюшные пятна на теле, кровоизлияния в области пупка).

Осложнения

Опасность острого панкреатита заключается в высокой вероятности развития тяжелых осложнений. При инфицировании воспаленной ткани железы бактериями, обитающими в тонком кишечнике, возможен некроз участков железы и возникновение абсцессов. Это состояние без своевременного лечения (вплоть до хирургического вмешательства) может закончится летальным исходом.

При тяжелом течении панкреатита может развиться шоковое состояние и, как следствие, полиорганная недостаточность. После развития острого панкреатита в ткани железы могут начать формироваться псевдокисты (скопления жидкости в паренхиме), которые разрушают структуру железы и желчных протоков. При разрушении псевдокисты и истечении ее содержимого возникает асцит.

Диагностика

Диагностику панкреатита гастроэнтерологи осуществляют на основании жалоб, физикального осмотра, выявления характерных симптомов. При измерении артериального давления и пульса зачастую отмечают гипотонию и тахикардию. Для подтверждения диагноза служат лабораторные исследования крови и мочи, МСКТ и УЗИ органов брюшной полости, МРТ поджелудочной железы.

  • Биохимия крови. При исследовании крови в общем анализе отмечаются признаки воспаления (ускорена СОЭ, повышено содержание лейкоцитов), в биохимическом анализе крови обнаруживают повышение активности панкреатических ферментов (амилаза, липаза), возможна гипергликемия и гипокальциемия. Может отмечаться билирубинемия и повышения активности печеночных ферментов.
  • Биохимия мочи. Проводят определение концентрации ферментов в моче. При диагностировании острого панкреатита берут биохимический анализ мочи и определяют активность амилазы мочи.
  • Инструментальные методы. Визуальное исследование поджелудочной железы и близлежащих органов (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет выявить патологические изменения паренхимы, увеличение органа в объеме, обнаружить абсцессы, кисты, наличие камней в желчных протоках.
Читайте также:
Орехи при панкреатите: можно ли есть кедровые, фундук или арахис?

КТ ОБП. Признаки острого панкреатита: отек, диффузная неоднородность структуры поджелудочной железы.

Дифференциальную диагностику острого панкреатита проводят с:

  • острым аппендицитом и острым холециститом;
  • перфорациями полых органов (прободные язвы желудка и кишечника);
  • острой кишечной непроходимостью;
  • острым желудочно-кишечным кровотечением (кровоточащая язва желудка и 12п. кишки, кровотечение из варикозных вен пищевода, кишечное кровотечение);
  • острый ишемический абдоминальный синдром.

Лечение острого панкреатита

При остром панкреатите показана госпитализация. Всем пациентам предписан постельный режим. Основными целями терапии является снятие болевого синдрома, снижение нагрузки на поджелудочную железу, стимуляция механизмов ее самовосстановления.

Терапевтические меры:

  • новокаиновая блокада и спазмолитики для снятия выраженного болевого синдрома;
  • голод, лед на область проекции железы (создание локальной гипотермии для снижения ее функциональной активности), питание осуществляют парентеральное, желудочное содержимое аспирируют, назначают антациды и ингибиторы протонной помпы;
  • дезактиваторы панкреатических ферментов (ингибиторы протеолиза);
  • необходимая коррекция гомеостаза (водно-электролитного, кислотно-основного, белкового баланса) с помощью инфузии солевых и белковых растворов;
  • дезинтоксикационная терапия;
  • антибиотикотерапия (препараты широкого спектра действия в больших дозировках) в качестве профилактики инфекционных осложнений.

Хирургическое лечение

Хирургическая тактика показана в случае выявления:

  • камней в желчных протоках;
  • скоплений жидкости в железе или вокруг нее;
  • участков панкреатического некроза, кист, абсцессов.

К операциям, проводимым при остром панкреатите с образованием кист или абсцессов, относятся: эндоскопическое дренирование, марсупиализация кисты, цистогастростомия и др. При образовании участков некроза, в зависимости от их размера, проводят некрэктомию или резекцию поджелудочной железы. Наличие камней является показанием к операциям на протоке поджелудочной железы.

К хирургическому вмешательству могут прибегать и в случае сомнений в диагностики и вероятности пропустить другое хирургическое заболевание, требующее хирургического лечения. Послеоперационный период подразумевает интенсивные меры профилактики гнойно-септических осложнений и восстановительную терапию.

Лечение легкой формы панкреатита, как правило, не представляет трудностей, и положительная динамика отмечается уже в течение недели. Для излечения от тяжелой формы панкреатита требуется заметно больше времени.

Прогноз и профилактика

Прогноз при остром панкреатите зависит от его формы, адекватности терапии и наличия осложнений. Легкая форма панкреатита обычно дает благоприятный прогноз, а при некротических и геморрагических панкреатитах высока вероятность летального исхода. Недостаточное лечение и несоблюдение врачебных рекомендаций по диете и режиму могут привести к рецидивам заболевания и развитию хронического панкреатита.

Первичной профилактикой является рациональное здоровое питание, исключение алкоголя, острой, жирной обильной пищи, отказ от курения. Острый панкреатит может развиться не только у лиц, регулярно злоупотребляющих алкоголем, но и как следствие однократного приема спиртосодержащих напитков под жирную, жареную и острую закуску в больших количествах.

Операция на поджелудочной железе при панкреатите: хирургическое лечение острой фазы

В настоящее время заболеваемость, инвалидизация и смертность от острого панкреатита и панкреонекроза занимает одно из ведущих мест среди острой хирургической патологии у лиц молодого возраста, преимущественно мужского пола. Одна из характерных черт последнего времени – заболевание отмечается у трудовостребованных лиц, что сопряжено с удовлетворительным материальным положением пациента и, вследствие этого, перееданием, злоупотреблением алкоголем и повышенной массой тела, что в свою очередь является пусковым механизмом заболевания и факторами, усложняющими все виды лечения и отягчающими прогноз заболевания. По литературным данным общая летальность от острого деструктивного панкреатита превышает 30%, а при развитии тяжелых форм осложнений достигает 100%.

По данным департамента здравоохранения Краснодарского края («Основные показатели здоровья и здравоохранения Краснодарского края за 6 месяцев 2005 года») демографическая ситуация в крае, как и в целом по РФ, остается сложной, вследствие нарастающей депопуляции населения. В общей структуре, смертность от болезней пищеварения увеличилась на 10,2 %. Рост общей смертности произошел за счет населения в трудоспособном и старше трудоспособного возрастах. Следует отметить рост смертности от болезней органов пищеварения в Краснодарском крае, превышает показатели по ЮФО в целом. Показатель выхода на инвалидность в крае в 2004 году увеличился в сравнении с 2002-2003 г.г. и составил 84,2 на 10 тыс. населения, превысив российский показатель на 11%. В структуре смертности по краю за 5 месяцев 2004-2005 г.г. от панкреатита умерло 274 пациента.

По данным медицинских учреждений, занимающихся проблемой деструктивного панкреатита, существенного прогресса и улучшения результатов лечения от повсеместного применения общепринятой тактики и методов хирургического лечения не наблюдается.

Считается, что основными элементами комплексного лечения острого панкреатита и панкреонекроза являются: интенсивная терапия и многочисленные открытые хирургические вмешательства на поджелудочной железе, забрюшинном пространстве и брюшной полости, в том числе, направленные на санацию гнойно-некротических очагов. Однако разрозненность в применении различных методик лечения этой крайне сложной хирургической патологии в клиниках края и отсутствие необходимого внимания со стороны руководителей учреждений здравоохранения обуславливают стабильность неутешительных показателей смертности и инвалидизации пациентов данной группы на протяжении последних десятилетий.

Более чем 13-летний опыт работы Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (ФГУ «РЦФХГ Росздрава»), на базе которого курировались тяжелейшие пациенты с острым деструктивным панкреатитом, панкреонекрозом, а так же литературные данные, свидетельствуют о необходимости внесения в базовые элементы комплексного лечения существенных дополнений, без которых невозможно преодолеть кризис в проблеме лечения этой патологии.

Читайте также:
Удаление полипов в прямой кишке: подготовка, операция лазером, полипэктомия и последствия

Наличие собственных научных фундаментальных, экспериментальных, клинических и практических разработок, квалифицированных врачебных кадров, способных выполнять весь спектр современных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, проводить анестезиологическое пособие и интенсивную терапию, в сочетании с новейшими техническими достижениями инструментостроения, позволило ученым ФГУ «РЦФХГ Росздрава» сформировать новую функциональную единицу – «Инновационный Центр неотложной панкреатологии».

Центр по лечению неотложных состояний, связанных с патологией поджелудочной железы, является результатом сформировавшихся функциональных взаимодействий между клиническими и научными подразделениями ФГУ «РЦФХГ Росздрава», что обеспечивает постоянное обновление за счет непрерывного внедрения научных разработок и технических усовершенствований. Являясь структурной основой для применения современных медицинских технологий в лечении деструктивного панкреатита, инновационный центр аккумулирует основные инструменты визуализации и интраскопического манипулирования.

В основу панкреатологического центра положена измененная коренным образом идеология лечения деструктивного панкреатита, в основании которой следующие принципы:

Принцип минимальной инвазивности.

Основным хирургическим вмешательством является малоинвазивное (малотравматичное) хирургическое пособие под интраскопическим контролем (ультразвуковым, рентгенологическим, эндоскопическим).

Как известно, лапаротомия (вскрытие брюшной полости) и люмботомия (вскрытие забрюшиного прстранства) требовались для вскрытия гнойных очагов в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, удаления некротизированных тканей и секвестров. Лапаротомия завершалась, обычно, формированием лапаростомы (швы на рану не накладывались, брюшная полость оставалась открытой), после чего обеспечивался отток воспалительного экссудата и панкреатического секрета, через лапаротомическую рану осуществлялся повторный доступ к железе для последующих секвестрэктомий (удаление некротезированных участков железы) и других санирующих процедур.

В настоящее время все эти задачи, возможно, решить, не прибегая к открытому вмешательству, а лапаротомия, люмботомия и лапаростомия перестают быть основой хирургии острого деструктивного панкреатита. Отказ от выполнения открытых вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства и непосредственно на поджелудочной железе является основным психологическим барьером для всех хирургических учреждений, который потребовалось преодолеть. Именно сама лапаротомия, как тяжелейший травматический фактор на фоне имеющейся катастрофы и полиорганной недостаточности, многочисленные осложнения виде кишечных свищей и кровотечения от прямого открытого вмешательства на измененных тканях и органах, являются одними из основных причин неблагоприятного исхода.

Современный уровень развития медицинской техники (технологический прогресс) позволяет применять исключительно оборудование для закрытых вмешательств на всех органах. Возникающие в процессе малоинвазивного хирургического лечения кишечные, желчные, панкреатические свищи не требуют выполнения открытых хирургических вмешательств, а доступны консервативному лечению.

Таким образом, осуществляется перевод открытых вмешательств на брюшной полости и органах забрюшинного пространства при данной патологии из ранга основных во второстепенные.

Принцип опережения

Малоинвазивное хирургическое вмешательство с установкой дренажных систем в область преимущественного поражения поджелудочной железы осуществляется в максимально ранние сроки госпитализации, а не в фазу гнойных осложнений, как принято в большинстве лечебных учреждений.

Принцип обязательной панкреатической протоковой декомпрессии

Эндоскопические методы восстановления пассажа панкреатического сока в 12-перстную кишку (рассечение большого дуоденального сосочка, рассечение главного панкреатического протока, удаление камней из желчного протока) являются ключевыми факторами успешного лечения, поскольку без устранения протоковой гипертензии нет возможности прервать патологический процесс в поджелудочной железе или заживить панкреатические свищи.

Принцип индивидуальной курации

При панкреонекрозе нет одного (однократного) окончательного хирургического вмешательства, позволяющего излечить пациента. Хирургическая технология включает множественные этапные малоинвазивные вмешательства на выводных протоках поджелудочной железы, печени, на свободной брюшной полости, на забрюшинных некротических тканях и очагах гнойного поражения.

Принцип параллельности

Лечебные мероприятия проводятся в полном объеме с первых часов поступления пациента в стационар, не дожидаясь результатов от воздействия одного, отдельно взятого, из примененных методов (хирургической детоксикации, эфферентной детоксикации и т.д.).

Принцип каскадности

Малоинвазивные хирургические манипуляции выполняются непрерывно, окончание одной процедуры является стартом последующей.

Развитие постнекротических осложнений рассматривается как единый, неразрывный, идущий одновременно с изменениями в поджелудочной железе и окружающих тканях патологический процесс, а определяющей лечебную тактику особенностью течения острого деструктивного панкреатита является множественное протеолитическое поражение органов и токсическое поражение систем организма. Поэтому, основную часть времени пациент проводит в отделении интенсивной терапии, а в крайне тяжелых случаях – в реанимационном отделении, где с первых суток пребывания пациента применяют комплекс хирургических и терапевтических мероприятий:
Посиндромная коррекция сердечно-сосудистых, дыхательных нарушений (дыхательная аппаратура нового поколения – Пуритан, Пульмонетик и т.д.), лечение шока и полиорганной недостаточности.
Современные методики экстакорпоральной детоксикации (эфферентные методики – плазмоферез, плазмофильтрация, гемодиафильтрация, гемосорбция, ультрафильтрация).
Антибиотикотерапия выбора – последние поколения антибиотиков широкого спектра действия (карбопенемы, фторхинолоны (пефлоксацин) + антианаэробные препараты; цефалоспорины III–IV поколений + антианаэробные препараты), вплоть до получения результатов чувствительности микрофлоры.
Раннее полное парентеральное (внутривенное) питание до восстановления полноценного зондового питания и раннее энтеральное питание.

Отличительной особенностью нового подхода к интенсивной терапии является применение антибиотиков последних поколений с первых суток госпитализации и раннее питание пациентов. Замена дыхательной и следящей аппаратуры на самые современные устройства и применение всего спектра эфферентных методов детоксикации позволяют осуществлять функциональную поддержку на этапе полиорганной недостаточности.

При обращении пациента в первые часы заболевания, когда не представляется возможным однозначно оценить по какому «сценарию» в забрюшинном пространстве потечет заболевание у конкретного пациента и будет процесс ограниченным или распространенным, первичное хирургическое малоинвазивное вмешательство под ультразвуковым контролем (превентивное «мелкокалиберное» парапанкреатическое «дренирование») выполняется с целью хирургической детоксикации и профилактики гнойно-септических осложнений. При этом возможно введение лекарственных веществ через дренажные трубки, осуществление объективного контроля зоны патологических изменений по наличию и изменению характеристик экссудата. Посредством превентивных «мелкокалиберных» дренажей осуществляется первичный отток воспалительного экссудата.

Читайте также:
Какой врач лечит панкреатит и поджелудочную железу?

В случае, когда заболевание у пациента при поступлении в центр уже достигло фазы гнойно-септических осложнений, то малоинвазивное оперативное вмешательство рассматривается как основной хирургический метод санации гнойно-некротических очагов.

Интраскопические хирургические технологии

При ультразвуковом исследовании выявляют скопления ферментативного выпота в брюшной полости, сальниковой сумке, забрюшинном пространстве и характерные для каждой формы поражения зоны пропитывания забрюшинной клетчатки.
В указанные области устанавливают дренажи диаметром 3 мм по принципу «не менее двух в один объект дренирования».

После фистулографии, на которой производится оценка характера распространения процесса в фазе некроза, под рентгенологическим контролем выполняют замену дренажей на двухпросветные большего диаметра. Данную процедуру необходимо повторять ежедневно, через день-два, в зависимости от конкретной клинической ситуации и состояния пациента. В конечном итоге, в зависимости от размера дренируемых полостей, дренажи могут достигать диаметра 5 – 20 мм.
В дальнейшем, при помощи видеоэндоскопа, выполняется чресфистульная санация забрюшинных некротических полостей, секвестральных «полей», с коррекцией и заменой дренажей. При этом удаляются некротизированные ткани и сформировавшиеся секвестры.

Чем больше количество «мелкокалиберных» (тонких – 1,5 – 3,3 мм диаметром) дренажей первично устанавливается в каждую область распространения экссудата и некроза, тем легче в дальнейшем выполнять санирующие процедуры, т.к. не всегда расположение трубки позволяет изменить ее направление или заменить «крупнокалиберной» (более широкой – 5 – 20 мм). К тому же, в случае возникновения свища полого органа от пролежня, один из дренажей можно удалить без ущерба для дренирования данной полости.

Применение видеофиброэндоскопа позволяет визуализировать пораженное забрюшинное пространство, поджелудочную железу и объективно оценить адекватность удаления некротизированных тканей с возможным проведением следующего двухпросветного «крупнокалиберного» дренажа в труднодоступный «карман», даже под острым углом к траектории первого «мелкокалиберного» дренажа.

По мере очищения полостей и уменьшения их размера, происходит обратный процесс замены дренажей на меньший диаметр и постепенное их удаление до закрытия свищевых ходов.
Одновременно с внедрением новых технологических приемов, требуется перестройка врачебного и сестринского ухода, изменение некоторых ключевых принципов формирования медицинского персонала и инструментального обеспечения:
Принцип высококвалифицированной врачебной универсальности.
Новые технологии лечения требуют проведения врачом практически ежедневных малоинвазивных хирургических вмешательств (основных хирургических вмешательств) по санации очагов некроза и нагноения под сочетанным сонографическим, эндоскопическим и рентгенологическим контролем в условиях рентгеноперационной под общей анестезией. Таким образом, врач, осуществляющий лечение деструктивного панкреатита по современным методикам, должен в совершенстве владеть несколькими специальностями – хирургия, интенсивная терапия, ультразвуковая диагностика, рентгенодиагностика, эндоскопия.
Иной подход – несколько специалистов, каждый из которых владеет только своей специальностью, не позволяет проводить лечение на требуемом современном уровне, сохранять преемственность этапов лечения и целостность понимания проблем пациента со скрытой от достоверной визуализации патологией забрюшинного пространства. Использование для решения поставленных задач одного универсального специалиста отвечает требованиям интенсивного технологического подхода к комплексному минимально инвазивному хирургическому лечению панкреонекроза.
Принцип манипуляционной иерархии.
Малоинвазивная технология лечения деструктивного панкреатита требует проведения ежечасных санационных хирургических манипуляций в палате интенсивной терапии (вспомогательных хирургических вмешательств). Данная хирургическая манипуляция основана на санации дренажных систем, установленных у пациента в очагах некроза и гнойного процесса. В промежутках времени между врачебными хирургическими вмешательствами проводится промывание, санация зон поражения, коррекция дренажных систем медицинским персоналом палаты.
Для этих целей требуется высокоспециализированный помощник врача. В его роли может выступать: медицинская сестра со специальным хирургическим образованием (в настоящее время формируется система получения средним медперсоналом высшего медицинского сестринского образования на базе медицинских ВУЗов); помощник врача (хирургическая сестра с высшим образованием; студент медицинского ВУЗа 3-6 курсов); младший врач (интерн, клинический ординатор, аспирант, врач на стажировке, врач со стажем до 3 лет). Особенностью хирургического ухода является контроль и проведение активных фракционных и постоянных дренажно-промывных и корригирующих процедур в течение 24 часов с минимальным перерывом 30-60 мин.
Принцип инструментальной аккумуляции.
Поскольку методики малоинвазивного лечения панкреонекроза требуют комбинации нескольких способов интраскопии, оснащение операционной и всего лечебного процесса должно отвечать современным стандартам. Основное инструментальное оборудование операционной для манипуляций под интраскопическим контролем включает хирургический ультразвуковой сканер, рентгентелевизионную установку и эндоскопическую стойку с системой жестких и гибких эндоскопов.
В комплекс средств визуализации требуемых технологией лечения панкреонекроза в обязательном порядке входят компьютерная или магнитнорезонансная томографии, как незаменимый этап диагностики некоторых зон некротического и гнойного поражения, не доступных сонографическим методикам.
Необходимым условием осуществления вышеуказанных принципов является изменение психологии врача для приобретения навыков малоинвазивных хирургических вмешательств на поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке при панкреонекрозе под комбинированным интраскопическим контролем.
Объективным результатом работы новой функциональной единицы в ФГУ «РЦФХГ Росздрава» явилось неуклонное снижение летальности. В период превалирования открытых методов хирургического лечения панкреонекроза, при несущественной доле малоинвазивных технологий, летальность в этой группе пациентов была более 50%. При этом треть пациентов погибала в первые 10 суток после госпитализации от прогрессирующего циркуляторно-токсического шока, 28% больных погибали в сроки более 60 суток от аррозивного кровотечения. Остальными причинами летальности в основном были сепсис и синдром полиорганной недостаточности.

Читайте также:
Нигепан при геморрое: отзывы о свечах и инструкция по применению

На этапе постепенного отказа от открытых операций летальность получила достаточно устойчивую тенденцию к снижению и, несмотря на «запущенность» поступающих в панкреатологический центр пациентов, колеблется от 4% до 8% в период 2003 – 2005 г.г.

Открытые оперативные вмешательства на брюшной полости и органах забрюшинного пространства остались на вооружении хирургов Центра только как средство борьбы с массивным аррозивным кровотечением, неподдающемся консервативным и ангиорентгенхирургическим методам гемостаза, или для выполнения коло- и илеостомии при острой кишечной непроходимости.

острый панкреатит

панкреонекроз

Лечение панкреонекроза
традиционным способом

Лечение панкреонекроза
малоинвазивными технологиями

Резюме

Преимущества комплексной малоинвазивной хирургической технологии лечения острого деструктивного панкреатита:

Хирургия поджелудочной железы

Хирургия на поджелудочной железе в «Семейной»

Хирургия поджелудочной железы – хирургическое вмешательство в область поджелудочной железы

Любое оперативное вмешательство в область поджелудочной железы может привести к развитию осложнений – кровотечений, нагноений, рецидивов, выхода агрессивных ферментов за пределы органа и расплавление окружающих тканей. Поэтому решение о проведении хирургического вмешательства в Научно-практическом центре хирургии принимается целым консилиумом врачей узких смежных специальностей совместно с хирургами в каждом кокретном случае и только по жизненным показаниям – когда ясно, что никакие другие методы не могут облегчить состояние больного или предотвратить его гибель.

Роль и строение подежелудочной железы

Поджелудочная железа – уникальный орган по своей функциональности, так как является железой внутреей и внешней секреции, в ней вырабатываются ферменты, необходимые для пищеварения и поступающие по выводным протокам в кишечник, а также гормоны, которые поступают непосредственно в кровь. Строение поджелудочной железы очень сложное – разделяется на 3 части: головку, тело и хвост и состоит из соединительной и железистой ткани, с густой сетью протоков и сосудов. Поджелудочная железа расположена доволь далеко – в верхнем этаже брюшной полости, непосредственно позади желудка, она прилежит ко многим важным органам: головку огибает двенадцатиперстная кишка, задняя ее поверхность тесно прилежит к правой почке, надпочечнику, аорте, верхней и нижней полым венам, многим другим важным сосудам, селезенке. Такая сложная структура поджелудочной железы, а также его неудобное положение делают чрезвычайно сложным проведение хирургических вмешательств в этот орган. Ход течения заболеваний, связанных с поджелудочной железой, таких как острый или хранический панкреатит, не возможно заранее предсказать, поэтому в случае возникновения такого заболевания, рекомендуем обращаться только к очень выскоквалифицрованным специалистам и в хорошо оснащенные клиники.

Запись на прием к хирургу

На базе клиники «Семенйая» работает Научно-практический центр хирургии – это стационар с самым современным диагностическим оборудованием, с отлично оснащенной реанимационной палатой, новейшими методиками и научными разработками, прием ведут лучшие врачи хирурги Москвы, работающие в области поджелудочной железы, есть возможность консультации с узкими специалистами других, смежных направлений.

Единый контактный центр

Клиника «Семейная» – современная диагностика и эффективное хирургическое лечение заболеваний в Москве.

В каких случаях назначают операцию на поджелудочной железе

  • Острое воспаление с панкреонекрозом и перитонитом.
  • Некротический панкреатит с нагноением (абсолютное показание для экстренной операции).
  • Абсцессы.
  • Травмы с кровотечением.
  • Опухоли.
  • Кисты и псевдокисты, которые сопровождаются болями и нарушением оттока.
  • Хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом.

Учитывая все эти особенности, опытные хирурги называют поджелудочную железу ненадежным органом. Назначение хирургического вмешательства означает высокую серьезность степени заболевания и происходит с высочайшей осторожностью, после длительных размышлений и взвешиваний всех за и против, и только по самым строгим показаниям.

Какие виды операций делают на поджелудочной железе

Операции могут быть радикальными и паллиативными.

К радикальным операциям могут относиться:
  • вылущивание опухолей,
  • иссечение с паренхимой поджелудочной железы,
  • клиновидная резекция,
  • резекция хвоста и тела железы,
  • панкреатодуоденальная резекция,
  • тотальная экстирпация поджелудочной железы (панкреатэктомию) и 12-перстной кишки (дуоденопанкреатэктомию).
К паллиативным вмешательствам на поджелудочной железе относятся:
  • наружное дренирование абсцессов,
  • внутрипросветное и наружное дренирование кист,
  • трансдуоденальная папиллэктомия и др.

Послеоперационный период

Операции на поджелудочной железе отличаются сложностью проведения и долгим послеоперационным периодом, долгим процессом заживления такней и восстановления функций орагнизма. В первые дни питание в организм вводится через капельницу специальными растворами, затем под наблюдением врача начинается постепенный ввод сначала питья, потом жидкой пищи. После опреции на поджелудочной железе, человеку преписываются пожизненные диеты, с полным исключением из рациона жирой пищи и спирного и очень строгим соблюдением предписанных правил питания.

Консультация с врачом хирургом

Поджелудочная железа тербует к себе очень грамотного и квалифицированного подхода, от исхода операции зависит дальнейшее качество жизни пацента, поэтому, если Вам назначили хирургическое лечение Вашего заболевания, связанного с этим орагном, запишитесь на консультацию в Научно-практический центр хирургии

Читайте также:
Чем снять боль в желудке при гастрите: примеры обезболивающих лекарственных средств
Единый контактный центр

Клиника «Семейная» – современная диагностика и эффективное хирургическое лечение заболеваний в Москве.

Запись на прием к специалисту в клинику «Семейная»

Заполните всего два поля в форме ниже, наш администратор свяжется с Вами для подтверждения данных и удобного времени

Острый панкреатит с госпитализацией

Воспаление поджелудочной железы называется панкреатитом, острым или хроническим.

Рябов Константин Юрьевич

Рябов Константин Юрьевич

Поджелудочная железа — орган небольших размеров, но она играет большую роль, как в пищеварении, так и в гормональной регуляции.

Панкреатический сок содержит ферменты, необходимые для переваривания жиров и белков. Он поступает в кишку, где смешивается с желчью.

Отдельные группы клеток поджелудочной железы, называемые островками Лангерганса, вырабатывают инсулин, который необходим для утилизации глюкозы крови. При нарушении их работы развивается сахарный диабет.

Таким образом, воспаление поджелудочной железы представляет опасность как для пищеварительной, так и для эндокринной системы организма.

Острый панкреатит требует срочной госпитализации и экстренного лечения. В противном случае он может привести к инвалидности или даже смерти человека. Поэтому важно знать признаки, при которых нужно немедленно вызвать скорую помощь.

Большое значение имеет то, как быстро начнется хирургическое лечение. Счет может идти на часы или даже на минуты.

Врачи отделения реанимации и интенсивной терапии, хирургического отделения международной клиники Медика24 имеют большой опыт оказания экстренной помощи и срочного лечения острого панкреатита.

Госпитализация в нашу клинику возможна обычной каретой скорой помощи или реанимобилем, в зависимости от состояния больного.

Консервативное и хирургическое лечение острого панкреатита в нашей клинике позволяет купировать осложнения или избежать их.

Почему возникает болезнь?

Острый панкреатит занимает третье место среди болезней ЖКТ, требующих экстренной госпитализации и неотложного хирургического лечения (после аппендицита и холецистита). Этим заболеванием чаще страдают мужчины.

Он имеет два пика заболеваемости. Первый приходится на 40 лет, второй — на 70 лет. Первый связан с употреблением алкоголя, второй (билиарный) — с желчекаменной болезнью.

Непосредственные причины развития острого панкреатита бывают разными, но суть заболевания во всех случаях одна — это самопереваривание поджелудочной железы.

Этот орган вырабатывает сильные ферменты, которые выводятся в кишку в «недозревшем» виде. В кишке и тонком кишечнике они дозревают, входят в полную силу и активно переваривают жиры и белки.

Это защитный механизм, созданный природой для сохранения поджелудочной железы. В силу разных факторов он блокируется.

Это может быть ранняя активизация и преждевременное созревание ферментов, когда они становятся агрессивными до того, как покинут место своего образования.

Или это может быть блокировка панкреатического сока при желчекаменной болезни, дискинезии желчевыводящих путей (билиарный панкреатит). В этом случае желчь поступает в кишку в виде резких выбросов. Это может стать причиной обратного заброса панкреатического сока и самопереваривания поджелудочной железы.

Застой или ранняя активация ферментов приводит к тому, что поджелудочная железа начинает переваривать сама себя.

Самопереваривание поджелудочной железы вызывает воспаление, некроз тканей и разрушение островков Лангерганса (это может стать причиной развития сахарного диабета).

До тех пор, пока воспалительный процесс развивается без присоединения инфекции, он остается асептическим. С присоединением инфекции ситуация резко усугубляется. Заболевание переходит в гнойную форму.

Причины острого панкреатита

Причины и факторы развития панкреатита

  • Неправильное питание. Поджелудочная железа относится к пищеварительной системе, поэтому чувствительна к неправильному питанию. Злоупотребление острой, жирной, жареной пищей вызывает повышенную выработку желчи и панкреатических ферментов. Усиленное поступление желчи в кишку становится причиной обратного заброса ферментов в поджелудочную железу, развивается билиарный панкреатит.
  • Злоупотребление алкоголем.
  • Желчекаменная болезнь, калькулезный холецистит. Выход протока поджелудочной железы находится прямо напротив фатерова сосочка — выхода общего желчного протока (холедоха). Это напрямую связывает билиарный панкреатит с заболеваниями желчевыводящих путей.
  • Травмы. Воспаление поджелудочной железы может развиться на фоне травмы или повреждения (например, вследствие хирургического вмешательства).
  • Вирусные или бактериальные инфекции. Воспалительный процесс может быть спровоцирован бактериальной инфекцией (кампилобактериями, микоплазмой, др.) или вирусами (Коксаки, гепатита, свинки, др.).
  • Прием лекарственных препаратов. Поджелудочная железа чувствительна к приему гормональных препаратов (кортикостероидов, эстрогенов), а также ряда других лекарственных средств.
  • Гастрит, гастродуоденит. Повышенная концентрация соляной кислоты в желудке стимулирует выработку ферментов поджелудочной железы и может спровоцировать их раннее созревание с развитием воспалительного процесса. Воспаление желудка (гастрит) зачастую сочетается с дуоденитом — воспалением кишки, из которой оно может распространиться на поджелудочную железу.
  • Гельминтоз. Гельминты — это паразиты, которые выделяют в процессе жизнедеятельности токсины, способные спровоцировать воспаление.
  • Эндокринные заболевания. Поскольку поджелудочная железа относится не только к пищеварительной, но также к эндокринной системе, ее воспаление бывает вызвано гормональными сбоями.

В 40% случаев острый панкреатит бывает связан с алкоголизмом, в 20% случаев — с болезнями желчевыводящих путей (желчекаменной болезнью, холециститом), в остальных 40% случаев — с другими причинами.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: