Симптом Мейо-Робсона при панкреатите: признаки и описание

Острый панкреатит и панкреонекроз

Острый панкреатит – состояние, требующее неотложного лечения. Если квалифицированная помощь не оказана вовремя, возможно развитие угрожающего жизни состояния – панкреонекроза.

Общая хирургия в Ильинской больнице

Егоров Вячеслав Иванович

Руководитель Центра гепато-панкреато-билиарной хирургии, заместитель главного врача по онкологии, профессор, доктор медицинских наук.

Все врачи

Острый панкреатит – состояние, требующее неотложного лечения. Если квалифицированная помощь не оказана вовремя, возможно развитие угрожающего жизни состояния – панкреонекроза.

Принято считать, что панкреатит чаще всего развивается у людей, злоупотребляющих алкоголем. Это не так. Если человек выпивает алкоголь регулярно изо дня в день, поджелудочная железа адаптируется к этому воздействию, а для возникновения воспаления нужен серьёзный толчок. Чаще всего панкреатит развивается как раз у тех, кто выпил недоброкачественный алкоголь. Частая история: с острой болью в животе, которая потом оказывается панкреатитом, в стационар поступает молодой человек, который где-то развлекался, что-то отмечал и в какой-то момент выпил неизвестный алкогольный напиток.

  • Механизм развития панкреатита

Секрет поджелудочной железы содержит ферменты, облегчающие переваривание пищи, и является агрессивным веществом. Воспаление начинается из-за того, что поджелудочной железе внезапно требуется выработать большое количество секрета. Это происходит, когда в ЖКТ поступают определённые продукты: человек съел жирную пищу, или выпил алкоголь – или съел жирное и запил алкоголем. Главный панкреатический проток открывается в ампулу большого дуоденального сосочка. В нее же открывается и общий желчный проток. Сфинктер дуоденального сосочка (сфинктер Одди) дозирует выброс секрета в двенадцатиперстную кишку. Если секрета поджелудочной железы внезапно выделилось много, а выйти в кишку он не может из-за того, что сфинктер открывается не так часто – поджелудочная железа переполняется секретом и развивается ее воспаление. Железа делится на головку, перешеек, тело и хвост. Воспаление начинается с головки поджелудочной железы – с её начальных отделов.

Первый симптом острого панкреатита – боль в эпигастральной области – в районе солнечного сплетения. Боль не острая, но постоянная, ноющая, тянущая. Она носит надсадный, давящий характер. Пациент не может найти такое положение тела, которое бы облегчило ситуацию. Эта боль часто иррадиирует в спину, в поясницу. Развиваются диспептические явления – тошнота, рвота, многократный жидкий стул. Из-за болевого шока возникает тахикардия, снижается артериальное давление, появляется холодный липкий пот.

Ситуация, когда у пациента развиваются вышеперечисленные симптомы – экстренная. Если вы обнаружили у себя симптомы острого панкреатита, не нужно самостоятельно принимать лекарства. Также не нужно думать, что это «голодные» боли, и заедать их, надеясь на облегчение. Лучше не станет, станет только хуже. Следует немедленно вызвать скорую помощь или обратиться в экстренное отделение больницы.

Ильинская больница круглосуточно готова к оказанию экстренной помощи пациентам с острым панкреатитом. В первую очередь будет проведено ультразвуковое исследование брюшной полости, позволяющее выявить отек поджелудочной железы, расширение главного панкреатического протока. Для уточнения диагноза проводится компьютерная томография органов брюшной полости. Оперативно выполняется биохимический анализ крови, позволяющий подтвердить, что у пациента действительно есть панкреатит (повышается амилаза).

Острый панкреатит – заболевание хирургическое, терапевты им не занимаются. Если пациент с острым панкреатитом вовремя обратился в Ильинскую больницу, то его госпитализируют в стационар и немедленно начинают терапию, задача которой – уменьшить отек ткани поджелудочной железы. Применяются специальные противовоспалительные препараты и спазмолитики.

Одно из самых грозных осложнений острого панкреатита – панкреонекроз. Вследствие воспаления, отёка и нарушения кровоснабжения возникает некроз тканей поджелудочной железы. В результате некроза секрет поджелудочной железы начинает поступать в брюшную полость и всасываться брюшиной. Кроме этого, он воздействует на стенки кровеносных сосудов, вызывая эрозивное кровотечение. Панкреонекроз – угрожающее жизни состояние, которое требует немедленного хирургического вмешательства.

  • Эндоскопическая операция при остром панкреатите

Если, начав консервативную терапию, врач на контрольном УЗИ видит, что отёк не уменьшился, если биохимические анализы крови показывают, что амилаза не снижается, самочувствие пациента не улучшается – значит, проведение консервативной терапии не даёт ожидаемых результатов и есть риск развития панкреонекроза. В такой ситуации хирурги Ильинской больницы выполняют эндоскопическую операцию. Через рот в просвет двенадцатиперстной кишки заводится специальный тонкий и гибкий эндоскоп – дуоденоскоп. Через большой дуоденальный сосочек хирург заводит в главный панкреатический проток стент. Как только стент установлен, секрет поджелудочной железы снова сможет поступать прямо в двенадцатиперстную кишку. Давление в протоке снижается, уменьшается отёк в железе, развитие панкреонекроза исключается. Отек поджелудочной железы серьезно затрудняет эти деликатные манипуляции, от хирурга требуется филигранное владение эндоскопической техникой.

  • Лапароскопическая операция при панкреонекрозе

Если у пациента развился панкреонекроз, хирурги Ильинской больницы выполняют экстренную малоинвазивную операцию. Через три небольших разреза (10 мм) в брюшную полость вводятся лапароскоп и хирургические манипуляторы. Камера эндоскопа позволяет осмотреть поджелудочную железу под большим увеличением и выявить очаги некроза. Некротизированные участки поджелудочной железы удаляются, устанавливаются дренажи для отвода панкреатического сока из брюшной полости наружу.

  • Пункционные методики при остром панкреатите

При остром панкреатите секрет поджелудочной железы и другие жидкости скапливаются в забрюшинном пространстве, ухудшая состояние пациента. При наличии показаний, хирурги Ильинской больницы проводят малоинвазивное вмешательство – пункцию с установкой дренажей. Пункция проводится под контролем УЗИ. Дренажи эвакуируют излишек поджелудочного секрета, что облегчает состояние пациента, улучшает эффект от консервативной терапии и позволяет избежать большего объема хирургического вмешательства.

Читайте также:
Можно ли есть арбуз при язве желудка

Пациенты с острым панкреатитом и панкреонекрозом нуждаются в длительном стационарном лечении, направленном на ликвидацию воспалительного процесса в железе. Все палаты стационара Ильинской больницы одно- или двухместные. Никаких препятствий для посещения пациента родственниками в Ильинской больнице нет, посещение – круглосуточное. Все жизненно важные показатели пациента (пульс, давление, сатурация кислорода и др.) контролируются специальными мониторами и фиксируются электронной системой. Узнать больше.

После выписки из стационара динамическое наблюдение за пациентом осуществляет его семейный врач в сотрудничестве с оперировавшим хирургом и другими специалистами.

Симптом Мейо-Робсона при панкреатите: признаки и описание

Заболевания поджелудочной железы могут быть врожденными и приобретенными. К сравнительно редким врожденным заболеваниям следует отнести разнообразные формы аномалий развития: кольцевидную поджелудочную железу, эктопию ткани железы в другом органе (например, в желудке), врожденные кисты, поликистоз железы, опухоли (тератомы). Несравненно большее значение имеют заболевания, в основе которых лежит воспалительный, дегенеративный или специфический процесс.

Острый панкреатит представляет собой заболевание, основой которого является остро возникший воспалительно-дегенеративный процесс, вызванный активацией протеолитических ферментов внутри железы. Морфологически заболевание характеризуется отеком, кровоизлиянием или некрозом железы. Соответственно различают отечную стадию (интсрепшиальный панкреатит) и деструктивную (геморрагический панкреатит и панкреонекроз). Целесообразно выделить первичный острый панкреатит, развивающийся вне видимой связи с заболеваниями других органов и систем, и вторичный, обусловленный патологией желчных путей, печени или двенадцатиперстной кишки.

Острый панкреатит принято считать полиэтиологическим заболеванием, пусковым механизмом которого могут быть различные и нередко совместно действующие причины (желчная и дуоденальная гипертензия. травма, инфекция и др.). Различают неосложненный острый панкреатит и панкреатит с разнообразными осложнениями, среди которых можно назвать перитонит, кровотечение, печеночно-почечную недостаточность, диабет, панкреатические свищи, переход острого панкреатита в хроническую форму.

Предложено много теорий, объясняющих возникновение острых панкреатитов: канальцевая, сосудистая, инфекционная, аллергическая, неврогенная. Из них наиболее жизненной оказалась теория общего канала, сформулированная Опи и Холстедтом в 1901 г. По этой теории наличие обшей ампулы, образовавшейся вследствие слияния общего желчного н панкреатического протоков, ведет к забрасыванию желчи в проток поджелудочной железы, что в случае ее инфицирования вызывает развитие острого панкреатита. Кроме того, при некоторых патологических состояниях, например забрасывании желчи или кишечного содержимого в панкреатический проток под давлением, разрушаются ацннозиые клетки железы. Из них выделяется особое активное вещество цитокиназа. которая подобно эндопептидазе кишечника активирует трипсиноген и переводит его в трипсин, давая начало аутокаталитическому процессу.

острый панкреатит

Частой причиной возникновения острых панкреатитов являются заболевания выводных протоков печени и поджелудочной железы (камни, рубцовые стриктуры, спазм сфинктера Одди метаплазия эпителия). Застойные явления в верхних отделах пищеварительного тракта (дуоденостаз. гастрит) могут способствовать забрасыванию кишечного содержимого в панкреатический проток. К возникновению острого панкреатита предрасполагают расстройства жирового обмена, алкоголизм, болезни сердца и сосудов и другие причины.

Клиническая картина при остром панкреатите определяется степенью болевого синдрома, реакцией брюшины на острый деструктивный процесс в брюшной полости, интоксикацией, которая нарастает по мере прогрессирования процесса, диспепсическими расстройствами, сердечно-сосудистой недостаточностью. Боль является ведущим и наиболее постоянным симптомом. При воспалении железы она носит резчайший характер, бывает режущей, сверлящей, сжимающей, отдает в спину пли как бы опоясывает, иррадиируя одновременно в правое и левое подреберье. У части больных боль иррадиируст в область сердца. Она объясняется повышенной возбудимостью желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванной раздражением солнечного сплетения. В дальнейшем может развиться парез желудочно-кишечного тракта, и тогда рвота приобретает застойный характер. Третий ведущий симптом заболевания — повышение уровня диастазы, в моче иногда до очень высоких цифр — 2048, 4096 единиц и выше.

Наличие симптомов острого панкреатита и одновременно значительного снижения активности диастазы (до 8—16 единиц) может говорить о панкреонекрозе и является опасным симптомом. Другие симптомы лишь дополняют клиническую картину, делая ее более достоверной.

При остром панкреатите в кровь выбрасывается значительное количество кининов, вызывающих парез периферических сосудов и снижение артериального давления нередко до коллапса. У 40% больных наблюдается иктеричность или субиктеричность склер, либо выраженная желтуха кожных покровов. Как правило, эти больные страдают заболеванием желчных путей, вызвавших острый панкреатит. Менее характерны при остром панкреатите разнообразные кожные симптомы: пигментация на боковых участках или передней поверхности живота, симптом «красных капелек»—точечные телеангиэктазии на коже груди и живота, пигментация вокруг пупка или на лице. Кожиые симптомы возникают обычно при деструктивной фазе панкреатита.
Язык сухой, обложен белым налетом или слабо окрашен желчью.

Живот мягкий. Это отличает панкреатит от других острых заболеваний брюшной полости. Значительно позднее отмечаются вздутие живота, метеоризм, затем так называемый молчащий живот, являющийся признаком глубокого пареза кишечника. Вместе с тем у ряда больных при пальпации живота в области проекции поджелудочной железы могут выявляться мышечная ригидность, симптом Блюмберга — Щеткниа. Известное значение имеют описанный В. М. Воскресенским симптом исчезновения пульсации аорты в эпигастрии и надпупочной области, симптом Ортнера, часто положительный при остром холепанкреатите симптом Мейо — Робсона (боль при пальпации в левом реберно-позвоночном углу), симптом Гротта (атрофия подкожной клетчатки на животе в зоне проекции поджелудочной железы), более характерный для хронического панкреатита, и др.

Читайте также:
Лечение геморроя огурцом: метод доктора Попова

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Симптом Мейо-Робсона при панкреатите

В мире скоростей, стрессов и фаст-фуда организму человека приходится непросто. Испытывая колоссальные нагрузки, тело часто дает сбой и обнаруживаются серьёзные заболевания, которых, при желании, можно было избежать. К примеру, панкреатит – распространенная болезнь 21 века, появляется, главным образом, по вине самого человека. Включает воспаление тканей поджелудочной железы, проявляющееся острыми и ноющими болями, нарушением стула, потерей веса и рвотой. Возникает часто из-за неправильного питания, алкогольной интоксикации, последствий перенесенных инфекций и травм. Поджелудочная железа участвует в процессе переваривания пищи и эндокринной системе, сбой работы органа негативно сказывается на организме человека.

Поджелудочная железа

Различают острое и хроническое течение панкреатита. При любом проявлении болезни назначается соответствующее лечение в комплексе с антибиотиками, строгая диета, на тяжёлых стадиях возможно оперативное вмешательство. Лечение и восстановление проходят под строгим контролем лечащего врача. Самолечение панкреатита недопустимо.

Диагностирование заболевания

По общим признакам недомогания невозможно немедленно поставить диагноз и утверждать, что налицо непременно панкреатит. Помимо формы протекания заболевания известно несколько типов панкреатита с осложнениями разного рода. Для постановки диагноза проводится тщательное исследование. Потребуется сдать анализы, провести УЗИ обследование и полный осмотр пациента.

Осмотр проводится способом пальпации по установленной методике. Основывается способ на ощущении человеком боли в определённых местах во время пальпации и перкуссии исследуемого участка, для каждого случая характерны особенные симптомы. Симптомы панкреатита именуют по авторам, названы в честь докторов, исследовавших указанные признаки: симптом Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского, Кача, Раздольского, Мондора.

Принцип пальпации при панкреатите

Подобным способом пользуются с середины 20 века, когда отсутствовала возможность использовать специальное оборудование для диагностики, врачи доверяли своим пальцам во время осмотра. И теперь пальпация и перкуссия включаются в комплекс исследования для постановки диагноза.

Пальпация полости живота

У здорового человека поджелудочную железу невозможно пальпировать. Помогут единственно отличные знания анатомического строения организма человека. Можно почувствовать пульсацию аорты на передней брюшной стенке при осмотре, крупного сосудистого ствола, лежащего на позвоночнике. При пальпации и перкуссии в области поджелудочной железы требуется наблюдать за изменением характера боли пациента.

Признаки панкреатита по авторам

По характерным признакам выявляют, насколько развита болезнь, определяют форму протекания. Вкратце рассмотрим подробнее.

Симптом Раздольского

  • Симптом Мондора. Признак характерен при остром панкреатите. Проявляется в виде темно-синих пятен на коже, причем пятна располагаются по телу человека, даже на лице. Сопровождаются синяки сильными болями в животе. Происходит подобное из-за выброса железой токсинов, первоначально в кровь, потом в толщу кожи. На лице темные пятна говорят о появлении интоксикации и серьёзности заболевания, когда требуется оперативное вмешательство.
  • Симптом Раздольского. Признак выявляет острый панкреатит с явным воспалением брюшины. При постукивании пальцами по коже в зоне проекции железы, пациент будет чувствовать резкую боль. Объясняется симптом раздражающим действием пальцев на воспаленную брюшину. При легкой стадии развития заболевания синдром может не проявляться.
  • Симптом Воскресенского. Используется для выявления диагноза при остром панкреатите. Смысл заключается в характерном признаке: при осмотре не будет чувствоваться пульсация зоны брюшной аорты в месте пересечения с поджелудочной железой. Эта точка расположится выше пупка примерно на 5 см, сместившись в сторону желчного пузыря на 3-4 см. Достаточно провести легким плавным движением по натянутой ткани от зоны эпигастрия по направлению к печени. Биение не будет прощупываться. Происходит по причине произошедшего при воспалении отёка железы. В области брюшины появляется уплотнение, через которое не прощупывается пульс. Людям с большой массой тела метод не подойдет, жировая прослойка не позволяет правильно провести пальпацию.
  • Симптом Кача. Характерен при панкреатите хронической формы. При пальпации проекции хвоста органа появятся явные болезненные ощущения, не дающие возможности продолжить осмотр. Точка Кача находится в зоне поперечного отростка восьмого грудного позвонка. В указанном месте могут проявится признаки чувствительности кожи.
  • Симптом Керте. Характерен для подтверждения острого панкреатита. Объясняется возникновением напряжения у мышц передней брюшной стенки, появлением боли при ощупывании пальцами в зоне левого подреберья, выше пупка на 5 см. Происходят действия из-за защитных свойств организма в попытке спрятать орган под напряженной тканью в области воспаления. Это достаточно распространенный симптом.
  • Симптом Мейо-Робсона. Рассмотрим метод подробнее.

Признак Мейо-Робсона

Симптом Мейо-Робсона

Подобный признак проявляется при остром панкреатите, во время приступа, однако выявляется не у каждого больного. Симптом обнаруживается в виде резкой боли при нажатии на точку Мейо-Робсона, обнаруживают её положение определённым образом:

  • точка находится в проекции тела и хвоста поджелудочной железы;
  • визуально проводим черту от пупка вверх до центра нижнего ребра с левой стороны;
  • источник боли локализуется в средней трети проведенной черты.

Если поражен хвост поджелудочной железы, болевые ощущения появятся в передней либо задней стороне туловища, в прочих случаях метод не работает.

Этот именной синдром подробно изучил и научно обосновал английский хирург Артур Уильям Мейо-Робсон в начале 20 века. Помимо симптома, врачом изучено много тем, касающихся заболеваний внутренних органов, вошедших в основу методики лечения.

В статье перечислены основные авторские признаки панкреатита. Известны и дополнительные симптомы проявления заболевания. Как правило, обнаружение хотя бы двух симптомов при осмотре становится основанием для приёма больного в стационар и проведения соответствующего лечения.

Читайте также:
Омез: инструкция по применению при гастрите

Острый панкреатит диагностика

Распознавание острого панкреатита представляет немалые трудности, а иногда и вовсе невозможно даже с применением новейших лабораторных методик. Кстати, нельзя уповать на эти лабораторные методы, так как они, хотя и представляют огромную ценность и обеспечили большой шаг вперед в разрешении диагностики острого панкреатита, далеко не всегда абсолютно точно отражают развивающийся процесс. Поэтому диагностика острого панкреатита должна осуществляться по классическим правилам.

Многое для распознавания острого панкреатита дает внимательное изучение жалоб, особенностей возникновения и развития болезней. Опорными пунктами могут быть погрешности в режиме питания, внезапное начало, очень сильные «ни с чем несравнимые» боли в эпигастрии и частая, а то и неукротимая рвота. Иррадиация болей может помочь топической диагностике. Явления шока, коллапса заставят подумать о геморрагическом или некротическом панкреатите. Эту мысль будет поддерживать наличие цианоза, одышки и примеси к рвотным массам крови.

Хорошее знание клиники острого панкреатита и других болезней органов живота и забрюшинного пространства при изучении анамнеза и жалоб позволит провести тонкую дифференциальную диагностику, а если это оказывается невозможным, то разрешению задачи помогают объективные и дополнительные методы исследования. Если позволяет состояние больного, то подробно изучают и анамнез жизни, выясняя перенесенные болезни печени и желчных путей, панкреатит, болезни других органов пищеварения, аллергические симптомы, травмы, особенность питания, отношение к алкоголю и т. д. У беспокойных больных и у больных в тяжелом состоянии все эти вопросы, как и другие сведения из анамнеза жизни, выясняют при улучшении их состояния. Около половины больных ведут себя довольно спокойно, и подробное исследование их не представляет труда.

Внешний вид и поведение больного острым панкреатитом нередко бывают весьма характерными. Это отмечают при объективном исследовании больного. Все этапы объективного исследования должны быть выполнены. Исключение можно допустить у крайне тяжелых больных, нуждающихся в немедленном консервативном или оперативном лечении. У этих больных завершают исследование позднее, разумно сообразуя его с состоянием больного.

При исследовании сердца обращают внимание на изменений его границ в связи с возможным некрозом клетчатки перикарда и перикардитом. Тахикардия объясняется рефлекторными влияниями и интоксикацией. Одышку при панкреатите объясняют не только явлениями сердечно-сосудистой недостаточности, но и вовлечением в процесс диафрагмы и плевры, что бывает при тяжелых формах панкреатита. Надо иметь в виду, что при остром панкреатите боли могут иррадиировать в область сердца и симулировать инфаркт миокарда с признаками органических изменений, выявляемых на электрокардиограмме. Изменения электрокардиограммы могут быть обусловлены рефлекторной ишемией и дистрофией миокарда (Б. К. Осипов и соавт., 1970).

Могут быть и сочетанные поражения органов. Консультация терапевта и квалифицированная расшифровка электрокардиограммы всегда целесообразны. При остром панкреатите в левой, а иногда и в обеих плевральных полостях образуется выпот, содержащий ферменты поджелудочной железы. Выпот в плевральной полости может быть геморрагическим.

Конечно, наибольшее внимание уделяют исследованию органов пищеварения. Язык в первые часы болезни влажный, обложен белым и сероватым налетом. При рвоте желчью налет имеет желтый или зеленоватый оттенок, а при кровавой рвоте — темно-коричневый.

У подавляющего большинства больных живот вздут весь или только верхняя его половина, причем этот симптом чаще бывает при легких формах панкреатита. У наших 242 больных с интерстициальным панкреатитом вздутие живота было в 68%, у больных с геморрагическим панкреатитом — у 28 из 46, а при панкреонекрозе — у 8 из 27. Вздутие живота может быть значительным, но это не всегда можно определить, так как многие больные панкреатитом имеют толстую брюшную стенку. Поэтому необходимо проследить этот симптом в динамике, измеряя окружность живота сантиметровой лентой и записывая получаемые цифры. У 25—26% больных живот уплощен за счет напряжения мышц. В дыхании живот не участвует у подавляющего большинства больных, что объясняется сильными болями в животе, вздутием или напряжением брюшной стенки.

Активные движения животом больные выполняют неохотно, так как малейшее напряжение брюшной стенки усиливает боли. Выраженность болезненности и преимущественная локализация ее в момент выполнения активных движений — важный объективный симптом болезни.

Перкуссию проводят очень осторожно, отмечая интенсивность, распространенность и локализацию перкуторной болезненности. Резкий отек и кровоизлияния в поджелудочную железу с вовлечением в процесс брыжейки поперечной ободочной кишки дадут притупление перкуторного звука в эпигастральной области, а то и тупой звук на значительном протяжении, что особенно выразительно при формировании большой кисты или инфильтрата, оттесняющих желудок и поперечную ободочную кишку. Наличие экссудата в брюшной полости определяется укорочением перкуторного звука в отлогих местах и смещением границы тупости при изменении положения тела. При перкуссии можно получить высокий тимпанический звук в эпигастральной области или по всему животу, если при парезе резко раздуты газами желудок и кишечник.

Читайте также:
Овощи при гастрите: какие можно, а какие нельзя

Методом поверхностной пальпации определяют напряжение мышц передней брюшной стенки, уточняют локализацию и выраженность болезненности и выявляют возможные патологические образования в животе. При остром панкреатите напряжение мышц бывает часто. По данным Г. А. Гомзякова (1962), В. М. Глускиной (1972), этот симптом положителен у 57—63% больных. Среди наших больных напряжение мышц в зависимости от формы панкреатита выявлено в 26—40% случаев.

Чаще напряжение мышц передней брюшной стенки выражено в эпигастральной области, реже — на всем протяжении, когда вовлечена в процесс вся брюшина. При значительном напряжении мышц ценность пальпации снижается, однако получение представления о выраженности напряжения, о локализации и интенсивности болезненности помогает диагностике. Если напряжение мышц не мешает исследованию, то при пальпации выявляется тестоватость, «заполненность» эпигастрия по ходу поджелудочной железы, а иногда определяется вытянутый » поперечном направлении болезненный инфильтрат. При форми-ровании кисты или абсцесса, что бывает уже спустя несколько дней после начала болезни, удается определить округлое или овальное образование различных размеров, порою занимающее всю эпигастральную область. При исследовании живота надо иметь представление о проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку.

Аускультация выявляет резкое ослабление кишечных шумов или полное их исчезновение. Это зависит от выраженности процесса и пареза кишечника. Исследование реr rectum или реr vaginam необходимо для получения представления о болезненности брюшинной складки в дугласовом кармане и для дифференциальной диагностики. Не очень редко объективные проявления бывают выражены слабо. Это дало основание сделать вывод, что скудность объективных признаков характерна для острого панкреатита.

Для диагностики острого панкреатита существует серия специальных симптомов, ценность которых, конечно, различна.

Симптом Sarfect — цианоз кожи.
Симптом Mondor — фиолетовые пятна на лице и туловище.
СимптомLagerlof— резкий цианоз лица.
Симптом Нalsted — цианоз кожи живота.
Симптом Тurner — цианоз боковых стенок живота.
Симптом Cuiien — желтая окраска кожи вокруг пупка.
Симптом Joston — желтовато-синяя окраска пупка.

Появление этой группы симптомов объясняют действием ферментов и нарушением гемодинамики.

Симптом Кorte — болезненная резистентность в виде попе-речной полосы в эпигастральной области на 6—7 см выше пупка.
Симптом Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастральной области.
Симптом Мейо—Робсона — болезненность при надавливании кончиками пальцев в левом реберно-позвоночном углу.
Симптом Раздольского — перкуторная болезненность над- поджелудочной железой.
Симптом Макова — гпперстезия кожп выше пупка.
Симптом Кatschy — гпперстезия кожи по левой параверте- бральной линии на уровне Д7—Д9.
Симптом Щеткина—Блюмберга — это неспецифический симптом, выраженность которого зависит от интенсивности перптонеальных явлений.
Симптом Чухриенко — болезненность в эпнгастральной области при толчкообразных движениях брюшной стенки снизу вверх и спереди назад кистью врача, помещенной поперек живота ниже пупка.
Частота различных симптомов острого панкреатита широко варьирует. Представляют интерес сводные данные (табл. 13) некоторых симптомов, составленных В. М. Глускиной на основании статистик 37 авторов (8507 больных).

Острый панкреатит

Острый панкреатит диагностика .Автор хирург профессор Русаков В.И.

Очень большое значение в диагностике острого панкреатита имеют лабораторные методы исследования, которые должны применяться в любое время суток и в полном объеме.

Общий анализ крови выявит лейкоцитоз более, чем у половины больных, иногда до 25000—30000 лейкоцитов при некротических и геморрагических формах, лимфопению, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускоренную СОЭ. Выраженность сдвигов показателей общего анализа крови чаще всего находится в прямой зависимости от глубины патологических изменений в поджелудочной железе. Сдвиг до юных форм лейкоцитов бывает при тяжелых панкреонекрозах, гнойном панкреатите и перитоните.

Тотчас же должны быть определены сахар крови, билирубин, остаточный азот крови, электролиты (непременно кальций), кислотно-щелочное равновесие, белки крови и объем циркулирующей крови для обеспечения наиболее квалифицированной коррекции гомеостаза, к чему у тяжелых больных надо приступать немедленно.

При тяжелых формах панкреатита увеличивается число форменных элементов крови в моче, а при прогрессировании процесса появляются белок, цилиндры, желчные пигменты и индикан. Поэтому данные анализа мочи, суточное количество мочи, а также определение принятой, потерянной и теряемой больным жидкости надо строго учитывать.

Большую роль в диагностике острого панкреатита играет изучение экскреторной функции поджелудочной железы. С первых часов болезни содержание ферментов в крови резко увеличивается, что влечет за собой увеличение уровня ферментов мочи. Функциональная недостаточность почек удлиняет время ферментативной токсемии. В клинической практике чаще пользуются определением амилазы мочи, реже крови и совсем редко определяют липазу, трипсин и ингибитор протеиназ. Неполное исследование ферментативной картины у больных острым панкреатитом свидетельствует о неполноценности лабораторной службы. Параллелизма в изменении уровня ферментов у большинства больных нет, а потому для диагностики надо иметь представление об активности всех ферментов.

Амилазу крови определяют методами Энгельгардта—Герчука или Смит—Роя—Уголева. В последнее время предпочтение отдают второй, более совершенной методике. В норме амилаза крови по Смит—Рою—Уголеву составляет 40 ед. В первые два-три часа при остром панкреатите амилаза крови повышается до 100—200 ед., а в последующие 12—14 часов уровень ее становится еще более высоким и может достигать очень больших цифр. Амилаза крови на высоких цифрах держится при интерстициальных панкреатитах 3—4 дня, а при деструктивных 5—7 и более дней. При омертвлении железы уровень амилазы снижается до нормы, это совпадает с резким ухудшением состояния больного.

Читайте также:
Начальная стадия геморроя: как выглядит, причины, симптомы и лечение

Амилазу мочи определяют методом Вольгемута. В норме она бывает в пределах 64 ед. и ниже, однако клиницисты считают, что достоверным для острого панкреатита является повышение амилазы мочи до 256—512 ед. Амилаза мочи достигает в разгар процесса огромных цифр (до десятков тысяч единиц).

Липаза сыворотки крови, определяемая методом Шатерникова—Савчука, у здоровых людей составляет 0—20 ед. Повышение уровня липазы крови чаще наступает со второго дня болезни и более выражено при деструктивных панкреатитах. На нашем материале повышение уровня липазы зарегистрировано у 83% больных. Примерно у 30% больных липаза крови была 40—80 ед. Продолжительность патологического уровня липазы колеблется от 1—3 дней при отечных формах до 5—8 и даже 20 дней при некротических.

Методом Эрлангера — Шатерникова определяют активность трипсина сыворотки крови. В норме она составляет 0—3 мЕ. Более высокие и стойкие цифры активности трипсина бывают при деструктивных панкреатитах. Мы нашли повышение уровня трипсина до 5—12 мЕ у 83% больных, причем у больных с отеком поджелудочной железы изменения активности трипсина были недостоверными.

Ингибитор трипсина определяют методом Хавервека—Шатерникова. Нормальный уровень его 400—600 мЕ. Активность ингибитора повышается при интерстициальном отеке и понижается при геморрагическом и некротическом панкреатитах. Изменение уровня ингибитора протеиназ помогает более верно оценить тенденцию патологического процесса. У наших больных среди 48 исследованных у 23 с интерстициальным отеком отмечено повышение активности ингибитора до 700—1200 мЕ, а с деструктивными формами из 15 исследованных — у 7 наступило снижение ингибитора, у 2 — повышение до 800 мЕ. Тенденция к снижению активности ингибитора является плохим прогностическим признаком. Аналогичные данные получил Г. Н. Акжигитов, который придает изучению трипсина и ингибитора диагностическое и прогностическое значение.

В. С. Савельев и соавт. (1973) установили, что при легких формах острого панкреатита активность кининовой системы меняется мало, а при средних и тяжелых наступает значительная ее активизация. Авторы придают исследованию кининовой системы большое значение. Для дифференциальной диагностики геморрагических панкреатитов В. М. Лащевкер (1970), М. П. Постолов (1974) рекомендуют исследовать метгемальбулин и геминовые соединения. А. А. Карелин, А. А. Беляев (1972), Г. Н. Акжигитов (1974) в диагностике деструктивных форм большое значение придают уровню сывороточной трансамидиназы, повышение которой до 0,7 ед. и выше указывает на наличие некроза.

В диагностике острого панкреатита определенную роль играют рентгенологическое и радиоизотопное исследования Не будем подробно останавливаться на этих вспомогательных методах исследования, отметим лишь основные их возможности. К рентгенологическим симптомам относят высокое стояние левого купола диафрагмы и выпот в левой плевральной полости; увеличение расстояния между желудком и поперечной ободочной кишкой; развернутую подкову двенадцатиперстной кишки; плотную тень, соответствующую положению увеличенной поджелудочной железы; симптом Гобиа — резкое расширение поперечной ободочной кишки; «светлый живот» при выраженном парезе кишечника; отложение солей кальция в поджелудочной железе; смазанность тени левой поясничной мышцы (признак Е. А. Пчелиной), скопление жидкости в брюшной полости.

В настоящее время становится доступным применение скеннирования, которое позволяет получить весьма точное представление о функциональном и анатомическом состоянии под-желудочной железы.

В некоторых трудных для диагностики случаях прибегают к пункции брюшной полости или лапароскопии. Полученную жидкость исследуют под микроскопом и определяют в ней со-держание ферментов.

В диагностике острого панкреатита имеет значение не только распознавание патологического процесса, но и определение характера и фазы его и решение вопроса о выборе метода лечения. Подавляющее большинство больных подлежит консервативному лечению. Показания к операции должны определяться строго с учетом всех особенностей болезни и состояния пациента.

Острый панкреатит

Острый панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Симптомы острого панкреатита: острая, нестерпимая боль в области живота. В зависимости от того, какая часть железы воспалена, локализация боли возможна в правом или в левом подреберье, в подложечной области, боль может быть опоясывающей. Хронический панкреатит сопровождается потерей аппетита, нарушением пищеварения, острыми болями (как при острой форме), возникающими после употребления жирной, острой пищи или алкоголя.

МКБ-10

Острый панкреатитКТ ОБП. Признаки острого панкреатита: отек, диффузная неоднородность структуры поджелудочной железы.

Общие сведения

Панкреатит – заболевание, характеризующееся развитием воспаления в ткани поджелудочной железы. По характеру течения панкреатит разделяют на острый и хронический. Острый панкреатит занимает третье место среди заболеваний брюшной полости острого течения, требующих лечения в хирургическом стационаре. Первое и второе место занимают острые аппендицит и холецистит.

Согласно данным мировой статистики, в год острым панкреатитом заболевает от 200 до 800 человек из миллиона. Это заболевание чаще встречается у мужчин. Возраст больных колеблется в широких пределах и зависит от причин развития панкреатита. Острый панкреатит на фоне злоупотребления алкоголем возникает в среднем в возрасте около 39 лет, а при панкреатите, ассоциированном с желчекаменной болезнью, средний возраст пациентов – 69 лет.

Острый панкреатит

Причины

Факторы, способствующие возникновению острого панкреатита:

  • злоупотребление алкоголем, вредные пищевые привычки (жирная, острая пища);
  • желчекаменная болезнь;
  • инфицирование вирусом (свинка, вирус Коксаки) или бактериальное заражение (микоплазма, кампилобактерии);
  • травмы поджелудочной железы;
  • хирургические вмешательства по поводу других патологий поджелудочной железы и желчевыводящих путей;
  • прием эстрогенов, кортикостероидов, тиазидных диуретиков, азатиоприна, других лекарственных средств с выраженным патологическим действием на поджелудочную железу (медикаментозный панкреатит);
  • врожденные аномалии развития железы, генетическая предрасположенность, муковисцидоз;
  • воспалительные заболевании органов пищеварения (холецистит, гепатит, гастродуоденит).
Читайте также:
Аскорутин при геморрое: отзывы и инструкция по применению

Патогенез

В развитии острого воспаления поджелудочной железы согласно самой распространенной теории основным фактором выступает повреждение клеток преждевременно активированными ферментами. В нормальных условиях пищеварительные ферменты вырабатываются поджелудочной железой в неактивной форме и активизируются уже в пищеварительном тракте. Под воздействием внешних и внутренних патологических факторов механизм выработки нарушается, ферменты активизируются в поджелудочной железе и начинают переваривание ее ткани. Результатом становится воспаление, развивается отек ткани, поражаются сосуды паренхимы железы.

Патологический процесс при остром панкреатите может распространяться на близлежащие ткани: забрюшинную клетчатку, сальниковую сумку, брюшину, сальник, брыжейку кишечника и связки печении ДПК. Тяжелая форма острого панкреатита способствует резкому повышению уровня различных биологически активных веществ в крови, что ведет к выраженным общим нарушениям жизнедеятельности: вторичные воспаления и дистрофические расстройства в тканях и органах – легких, печени, почках, сердце.

Классификация

Острый панкреатит классифицируется по степени тяжести:

  1. легкая форма протекает с минимальным поражением органов и систем, выражается в основном интерстициальным отеком железы, легко поддается терапии и имеет благоприятный прогноз к быстрому выздоровлению;
  2. тяжелая форма острого панкреатита характеризуется развитием выраженных нарушений в органах и тканях, либо местными осложнениями (некроз тканей, инфицирование, кисты, абсцессы).

Тяжелая форма острого панкреатита может сопровождаться:

  • острым скоплением жидкости внутри железы либо в околопанкреатическом пространстве, которые могут не иметь грануляционных или фиброзных стенок;
  • панкреатическим некрозом с возможным инфицированием тканей (возникает ограниченная или разлитая зона отмирающей паренхимы и перипанкреатических тканей, при присоединении инфекции и развитием гнойного панкреатита повышается вероятность летального исхода);
  • острой ложной кистой (скоплением панкреатического сока, окруженным фиброзными стенками, либо грануляциями, которое возникает после приступа острого панкреатита, формируется в течение 4 и более недель);
  • панкреатическим абсцессом (скопление гноя в поджелудочной железе или близлежащих тканях).

Симптомы острого панкреатита

Характерные симптомы острого панкреатита.

  • Болевой синдром. Боль может локализоваться в эпигастрии, левом подреберье, носить опоясывающий характер, иррадиировать под левую лопатку. Боль носит выраженный постоянный характер, в положении лежа на спине усиливается. Усиление боли происходит и после приема пищи, особенно – жирной, острой, жареной, алкоголя.
  • Тошнота, рвота. Рвота может быть неукротимой, содержит желчь, не приносит облегчения.
  • Повышение температуры тела.
  • Умеренно выраженная желтушность склер. Редко – легкая желтуха кожных покровов.

Кроме того, острый панкреатит может сопровождаться диспепсическими симптомами (метеоризм, изжога), кожными проявлениями (синюшные пятна на теле, кровоизлияния в области пупка).

Осложнения

Опасность острого панкреатита заключается в высокой вероятности развития тяжелых осложнений. При инфицировании воспаленной ткани железы бактериями, обитающими в тонком кишечнике, возможен некроз участков железы и возникновение абсцессов. Это состояние без своевременного лечения (вплоть до хирургического вмешательства) может закончится летальным исходом.

При тяжелом течении панкреатита может развиться шоковое состояние и, как следствие, полиорганная недостаточность. После развития острого панкреатита в ткани железы могут начать формироваться псевдокисты (скопления жидкости в паренхиме), которые разрушают структуру железы и желчных протоков. При разрушении псевдокисты и истечении ее содержимого возникает асцит.

Диагностика

Диагностику панкреатита гастроэнтерологи осуществляют на основании жалоб, физикального осмотра, выявления характерных симптомов. При измерении артериального давления и пульса зачастую отмечают гипотонию и тахикардию. Для подтверждения диагноза служат лабораторные исследования крови и мочи, МСКТ и УЗИ органов брюшной полости, МРТ поджелудочной железы.

  • Биохимия крови. При исследовании крови в общем анализе отмечаются признаки воспаления (ускорена СОЭ, повышено содержание лейкоцитов), в биохимическом анализе крови обнаруживают повышение активности панкреатических ферментов (амилаза, липаза), возможна гипергликемия и гипокальциемия. Может отмечаться билирубинемия и повышения активности печеночных ферментов.
  • Биохимия мочи. Проводят определение концентрации ферментов в моче. При диагностировании острого панкреатита берут биохимический анализ мочи и определяют активность амилазы мочи.
  • Инструментальные методы. Визуальное исследование поджелудочной железы и близлежащих органов (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет выявить патологические изменения паренхимы, увеличение органа в объеме, обнаружить абсцессы, кисты, наличие камней в желчных протоках.

КТ ОБП. Признаки острого панкреатита: отек, диффузная неоднородность структуры поджелудочной железы.

Дифференциальную диагностику острого панкреатита проводят с:

  • острым аппендицитом и острым холециститом;
  • перфорациями полых органов (прободные язвы желудка и кишечника);
  • острой кишечной непроходимостью;
  • острым желудочно-кишечным кровотечением (кровоточащая язва желудка и 12п. кишки, кровотечение из варикозных вен пищевода, кишечное кровотечение);
  • острый ишемический абдоминальный синдром.

Лечение острого панкреатита

При остром панкреатите показана госпитализация. Всем пациентам предписан постельный режим. Основными целями терапии является снятие болевого синдрома, снижение нагрузки на поджелудочную железу, стимуляция механизмов ее самовосстановления.

Терапевтические меры:

  • новокаиновая блокада и спазмолитики для снятия выраженного болевого синдрома;
  • голод, лед на область проекции железы (создание локальной гипотермии для снижения ее функциональной активности), питание осуществляют парентеральное, желудочное содержимое аспирируют, назначают антациды и ингибиторы протонной помпы;
  • дезактиваторы панкреатических ферментов (ингибиторы протеолиза);
  • необходимая коррекция гомеостаза (водно-электролитного, кислотно-основного, белкового баланса) с помощью инфузии солевых и белковых растворов;
  • дезинтоксикационная терапия;
  • антибиотикотерапия (препараты широкого спектра действия в больших дозировках) в качестве профилактики инфекционных осложнений.

Хирургическое лечение

Хирургическая тактика показана в случае выявления:

  • камней в желчных протоках;
  • скоплений жидкости в железе или вокруг нее;
  • участков панкреатического некроза, кист, абсцессов.
Читайте также:
Стадии гастрита и их отличия

К операциям, проводимым при остром панкреатите с образованием кист или абсцессов, относятся: эндоскопическое дренирование, марсупиализация кисты, цистогастростомия и др. При образовании участков некроза, в зависимости от их размера, проводят некрэктомию или резекцию поджелудочной железы. Наличие камней является показанием к операциям на протоке поджелудочной железы.

К хирургическому вмешательству могут прибегать и в случае сомнений в диагностики и вероятности пропустить другое хирургическое заболевание, требующее хирургического лечения. Послеоперационный период подразумевает интенсивные меры профилактики гнойно-септических осложнений и восстановительную терапию.

Лечение легкой формы панкреатита, как правило, не представляет трудностей, и положительная динамика отмечается уже в течение недели. Для излечения от тяжелой формы панкреатита требуется заметно больше времени.

Прогноз и профилактика

Прогноз при остром панкреатите зависит от его формы, адекватности терапии и наличия осложнений. Легкая форма панкреатита обычно дает благоприятный прогноз, а при некротических и геморрагических панкреатитах высока вероятность летального исхода. Недостаточное лечение и несоблюдение врачебных рекомендаций по диете и режиму могут привести к рецидивам заболевания и развитию хронического панкреатита.

Первичной профилактикой является рациональное здоровое питание, исключение алкоголя, острой, жирной обильной пищи, отказ от курения. Острый панкреатит может развиться не только у лиц, регулярно злоупотребляющих алкоголем, но и как следствие однократного приема спиртосодержащих напитков под жирную, жареную и острую закуску в больших количествах.

Панкреатит. Острый и хронический панкреатит

Различие между острым и хроническим панкреатитом основано на клинических критериях. При остром панкреатите возможно восстановление нормальной функции поджелудочной железы; при хронической форме наблюдаются неуклонное снижение функции и преобладание болевого синдрома. Различают два патологических типа острого панкреатита: отечный и некротизирующий.

Острый панкреатит

Этиология

Наиболее частыми причинами острого панкреатита в США являются алкоголь и холелитиаз. Другие этиологические факторы:

  • травма живота;
  • послеоперационный или послеэндоскопический периоды ретроградной холангиопанкреатографии;
  • метаболические (гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, почечная недостаточность);
  • наследственный панкреатит;
  • инфекция (эпидемический паротит, вирусный гепатит, вирусы Коксаки, аскаридоз, Mycoplasma);
  • медикаменты (азатиоприн, сульфонамиды, тиазиды, фуросемид, эстрогены, тетрациклин, вальпроевая кислота, пентамидин);
  • васкулит (СКВ, некротизирующий ангиит, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура);
  • пенетрирующая язва желудка;
  • обструкция дуоденального сосочка (региональный энтерит);
  • pancreas divisum.
Симптомы

Могут варьировать от незначительной боли в животе до шока. Обычные симптомы:

  1. постоянная сверлящая боль в середине эпигастрия, иррадиирующая в спину и часто усиливающаяся в положении на животе;
  2. тошнота, рвота.
Физикальное обследование
  1. невысокая лихорадка, тахикардия, артериальная гипотензия;
  2. эритематозные кожные узелки, обусловленные некрозом подкожной жировой клетчатки;
  3. хрипы в базальных отделах легких, плевральный выпот (чаще левосторонний);
  4. болезненность и ригидность при пальпации живота; ослабление кишечных шумов, врач пальпирует образование в верхней части брюшной полости;
  5. признак Куллена: синее пятно в области пупка, вызванное гемоперитонеумом;
  6. признак Тернера: синекраснофиолетовое или зеленокоричневое окрашивание боковых частей живота, вызванное распадом гемоглобина в тканях.
Лабораторные данные
  1. Активность амилазы в сыворотке крови: значительное повышение (в 3 раза выше нормы) фактически определяет диагноз, если исключены заболевание слюнной железы и перфорация или инфаркт кишечника. Однако нормальная активность амилазы в сыворотке крови не исключает диагноз острого панкреатита, а степень увеличения не говорит о его тяжести. Активность амилазы в типичных случаях возвращается к норме в течение 48–72 ч.
  2. Отношение клиренсов амилазы и креатинина в моче используют в дифференциальной диагностике между панкреатитом и другими причинами гиперамилаземии (макроамилаземия), тест неэффективен при почечной недостаточности. Исследуют одновременные значения активности амилазы мочи и сыворотки крови.

Сam/Csr = (amurine X Crserun/amserum X Сrurine), Cam — клиренс амилазы, Csr — клиренс креатинина, amurine — активность амилазы в моче, Crserun — уровень креатинина в сыворотке крови, amserum — активность амилазы в сыворотке крови, Crurine — уровень креатинина в моче.

Нормальная величина составляет менее 4%.

  1. Активность липазы в сыворотке крови — более специфичный показатель поражения поджелудочной железы, который остается повышенным в течение 7–14 дней.
  2. Другие тесты: гипокалъциемия встречается примерно у 25% больных. Часто наблюдается лейкоцитоз (15 00020 000/мкл). Гипертриглицеридемия появляется в 15% случаев и может быть причиной ложнонормального значения активности амилазы в сыворотке крови. Типична гипергликемия. Показатели билирубина, ЩФ и Ac AT ъ сыворотке крови временно повышаются. Гипоалъбуминемия и значительное повышение активности ЛДГ в сыворотке крови связаны с повышением летальности. Гипоксемия встречается у 25% больных. Значение рН ниже 7,32 в артериальной крови может вести к ложному повышению активности амилазы в крови. На ЭКГ выявляют изменения сегмента ST и зубца Т.
Инструментальное обследование
  1. Рентгенография брюшной полости выявляет изменения у 50% больных, но они не специфичны для панкреатита. Обычные проявления включают общую или частичную непроходимость кишечника и спазм поперечной кишки. Метод эффективен для исключения перфорации кишечника.
  2. УЗИ часто не позволяет оценить состояние поджелудочной железы изза скопления газа в кишечнике, но выявляет желчные конкременты, отек или увеличение железы.
  3. КТ позволяет верифицировать диагноз панкреатита (отек поджелудочной железы), а также прогнозировать и выявлять поздние осложнения.
Дифференциальный диагноз

С перфорацией кишки (особенно пептической язвы), холециститом, острой кишечной обструкцией, мезентериальной ишемией, почечной коликой, ишемией миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, ДБСТ, пневмонией и диабетическим кетоацитозом.

Читайте также:
Обезболивающие свечи при геморрое: обзор препаратов, отзывы и инструкции по применению
Лечение

Большинство случаев (90%) разрешается за 3–7 дней. Обычное лечение:

  1. анальгетики (меперидин);
  2. внутривенное введение жидкостей и коллоидных растворов;
  3. исключение перорального питания;
  4. устранение гипокальциемии при ее наличии;
  5. антибиотики, если установлен инфекционный генез заболевания.

Не эффективны: циметидин (или родственные препараты), назогастральная аспирация, глюкагон, перитонеальный лаваж и антихолинергические средства. При панкреатите легкой и средней степени тяжести спустя 3–6 дней обычно начначают жидкую пищу. Молниеносный панкреатит обычно требует интенсивного введения жидкости и тщательного лечения сердечнососудистого коллапса, дыхательной недостаточности и инфекционного процесса в поджелудочной железе. Ланаротомию с удалением некротических тканей и адекватный дренаж проводят, если у больного продолжается ухудшение состояния, несмотря на стандартную терапию. Ранняя папиллотомия (до 3 дней) зачастую облегчает состояние больных с тяжелым панкреатитом, вызванным желчными камнями.

Осложнения

Увеличение летальности связано с дыхательной недостаточностью, шоком, массивным введением коллоидов, гипокальциемией или кровоизлиянием в брюшину. Ранние осложнения: шок, кровотечение из ЖКТ, обструкция общего протока, илеус, инфаркт или разрыв селезенки, ДВС-синдром, некроз подкожной жировой клетчатки, РДСВ, плевральный выпот, гематурия, ОПН, внезапная слепота. Поздние осложнения:

  1. флегмона поджелудочной железы (уплотнение увеличенной воспаленной поджелудочной железы), ее следует заподозрить, если боль в животе, лихорадка и гиперамилаземия длятся более 5 дней. Присоединение вторичной инфекции может вести к формированию абсцесса (см. ниже);
  2. ложные кисты поджелудочной железы развиваются в течение 1–4 нед у 15% больных. Боль в животе обычна, в верхней половине живота определяют болезненное образование, которое верифицируют с помощью У ЗИ брюшной полости или КТ. При стабильном состоянии и отсутствии осложнений применяют поддерживающее лечение; если процесс не разрешается в течение 6 нед, под контролем КТ проводят аспирационный дренаж с помощью иглы, хирургический дренаж или резекцию. При распространении псевдокистозного процесса или осложнениях в виде кровоизлияния, разрыва или абсцесса проводят хирургическое лечение;
  3. абсцесс поджелудочной железы, чаще вызываемый Е. coli. Его признаки: лихорадка, лейкоцитоз, непроходимость кишечника и быстрое ухудшение состояния больных, выздоравливавших от панкреатита. Диагноз инфекционного процесса в поджелудочной железе устанавливают аспирацией с помощью иглы под контролем КТ с получением аспиратов из флегмоны и ложной кисты. Лечение предусматривает терапию антибиотиками и хирургический дренаж;
  4. панкреатический асцит и плевральный выпот обычно обусловлены разрывом главного протока поджелудочной железы. Лечение включает назогастральную аспирацию и парентеральное питание на протяжении 2–3 нед. При несостоятельности медикаментозного лечения выполняют панкреатографию с последующим хирургическим вмешательством.

Панкреатит хронический

— хроническое воспаление поджелудочной железы. Встречается обычно в среднем и пожилом возрасте, чаще у женщин. Различают первичные хронические панкреатиты и вторичные, или сопутствующие, развивающиеся на фоне других заболеваний пищеварительного тракта (хронического гастрита, холецистита, энтерита и др.). В хронический может перейти затянувшийся острый панкреатит, но чаще он формируется постепенно на фоне хронического холецистита, желчнокаменной болезни или под воздействием бессистемного нерегулярного питания, частого употребления острой и жирной пищи, хронического алкоголизма, особенно в сочетании с систематическим дефицитом в пище белков и витаминов, пенетрации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу, атеросклеротического поражения сосудов поджелудочной железы, инфекционных заболеваний (особенно при инфекционном паротите, брюшном и сыпном тифе, вирусном гепатите), некоторых гепьминтозов, хронических интоксикаций свинцом, ртутью, фосфором, мышьяком.

Патогенез: задержка выделения и внутриорганная активация панкреатических ферментов-трипсина и липазы, осуществляющих аутолиз паренхимы железы, реактивное разрастание и рубцовое сморщивание соединительной ткани, которая затем приводит к склерозированию органа, хроническое нарушение кровообращения в поджелудочной железе. В профессировании воспалительного процесса большое значение имеют процессы аутоагрессии. При хронических панкреатитах инфекционного происхождения возбудитель может проникнуть в поджелудочную железу из просвета двенадцатиперстной кишки (например, при дисбактериозе) или из желчных путей через панкреатические протоки восходящим путем, чему способствует дискинезия пищеварительного тракта, сопровождающаяся дуодено- и холедохо-панкреатическим рефпюксом. Предрасполагают к возникновению хронического панкреатита спазмы, воспалительный стеноз или опухоль фатерова соска1, препятствующие выделению панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, а также недостаточность сфинктера Одди, облегчающая свободное попадание дуоденального содержимого в проток поджелудочной железы, особенно содержащейся в кишечном соке энтерокиназы, активирующей трипсин. Воспалительный процесс может быть диффузным или ограничиваться только областью головки или хвоста поджелудочной железы. Различают хронический отечный (интерстицийльный), паренхиматозный, склерозирующий и капькулезный панкреатит.

Симптомы, течение. Боль в эпигастральной области и левом подреберье, диспепсические явления, понос, похудание, присоединение сахарного диабета. Боль локализуется в эпигастральной области справа при преимущественной локализации процесса в области головки поджелудочной железы, при вовлечении в воспалительный процесс ее тела — в эпигастральной области слева, при поражении ее хвоста — в левом подреберье; нередко боль иррадиирует в спину и имеет опоясывающий характер, может иррадиировать в область сердца, имитируя стенокардию. Боль может быть постоянной или приступообразной и появляться через некоторое время после приема жирной или острой пищи. Отмечается болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Нередко отмечается болезненность точки в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперестезии соответственно зоне иннервации восьмого грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю стенку живота.

Диспепсические симптомы при хроническом панкреатите почти постоянны. Часты полная потеря аппетита и отвращение кжирной пище. Однако при развитии сахарного диабета, наоборот, больные могут ощущать сильный голод и жажду. Часто наблюдаются повышенное слюноотделение, отрыжка, приступы тошноты, рвоты, метеоризм, урчание в животе. Стул в легких случаях нормальный, в более тяжелых — понос или чередование запора и поноса. Характерен панкреатический понос с выделением обильного кашицеобразного зловонного с жирным блеском капа; копрологическое исследование выявляет стеаторею, креаторею, китаринорею.

Читайте также:
Свечи от внутреннего геморроя: обзор недорогих и эффективных вариантов, отзывы

В крови — умеренная гипохромная анемия, в период обострения — повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, гипопротеинемия и диспротеинемия за счет повышенного содержания глобулинов. При развитии сахарного диабета выявляются гипергликемия и глюкозурия, в более тяжелых случаях — нарушения электролитного обмена, в частности гипонатриемия. Содержание трипсина, антитрипсина, амилазы и липазы в крови и амилазы в моче повышается в период обострения панкреатита, а также при препятствиях к оттоку панкреатического сока (воспалительный отек головки железы и сдавление протоков, рубцовый стеноз фатерова соска и др.). В дуоденальном содержимом концентрация ферментов и общий объем сока в начальном периоде болезни могут быть увеличенными, однако при выраженном атрофически-склеротическом процессе в железе эти показатели снижаются, имеет место панкреатическая гипосекреция. Дуоденорентгенография выявляет деформации внутреннего контура петли двенадцатиперстной кишки и вдавления, обусловленные увеличением головки поджелудочной железы. Эхография и радиоизотопное сканирование показывают размеры и интенсивность тени поджелудочной железы; в диагностически сложных случаях проводят компьютерную томографию.

Течение заболевания затяжное. По особенностям течения выделяют хронический рецидивирующий панкреатит, болевую, псевдоопухолевую, латентную форму (встречается редко). Осложнения: абсцесс, киста или кальцификаты поджелудочной железы, тяжелый сахарный диабет, тромбоз селезеночной вены, рубцово-воспалительный стеноз панкреатического протока и дуоденального сосочка и др. При склерозирующей форме хронического панкреатита может наблюдаться подпеченочная (механическая) желтуха вследствие сдавления проходящего в ней отрезка общего желчного протока уплотненной тканью железы. На фоне длительно протекающего панкреатита возможно вторичное развитие рака поджелудочной железы.

Хронический панкреатит дифференцируют прежде всего от опухоли поджелудочной железы, при этом большое значение приобретают панкреатоангиорентгенография, ретроградная панкреатохолангиография (вирзунгография), эхография и радиоизотопное сканирование поджелудочной железы. Может возникнуть необходимость дифференциальной диагностики хронического панкреатита с желчнокаменной болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (следует учитывать также возможность сочетания этих заболеваний), хроническим энтеритом и реже другими формами патологии системы пищеварения.

Лечение. В начальных стадиях заболевания и при отсутствии тяжелых осложнений — консервативное; в период обострения лечение целесообразно проводить в условиях стационара гастроэнтерологического профиля (в период резкого обострения лечение такое же, как при остром панкреатите).

Питание больного должно быть дробным, 5–6-разовым, но небольшими порциями. Исключают алкоголь, маринады, жареную, жирную и острую пищу, крепкие бульоны, обладающие значительным стимулирующим действием на поджелудочную железу. Диета должна содержать повышенное количество белков (стол №5) в виде нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежирного творога, неострого сыра. Содержание жиров в пищевом рационе умеренно ограничивают (до 80–70 г в сутки) в основном за счет свиного, бараньего жира. При значительной стеаторее содержание жиров в пищевом рационе еще более уменьшают (до 50 г). Ограничивают углероды, особенно моно- и дисахариды; при развитии сахарного диабета, последние полностью исключают. Пищу дают в теплом виде.

При обострениях назначают антиферментные средства (трасилол, контрикал или пантрипин); в менее острых случаях — препараты метаболического действия (пентоксил по 0,2–0,4 г на прием, метилурацил по 1 г З–4 раза в день на протяжении 3–4 нед), липотропные средства — липокаин, метионин. Антибиотики показаны при выраженных обострениях или абсцедировании поджелудочной железы. При сильной боли показаны паранефральная или паравертебральная новокаиновая блокада, ненаркотические анапьгетики, баралгин, в особо тяжелых случаях — наркотические анальгетики в сочетании с холинолитическими и спазмолитическими средствами. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы назначают заместительные ферментные препараты: панкреатин (по 0,5 г 3–4 раза в день), абомин, холензим, фестал, панзинорм и др.; поливитамины. После снятия острых явлений и с целью профилактики обострения в дальнейшем рекомендуется курортное лечение в Боржоми, Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Карловых Варах и в местных санаториях гастроэнтерологического профиля. Больным хроническим панкреатитом не показаны виды работ, при которых невозможно соблюдение четкого режима питания; при тяжелом течении заболевания — перевод на инвалидность.

Хирургическое лечение рекомендуется при тяжелых болевых формах хронического панкреатита, рубцово-воспапительном стенозировании общего желчного и (или) панкреатического протока, абсцедировании или развитии кисты железы.

Профилактика. Своевременное лечение заболеваний, играющих этиологическую роль в возникновении панкреатита, устранение возможности хронических интоксикации, способствующих развитию этого заболевания (производственных, а также алкоголизма), обеспечение рационального питания и режима дня.

Панкреонекроз. Причины, симптомы и лечение панкреонекроза

Гастроэнтерология

Как и большинство желез внутренней секреции, поджелудочная железа (Pancreas, ПЖЖ) выполняет в организме несколько функций, являясь одним из ключевых элементов как эндокринной, так и пищеварительной систем. Так, через Вирсунгов проток поджелудочная железа выбрасывает в двенадцатиперстную кишку особый ферментный секрет (панкреатический сок), совершенно необходимый, – наряду с желчью, – для нормального расщепления и переваривания пищи. Однако под действием тех или иных неблагоприятных факторов и условий в ПЖЖ может развиться воспалительный процесс, или панкреатит. По типу течения панкреатит может быть как острым, так и хроническим; кроме того, различают ряд клинических форм и вариантов. В целом же, именно острый панкреатит (а не панкреонекроз) чаще всего является первичным диагнозом при неотложной госпитализации, и лишь после обследования констатируется, если он есть, феномен панкреонекроза – для которого, впрочем, в Международной классификации болезней МКБ-10 также предусмотрен отдельный шифр.

Читайте также:
Обезболивающие свечи при геморрое: обзор препаратов, отзывы и инструкции по применению

В дословном переводе «панкреонекроз» означает отмирание поджелудочной железы. На патофизиологическом уровне этот процесс обычно описывают как переваривание панкреатическим соком вещества самой железы; как бы мрачно это ни звучало, речь идет о «попытке самоубийства» со стороны данного органа. Существует ряд классификаций панкреонекроза (одни отталкиваются от преимущественной локализации и/или масштабов поражения, другие от характера развития и протекания, третьи от этиопатогенеза, и т.д.); в разных гастроэнтерологических школах разнятся также представления о механизмах и причинах, об оптимальной терапевтической стратегии и пр. Известно, однако, что начавшийся панкреонекроз является одним из самых тяжелых, требующих экстренного вмешательства состояний. После относительно короткой «стерильной» фазы клеточного отмирания, когда присоединяется инфекционный компонент, вероятность летального исхода резко возрастает, достигая, по некоторым оценкам, 80-90% (другие источники приводят данные о 10% летальности для асептической стадии и 30% для инфекционной). Причиной является высокая вероятность гнойного воспаления, абсцесса, перитонита, попадания продуктов распада и инфекционных токсинов в кровь, – с последующим поражением других органов (включая центральную нервную систему, почки, печень и пр.) и развитием, в наиболее тяжелых случаях, полиорганной недостаточности.

Необходимо отметить, что статистика в отношении панкреонекроза неоднозначна и противоречива; в публикациях можно встретить суждения практикующих хирургов и гастроэнтерологов о том, что частота летальных исходов и глубокой инвалидизации при панкреонекрозе неоправданно маскируется путем усреднения с аналогичными показателями по панкреатиту в целом, где картина значительно благоприятней.

Панкреонекроз встречается в любом возрасте, но преимущественно – у наиболее активной и работоспособной части популяции (25-50 лет); зависимость заболеваемости от пола не установлена.

2. Причины

Как правило, среди основных причин панкреонекроза называют злоупотребление алкоголем и желчнокаменную болезнь, причем в анамнезе пациентов с установленным панкреонекрозом эти факторы встречаются в пропорции примерно 60% к 40%, соответственно. Однако было бы неверным считать эти две причины исключительными: в ряде случаев не актуальна ни первая из них, ни вторая. К прочим факторам риска относятся:

  • травмы брюшной полости (в том числе вследствие хирургического вмешательства);
  • бактериальные, вирусные, грибковые инфекции с тяжелым течением, паразитоз;
  • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • специфические заболевания желчевыводящей системы (напр., дисфункция сфинктера Одди);
  • существенные погрешности и перекосы в рационе питания (злоупотребление жареным, острым, жирным);
  • интоксикация (в частности, соединениями бора, фосфора и пр.);
  • длительный прием некоторых групп медикаментов и наркотиков опиатного ряда;
  • наследственная предрасположенность, аутоиммунные расстройства (гипотетически).

Некоторые авторы считают необходимым подчеркнуть, что на сегодняшний день могут быть известны не все причины и факторы риска развития панкреонекроза.

3. Симптоматика, диагностика

Клиническая картина в каждом конкретном случае зависит от ряда факторов. Так, существенное значение имеют тип течения и темпы прогрессирования, наличие сопутствующих заболеваний, преимущественная локализация некротического процесса (диффузно по всей железе, с преобладанием поражения хвоста или головки ПЖЖ). Выделить универсальный, типичный симптомокомплекс достаточно проблематично, однако чаще всего присутствуют следующие симптомы (по крайней мере, какая-либо их часть или комбинация):

  • выраженная, нередко опоясывающая или иррадиирующая в иные участки боль в подреберье слева (характерная локализация легко приводит к неверной самодиагностике: многие больные долго пребывают в уверенности, что у них болит сердце);
  • тошнота, частая и обильная мучительная рвота;
  • изменения цвета кожных покровов – покраснение либо, наоборот, бледность, необычные высыпания на коже;
  • вздутие живота;
  • интенсивная резкая боль даже при легком прикосновении к животу;
  • субфебрильная или фебрильная температура.

Существует также ряд дополнительных объективных симптомов, позволяющих опытному гастроэнтерологу предположить панкреонекроз уже при первичном клиническом осмотре.

Решающими диагностическими аргументами в пользу панкреонекроза становятся результаты томографических методов визуализации, эндоскопии (диагностической лапароскопии), лабораторных биохимических анализов.

4. Лечение

Терапия панкреонекроза требует стационарных условий, – тем более, что во многих случаях пациенты госпитализируются в неотложном порядке с приступом острого панкреатита и синдромом «острого живота». Далее все зависит от причин и динамики процесса, степени поражения и локализации. В некоторых случаях для купирования острой симптоматики достаточно медикаментозного блокирования саморазрушительной активности поджелудочной железы, однако чаще (особенно в экстренных случаях) ситуация развивается по реанимационному протоколу и требует вмешательства комплексной хирургической бригады. Прогноз, как показано выше, не всегда благоприятен: некоторые варианты панкреонекроза фатальны или, по крайней мере, смертельно опасны. В случае преодоления критической фазы необходимо длительное лечение с рядом жестких ограничений, касающихся, прежде всего, диеты.

Фактором исключительной важности является своевременность обращения за специальной помощью: говоря простыми словами, с поджелудочной железой шутки очень плохи, и при первых же симптомах ее дисфункции показаться гастроэнтерологу следует немедленно и обязательно.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: