Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезни

Ваготомия

Ваготомия (от лат. nervus vagus — блуждающий нерв и греч. tomē — разрез, рассечение) — хирургическая операция, применяемая для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также рефлюкс-эзофагита и других заболеваний пищевода и заключающаяся в пересечении блуждающего нерва или его отдельных ветвей, стимулирующих секрецию соляной кислоты в желудке. Основной целью ваготомии является снижение кислотопродукции в желудке и заживление язв в желудке и двенадцатиперстой кишке или уменьшение воздействия кислоты на слизистую пищевода за счет снижения кислотности желудочного содержимого. Код ваготомии по «Номенклатуре медицинских услуг» A16.16.018.

Из истории ваготомии

Впервые ваготомию у человека выполнил Exner в 1911 году. Широкое применение ваготомии началось с 1940-х годов. Для своего времени ваготомия стала значительным шагом вперед в лечении язвенной болезни, так как она во многих случаях позволяла отказаться от резекции желудка. Первоначально считалось, что рецидивы язвы случаются только у 5 % оперированных. Однако в дальнейшем выяснилось, что со временем частота рецидивов существенно возрастала и достигала 50%. У многих пациентов после операции развивался так называемый постваготомический синдром, основное проявление которого состояло в развивающемся нарушении эвакуации содержимого желудка, что приводило к тяжелым последствиям. После открытия и внедрения в клиническую практику антисекреторных препаратов, снижающих продукцию соляной кислоты париетальными клетками (Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы), количество ваготомий значительно снизилось. В 1993 г. на конференции в школе медицины Йельского университета было принято соглашение о том, что ваготомия не может рассматриваться как метод выбора в лечении пептической язвенной болезни (В.Т. Ивашкин).

Основные варианты выполнения ваготомии
  • стволовая ваготомия, при которой пересекаются стволы блуждающего нерва над диафрагмой до их разветвления, что приводит к денервации всех органов брюшной полости; основной недостаток стволовой ваготомии — пересечение печеночной и чревной ветвей блуждающих нервов лишает печень, поджелудочную железу и кишечник парасимпатической иннервации, следствием чего наступает «постваготомический синдром»
  • селективная ваготомия, при которой пересекаются все желудочные ветви блуждающего нерва, идущие к желудку, при этом сохраняются ветви, идущие к печени и солнечному сплетению; селективная ваготомия выполняется ниже пищеводного отверстия диафрагмы , при которой пересекаются только ветви блуждающего нерва, идущие к верхним отделам желудка; этот вариант ваготомии считается в настоящее время наиболее предпочтительным, так как он дает возможность сохранить максимально форму и функции желудка.

Ваготомия может сопутствовать другим операциям, например, при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ваготомия выполняют с дренированием желудка, при хирургическом лечении рефлюкс-эзофагита селективная проксимальная ваготомия применяется совместно с операции фундопликации (О.С. Васнёв, К.В. Пучков и др.).

В настоящее время ваготомия выполняется не только традиционным, открытым способом, но и лапароскопическим. «Золотым» стандартом в неотложной хирургии является стволовая ваготомия, которую доступно выполнить лапароскопическим способом, а дренирующую желудок операцию с ликвидацией осложнения заболевания из местного минилапаротомного доступа (А.И. Михалев).

Недостатки ваготомии, как метода лечения язвенной болезни

У некоторых больных, несмотря на ваготомию, секреция кислоты и пепсина через некоторое время восстанавливаются, как следствие, язвенная болезнь рецидивирует. Примерно у 4 % оперированных наблюдаются серьезные моторно-эвакуаторные нарушения функции желудка и развивающаяся в тяжелой форме диарея, что иногда даже требует дополнительного операционного вмешательства. У некоторых пациентов после стволовой ваготомии через 2-3 года обнаруживаются камни в желчном пузыре.

Определение полноты ваготомии
Интраоперационный рН-зонд

Одной из причин осложнений является недостаточная полнота ваготомии. Поэтому важно в процессе выполнении операции осуществлять проверку полноты ваготомии. Существуют различные методы. Одним из наиболее эффективных способов определения полноты ваготомии является интраоперационная внутрижелудочная рН-метрия, которая при традиционной ваготомии на открытом желудке выполнялась с помощью специально разработанных ацидогастрометра интраоперационного АГМИ-01 и интраоперационного рН-зонда.

Понятие о ваготомии (стволовой, селективной, селективно-проксимальной) и дренирующих операциях на желудке

Применение органосохраняющих методов лечения язвенной болезни было заложено теоретическими исследованиями Броди (1814), обнаружившим уменьшение желудочной секреции после пересечения блуждающих нервов у собак. Драгстедт и Оуэн в 1943 г. показали эффективность ваготомии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, и данная операция стала одним из основных методов хирургического лечения язвенной болезни. Позже авторы отметили возникновение гастростаза после пересечения блуждающих нервов и добавили к ваготомии дренирующие операции (гастроэнтеростомию или пилоропластику). Со временем денервация зон желудка, секретирующих кислоту (ваготомия), стала альтернативным хирургическим методом лечения язвенной болезни. Непременным дополнением к ваготомии является выполнение дренирующей желудок операции.

Читайте также:
МРТ поджелудочной железы: что показывает, как проводится, подготовка

Ваготомия – операция пересечения ветвей блуждающего нерва.

Выделяют 3 вида ваготомии:

1. стволовая ваготомия (наддиафрагмальная и поддиафрагмальная);

2. селективная ваготомия;

3. селективная проксимальная ваготомия.

Стволовая ваготомия заключается в пересечении или резекции 1–2 см каждого из блуждающих нервов выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей.

ü нарушается моторная функция желудка, возникают функциональные нарушения проходимости желудка, что требует обязательного сочетания ваготомии с дренирующей операцией;

ü парасимпатическая денервация печени, желчных путей, поджелудочной железы и других брюшных органов.

Селективная ваготомия состоит в пересечении каждого блуждающего нерва после отхождения от них чревной и печеночной ветвей.

ü изолированная денервация желудка с сохранением висцеральных ветвей предотвращает развитие нарушений функций органов брюшной полости, которые иннервирует блуждающий нерв.

ü нарушение моторики желудка, требуется выполнение дренирующей операции.

Селективная проксимальная ваготомия заключается в пересечении желудочных ветвей блуждающих нервов по малой кривизне с сохранением нервов Латарже.

ü позволяет сохранить иннервацию пилороантрального отдела желудка, в результате нет нарушения моторики желудка;

ü если нет стеноза, данная ваготомия выполняется без дренирующей желудок операции.

В клинической практике в настоящее время распространены следующие виды ваготомии в комбинации с оперативными вмешательствами на желудке:

ü двусторонняя стволовая (тотальная) ваготомия (ДСВ);

ü двусторонняя селективная желудочная ваготомия (ДСЖВ);

ü проксимальная селективная желудочная ваготомия (ПСЖВ);

ü серозно-мышечная ваготомия (серомиотомия).

Основные требования, предъявляемые к ваготомии:

1. ваготомия должна привести к денервации антрального отдела, чтобы исключить продукцию гастрина;

2. ваготомия не должна нарушать моторную функцию желудка, особенно пилорического отдела;

3. ваготомия должна при необходимости сочетаться с дренирующими операциями, обеспечивающими свободный пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Дренирующие желудок операции

Известно, что в ряде случаев стеноз представляет собой изолированное сужение луковицы или прилежащего участка двенадцатиперстной кишки без вовлечения в процесс самого привратника, который важен для регуляции порционной эвакуации, предотвращения рефлюкса дуоденального содержимого в желудок. В этих случаях целесообразно выполнение дренирующей операции, направленной на сохранение привратника.

В соответствии со стадией стеноза выбирают метод оперативного вмешательства, дополняющегося селективной проксимальной ваготомией, – дуоденопластику или экономную резекцию желудка.

Дренирующие операции разделены на три группы, имеющие принципиальное различие: пилоропластика, гастродуоденостомия и гастроеюностомия.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу

Суть способа заключается в продольном рассечении антрального отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки. Для создания достаточного просвета привратника продольное рассечение стенок желудка и двенадцатиперстной кишки должно быть выполнено на протяжении 3–4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны. Вначале ножницами вскрывают переднюю стенку желудка на середине расстояния между большой и малой кривизной. Отсосом удаляют желудочное содержимое. Двумя полуовальными или ромбовидным разрезами иссекают язвенный инфильтрат в пределах здоровых тканей. Затем продольный разрез передней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки переводят в поперечный и ушивают однорядным непрерывным швом через все слои без грубого захвата тканей, который вполне надёжен, исключает грубое вворачивание тканей, даёт нежный рубец и предотвращает рубцовое сужение выхода из желудка. Однако возможно использование и двухрядного шва, когда серозно-мышечные узловые швы накладывают без грубого вворачивания тканей.

Пилородуоденостомия по Финнею отличается от описанного способа тем, что образуется более широкий выход из желудка. Этот вид пилоропластики применяют при рубцово-язвенном стенозе выходного отдела, а также при сочетанных осложнениях дуоденальной язвы. Производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, рассекают антральный отдел желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки сплошным разрезом длиной 4–6 см. Узловыми серозно-мышечными швами соединяют большую кривизну пилорического отдела желудка с внутренним краем двенадцатиперстной кишки. Швы на разрез накладывают по принципу верхнего гастродуоденального анастомоза по типу бок в бок. Верхний шов располагается тотчас у привратника, нижний – на расстоянии 7–8 см от привратника. Переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают непрерывным дугообразным разрезом. После этого на заднюю губу анастомоза накладывают шов непрерывной кетгутовой нитью взахлёстку для обеспечения надежного гемостаза. Ушивание передней губы анастомоза производят с использованием вворачивающего шва Шмидена от нижнего угла разреза вверх по направлению к привратнику. После этого приступают к наложению передненаружного ряда узловых серозно-мышечных швов.

Читайте также:
Больно ли делать колоноскопию без наркоза: отзывы и ощущения пациентов, последствия

Гастродуоденостомия по Жабулею

Показание: выраженный рубцовый стеноз, захватывающий начальную часть двенадцатиперстной кишки.

Суть гастродуоденоанастомоза по Жабулею заключается в мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру с последующим наложением гастродуоденального анастомоза диаметром более 2,5 см по типу бок в бок, обходя место препятствия. Соустье должно быть расположено максимально близко к пилорическому жому. Боковой анастомоз между желудком и двенадцатиперстной кишкой, как дренирующая операция в сочетании с ваготомией при стенозе в ряде случаев имеет преимущество перед пилоропластикой. На ограниченном участке освобождают от сращений дистальную часть желудка у большой кривизны так, чтобы её можно было подвести к передней поверхности двенадцатиперстной кишки. После этого передняя поверхность дистальной части желудка у большой кривизны и внутренний край двенадцатиперстной кишки могут быть сближены без всякого натяжения. Верхний шов накладывают тотчас ниже привратника, нижний – на расстоянии 7–8 см. Переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают двумя разрезами без пересечения привратника. Во избежание перекрута двенадцатиперстной кишки линия её фиксации серозно-мышечными швами к желудку и линия разреза должны быть строго параллельны вертикальной оси кишки. Затем накладывают задний и передний внутренние гемостатические швы непрерывной кетгутовой нитью. После этого приступают к наложению передненаружного ряда узловых серозно-мышечных швов. Боковой анастомоз между желудком и двенадцатиперстной кишкой, как правило, заканчивают ваготомией.

Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезни

а) Показания для селективной проксимальной ваготомии:
Плановые: упорная неосложненная дуоденальная язва.
Относительные показания: осложненная дуоденальная язва.
Альтернативные вмешательства: лапароскопическая операция. Дистальная резекция желудка при наличии очень большой язвы («ампутирующая язва»). Селективная проксимальная ваготомия или стволовая ваготомия с пилоропластикой.

б) Предоперационная подготовка:
Предоперационные исследования: эндоскопия, рентгеноконтрастное исследование, бактериологическое исследования, 24-часовая рН-метрия.
Подготовка пациента: назогастральный зонд.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Рецидив язвы (через 10 лет в 5-10% случаев)
– Повреждение желудка (в редких случаях (0,5%) некроз малой кривизны)
– Повреждение селезенки
– Повреждение пищевода
– Нарушение опорожнения желудка (5% случаев)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Доступ при селективной проксимальной ваготомии. Верхнесрединная лапаротомия.

Иннервация желудка вагусом - n.vagus

ж) Этапы селективной проксимальной ваготомии:
– План операции
– Доступ
– Обнаружение нерва Латарже
– Скелетизация малой кривизны I
– Скелетизация малой кривизны II
– Скелетизация дистального отдела пищевода
– Миотомия пищевода
– Миотомия малой кривизны
– Диссекция дистальной части большой кривизны
– Окончательный вид после ваготомии
– Укрывание малой кривизны

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Необходимо точное обнаружение нерва Латарже. Скелетизация малой кривизны сохраняет только те ветви нерва Латарже, которые находятся возле привратника.
– Скелетизация переднего и заднего листка малого сальника выполняется послойно вдоль малой кривизны; у очень полных пациентов может также потребоваться работа в «трех слоях».
– Избегайте избыточного натяжения желудка.
– Предупреждение: избегайте повреждения селезенки и отрыва коротких желудочных артерий.

и) Меры при специфических осложнениях. При обширной ваготомии выполняйте пилоропластику.

к) Послеоперационный уход после ваготомии:
– Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 2-3 день. Удалите дренажи на 3-4 день. Эндоскопический контроль через 2-6 недель.
– Возобновление питания: разрешите маленькие глотки жидкости через 2-3 дня, затем быстрый возврат к обычному питанию.
– Активизация: сразу же.
– Период нетрудоспособности: 2 недели.

л) Оперативная техника проксимальной селективной ваготомии:
– План операции
– Доступ
– Обнаружение нерва Латарже
– Скелетизация малой кривизны I
– Скелетизация малой кривизны II
– Скелетизация дистального отдела пищевода
– Миотомия пищевода
– Миотомия малой кривизны
– Диссекция дистальной части большой кривизны
– Окончательный вид после ваготомии
– Укрывание малой кривизны

Читайте также:
Диагностическая лапароскопия: осмотр органов брюшной полости, применение в гинекологии

Техника селективной проксимальной ваготомии

1. План операции. Скелетизация начинается вдоль малой кривизны, непосредственно проксимальнее «гусиной лапки», и продолжается прямо на стенку желудка, медиальнее нервов и сосудов.

2. Доступ. Может быть выполнен верхнесрединный разрез, при необходимости с расширением вокруг мечевидного отростка и пупка. Альтернативным доступом для пациентов с ожирением является правый подреберный разрез.

Техника селективной проксимальной ваготомии

3. Обнаружение нерва Латарже. Обнаруживается нерв Латарже (передняя желудочная ветвь) обычно с его разделением на три терминальные ветви у границы тела и антрального отдела желудка (так называемая «гусиная лапка»). Желудок захватывается у границы тела и антрального отдела двумя легочными зажимами и отводится каудапьно.

Неэластичные нервные волокна натягиваются как плотные струны, которые хорошо видны и легко пальпируются. Наиболее проксимальная из трех ветвей гусиной лапки также пересекается. Диссекция начинается с поверхностного слоя с помощью зажима Оверхольта, который проводится под каждый сосудисто-нервный пучок, что позволяет пересечь его между двумя зажимами.

В ходе диссекции два дистальных «пальца» гусиной лапки необходимо сохранить, как и сам нерв Латарже. Диссекция в правильном слое облегчается предшествующим поверхностным рассечением брюшины.

4. Скелетизация малой кривизны I. Скелетизация продолжается вдоль нерва Латарже на пищевод и включает первые 3 см большой кривизны желудка. Все поперечные сосуды и нервы пересекаются между лигатурами.

Техника селективной проксимальной ваготомии

5. Скелетизация малой кривизны II. Малая кривизна скелетируется в два или три слоя. Передний и задний нерв Латарже можно взять на дренаж Пенроуза и отвести вправо для улучшения визуализации. Скелетизация включает все нервы и сосуды, идущие к малой кривизне. Эту процедуру нужно выполнять поэтапно, чтобы избежать кровотечения, которое может помешать последующей диссекции.

Должны быть пересечены все нервные волокна на передней поверхности пищевода, идущие к большой кривизне и, прежде всего, «криминальная ветвь» Грасси, а также сопровождающие их сосуды. По завершении скелетизации открывается сальниковая сумка, что позволяет легко обойти пищевод.

6. Скелетизация дистального отдела пищевода. Вокруг пищевода, который полностью скелетирован на протяжении нижних 6 см, обводится резиновая петля. При этом должна быть полностью обнажена дорзальная полуокружность. Тракция пищевода, желудка и малого сальника в разных направлениях позволяет также обнаружить дорзальные нервы, которые пересекаются между зажимами Оверхольта.
Задний ствол блуждающего нерва лежит еще более кзади и его можно сохранить, ведя диссекцию правильном слое; он лежит на 1 см дорзальнее пищевода.

Техника селективной проксимальной ваготомии

7. Миотомия пищевода. Диссекция концевых интрамуральных нервных волокон путем циркулярной миотомии является избирательным мероприятием. Для этого захватывается, поднимается зажимом Оверхольта и пересекается диатермией продольный слой мускулатуры пищевода. Особую осторожность следует соблюдать, чтобы не повредить внутренний циркулярный слой мускулатуры и слизистую пищевода. Наружный продольный мышечный слой обычно можно очень легко отделить и пересечь под контролем зрения.

Логическим обоснованием этого шага является то, что около 20% нервных волокон вагуса проходят интрамурально. Проведение указательного пальца позади пищевода позволяет мягко и безопасно выполнить миотомию на пальце.

8. Миотомия малой кривизны. Ваготомия завершается дистальной миотомией малой кривизны. Поперечная миотомия выполняется между двумя маленькими легочными зажимами на малой кривизне на уровне угла желудка с разделением всех интрамуральных волокон.

Техника селективной проксимальной ваготомии

9. Диссекция дистальной части большой кривизны. Ваготомия дополняется пересечением правой желудочно-сальниковой ветви, идущей в сосудистом пучке правых сальниковых сосудов. Она пересекается между зажимами Оверхольта и перевязывается.

10. Окончательный вид после ваготомии. Результатом ваготомии является денервация желудка, включающая скелетизацию малой кривизны до уровня «гусиной лапки» (здесь также пересечена вторая ветвь), скелетизацию вокруг пищевода (здесь вместе с миотомией), скелетизацию 3 см большой кривизны с пересечением «криминальной» ветви, а также миотомию на уровне угла и пересечение нервов, сопровождающих желудочно-сальниковые сосуды. Эти действия являются предварительным условием для завершения селективной проксимальной ваготомии.

11. Укрывание малой кривизны. Затем малая кривизна укрывается отдельными швами, которые сопоставляют серозную оболочку для предотвращения некроза в области малой кривизны и регенерации нервов. Избирательной мерой является вентральная фундопликация для предотвращения возможного желудочно-пищеводного рефлюкса и, в то же время, для укрывания выполненной миотомии. В качестве шовного материала используется PGA 3-0.

Читайте также:
Эзофагоскопия: диагностическое исследование пищевода, подготовка, показания

Техника селективной проксимальной ваготомии

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Техники селективной и стволовой ваготомии

Ваготомия – хирургический процесс, вмешательство в полость желудка при язве, нарушениях работы пищевода и двенадцатиперстной кишки. Операция снижает избыточную секрецию соляной кислоты. Желудочный резервуар целиком или частично сохраняется, как и достаточное количество кислоты для нормального пищеварения.

Ваготомия заключается в пресечении ветвей блуждающего нерва (вагуса), отвечающих за стимулирование секреции желудочного сока. Благодаря операции снижается продуцирование кислотного сока в желудке, уменьшается влияние на слизистую оболочку кишечника, заживляются язвы.

Способы оперирования язвы

Лечение язвы проводится по нескольким схемам. Выделяют стволовую, селективную и селективную проксимальную ваготомию.

Стволовая операция – процесс, при котором пересекается ствол вагуса над областью диафрагмы к месту разделения стволов. Ведёт к обрыву иннервации, к нарушению целостности связей между органами, тканями и нервной системой. Невозможна без последующих дренирующих манипуляций.

Селективный метод заключается в пересечении желудочных ветвей и сохранении их части, направленной к печёночной области и солнечному сплетению. Выполняется разрез под пищеводным отверстием диафрагмы.

Проксимальный селективный метод позволяет пересечь части вагуса, направленные к верхней части желудочного резервуара, благодаря чему в наибольшей мере сохраняется изначальный желудочный и пищевой тракт. Проксимальная ваготомия затрагивает участки, содержащие клетки, продуцирующие кислоту. При таком типе не нужно прибегать к дренажной операции.

Язва желудка

Выбор способа оперирования

Морфология язвенного воспаления, локализация и параметры желудочно-кишечного тракта и секреции влияют на выбор способа проведения операции:

  • если язва поразила непосредственно желудок, проводится резекция двух третей или трёх четвертей желудка;
  • при дуоденальном заболевании выполняется ваготомия для исключения усиленной секреции нервно-рефлекторной фазы;
  • в случае острых осложнений язвы предпочтительнее стволовая операция;
  • плановые операции подразумевают избирательный метод процедуры с наименьшей денервацией.

В каждом конкретном случае выбор стволового или селективного метода весьма спорный. Стволовая схема проще в выполнении, но менее физиологичная, чем избирательная операция. Когда речь идёт об ургентном хирургическом вмешательстве при острой язве, предпочтение отдаётся стволовой ваготомии как более экстренному способу. Постбульбарная язвенная болезнь, возрастные оперированные и сложные сопутствующие заболевания считаются причиной обязательной дренирующей операции.

Низко-расположенная язва желудка станет показанием к антральной резекции. Операция проводится хирургическим разрезанием вагуса и медикаментозно-термическим, разрушая ветвь блуждающего желудочного нерва сочетанием спиртоновокаинового гиперионного раствора и электротермических электрокоагуляционных реакций.

Недостатки схем ваготомии

Все три варианта лечения язвы имеют недочёты, современная медицина уходит от схематичности лечения язвы, предпочитая индивидуальный подход в зависимости от обоснованных показаний больного.

Проведение ваготомии

Практика показывает, что при стволовой операции пересекаются печёночная и чревная ветвь вагуса, последствия – проявление постваготомического синдрома, отсутствие качественных связей печени и поджелудочной железы с центральной нервной системой. Чтобы избежать негативных последствий оперирования, помимо привычного открытого способа применяется лапароскопическая ваготомия.

Техника выполнения ваготомии при язве

Малоинвазивные методы хирургии становятся все более популярными и вытесняют классические виды оперирования. Достижение лечебного эффекта при минимальных травмах и повреждениях соседних органов и тканей – главная задача современного лечения язвы. Высокоточные инструменты и хирургические приспособления сделали распространённой лапароскопию.

Оперирование методом лапароскопии проводится пациенту лёжа на спине, ноги разводятся в стороны, конец стола с головы приподнимается. Хирург становится между ног оперируемого, его ассистент становится справа от больного.

При лапароскопии используются:

  • хирургические ножницы;
  • диссектор;
  • травматичные зажимы;
  • электрохирургические крючки;
  • клип-аппликатор;
  • ретракторы ножек диафрагмы.

Медицинские троакары

Медицинские троакары располагаются соответственно анатомическим точкам. Десятимиллиметровый троакар 30 оптики устанавливается в пяти сантиметрах выше слева от пупочной впадины. Троакары для манипуляционных действий вводятся под мечевидный отросток в пяти-шести сантиметрах вправо и выше пупочной впадины под левой дугой ребра на полосе средней ключицы.

Закончив проверку анатомического положения, проводится первая часть стволового оперирования – задняя ваготомия.

Задняя стволовая ваготомия

Левая часть печени посредством ретрактора отводится из субксифоидного троакара. С левой стороны подреберья вводится зажим, отклоняющий ниже абдоминальной части пищевода. Вдоль оси пищевода проводится тракция кардиального отсека во избежание повреждения сосудов малой кривизны желудка. Расправляется брюшина вместе с клетчаткой верха сальника.

Читайте также:
Нижнесрединная лапаротомия: описание операции

Проводится вскрытие и растягивание перпендикулярно диафрагмовой правой ножки малого сальника, открывается правая сторона сумки сальника возле печёночно-желудочных нервных окончаний.

Целью задней стволовой процедуры пересечения являются правая ножка диафрагмы и спигелиева доля печени. В процессе натягивается брюшина вокруг пищевода, в результате удаётся добраться к тканям кишечно-желудочного тракта.

На данном этапе операции чётко проявляется белёсая яркая линия – блуждающий нерв, который захватывается зажимом, отделяется от сосудов коагуляционным хирургическим крючком с диссектором.

Примерно сантиметр вагуса вырезается между клипов, затем отправляется на гистологическое лабораторное исследование.

Гистологическое исследование

Селективное рассечение ветвей желудка переднего вагуса

Второй этап – избирательное перерезание ветвей желудка переднего вагуса. Противотравматичным зажимом производится обследование сальника ниже в угол желудка к месту нахождения «вороньей лапки» — концевой ветки передних нервов желудка.

Выявляется в наибольшей степени краниальная часть «вороньей лапки», производится пересечение желудочной части нерва вверх возле желудка. Каждый подводимый к антральному отсеку и привратнику нерв остаётся нетронутым.

Производится продвижение выше и разрезание брюшины, после чего обнажается мышечная часть малой кривизны.

В месторасположении кардия диссекция отклоняется левее вниз от предыдущей линии, делается надрез абдоминальной части пищевода. Крайняя точка разреза – вершина угла. Основной задачей является рассечение всех волокон, ответвляющихся в левой части вагуса.

В некоторых случаях выполняется перитонизация малой кривизны или производится более простой вариант селективной операции – линейная серомиотомия, используется механический шов. В таком случае кропотливая диссекция исключается. В 6-7 см от расположения пилоруса передняя стенка желудка скрепляется аппаратом линейной прошивки к пищеводу. Шов идёт в 2-3 см параллельно малой кривизне.

Лапароскопическая ваготомия при язвенной болезни не только эффективна, но и позволяет нанести наименьший вред организму благодаря отсутствию больших разрезов и быстрому восстановительному периоду, при этом высокая стоимость сшивающих инструментов и кассет делает её весьма дорогостоящей.

Эффективность ваготомии

После операции язвенная болезнь способна рецидивировать. Секреция кислот и фермента слизистой оболочки желудка (пепсина) имеет свойство возобновляться в прежнем объёме со временем. 4% оперированных жалуются на тошноту, вздутие, диарею, связанные с нарушением двигательной функции желудочно-пищевого тракта. Частые изжоги, рвота, отрыжки, чувство преждевременного насыщения – признаки того, что может потребоваться повторное оперирование.

Часть пациентов, прошедших стволовую ваготомию, обращались в медицинские учреждения с возникнувшими камнями в желчном пузыре спустя 2-3 года после операционного вмешательства. Язвенный рецидив чаще всего случается после стволового оперирования. Недостаточно полная операция или несостоятельность швов могут привести к послеоперационным грыжам.

Проверка полноты ваготомии

Рецидивы и осложнения могут быть связаны с недостаточной эффективностью и полнотой процедуры. Одним из основных этапов оперирования при язвенной болезни является проверка полноты выполненной ваготомии. Осуществляется такой контроль несколькими способами. Наиболее действенный – рН-метрия, представляющая собой измерение уровня кислотности желудка. Главная задача такой проверки – выяснить, все ли волокна вагуса пресечены и нет ли кислотопродуцирующих клеток.

Контроль кислотности и полноты ваготомии проводится по окончанию оперирования измерительным электродом, прижимаемым к стенке желудка по линиям:

  • большой кривизне;
  • малой кривизне;
  • передней стенке;
  • малой стенке.

Если обнаружена область с продуцированием кислоты, дополнительно пресекаются вагусные волокна и снова проверяется полнота ваготомии. Операция считается успешной, если pH всей слизистой оболочки желудка составляет не меньше 5.

Современная неотложная хирургия язвенной болезни часто использует в комплексе стволовую лапароскопическую процедуру и дренирующее операционное вмешательство, чтобы добиться максимальной ликвидации последующих осложнений.

Ваготомия в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ее виды, определение показаний к выполнению различных видов ваготомии

при язве желудка была резекция 2/ 3 желудка, т. е. анатомическое удаление зоны, секретирующей соляную кислоту. На смену резекции постепенно стали приходить органосохраняющие оперативные вмешательства.

В клинической практике нашли распространение следующие виды ваготомий:

· Двухсторонняя стволовая (тотальная) ваготомия (ДСВ),

Читайте также:
Гастроскопия желудка без глотания зонда: капсульная эндоскопия, особенности процедуры

· двухсторонняя селективная желудочная ваготомия (ДСЖВ),

· проксимальная селективная желудочная ваготомия (ПСЖВ),

· серозно-мышечная ваготомия (серомиотомия), проводимые в комбинации с

дренирующими операциями на желудке.

Основные требования, предъявляемые к ваготомиям:

1. Ваготомия должна привести к денервации привратниковой части, чтобы исключить продукцию гастрина.

2. Ваготомия не должна нарушать моторную функцию желудка, особенно привратниковой части;

3. Ваготомия должна при необходимости сочетаться с дренирующими операциями, обеспечивающими свободный пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Показанием к операции ваготомии является неосложненная язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки:

1. при неэффективности в течение 2 лет консервативного лечения современными препаратами;

2. с рецидивирующим характером течения, несмотря па лечение;

3. у социально не обеспеченной группы населения, не имеющей возможности лечения дорогостоящими препаратами;

4. у пациентов, профессия которых определяет длительные командировки и невозможность оказания хирургической помощи при возникновении осложнений.

Двухсторонняя стволовая ваготомия

Стволовая ваготомия – пересечение стволов обоих блуждающих нервов. Сопровождается парасимпатической денервацией желудка, печени, желчного пузыря желчевыводящих путей, двенадцатиперстной, тонкой кишки и поджелудочной железы. Цель стволовой ваготомии пересечь блуждающие ветви, идущие к желудку и, тем самым, снизить выработку соляной кислоты. Это приводит в значительной степени к развитию желудочного стаза. Для предотвращения развития гастростаза выполняют дренирующие операции, такие как пилоропластика или гастроэнтероанастомоз

Двухсторонняя селективная Желудочная ваготомия

Селективная желудочная ваготомия – метод, обеспечивающий изолированную денервацию желудка. Сопровождается пересечением всех ветвей блуждающего нерва, идущих к желудку, при сохранении важных в функциональном отношении ветвей, идущих к печени и чревному сплетению. При этом сохраняются висцеральные ветви блуждающего нерва к другим органам (кишечнику, поджелудочной железе, желчевыводящим путям), что предотвращает развитие таких нежелательных последствий полной ваготомии, как диарея, нарушение функции желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Двухсторонняя проксимальная селективная Желудочная ваготомия

– частичная денервация желудка по малой кривизне с пересечением всех ветвей блуждающих нервов, идущих ко дну желудка, т. е. к зоне париетальных клеток с сохранением иннервации привратниковой части.

Суть данной операции являются:

– пересечение всех ветвей блуждающих нервов, идущих ко дну желудка, т.е. к зоне париетальных клеток;

– сохранение иннервации привратниковой части желудка.

Проксимальная селективная ваготомия является единственным методом ваготомии, нетребующим дренирующей операции, при отсутствии стеноза привратниковой части желудка. Сохранение целостности привратникового жома не только уменьшает опасность развития демпинг-синдрома, но предупреждает развитие и рефлюкс-гастрита.

Серозно-мышечная проксимальная ваготомия представляет собой рассечение сероозно-мышечной слоя (серомиотомия) параллельно малой кривизне желудка, отступя от нее на 1,5 см по передней и задней стенкам желудка, начиная от кардии к углу Гисса.

При выполнении передней серомиотомии не пересекаются ветви нерва Летарже с сохранением проталкивающей функции привратниковой части желудка и исключая необходимость выполнения дренирующих операций.

59. Печень: особенности строения органа, кровоснабжения, желчеоттока. Функции пе­чени. Специальные методы исследования.

Печень — самая крупная железа человека.

Масса печени 1200—1500 г.

· Покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением небольшой площадки на задней поверхности, примыкающей к диафрагме. Поэтому может относится к органам, расположенным как интра-, так и мезоперитонеально.

· Выделяют правую и левую доли печени.

· Междолевая граница проходит через ложе желчного пузыря, ворота печени и оканчивается у места впадения правой печеночной вены в нижнюю полую вену.

· Выделяют 8 сегментов.

· Вся поверхность печени покрыта тонкой фиброзной оболочкой (глиссоновой капсулой), кото­рая утолщается в области ворот печени и носит название “воротной пластинки”.

Кровоснабжение:

собственной печеночная артерия (расположена в составе печеночно-двенадцатиперстной связки). В области ворот печени она делится на правую и левую печеночные артерии, идущие к соответствующим долям органа. По пече­ночной артерии в печень поступает около 25%крови, в то время как по воротной вене — 75%.

Желчеотток:

Внутрипеченочные желчные протоки: желчные канальцы, расположенных ме­жду гепатоцитами; сливаясь между собой, они образуют междольковые, сегментарные и долевые протоки. Правый и левый печеночные протоки, сли­ваясь вместе в области ворот печени, образуют общий печеночный проток, который после впа­дения в него пузырного протока носит название общего желчного протока. Последний впадает в двенадцатиперстную кишку в области ее вертикальной ветви.

Читайте также:
Эластография печени: подготовка к процедуре, расшифровка показателей

Венозный отток:осуществляется по печеночным венам. Они начинаются с цен­тральных дольковых вен, при слиянии которых формируются сублобулярные и сегментарные вены. Последние, сливаясь, образуют 2—3 крупных ствола, впадающих в нижнюю полую вену тотчас ниже диафрагмы.

Лимфоотток: происходит по лимфатическим сосудам, расположенным по ходу внутрипеченочных желчных путей и печеночных вен. Из них лимфа поступает в лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки, парааортальные узлы и оттуда — в грудной проток. От верхних отделов печени лимфатические сосуды, прободая диафрагму, впадают также в грудной проток.

Иннервация:печени осуществляется симпатическими нервами из правого чревного нерва и парасимпатическими из печеночной ветви левого блуждающего нерва.

Функции печени:

Основные группы функций: – дезинтоксикационная функция

· обезвреживание различных чужеродных веществ (ксенобиотиков), в частности, аллергенов, ядов и токсинов, путём превращения их в безвредные, менее токсичные или легче удаляемые из организма соединения;

· обезвреживание и удаление из организма избытков гормонов, медиаторов, витаминов, а также токсичных промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, например, аммиака, фенола, этанола, ацетона и кетоновых кислот;

· участие в процессах пищеварения, а именно обеспечение энергетических потребностей организма глюкозой, и конвертация различных источников энергии (свободных жирных кислот, аминокислот, глицерина, молочной кислоты и др.) в глюкозу (так называемый глюконеогенез);

· пополнение и хранение быстро мобилизуемых энергетических резервов в виде депо гликогена и регуляция углеводногообмена;пополнение и хранение депо некоторых витаминов (особенно велики в печени запасы жирорастворимых витаминов А, D, водорастворимого витамина B12), а также депо катионов ряда микроэлементов — металлов, в частности, катионов железа, меди и кобальта. Также печень непосредственно участвует в метаболизме витаминов А, В, С, D, E, К, РР и фолиевой кислоты;

· синтез многих белков плазмы крови — альбуминов, альфа- и бета-глобулинов, транспортных белков для различных гормонов и витаминов, белков свёртывающей и противосвёртывающей систем крови и многих других; печень является одним из важных органов гемопоэза в пренатальном развитии;

· синтез холестерина и его эфиров, липидов и фосфолипидов, липопротеидов и регуляция липидного обмена;

· синтез жёлчных кислот и билирубина, продукция и секреция жёлчи;

· синтез гормонов и ферментов, которые активно участвуют в преобразовании пищи в ДПК и прочих отделах тонкого кишечника;

Специальные методы исследования:

1. Лабораторные методы исследования: важная роль отводится БАК: уровеньтрансаминаз, щелочной фосфатазы, ГГТП, факторов сверты­вающей системы крови, холестерина, билирубина и др.

2. Инструментальные методы исследования:

· Чрескожная пункция очаговых поражений печени под контролем УЗИ/КТ + цитологическое исследование.

· Ангиография (целиакография, спленопортография, чреспеченочнаяпортография, каваграфия) Эти методы исследования являются обязательными при обследовании больных с портальной гипер-тензией (определение уровня блока).

· Лапароскопия + прицельная биопсия.

60. Абсцессы печени (паразитарные, бактериальные): клиника, диагностика, современ­ные методы лечения.

Абсцесс печени — ограниченное скопление гноя вследствие внедрения в печеночную паренхиму микроорганизмов или паразитов.

· абсцессы, сфор­мировавшиеся в результате нагноения эхинококковой кисты.

Бактериальные абсцессы

Этиология и патогенез:

Проникновение микрофлоры в ткань печени осу­ществляется следующими путями:

· по билиарному пути (по ходу желчных протоков) — при механической желтухе и холангите (30—40%);

· по венозному (по воротной вене) — при деструктивном аппендиците, холецистите, неспецифическом язвенном колите и т. п. (20%); п

· о артериальному (по печеночной артерии) — при различных заболеваниях, со­провождающихся сепсисом и бактериемией;

· по контактному — при прорыве в ткань печени эмпиемы желчного пузыря, при пенетрирующей яз­ве желудка, поддиафрагмальном абсцессе; при травме — при закрытых и от­крытых повреждениях печени.

· криптогенные абсцессы печени (20%), при которых причину возникновения определить не удается.

Абсцессы бывают одиночными и множественными. Они локализуются чаще в правой доле печени.

Возбудителями могут быть все виды бактерий. Наиболее часто обнаруживают кишечную палочку, энтеробактер, клебсиеллу, стрептококки. Почти в 50% высевается неклостридиальная флора (бак­тероиды, пептострептококки).

Клиническая картина и диагностика.

Читайте также:
Холангиопанкреатография: МР, эндоскопическая, ретроградная, показания, проведение обследования

На ранних стадиях болезни:

· интермиттирующая лихорадка с амплитудой колебаний температуры до 3″С и проливными потами;

· постоянные тупые боли в правом подреберье, иногда усиливающиеся при движении, дыхании;

· снижение аппетита; общая сла­бость;

· при длительном течении — похудание.

· + сим­птомы основного заболевания, явившегося причиной развития абсцесса.

· при крупных и множественных гнойниках часто отмечают гепатомегалию.

· для холангиогенных множественных абсцессов характерна желтуха.

Постановке правильного диагноза помо­гают анамнез (наличие у больного в прошлом какого-либо септического за­болевания — остеомиелита, фурункулеза, эндокардита или воспалительных заболеваний органов брюшной полости), а также данные объективного об­следования с учетом общих и местных проявлений болезни.

Объективное исследование: можно определить зону максимальной перкуторной или пальпаторной болезненности, соответствующей проекции абсцесса.

Диагностика:

· ОАК: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия

· БАК: изменения неспецифичны, особенно на ранних стадиях.

· обзорное рентгенологическое исследование – определяют высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, выпот (сочувственный) в правой плевральной полости при ло­кализации гнойников на диафрагмальной поверхности. В проекции абсцес­са печени иногда выявляют уровень жидкости с газом над ним, что является прямым признаком абсцесса.

Осложнения:

· перфорация в свободную брюшную полость (перитонит),

· перфорация в плевральную по­лость (эмпиема плевры),

· реже —перфорация в просвет желудка или ободочной кишки.

· Иногда перфорация абсцесса сопро­вождается кровотечением из аррозированных сосудов печени.

Оперативное лечение:

1. Чрескожное на­ружное дренирование абсцессов печени под контролем ультразвукового ис­следования или компьютерной томографии. В последующем промывают полость гнойника растворами антисептических средств и антибиотиков.

2. Вскрытие и дренирование полости абсцесса.

При множественных абсцессах производят вскрытие наиболее крупных гнойников и наружное дренирование общего желчного протока с целью санации и ликвидации холангита.

NB!Обязательным компо­нентом указанных методов лечения является массивная антибиотикотерапия, а также лечение основных заболеваний, явившихся причиной развития абсцесса.

Паразитарные абсцессы

Этиология и патогенез:

Обычно развитие паразитарных абсцессов, встре­чающихся в республиках Закавказья, Средней Азии, Казахстане, бывает обусловлено различными видами амеб (Entamoebahystolytica, Entamoebadisenteriae).

Из просвета кишечника амебы с током крови попадают в воротную вену и далее в паренхиму печени, вызывая расплавление и абсцедирование большего или меньшего объема ее ткани (от нескольких мил­лилитров до 1—3 л). Содержимое амебного абсцесса в отличие от бактери­ального имеет характерную шоколадную или темно-красную окраску типа томатной пасты. Паразитарные абсцессы печени встречаются в 4—5 раз ре­же, чем бактериальные.

Клиника:

· высокой гипертермией, сопровождающейся потрясающими ознобами,

· ту­пые разлитые боли в правом подреберье.

· в последующем присоеди­няются анорексия, общая слабость, гепатомегалия, болезненность при пальпации печени.

Диагностика:

· Серологические пробы (реакции гемагглютинации и преципитации, латекс-тест).

· При невозможности выполне­ния указанных методик применяют радиоизотопное исследование и целиакографию.

Осложнения:перфорация абсцесса (см выше)

Лечение:

Основным способом лечения амебных абсцессов является химиотерапевтический. Наиболее эффективны производные метронидазола (трихопол). Применяют также эметина гидрохлорид, хингамин. При соче­тании паразитов с микробной флорой необходимо вводить антибиотикиширокого спектра действия.

Оперативное лечение:

Чрескожное дренирование полости абсцесса под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

Дата добавления: 2018-04-04 ; просмотров: 925 ; Мы поможем в написании вашей работы!

© 2014-2022 — Студопедия.Нет — Информационный студенческий ресурс. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав (0.015)

Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезни

Двусторонняя резекция сегментов блуждающих нервов в области нижнего пищевода является ключевым компонентом в лечении неустранимых дуоденальных или гастроеюнальных язв. Двигательный паралич и возникающий от этого застой в желудке после стволовой ваготомии создают настоятельную необходимость в сопутствующей резекции желудка или дренажной процедуре, такой как пилоропластика или антрально размещенная гастроэнтеростомия. Гастроеюнальные язвы или пептические язвы анастомоза после предыдущей гастрэктомии или гастроеюностомии обнаруживают благоприятную реакцию на ваготомию. Предпочтительнее использовать ваготомию для контроля краниальной фазы секреции, когда желательно сохранить как можно большую емкость желудка из-за дооперационного состояния питания пациента с язвой двенадцатиперстной кишки. У женщин и у тех людей, вес которых до операции был ниже идеального, следует серьезно рассмотреть контролирование кислотного фактора посредством ваготомии с последующей пилоропластикой, задней гастроэнтеростомией или резекцией половины желудка. Контролирование кислотного фактора посредством ваготомии используется в сочетании с другими процедурами при лечении хронического рецидивирующего панкреатита. Следует определять уровни сывороточных гастринов. Существует два вагусных ствола — передний или левый блуждающий нерв, расположенный вдоль передней стенки пищевода, и задний или правый блуждающий нерв, который иногда не распознают, поскольку он более слабо отделен от пищевода. Блуждающий нерв можно разделить в 5—7 см выше пищеводного соединения (стволовая ваготомия), разделить под брюшной и печеночной ветвями (селективная ваготомия) или разделить так, что прервутся только ветви верхних двух третей желудка, сохранив при этом нервы Латар-же, иннервирующие полость или нижнюю треть, а также брюшную и печеночную ветви (суперселективная ваготомия).

Читайте также:
Подготовка к колоноскопии: очищение кишечника перед процедурой, что можно есть и пить, если процедура утром, специальная диета

Стволовая ваготомия.

Селективная ваготомия.

Суперселективная ваготомия

ПОКАЗАНИЯ. Долгосрочные результаты ваготомия тесно связаны с полнотой ваготомии и эффективностью дренирования или с резекцией полости (см. главу 14) Эту операцию не следует применять у больных с психоневрозом, когда нет подтвержденного органического повреждения, или у тех пациентов, которые страдают от какого-либо невроза желудка.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Проводят скурпулезную оценку адекватности и степени медицинского лечения. Можно определить 12-часовую ночную секрецию с помощью непрерывного отсасывания, чтобы установить состояние желудочной секреции пациента. Определяют уровни сывороточного гастрина натощак. Наличие язвы двенадцатиперстной кишки и степень застоя в желудке устанавливают приемом бария, флюороскопией и рентгенологическими исследованиями, а также проведенными натощак аспирациями через желудочную трубку. Во время операции поддерживают непрерывное носо-желудочное отсасывание.

АНЕСТЕЗИЯ. Достаточной является общая анестезия с добавлением кураре для релаксации. Введение эндотрахеальной трубки обеспечивает более благоприятные условия операции для хирурга и упрощает контроль за дыхательными функциями для анестезиолога.

ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут плоско на операционный стол, подножие стола несколько опускают, чтобы содержимое брюшной полости под действием силы тяжести смещалось к тазу.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как обычно.

Вытягивание прекращают и дают пищеводу возможность вернуться в нормальное положение. Эту область следует тщательно осмотреть на предмет кровотечения. Не прилагают усилия, чтобы вновь сблизить манжету брюшины поверх пищевода с манжетой брюшины у места стыка пищевода с желудком. Наконец пищевод вытягивают вверх и влево узким ретрактором в форме S , чтобы обнажить ножку диафрагмы. Накладывают 2—3 шва шелком No 1, чтобы сблизить ножку диафрагмы, как при исправлении хиатальной грыжи, если грыжа открытая (patulous) (Рис. 16 и 17). Около пищевода оставляют достаточно места, чтобы проходил один палец. Из брюшной полости удаляют все тампоны и возвращают левую долю печени в ее нормальное положение. Нет необходимости вновь сближать треугольную связку левой доли.

Ваготомия

Ваготомия – это операция, заключающаяся в пересечении основного ствола или ветви блуждающего нерва. Этот нерв, являющийся X парой черепно-мозговых нервов, содержит чувствительные и двигательные нервные волокна. Блуждающий нерв разветвляется на два ствола: левый и правый. Левый блуждающий нерв проходит по передней поверхности пищевода, а правый – по задней. В брюшную полость блуждающий нерв проникает через пищеводное или аортальное отверстие в диафрагме. Эти нервные стволы дают ветви к печени, желудку и другим внутренним органам. Спускаясь на желудок, правая и левая ветви блуждающего нерва дают множество веточек, которые распространяются по его поверхности и носят название ветвей Латерже.

В лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки данный вид операций применяется еще с начала XX века. Положительное воздействие на течение заболевания обусловлено снижением стимуляции обкладочных клеток желудка. В норме эти клетки продуцируют соляную кислоту, необходимую для пищеварения в желудке. Однако при язвенной болезни продукция этого вещества становится избыточной, что провоцирует прогрессирование язвы. После пересечения блуждающего нерва и его ветвей этот патологический фактор устраняется и создаются благоприятная обстановка для заживления язвенного дефекта.

Ваготомия – Показания

Такая операция как ваготомия может применяться при следующих заболеваниях:

Ваготомия – Противопоказания

При некоторых состояниях проведение ваготомиии не показано или же даже противопоказано:

  • Чрезвычайно высокие показатели кислотпродуцирующей функции желудка (в данном случае ватомия может оказаться просто неэффективной)
  • Расстройства моторно-эвакуаторной функции желудка
  • Инфекционные заболевания
  • Кровотечение в брюшной полости
  • Декомпенсированная стадия сердечно-легочных заболеваний
  • Тяжелые коагулопатии
  • Злокачественные новообразования
Читайте также:
МРТ желчного пузыря: что показывает обследование путей и протоков

Ваготомия – предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка при ваготомии заключается в тщательном обследовании пациентов:

  • Эзофагогастродуоденоскопия – необходима при диагностике язвенной болезни для оценки состояния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, осмотра язвенного дефекта стенки органа, контроля динамики при лечении. Гастродуоденальное зондирование позволяет оценить состояние секреторного аппарата желудка и двенадцатиперстной кишки. Проводятся фракционное зондирование с забором образцов желудочно-кишечного сока натощак, после пробного завтрака, стимуляции секреции.
  • Рентгенологическое исследование желудка – помогает в выявлении язвенных дефектов, оценке моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

Ваготомия – Проведение операции

Разработано несколько методик проведения оперативного вмешательства:

  • Стволовая ваготомия – объем операции заключается в пересечении обоих блуждающих нервов. В этом варианте операции нервные стволы выделяются еще на уровне пищевода
  • Селективная ваготомия – при этой варианте операции ветви блуждающего нерва пересекаются после отхождения чревного ствола. Такой способ ваготомии позволяет сохранить влияние вагуса на иннервацию тонкой кишки, угнетая при этом желудочную секрецию.
  • Селективная проксимальная ваготомия или высокоселективная ваготомия – проводится с сохранением ветвей Латерже, печеночной и чревной ветви блуждающего нерва. Наблюдается вагусная денервация только верхних двух третей желудка, что позволяет достичь требуемого эффекта при малом количестве осложнений.

Классическая операция проводится с применением общей анестезии и выполнением срединного разреза от мечевидного отростка грудины до пупочной области. Послеоперационный период продолжается 10-14 дней.

В Израиле чаще применяется лапароскопическая ваготомия. Такая операция не требует выполнения такого широкого полостного разреза. Оперативное вмешательство проводится через небольшие проколы в брюшной стенке длиной 2-3 мм. Через 3-4 такие отверстия в брюшную полость вводится осветительная видеоаппаратура, к которой подсоединена видеокамера, транслирующая изображение на экран монитора.

В брюшную полость нагнетается стерильный углекислый газ для формирования рабочего пространства, когда передняя брюшная стенка приподнимается над внутренними органами. Таким образом, хирург манипулирует в брюшной полости с помощью эндоскопических инструментов и видит свои действия на мониторе. Выделяются ветви блуждающих нервов и выполняется их пересечение на требуемом уровне.

Кроме классического пересечения нервных стволов используется также электрокоагулирование и химическая ваготомия. При первом варианте участок блуждающего нерва подвергается воздействию электрокоагулятора, которое нарушает целостность нервных волокон. При химической ваготомии в область малой кривизны желудка вводится специальный раствор на основе новокаина и этанола. В результате дегенеративных процессов в области воздействия препарата стимулирующее действие блуждающего нерва на клетки желудка в данной области прекращается.

Ваготомия – Осложнения

Так как при пересечении блуждающих нервов нарушается иннервация не только желудка, наблюдаются некоторые послеоперационные осложнения. Особенно такие послеоперационные состояния выражены при менее избирательных процедурах как стволовая и селективная ваготомии:

  • Постваготомический синдром
  • Рецидивы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
  • Кровотечения
  • Инфицирование раны

К слову, израильские хирурги отдают предпочтение селективной проксимальной ваготомии как наиболее безопасной.

Ваготомия, проведенная опытными израильскими хирургами, является одним из эффективных методов лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Внимание все поля формы обязательны. Иначе мы не получим вашу информацию. Альтернативно пользуйтесь [email protected]

Лечение в клиниках “АССУТА” и “ХАДАССА”

Вас интересует лечение в Израиле?

Крупнейшие профессиональные больницы Израиля – «Ассута» в Тель-Авиве и «Хадасса» в Иерусалиме предлагают реальную возможность получить качественное и специально для вас подобранное лечение у замечательных специалистов по адекватным ценам.

Мы помогаем найти решение ваших проблем со здоровьем, а также предоставляем полную информацию о лучших израильских врачах.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: