Стеноз желудка: виды, симптомы, лечение и операция

Стенозы и стриктуры пищевода

Проявляется стеноз пищевода дисфагией, обильной саливацией (слюноотделением), болью по ходу пищевода, отрыжкой, рвотой, иногда кровотечением. При стенозах верхних отделов пищевода пища и вода при глотании часто попадает в дыхательные пути, что сопровождается ларингоспазмом, приступами кашля и удушья.

  • травматическое;
  • опухолевое;
  • рубцовое.

Различают врожденные (10%) и приобретенные (90%) стенозы пищевода.

Врожденные стенозы пищевода проявляются при первых кормлениях новорожденного срыгиванием нествороженным молоком, обильным слюноотделением, выделением слизи из носа.

Стеноз пищевода

В этих случаях говорят о стриктуре пищевода. Под стриктурой понимают чётко отграниченное сужение, не растягивающееся под давлением воздуха. В 70-73% случаев стриктуры пищевода возникают в результате химических ожогов пищевода. В остальных случаях стриктуры развиваются в результате рефлюкс-эзофагита, лучевой терапии при раке щитовидной железы, повреждений пищевода во время операций. Стриктуры развиваются, если затронут мышечный слой пищевода. Степень сужения зависит от концентрации раствора, протяжённости поражения и состояния иммунитета.

Язвенные изменения слизистой пищевода, в свою очередь, встречаются при аксиальных (скользящих) грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хроническом гастрите, язве желудка, токсикозах беременности, сопровождающихся рвотой и др.

Нередко стеноз является результатом травмы пищевода, например, химического ожога или повреждения его стенки инородным телом.

Сужение просвета пищевода может быть вызвано сдавливанием извне увеличенными лимфоузлами, опухолями средостения, аневризмой аорты.

По степени выраженности изменений пищевода стенозы могут варьировать от незначительных сужений до полной облитерации (перекрытия просвета) пищеводной трубки.

По месту локализации стенозы пищевода бывают высокими, средними, низкими и комбинированными (затрагивают пищевод и желудок).

По протяженности различают короткие стенозы (длиной менее 5 см), протяженные (длиной более 5 см), субтотальные и тотальные.

  • I степень – на участке сужения диаметр пищевода составляет от 9 до 11 мм;
  • II степень – отмечается сужение просвета пищевода до 6-8 мм;
  • III степень – диаметр пищевода на участке стеноза равен 3-5 мм;
  • IV степень – просвет пищевода сужен до 1-2 мм или полностью облитерирован.

Эндоскопическая картина стеноза пищевода

Наличие стеноза пищевода, заподозренное на основании клинической симптоматики, подтверждается путем проведения рентгенологического и эндоскопического обследования.

С помощью эзофагоскопии устанавливается уровень и диаметр сужения просвета, производится осмотр слизистой и эндоскопическая биопсия для определения причины стеноза пищевода, выявляются опухолевые, рубцовые и язвенные дефекты.

Рентгенография пищевода с барием позволяет проследить прохождение контрастной взвеси, исследовать контуры пищевода, его рельеф и перистальтику, выявить дефекты заполнения на всем протяжении органа.

Лечение стеноза пищевода

Лечение стеноза пищевода, это, в первую очередь — расширение места сужения.

Бужирование
пищевода

Баллонная дилатация
пищевода

Стентирование
пищевода

Если стриктуры пищевода являются пептическими, чаще всего назначают вяжущие и антисекреторные препараты под контролем суточной рН-метрии.

Врачи относят стеноз пищевода к рубрике K22.2 в Международной классификации болезней МКБ-10.

Пилоростеноз (высокая желудочно-кишечная непроходимость)

Сужение выходного отдела желудка проявляет себя тошнотой и чувством переполнения желудка после приёма пищи. В норме человек должен просыпаться утром с чувством голода, но пациент с высокой непроходимостью просыпается с чувством переполнения желудка. Декомпенсация стеноза характеризуется рвотой пищей, съеденной за 2-3 часа до этого.

Общая хирургия в Ильинской больнице

Егоров Вячеслав Иванович

Руководитель Центра гепато-панкреато-билиарной хирургии, заместитель главного врача по онкологии, профессор, доктор медицинских наук.

Выборный Михаил Игоревич

Заместитель главного врача по хирургии. Руководитель отделения минимально инвазивной хирургии и эндоскопии. Кандидат медицинских наук.

Щапов Николай Федорович

Главный внештатный детский хирург Министерства здравоохранения Московской области, кандидат медицинских наук

Куликов Денис Валентинович

Руководитель детской хирургической службы. Специализируется в абдоминальной плановой, экстренной и гнойной хирургии.

Колыгин Алексей Вадимович

Руководитель службы торако-абдоминальной хирургии и экстренной хирургической помощи. Кандидат медицинских наук.

Читайте также:
Можно ли пельмени при гастрите: влияние на желудок

Ким Павел Петрович

Руководитель Центра минимально инвазивного лечения механической желтухи Ильинской больницы. Специализируется в хирургии печени и поджелудочной железы, малоинвазивных хирургических вмешательствах.

Яськов Константин Николаевич

Поддубный Георгий Сергеевич

Детский хирург, детский уролог-андролог, специализируется на плановой и экстренной хирургической и урологической патологии у детей

Есаков Юрий Сергеевич

Кандидат медицинских наук. Специалист по лечению заболеваний легких, плевры, средостения, диафрагмы, грудной стенки.

Латышев Ярослав Александрович

Нейрохирург, специализирующийся в хирургии последствий черепно-мозговой травмы, нарушений ликвороциркуляции, нейроонкологии.

Ермаков Игорь Викторович

Специалист в оболасти гепатопанкреатобилиарной хирургии, лапароскопической хирургии органов брюшной полости

Все врачи

Главная угроза – полная невозможность прохождения пищи из желудка в нижележащие отделы ЖКТ и развитие истощения.

Постъязвенный рубцовый стеноз привратника (пилоростеноз) или двенадцатиперстной кишки – осложнение язвенной болезни выходного отдела желудка (пилорического отдела) или луковицы двенадцатиперстной кишки. На месте зажившей язвы образуется рубец, ткань в области рубца стягивается, прохождение пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку затрудняется. Это место постоянно травмируется пищевыми массами, на него воздействует соляная кислота. Возникает хроническое воспаление, зона сужения прогрессирует, проход становится ещё уже. Затем развивается декомпенсация: пища проходит с большим трудом, желудок расширяется и теряет свою перистальтическую функцию. У пациентов с признаками декомпенсированной дуоденальной непроходимости желудок может достигать огромных размеров, пища перестает проходить дальше в кишку, процесс пищеварения останавливается. Возникает истощение.

Язва проявляется болями в брюшной полости. Это могут быть голодные боли или боли после еды. Сужение выходного отдела желудка проявляет себя тошнотой и чувством переполнения желудка после приёма пищи. В норме человек должен просыпаться утром с чувством голода, но пациент с высокой непроходимостью просыпается с чувством переполнения желудка. Декомпенсация стеноза характеризуется рвотой пищей, съеденной за 2-3 часа до этого. Декомпенсация – угрожающее жизни состояние, следует незамедлительно обратиться к врачу.

Для того, чтобы диагностировать постъязвенный рубцовый стеноз выходного отдела желудка, применяются компьютерная томография с водорастворимым контрастом и рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом или с барием. Чтобы понять, через какое время у пациента происходит эвакуация содержимого желудка в нижележащие отделы ЖКТ, врач даёт пациенту барий, делает рентгеновский снимок, и видит, куда барий распространился. Затем снимки делаются через 3, 6, 12 часов – это позволяет оценить динамику прохождения контраста и степень стеноза. В Ильинской больнице пациентам с подозрением на высокую кишечную непроходимость всегда выполняется эндоскопическая диагностика: с помощью эндоскопа врач точно локализует место стриктуры и определяет объем хирургической помощи.

Источник изображения: Designua / Shutterstock

  • Баллонная дилатация зоны рубцовой стриктуры

Если пациент обратился в Ильинскую больницу на ранней стадии заболевания, и у него диагностирован компенсированный рубцовый язвенный стеноз выходного отдела желудка, то пациенту можно предложить эндоскопический метод лечения – баллонную дилатацию зоны рубцовой стриктуры. Через рот в зону сужения проводится тонкий эндоскоп. Под одновременным контролем эндоскопа и рентгена через инструментальный канал эндоскопа в зону сужения доставляется специальный баллон. Баллон раздувается, зона стеноза растягивается, непроходимость разрешается. Давление в баллоне контролируется манометром, что исключает повреждение и разрыв тканей желудка. Рентген-эндоскопически ассистированная баллонная дилатация зоны рубцово-язвенного сужения выходного отдела желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки – деликатная, но действенная операция.

  • Лапароскопическая пилоропластика

Если степень желудочно-кишечной непроходимости не позволяет провести баллонную дилатацию, но серьёзной формы декомпенсации еще нет – хирурги Ильинской больницы выполняют пациенту лапароскопическую операцию – пилоропластику. Через небольшие разрезы на брюшной стенке (размером около 10 мм) в брюшную полость вводятся лапароскоп и хирургические манипуляторы. Одновременно через рот в просвет желудка вводится эндоскоп. С помощью лапароскопических инструментов хирург рассекает суженную зону двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка в продольном направлении, а сшивает в поперечном, тем самым значительно расширяя место сужения и разрешая непроходимость. Второй хирург ассистирует ему из просвета желудка с помощью эндоскопа, обеспечивая максимальную безопасность манипуляций. Это малотравматичная операция, дающая устойчивый положительный эффект.

  • Лапароскопическая субтотальная резекция желудка
Читайте также:
Смекта при гастрите: схема применения и инструкция

Если у пациента диагностирована выраженная декомпенсированная стадия желудочно-кишечной непроходимости, то вышеперечисленные операции не эффективны. В этом случае хирурги Ильинской больницы выполняют лапароскопическую субтотальную резекцию желудка. Желудок у пациента сильно увеличен, его перистальтика нарушена, в желудке скапливается пища. Поэтому хирургу необходимо резецировать большую часть этого растянутого и потерявшего свои функции желудка. Операция выполняется лапароскопически через четыре небольших разреза. Оставшаяся часть желудка подсоединяется к петле тощей кишки – формируется анастомоз. На следующий день после такой операции пациент уже может пить воду. Через день ему проводят рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом для контроля состоятельности анастомоза. Если всё в порядке, то пациенту сразу разрешают есть жидкую пищу.

Пилоростеноз

Пилоростеноз – рубцовый стеноз привратника преимущественно язвенного генеза, из-за которого нарушается продвижение химуса в кишечник, страдает нутритивный статус, водно-электролитный баланс и гомеостаз организма. Симптоматика характеризуется рвотой и выраженным обезвоживанием, исхуданием, болями и чувством переполнения в желудке, диспепсическими явлениями. Для постановки диагноза используются клинический и биохимический анализы крови, гастрография, ЭГДС, УЗИ, ЭКГ. Лечение включает консервативные (декомпрессия желудка, интестинальное и парентеральное питание, противоязвенная терапия) и хирургические мероприятия.

Пилоростеноз

Общие сведения

Пилоростеноз – органическое сужение выходного отдела желудка, формирующееся при осложненном течении язвенной болезни желудка, реже – при новообразованиях желудка. Данное патологическое состояние развивается не более чем у 15% пациентов с язвенным поражением желудка и ДПК. Среди всех осложнений ЯБЖ пилоростеноз занимает около одной трети случаев. Не менее 20% пациентов с этой патологией – мужчины. Развивается заболевание в трудоспособном и пожилом возрасте. В последние годы уровень заболеваемости стенозом пилорического отдела желудка снижается, что связано с разработкой более эффективных методов противоязвенного лечения (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов). Особенно актуальна данная клиническая проблема для специалистов в области гастроэнтерологии и хирургии. Врожденный пилоростеноз является предметом изучения педиатрии и рассмотрен в соответствующем разделе сайта.

Пилоростеноз

Причины пилоростеноза

Наиболее частой причиной пилоростеноза является рецидивирующая язва желудка. Повторяющийся воспалительный процесс с изъязвлением, особенно не подвергающийся лечению, сначала приводит к отеку и спазму стенок желудка, а затем к формированию рубцовых стриктур и замедлению пассажа пищи из желудка в начальные отделы тонкой кишки. В результате этого желудок переполняется пищеварительными соками и пищевыми массами, что компенсируется усилением мышечных сокращений его стенок и гиперплазией миоцитов. Постепенно развивается гипертрофия и стеноз пилорического отдела – органическая патология, характеризующаяся сужением пилоруса и замедлением опорожнения желудка. Чаще всего к такому исходу приводит каллезная либо пенетрирующая язва желудка, реже – рубцующаяся язва.

Однако компенсаторные механизмы при пилоростенозе быстро истощаются, в связи с чем вскоре желудок значительно перерастягивается и увеличивается в размерах, его перистальтика ослабевает, застойные явления усугубляются. Возникает рвота съеденной накануне пищей, ведущая к потере большого количества жидкости и электролитов, питательных веществ. При декомпенсации пилоростеноза у пациента отмечается тяжелейший метаболический алкалоз (обусловленный потерей ионов хлора), водно-электролитный дисбаланс, нарушение обмена протеинов. Потери калия ведут к слабости всех мышц, однако основное значение имеет паралич диафрагмы и миокарда, что оканчивается остановкой дыхания и сердечной деятельности. Гипокальциемия знаменуется развитием судорог.

Читайте также:
Дисбактериоз толстого кишечника: симптомы и лечение

К более редким причинам формирования пилоростеноза относят кровоточащую и прободную язву желудка либо двенадцатиперстной кишки (для них характерен послеоперационный пилоростеноз), рак желудка и другие опухоли этой локализации.

Симптомы пилоростеноза

К характерным клиническим признакам пилоростеноза относят рвоту съеденной накануне (иногда за несколько суток до этого) пищей, шум плеска на голодный желудок (что говорит о застойных явлениях), видимую через переднюю брюшную стенку перистальтику в эпигастрии. Выраженность клинических признаков зависит от стадии заболевания (компенсированная, субкомпенсированная либо декомпенсированная).

На фоне компенсированного пилоростеноза отмечается незначительное сужение выходного отдела желудка, что сопровождается умеренным усилением его сократительной способности. К привычным симптомам язвенной болезни присоединяются чувство переполнения и тяжести в желудке, отрыжка кислотой и изжога, рвота съеденной пищей с примесью кислоты, приносящая больному облегчение. В рвотных массах визуализируется пища, принятая незадолго до приступа. Потери веса не наблюдается либо она незначительная.

При переходе пилоростеноза в стадию субкомпенсации состояние пациентов ухудшается, они отмечают быстрое исхудание и усиление выраженности симптомов. Появляются жалобы на сильные боли и чувство значительной тяжести в эпигастрии, отрыжку тухлым, рвоту практически после каждого приема еды (иногда пищей, принятой много часов назад). Так как после рвоты наступает выраженное улучшение общего состояния, некоторые пациенты вызывают ее искусственно. Сразу после приема пищи перистальтика желудка усиливается, что приводит к появлению желудочных колик, урчания в животе, поноса. Также больные жалуются на постоянную слабость, усталость, сонливость, которые связаны с нарушением нутритивного статуса.

В стадии декомпенсации на первое место выходят симптомы пилоростеноза, маскируя признаки язвенной болезни, которые превалировали до этого. Пациенты кахектичны, очень ослаблены. Боли в желудке становятся не такими интенсивными, однако практически постоянно беспокоит отрыжка тухлым, многократная обильная рвота пищей, съеденной несколько дней назад. Потеря жидкости с рвотными массами приводит к выраженному обезвоживанию, которое проявляется жаждой и снижением темпа диуреза, сухостью кожи и слизистых. Для этой стадии характерна неустойчивость стула – поносы сменяются запорами. Переполненный желудок виден через переднюю стенку живота, регистрируются его судорожные неэффективные сокращения, над эпигастральной областью постоянно выслушивается шум плеска. На этой стадии пилоростеноза обычно наступают необратимые дистрофические изменения в стенке желудка, поэтому восстановить его моторно-эвакуаторную функцию чаще всего уже невозможно.

Диагностика пилоростеноза

Всем пациентам, входящим в группу риска по формированию пилоростеноза (наличие язвы пилоро-дуоденальной локализации, ушивание перфорации желудка в анамнезе, частые рецидивы язвенных дефектов, мужской пол), следует незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу при появлении первых признаков нарушения моторной и эвакуаторной функции желудка.

Одним из наиболее простых и доступных методов диагностики моторно-эвакуаторной дисфункции желудка является УЗИ. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволит визуализировать переполненный желудок, иногда – гипертрофированный мышечный слой в пилорическом отделе. Однако для установления степени тяжести и стадии заболевания нужны более точные методики, такие как гастрография и ЭГДС.

В стадии компенсации пилоростеноза при рентгенографии желудка определяется незначительное увеличение размеров полости желудка, активация его перистальтики. Возможна визуализация рубцово-язвенного стеноза пилоруса. Выведение контраста в кишечник задерживается не более чем на 12 часов. При проведении ЭГДС стеноз привратниковой зоны четко виден, в этой области возможно сужение просвета желудка до 0,5 см. Перистальтика желудка усилена, слизистая оболочка гипертрофирована.

О субкомпенсированной стадии пилоростеноза говорят следующие рентгенологические признаки: значительное увеличение полости желудка, наличие в нем содержимого даже натощак, снижение сократительной способности. На снимках видны три слоя – контрастное вещество, воздух и слизь. Опорожнение желудка занимает от 12 часов до суток. При проведении фиброгастроскопии также отмечается расширение полости желудка в сочетании с сужением пилорического отдела до 0,3 см.

Читайте также:
Креон при панкреатите: как принимать, поможет ли

Декомпенсация пилоростеноза на гастрографии проявляется значительным перерастяжением желудка, очень вялой его перистальтикой, выраженным стенозом выходных отделов. Полной эвакуации контрастного вещества не происходит даже через сутки. Эндоскопическая картина дополняется признаками атрофии слизистой оболочки.

Электрогастрография выявляет снижение сократительной способности желудка различной степени выраженности (от редких пиков активности в стадии компенсации до практически полного отсутствия моторной функции при декомпенсации пилоростеноза).

Всем пациентам с пилоростенозом требуется проведение анализа крови на уровень гемоглобина и гематокрита, электролитов и ионов, азотистых шлаков. Обязательно оценивается кислотно-основное состояние крови. Если у больного выявлена гипокалиемия – необходимо проведение ЭКГ для своевременного обнаружения нарушений сердечного ритма.

Лечение пилоростеноза

Лечение пилоростеноза осуществляется в условиях стационара и требует обязательного проведения оперативного вмешательства (желательно на ранних этапах заболевания, когда возможно полное восстановление моторной функции желудка). Консервативные мероприятия используются исключительно в целях предоперационной подготовки.

Сразу после поступления пациента в отделение осуществляется постановка гастрального зонда и эвакуация застойного содержимого желудка (так называемая декомпрессия желудка). Рекомендуется проведение зонда за уровень стеноза с последующим дробным введением пищи в тонкую кишку. Если это сделать невозможно (обычно на стадии декомпенсации критический пилоростеноз на дает возможности провести зонд в кишечник), рекомендуется перевод на полное внутривенное питание.

Медикаментозное лечение включает в себя противоязвенную терапию (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и др.), коррекцию водного баланса и уровня электролитов, кислотно-основного состояния крови, нутритивного статуса пациента (парентеральное питание). Для нормализации перистальтики желудка используют прокинетики (их назначение оправдано на стадии компенсации пилоростеноза и в послеоперационном лечении).

Хирургическое лечение пилоростеноза направлено на устранение стенотической деформации желудка и восстановление его нормального функционирования. С этой целью проводят стволовую ваготомию с наложением гастроэнтероанастомоза; эндоскопическую ваготомию и пилоропластику; стволовую ваготомию с гастрэктомией антрального отдела желудка; гемигастрэктомию; гастроэнтеростомию. Выбор вида оперативного вмешательства зависит от стадии пилоростеноза и общего состояния пациента.

Прогноз при раннем начале лечения пилоростеноза обычно благоприятный. Возможность летального исхода ассоциируется с декомпенсированной стадией заболевания, общим истощением, пожилым возрастом. Единственным методом профилактики пилоростеноза у взрослых является раннее выявление и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

СТЕНОЗ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА

СТЕНОЗ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА —нарушение эвакуации пищи из желудка, обусловленное рубцеванием начального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка в результате язвенной болезни, рака антрального отдела, ожога, редко гипертрофии привратника. 7—11 % .всех дуоденальных язв осложняется стенозом. Развитию рубцового стеноза предшествует различной длительности язвенный анамнез.

Симптомы, течение . Выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии стеноза. При компенсированной стадии выраженных клинических признаков заболевания нет: на фоне обычных симптомов язвенной болезни отмечается чувство тяжести в эпигастрии, учащается изжога, рвота желудочным содержимым с кислым привкусом, рвота приносит значительное облегчение. Рентгенологически—некоторое увеличение размеров желудка, усиление перистальтики, сужение пилородуоденального канала. Замедление эвакуации из желудка до 6—12 ч.

Стадия субкомпенсации : усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастрии, отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц. Иногда — резкая коликообразная боль в эпигастрии, связанная с усиленной перистальтикой желудка; боль сопровождается переливанием и урчанием в животе. Почти ежедневная рвота, приносящая облегчение. Больные нередко сами вызывают рвоту. Характерны общая слабость, утомляемость, похудение. При осмотре живота может определяться видимая на глаз перистальтика желудка, шум плеска в эпигастрии. Рентгенологически—гастрэктазия, натощак жидкость в желудке, замедление эвакуации с ослаблением перистальтики. Через сутки контраста в желудке нет.

Стадия декомпенсации : чувство распирания в эпигастрии, ежедневная обильная рвота. Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся пищевые остатки. Больные истощены, обезвожены, адинамичны. Жажда, кожа сухая, тургор снижен. Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, шум плеска в эпигастрии. При рентгенологическом исследовании желудок значительно расширен, содержит большое количество жидкости, перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч.

Читайте также:
Дискинезия пищевода: причины, симптомы, диагностика и лечение заболевания

Патофизиология стеноза выходного отдела желудка. В основе — нарушение питания и водно-электролитные нарушения. Следствием нарушений водно-электролитного баланса является уменьшение объема циркулирующей жидкости, сгущение крови, «централизация кровообращения», гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз. Признаки волемических нарушений: головокружение, обмороки при вставании с постели, тахикардия, снижение АД, бледность и похолодание кожных покровов, снижение диуреза. С гипокалиемией связана динамическая кишечная непроходимость (метеоризм).

В результате волемических расстройств снижается почечный кровоток, снижается диурез, появляется азотемия. В связи с почечной недостаточностью из крови не выводятся продукты обмена, алкалоз переходит в ацидоз. При алкалозе уровень кальция плазмы снижается вследствие присоединения его к альбумину. Снижение уровня ионизированного кальция плазмы изменяет нервно-мышечную возбудимость, развивается гастрогенная тетания («хлорпрйвная тетания» старых авторов). Клинические проявления ее: судороги, тризм, симптом Труссо («рука акушера»), симптом Хвостека.

Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азотемией, при отсутствии правильного лечения может привести к смерти.

Дифференциальны диагноз . Раковый стеноз: очень короткий анамнез, быстрое истощение. При пальпации живота иногда удается прощупать опухоль. Рентгенологически нет гастрэктазии и гиперперистальтики (инфильтрация стенки желудка опухолью), дефект наполнения в антральном отделе. Наиболее информативный метод диагностики — гас-троскопия с биопсией.

При активной язве луковицы двенадцатиперстной кишки отек и периульцерозный инфильтрат могут привести к сужению выходного отдела желудка («функциональный» стеноз). Противоязвенное лечение в течение 2—3 нед приводит к уменьшению отека и инфильтрата с ликвидацией явлений стеноза.

Лечение . Наличие органического пилородуоденального стеноза служит показанием к операции. Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений. Показано парентеральное питание, промывание желудка ежедневно. Выбор метода операции зависит от стадии стеноза: при компенсированном стенозе можно рекомендовать селективную проксимальную ваготомию с обязательным исследованием во время операции проходимости пилородуоденальной зоны (если через привратник и место сужения проходит толстый желудочный зонд, то необходимости в выполнении дренирующей операции нет). При субкомпенсированном стенозе показана ваготомия с дренирующей желудок операцией. При декомпенсированном стенозе или при сочетании стеноза с язвой желудка показана типичная резекция 2 /3 желудка или стволовая ваготомия с антрум-резекцией.

Прогноз благоприятный.

Профилактика — своевременное лечение (в том числе и хирургическое) язвенной болезни.

Интересный факт

Причиной кариеса является длительное воздействие кислот(ротовой полости) на зубные ткани. – «Обновить»

Если вы ищите информацию о болезни СТЕНОЗ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА , то вы найдете полное описание это недуга на страницах портала imedica.by. Вы хотите найти информацию с полным описанием болезни СТЕНОЗ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА от а до я, мы поможем вам это сделать. Давайте рассмотри, что же представляет наша таблица болезней.

Каждой болезни присвоена своя категория, и она относится к определённому разделу медицины. Так же болезни СТЕНОЗ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА . В таблице болезней вы легко сможете найти схожие недуги и их лечение. Для нас важно было дать вам информацию о этиологии болезни, причине болезни, подробное лечение (вы найдете варианты схем лечения), профилактике болезни, дифференциальной диагностике, патогенезе, профилактике, а так же информацию о прогнозе болезни СТЕНОЗ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА , ведь знание это лучший способ борьбы с болезнью.

Вся информация проверена практикующими врачами и одобрена многолетним опытом. Информация о патологии СТЕНОЗ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА предоставлена в легкой форме, которая будет доступна как людям, не разбирающимся в медицине, так и практикующим врачам для расширения кругозора.

Читайте также:
Физические нагрузки при панкреатите: можно ли заниматься спортом

Если вы хотите найти информацию о болезни СТЕНОЗ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА , или найти симптомы СТЕНОЗ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА , хотите найти способы борьбы с болезнью СТЕНОЗ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА . Мы поможем вам сделать благодаря подробной таблице болезней сайта imedica.by. Вы победите недуг и сможете найти все о профилактике и узнаете все способы как не заболеть СТЕНОЗ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА .

Мы рады, что вы нашли нужную вам информацию (этиология, патогенез, лечение, дифференциальная диагностика, причины, последствия, профилактика и прогноз) и надеемся на ваше скорейшее выздоровление. В справочнике вы найдете еще больше информации, ведь справочник обновляется в зависимости от появления новых схем лечения. В случае возникновения вопросов проконсультируйтесь с врачом.

Стеноз желудка: виды, симптомы, лечение и операция

stenoz-jeludka

Стенозом выходного отдела желудка называется состояние, сопровождающееся механической обструкцией (закрытием) пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки.

Причины механической обструкции

  • Злокачественные опухоли, такие как рак антрального отдела желудка, пилорического канала и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, возможно сдавление выходного отдела опухолью головки поджелудочной железы или желчевыводящих протоков, а также увеличенными лимфоузлами, например, при лимфоме.
  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки как в острой стадии (за счёт воспаления стенок и выраженного отека), так и в хронической при формировании грубой рубцовой ткани на месте ранее имевшихся язв пилорического канала или двенадцатиперстной кишки.
  • Более редкими причинами стеноза выходного отдела желудка может быть болезнь Крона, ожоговый стеноз после употребления агрессивных жидкостей (кислоты или щелочи), хронический панкреатит.

Клиническая картина

Наиболее характерными признаками стеноза выходного отдела желудка являются:

  • Быстрое чувство насыщения во время еды;
  • Снижение массы тела;
  • Тошнота и рвота после еды (без примеси желчи!);
  • Отрыжка воздухом с привкусом кислоты;
  • Дискомфорт и боли в эпигастрии;
  • Чувство переполнения желудка;
  • «Шум плеска» — вызывается толчкообразными движениями брюшной стенки в области эпигастрия кончиками 2х-3х пальцев. «Шум плеска» появляется при наличии в желудке значительного количества жидкости и газа (более четко выявляется с помощью фонендоскопа).

Диагностика

Диагностические критерии стеноза выходного отдела желудка:

  • Клинические – наличие симптомов нарушения эвакуации из желудка, потеря в весе, признаки нарушения водно-электролитного баланса.
  • Лабораторные – возрастание гематокрита, признаки метаболического гипохлоремического алкалоза, гипокалиемия, гипохлоремия, снижение концентрации ионизированного кальция, гипопротеинемия, признаки метаболического алколоза, в тяжелых случаях — азотемия.
  • Инструментальные – зондирование желудка – эвакуация большого количества содержимого с запахом кислого или «тухлых яиц».
  • Эндоскопические — сужение просвета пилорического отдела желудка и начального отдела ДПК.
  • Рентгенографические – замедление или отсутствие эвакуации контраста из желудка, задержка контраста в желудке.

стеноз желудка рентгенстеноз желудка эндоскопия

Фото 1: рентгенография пищевода и желудка с барием при стенозе выходного отдела желудка.
Фото 2: эндоскопическая картина стеноза привратника язвенной этиологии.

Классификация

По этиологии:

  • вследствие доброкачественных заболеваний;
  • вследствие злокачественных заболеваний.

По стадии развития:

  • компенсированный;
  • субкомпенсированный;
  • декомпенсированный.

Осложнения:

  • гиповолемический шок;
  • острое желудочно-кишечное кровотечение (язвенное или разрывы слизистой на фоне многократной рвоты);
  • перфорация язвы или опухоли;
  • спонтанный разрыв желудка.

Лечение

Лечение стеноза желудка хирургическое. Цель хирургического лечения стеноза выходного отдела желудка- ликвидация стеноза и восстановление пассажа по желудку и ДПК.

Больным с суб- и декомпенсированным стенозом необходима комплексная предоперационная подготовка, включающая коррекцию водно-электролитного обмена, белкового состава, волемических нарушений, деятельности сердечно-сосудистой системы; а также промывание и декомпрессию желудка.

Больных без выраженных нарушений моторики желудка (стадии формирующегося и компенсированного стенозов) могут быть оперированы после сравнительно небольшого (5-7 дней) периода предоперационной подготовки (противоязвенная терапия, декомпрессия желудка).

Читайте также:
Как правильно сидеть при геморрое: общие правила, выбор мягкой или твёрдой поверхности

Выбор хирургического вмешательства определяется заболеванием, которое привело к формированию обструкции выходного тракта желудка.

  • При злокачественной этиологии заболевания проводится обследование и лечение согласно онкологическим рекомендациям по раку желудка. При опухолевом стенозе выполняется субтотальная проксимальная резекция или гастрэктомия в сочетании с лимфаденэктомией.
  • При рубцовых стенозах доброкачественного генеза необходимо выполнение либо органсохраняющих дренирующих операций (пилоропластика в различных модификациях, обходной гастроэнтероанастомоз), либо проведение дистальной резекции желудка. При язвенном стенозе выполняется стандартная резекция 2/3 желудка с анастомозхом по Бильрот 1 или Бильрот 2 в различных модификациях, в зависимости от условий для наложения анастомоза и формирования культи ДПК. Выполнение всех вариантов хирургического лечения возможно с использованием малоинвазивных технологий при отсутствии противопоказаний.

пиролопластика

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу

Лечение в отделении торакоабдоминальной хирургии и онкологии

Лечение в отделении проводится по программам ОМС, ДМС, ВМП, а также на коммерческой основе.
Читайте, как попасть на лечение в отделение торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ.

Для записи на консультацию позвоните по телефонам:

Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

Стеноз желудка: виды, симптомы, лечение и операция

В последнее десятилетие, отмечается значительное снижение числа осложненных форм язвенной болезни желудка и 12ПК, что напрямую связано с успехами консервативного лечения. Вопрос о хирургической коррекции данной патологии продолжает оставаться одной из актуальных и интенсивно разрабатываемых проблем. Согласно наблюдениям многочисленных авторов (Курыгин А.А.,1977, Кузин М.И., 1987; Панцырев с соавт., 2000, Циммерман Я.С., 2000), у 7-11% больных язвой развивается обструкция выходного отдела желудка, 80% которых обусловлено рецидивами язвенной болезни 12ПК.

Рубцовое перерождение привратника и 12 п.к. приводит к ригидности кишечной трубки, не смыканию пилорического сфинктера, создавая условия для возникновения дуоденогастрального рефлюкса и рецидива язвы. Проникая в желудок, компоненты желчи изменяют рН среды до щелочной и этим стимулируется секреция гастрина с увеличением выработки соляной кислоты и пепсина. Возникший антрум-гастрит и гиперсекреция соляной кислоты создают благоприятные условия не только для рецидива язвы двенадцатиперстной кишки, но и для образования язв в антральном отделе желудка. Постоянно чередующиеся периоды обострения язвенной болезни и процессов рубцевания и являются непосредственной причиной прогрессивного стенозирования пилородуоденального отдела.

Все вместе взятое в перспективе обусловливает (в том числе и у лиц молодого и среднего возраста) развитие различной степени стенозирования выходного отдела, что делает оперативное вмешательство неизбежным. По данным D.C. Rubin (1992) различным видам оперативных вмешательств подвергаются 30-34% больных пилородуоденальным стенозом.

Наиболее радикальным методом оперативного пособия при стенозрующих язвах 12ПК признается резекция желудка, но, в то же время, и она не лишена своих очевидных недостатков. Пилоросохраняющие операции в данной ситуации не всегда применимы, а органосохраняющие операции с пилоропластикой, способы резекции по обоим вариантам Бильрота, неизбежно приводят к ликвидации универсального привратникового сфинктера, что является пусковым механизмом для развития многочисленных пострезекционных осложнений.

Отмечено, что более 70% ранних и поздних пострезекционных синдромов возникло у больных, которым выполнялась резекция желудка по Бильрот-2, зарекомендовавшей себя наиболее функционально адекватной при рубцовых деформациях 12ПК, а летальность даже после плановых резекций, по данным N. Вurns-Cox еt al (1997) держится на уровне 1,2-3,5%.

Следует также принимать во внимание, что прогрессирование процесса рубцевания вследствие рецидивирующих обострений язвенной болезни, обусловливающее показания к оперативному вмешательству, бывает наиболее демонстративно в пожилом возрасте. Применительно к задаче хирургического лечения фактор возраста должен учитываться с 50 лет (Маят В.С., 1995; Кузнецов Н.А., 1996), что обусловлено значительно более быстрым прогрессированием патологических деструктивных процессов со стороны органов и систем, многократно повышающих риск оперативного вмешательства.

Читайте также:
Болит ли низ живота при геморрое: причины боли и симптомы

Все вышесказанное позволяет считать актуальной разработку методов малоинвазивной коррекции рубцовых стенозов выходного отдела желудка с целью избежать значительно более травматичного полостного вмешательства, особенно у пациентов преклонного возраста. Изучение результатов эндоскопической коррекции язвенных стенозов, представляется целесообразным для решения вопроса о наиболее адекватных методах лечения этой категории больных.

Целью исследования, являлось улучшение результатов лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом и имеющих высокую степень операционного риска.

Сужение пилородуоденального отдела на почве язвенной болезни носит рубцовый или воспалительно-спастический характер. Клиническое проявление непроходимости пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку обусловлено различными причинами — деформацией просвета кишки или рубцовым стенозом различной степени выраженности

При перивисцерите, который развивается между желудком или двенадцатиперстной кишкой и соседними органами (поджелудочной железой, печенью, желчным пузырем) рентгенологически и эндоскопически обнаруживаются деформации и ограничение подвижности желудка и двенадцатиперстной кишки. Просвет двенадцатиперстной кишки деформирован, но не сужен. И рубцовый стеноз пилоробульбарной зоны различной степени выраженности.
Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания язвы данной области. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.

Материалы и методы.

За 2000-2006гг. в Лечебно-диагностическом центре при ГВВ г.Казани проведено 17тыс эндоскопических исследований верхних отделов пищеварительного тракта. Выявлено 147 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом. Большую часть больных (71%) составили пациенты с локализацией язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки, больных с локализацией язвенного дефекта в пилорическом отделе желудка было 23%, меньшую часть составили больные с пилоробульбарной локализацией язвенного дефекта — 6% больных. Пациентов с декомпенсированным пилородуоденальным стенозом было 15%, с субкомпенсированным -78% больных. Самую незначительную часть составили больные с компенсированным стенозом — 7% больных. Пациентов с высокой степенью операционного риска было 66%, больных с крайне высокой степенью — 34%. Средний возраст больных основной группы составил 50 + 1,3 лет.

Одна группа -21 пациент оперированные (4 больных по поводу перфоративной язвы, 17 больных — ушивание кровоточащей язвы), у которых деформация и сужение луковицы 12пк являлось следствием ушивания язвы. После эндоскопического удаления лигатур и консервативного лечения моторно-эвакуаторные функции были восстановлены.

Вторая группа- 23 пациента с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом пилородуоденальной зоны. Из них с декомпенсированым стенозом — 17 и субкомпенсированным стенозом 6 больных. Этим пациентам проведено эндоскопическое бужирование в комплексе с консервативной терапией (диетотерапией, и противоязвенной фармакотерапией). Лечебная эндоскопия проводилась на 2-4 сутки на фоне консервативной терапии 9 больным, у которых отмечалась замедленная динамика репаративного процесса в зоне язвы. Она включала подслизисто-мышечное введение под края язвы 0,5% водного раствора метиленового синего и 5% раствора аскорбиновой кислоты, орошение поверхности язвы и перифокальной зоны хлорэтилом с целью купирования болевого синдрома.

Эндоскопическое бужирование при рубцовых стенозах в большинстве случаев выполняли под местной анестезией глотки. В случаях, когда вмешательство может быть достаточно длительным или оно сопровождается выраженным болевым синдромом, а также у легко возбудимых больных, целесообразна премедикация, включающая спазмолитики, анальгетики и седативные препараты. Выполнение эндоскопического вмешательства при сохраненном сознании больного предпочтительнее, так как позволяет ориентироваться на степень болевых ощущений, что уменьшает вероятность возникновения осложнений. Однако у некоторых пациентов оправдано применение наркоза.

Для бужирования использовали баллонные дилататоры различного диаметра. Особенность современных баллонных дилататоров заключается в том, что баллон не растягивается под влиянием нагнетаемой в него жидкости или воздуха, то есть он не меняет своего наружного диаметра, что существенно уменьшает риск перфорации органа.

Читайте также:
Геморрой при беременности: чем лечить, симптомы, признаки и профилактика

Бужирование в зависимости от состояния больного проводили через 1-2 дня. Мы избегали форсированного бужирования, нашему мнению, при форсированном бужировании увеличивается риск возникновения осложнений (перфорация, кровотечение). Кроме того, образующиеся при использовании этого метода глубокие надрывы в области стриктуры впоследствии заживают с образованием грубого рубца, что приводит к быстрому рестенозу.

Баллонный дилататор в зону рубцовой стриктуры подводили двумя способами:

— по инструментальному каналу эндоскопа;

— по направляющей струне, предварительно проведенной через стриктуру.

Осложнений при проведении бужирования нами не наблюдалось. У 21 больного ликвидировали моторно-эвакуаторные нарушения, в среднем потребовалось 5-7 сеансов. 1 больной отказался от бужирования. Один больной сменил место жительства.

Выводы:

Впервые показана возможность эффективной ликвидации моторно-эвакуаторных нарушений и болевого синдрома у больных с язвенным пилородуоденальным стенозом посредством эндоскопического бужирования. Лечебное воздействие бужирования связано с разрывом «порочного» круга, возникающего при язвенной болезни (язвенный дефект, болевой синдром, моторно-эвакуаторные нарушения, нарушения микроциркуляции в зоне язвенного дефекта). Восстановление проходимости у больных с язвенным пилородуоденальным стенозом позволяет уменьшить тяжесть метаболических нарушений, нормализовать водно-электролитный баланс.

При частичном восстановлении проходимости возможно оперативное лечение в плановом или отсроченном порядке по мере снижения степени операционно-анестезиологического риска после коррекции белково-энергетической недостаточности и нарушений гомеостаза.

М.Ф. Самигуллин, М.А. Агеев, В.А. Пырков , Ш.А. Давлеткильдеев, Р.Ф. Закиров, Р.Р. Рахимов

Госпиталь для ветеранов войны, г. Казань

Литература:

1. Курыгин А.А. Лечение язвы двенадцатиперстной кищки ваготомией в сочетании с пилоропластикой. Автореф. дис. на соиск. уч. ст. д.м.н.. Л, 1977, 39 стр.

2. Кузнецов Н.А. Факторы операционного риска: возраст? — Хир., 1995, №5, с. 74-80.

3. Маят В.С. Операции у долгожителей. — Хир., 1995, №3. С. 33-34.

4. Панцырев Ю.М., Михалев А.М., Федоров Е.Д., Натрошвили И.Г. Опыт применения малоинвазивных вмешательств с использованием лапароскопической техники при осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2000, №6, с. 65-68.

5. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь. Пермь, 2000, — 250с. 6.

6. Вurns-Cox N. еt al. Surgical care and outcame for patients in their nineties.- Br. J. Surg., 1997; 84; 496.

7. D.C. Rubin, 1992. В кн. Мanuel of Therapeutics. Boston, Toronto, London. 1992.

Стеноз

Стеноз — термин, обозначающий сужение просвета любого полого органа или кровеносного сосуда. Часто стеноз также называют стриктурой, например, стриктура уретры — сужение мочеиспускательного канала.

Сужение просвета органа неизбежно приводит к нарушению его функции. Как правило, стеноз нарастает со временем и сам без лечения не проходит. Он может выступать в роли симптома или осложнения многих заболеваний.

Стеноз

Каковы причины стеноза?

Существует много различных причин возникновения стенозов. Основные из них:

  • Врожденные пороки развития (например, врожденные клапаны мочеиспускательного канала, врожденная кишечная непроходимость из-за недоразвития кишечника).
  • Пролиферативное воспаление стенки органа – воспалительный процесс, при котором происходит разрастание тканей.
  • Рубцевание стенки органа после повреждения, воспалительного процесса, язвы.
  • Доброкачественные и злокачественные опухоли.
  • В сосудах причиной стеноза часто становятся тромбы, атеросклеротические бляшки.
  • Сдавление полого органа извне, например, опухолью, расположенной в соседнем органе.
  • Гипертрофия стенки органа – например, это состояние нередко становится причиной сужения привратника желудка.
  • Травмы и остеофиты (костные выросты) могут стать причиной стеноза костных каналов, в частности, позвоночного.

В каких органах может возникать стеноз?

Стеноз может возникать в любых органах, в которых имеется просвет, в сердце и в сосудах разного диаметра, в различных анатомических каналах. Симптомы стеноза отличаются большим многообразием – они зависят от пораженного органа и нарушенных функций.

Читайте также:
Болит ли низ живота при геморрое: причины боли и симптомы

Распространенные разновидности стенозов:

  • Стенозы органов пищеварительной системы: пищевода, желудка, кишечника, желчевыводящих протоков, протока поджелудочной железы, фатерова сосочка (место впадения в двенадцатиперстную кишку желчного протока и протока поджелудочной железы).
  • Стенозы дыхательных путей: гортани, трахеи, бронхов.
  • Стенозы органов сердечно-сосудистой системы: клапанов сердца, аорты, артерий и вен разного диаметра.
  • Стенозы органов мочевыделительной системы: мочеточников, мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря, почечных артерий.
  • Стеноз позвоночного столба. Частые причины – перенесенные травмы позвоночника, остеофиты, опухоли, грыжи межпозвоночных дисков.
  • Стенозы в нервной системе: самым ярким примером является несообщающаяся гидроцефалия; среди причин могут быть опухолевые процессы в головном и спинном мозге.

Стенозы в онкологии

Злокачественные опухоли нередко перекрывают просвет полых органов, нарушая их функции. При этом состояние больного всегда значительно ухудшается, прогноз становится более серьезным. Если радикальная операция по поводу злокачественного новообразования невозможна, то врач проводит паллиативное хирургическое вмешательство, чтобы устранить стеноз, восстановить функции органа, улучшить состояние больного.

Состояние больного улучшается, когда начинается распад опухоли – она больше не перекрывает просвет органа. Опухоль распадается под действием химиотерапии, реже – самостоятельно. Вещества, которые выделяются в кровь во время массивного распада опухолевых клеток, отравляют организм и способны приводить к тяжелым осложнениям.

Как выявляют стеноз?

Если имеется подозрение на стеноз, врач может назначить следующие исследования:

  • Рентгенография и рентгеноскопия (в том числе с контрастным усилением). – рентгенография с введением в сосуды рентгеноконтрастного раствора.
  • Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти исследования также можно выполнять с контрастным усилением. . Также выполняется допплерография — исследование кровотока в сосудах при помощи ультразвука.
  • Эндоскопические исследования, например, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) для выявления стеноза пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Лечение стеноза

Стеноз устраняют хирургическим путем. При этом не всегда получается одновременно устранить и сам стеноз, и вызвавшую его причину. Например, хирург может восстановить проходимость кишечника, убрав часть злокачественной опухоли, но не всегда возможно, особенно на поздних стадиях, удалить новообразование целиком и его метастазы.

В ряде случаев стеноз можно устранить при помощи эндоскопических инструментов, введенных в просвет органа. Такие инструменты могут быть введены в пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку, сосуды (стентирование), прямую кишку, дыхательные пути, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, желчевыводящие пути.

Также, в частности, при рубцовом стенозе прямой кишки, мочеиспускательного канала и других органов выполняют бужирование. В орган вводят мягкий или твердый стержень – буж. Применяют несколько бужей, диаметр которых постепенно увеличивается. Таким образом, просвет органа постепенно расширяется.

Если не удается восстановить просвет органа, хирург создает обходные пути – накладывает анастомоз или кожный свищ. Например, при опухолях прямой кишки выполняют колостомию –кишку выводят в отверстие на коже живота. В отдельных случаях применяют специальные методы. Так, при опухолях печени, которые приводят к стенозу желчевыводящих путей и нарушению оттока желчи, проводят эндоскопическое стентирование или дренирование желчевыводящих путей при помощи тонкой иглы, введенной в печень через кожу.

Стенозы разных органов нередко приводят к тяжелым осложнениям и могут представлять угрозу для жизни. Их необходимо выявлять и устранять как можно раньше.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: