Все методы лечения панкреатита: оценка эффективности и сравнение результатов

Новые возможности в противоболевой и заместительной терапии хронического панкреатита.

Елена Александровна Полуэктова, врач, кандидат медицинских наук:

– Мы возвращаемся к гастроэнтерологии, и сообщение сделает доктор медицинских наук, профессор Олег Самуилович Шифрин «Новые возможности в противоболевой и заместительной терапии хронического панкреатита».

Олег Самуилович Шифрин, профессор, доктор медицинских наук:

– Глубокоуважаемые коллеги, рабочей группой Российской гастроэнтерологической ассоциации были разработаны рекомендации по ведению пациентов с хроническим панкреатитом. Обратите внимание, красным цветом обозначены очень важные принципиальные положения, которые должен учитывать врач в ведении подобного рода пациентов. Это определение причины боли, абдоминальной боли при хроническом панкреатите и ее лечение. Вторым важным направлением выступает лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Вот эти вопросы и положены в основу моего сообщения.

Итак, при дебюте хронического панкреатита абдоминальная боль занимает очень важное место, это кардинальный признак. Она встречается гораздо чаще, чем проявления внешнесекреторной недостаточности, симптомы панкреатогенного диабета, желтуха и прочее. Почти у 90% больных при различных формах панкреатита, независимо от этиологии, боль занимает центральное ведущее место при дебюте заболевания. При развернутой стадии заболевания на первый план может выступать внешнесекреторная недостаточность, и это важно учитывать.

Клинический пример. К нам в клинику обратился мужчина 54 лет с жалобой на выраженные абдоминальные боли в верхних отделах живота полуопоясывающего характера, чаще возникающие где-то через 30-40 минут после еды, на выраженное мучительное вздутие живота и на появившуюся диарею (неоформленный стул где-то 2-3 раза в день). Следует отметить, что пациент в течение 2-3 десятков лет злоупотреблял алкоголем, выпивал где-то 2-3 бутылки крепких спиртных напитков в неделю, много курил. Индекс курильщика 240 баллов. Мы остановимся чуть позже на взаимодействии этих двух крайне важных панкреотоксических факторов: алкоголь и курение.

Итак, в анализах мочи у пациента выявлялся 2-3-кратный уровень гиперамилазурии. Терапия дротаверином, блокаторами секреции, фесталом оказалась неэффективна.

Какие вопросы следует поставить, берясь лечить данного пациента? Во-первых, следует уточнить диагноз: панкреатит ли это. Не секрет, что панкреатит, к сожалению, очень часто как недодиагностируется, так и гипердиагностируется. Далее, при подтверждении диагноза надо поставить вопрос: какой это панкреатит? Очень важно определить этиологию и морфологическую форму заболевания. Необходимо выявить, выделить основные клинические синдромы заболевания. И, наконец, при наличии абдоминальной боли, а у нашего пациента выраженная абдоминальная боль, следует установить ее характер. Это принципиально важно в дальнейшем при назначении оптимальной терапии.

Следует сказать, что по Хайдельбергской классификации, так называемой классификации M-ANNHEIM, немецкие коллеги выделяют полиэтиологичную чаще всего причину развития панкреатита. То есть различные факторы сочетаются в разной пропорции, и очень редко мы сталкиваемся с моноэтиологичной формой заболевания.

У нашего пациента четко (уже при расспросе его) выделяются два панкреотоксических фактора: это злоупотребление алкоголем и курение. При взаимодействии эти факторы взаимно усиливают друг друга, вызывают быстрое развитие и прогрессирование заболевания.

При объективном статусе отмечалась болезненность в проекции поджелудочной железы, вздутие живота. В остальном каких-то выраженных изменений найдено не было. В анализах обращало внимание двукратное повышение уровня амилазы мочи. Обратите внимание, что, несмотря на явные проявления внешнесекреторной недостаточности, фекальная эластаза в пределах нормы.

При компьютерной томографии обращает внимание неоднородная структура поджелудочной железы, но каких-то выраженных локальных изменений типа псевдокист выявлено не было.

Говоря о причинах боли у пациента, следует выделить боль, связанную с собственно воспалением ткани поджелудочной железы, неважно преобладают ли процессы экссудации, когда воспалительный отек сдавливает нервные ганглии, или при преобладании в воспалительном субстрате альтеративных процессов, когда биологически активные вещества воздействуют на оболочку нервных ганглиев и разрушают ее. В этих случаях ведущее значение в генезе боли имеет собственно воспаление. Это боль типа А, на ней мы остановимся чуть позже.

В случае же осложнений собственно воспаления ткани поджелудочной железы при развитии псевдокист, в которых агрессивный панкреатический сок воздействует на обнаженные нервные окончания, при сдавлении увеличенной вследствие воспаления головкой поджелудочной железы желчных протоков или 12-перстной кишки или вследствие сдавления вирсунгового протока участками фиброза, возникает боль В-типа.

В чем же их отличие? Боль А-типа, то есть боль, вызванная собственно воспалением ткани поджелудочной железы, отличает относительно недлительная продолжительность, обычно где-то менее двух недель, длительные светлые промежутки по нескольку месяцев. И эффект наступает от консервативной терапии, неважно, будь то назначение нескольких таблеток парацетамола или госпитализация пациента в отделении интенсивной терапии с проведением комплекса мероприятий по лечению тяжелого обострения панкреатита. Но исцеление, улучшение состояния в данном случае приносит консервативная тактика, то есть такие пациенты находятся в ведении гастроэнтерологов и терапевтов.

Боль В-типа. Клинически ее отличает длительный период обострения, обычно не менее двух месяцев, короткие светлые промежутки и эффект наступает или от хирургических, или эндоскопических методов лечения.

Иной механизм абдоминальной боли при хроническом панкреатите. Уже на относительно ранних этапах заболевания уменьшается выработка поджелудочной железой (поджелудочная железа, напомню, весит где-то всего лишь 60-80 грамм) раствора бикарбоната. А здоровая поджелудочная железа производит в сутки полтора-два литра раствора бикарбоната. Вследствие уменьшения выработки раствора бикарбоната происходит ацидификация начальных отделов 12-перстной кишки, вследствие закисления среды в кишке инактивируются ферменты, возникают проявления экзокринной недостаточности. И все это сопровождается тяжелыми нарушениями моторики и развития метеоризма, которые подчас пациенты не могут отличить от чувства абдоминальной боли. Напомню, что у нашего пациента выраженный метеоризм, резко снижающий качество его жизни.

Итак, какие основные направления лечения боли, консервативные направления? Я подчеркиваю, это лечение боли А-типа. Отказ от курения и употребления алкоголя при любой форме панкреатита, не обязательно при токсических формах, и при билиарном, и при наследственном, при любом панкреатите следует отказаться от дополнительных панкреотоксических факторов, удалить их. Первым этапом назначаются легкие анальгетики, далее могут назначаться «легкие» опиоиды типа трамадола, но это редко бывает, и еще реже в исключительных случаях при панкреатите, в отличие от рака поджелудочной железы, назначаются уже классические наркотические препараты. Это крайнее средство, каждый раз данный подход требует очень тщательного обсуждения и оценки всей глубины ситуации в отношении конкретного пациента. Трициклические антидепрессанты – так называемая лекарственная денервация поджелудочной железы – эффективный метод лечения абдоминальной боли А-типа.

Читайте также:
Болит ли низ живота при геморрое: причины боли и симптомы

Вот обратите внимание, ингибиторы секреции, которые мы очень часто используем в лечении абдоминальной боли при хроническом панкреатите, а также сандостатин, не показывают свою эффективность при лечении болевого панкреатита при контролируемых исследованиях. Очевидно, это связано с тем, что в исследуемую группу попадают пациенты как с А-болью, так и с В-болью, то есть происходит смешение разных типов боли. И соответственно при обработке статистических данных не удается получить достоверных результатов. Хотя все мы, клиницисты, прекрасно знаем, что лечить абдоминальную боль мы начинаем, прежде всего, комбинацией ферментных препаратов и ингибиторов секреции.

Итак, остановимся на ферментных препаратах. Классическими работами конца прошлого века было показано, что традиционные таблетки панкреатина обладают большей эффективностью в лечении абдоминальной боли А-типа при хроническом панкреатите, а также они достоверно снижают давление в протоках поджелудочной железы. В то же время капсулированные, микрогранулированные препараты панкреатина не уменьшают достоверно уровень абдоминальной боли А-типа и не уменьшают достоверно повышенное давление в протоковой системе панкреас.

За неимением времени я не буду останавливаться на патогенезе действия таблетированных и микрогранулированных препаратов. Но суть в том, что таблетированные препараты в большей степени задействуют рилизинг-систему, механизм обратной связи, потому что панкреатин, который содержится в таблетках, протеазы начинают действовать раньше в начальных отделах 12-перстной кишки, где, собственно, и осуществляется механизм обратной связи, где функционирует рилизинг-система.

Вернемся к нашему пациенту. Хронический панкреатит в стадии обострения, обусловленный токсическими факторами (алкоголь и курение), первая стадия по Кембриджской классификации. Синдром избыточного микробного роста в тонкой кишке. Экзогенно-конституциональное ожирение первой степени, это тоже нередко встречается при панкреатите. Не надо обязательно думать, что эти все пациенты должны быть обязательно крайне исхудавшими.

Какие направления лечебной тактики? Мы убедили пациента, воздействовав, в том числе, и на его родственников, что ему полностью необходимо отказаться от алкоголя и курения. Пациенту проводилась дезинтоксикационная терапия в достаточном объеме. Мы назначили ему препарат мезим 20000 по две таблетки 3 раза в день до улучшения его состояния, в дальнейшем мы несколько уменьшили эту дозировку, и омепразол. Добавлю, что коротким курсом с учетом синдрома избыточного микробного роста было назначено также семидневное лечение рифаксимином, антибактериальным препаратом.

В нашей клинике было проведено исследование, сравнивали анальгезирующее воздействие классических таблеток панкреатина мезима 10000 и капсулированного панкреатина в виде микросфер, содержащего такое же количество липазы – 10000 в одной капсуле. Отмечено, что мезим 10000 чаще эффективно уменьшал уровень боли и даже совсем ее прекращал, мезим 10000 реже вызывал развитие запоров и достаточно эффективно мезим 10000 снижал уровень метеоризма, часто беспокоящего наших пациентов. Таким образом, мезим 10000 и вновь появившийся где-то около года назад на рынке мезим 20000 позволяют эффективно купировать абдоминальную боль А-типа, и они обеспечивают при умеренно выраженной внешнесекреторной недостаточности ее эффективное нивелирование. Кроме того, следует отметить, что на фоне таблетированных препаратов панкреатина в виде мезима 10000 и мезима 20000 реже возникает такое осложнение ферментативной терапии как запоры.

Еще раз вернемся к основным направлениям лечения хронического панкреатита. Помимо устранения токсических факторов мы должны назначать ферментные препараты в адекватной дозе, это при лечении абдоминальной боли, прежде всего, таблетированными препаратами. Если же абдоминальная боль сочетается с тяжелой степенью экзокринной недостаточности, присоединяются уже капсулированные препараты.

Я хочу сказать, что вот сейчас на нашем рынке появляется новый препарат панкреатина – микротаблетки панкреатина заключенные в капсулы – пангрол препарат. Он будет представлен 10000-ми капсулами панкреатина по содержанию липазы и, соответственно, пангрол 25000 единиц, которые содержат липазу в 2,5 раза больше. Мы остановимся чуть позже более подробно на этом препарате.

Кроме того, обязательно используются блокаторы протонной помпы. Здесь следует учитывать, что при наличии, скажем, билиарного панкреатита октреотид, который вызывает сгущение желчи, должен использоваться с осторожностью, но тем не менее он обладает хорошим антисекреторным воздействием в плане самой поджелудочной железы.

При лечении спастических расстройств (они чаще всего имеют место при панкреатите) безусловно нужно использовать спазмолитики, лекарственные денервации поджелудочной железы, назначаем трициклические антидепрессанты. И обязательное лечение трофологической недостаточности, синдрома избыточного микробного роста, который очень часто сочетается с хроническим панкреатитом, и, наконец, антиоксидантная терапия.

Каково преимущество препарата мезим 20000? Он содержит более эффективный ферментативный комплекс по сравнению с мезимом 10000, позволяет уменьшить количество таблеток, которое мы назначаем пациенту, а это очень важно, поскольку в данном случае у пациента повышается желание следовать указаниям врача. Пациенты не любят принимать большое количество таблеток, повышается комплаентность пациентов, настроенность их на лечение.

Препарат пангрол представляет, как я уже сказал, капсулы наполненные минитаблетками. Каждая минитаблетка содержит 500 единиц липазы. Две формы выпуска – это капсулы 10000 единиц и капсулы 25000 единиц. Очень важно, что минитаблетки покрыты не только кишечнорастворимой оболочкой, устойчивой к воздействию кислого желудочного сока, но и функциональной мембраной. Вот эта функциональная мембрана, выполненная на основе дериватов метакриловой кислоты, позволяет выделяться препарату в тонкой кишке равномерно. То есть вы видите, проводилось сравнение, как выделяются ферменты, в частности липаза, из минитаблеток и из минимикросфер. Оказалось, что из минитаблеток ферменты выделяются более равномерно, что очень важно в отношении лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Кроме того, минитаблетки обеспечивают равномерное перемешивание с пищей, и происходит оптимальная активация ферментов в разных участках тонкого кишечника.

Оказалось, что пангрол достоверно снижает стеаторею уже на 5 день лечения, причем у пациентов с тяжелой формой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Читайте также:
Курение при гастрите: можно ли курить и есть ли последствия

Очень важно, что на фоне терапии у большинства пациентов к шестому месяцу лечения нормализуется масса тела, нормализуется уровень сывороточного альбумина.

И заключить свое выступление я хотел тем, что, несмотря на то, что появились новые современные препараты в лечении хронических панкреатитов, в частности ферментативные препараты, работа гастроэнтеролога, работа терапевта не стала менее трудной. Но то, что появились новые эффективные препараты, позволяет сделать ее более эффективной, то есть помочь большему количеству наших пациентов.

Современная ферментная терапия хронического панкреатита с преобладанием болевого синдрома

Статьи Опубликовано в журнале, Лечащий врач, февраль 2009, № 2, Т. Н. Попова, кандидат медицинских наук
Е. А. Джанашия, кандидат медицинских наук
А. Ф. Логинов, кандидат медицинских наук, доцент
А. В. Калинин, доктор медицинских наук, профессор
ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, ГИУВ МО РФ, Москва

Высокая социально-экономическая значимость проблемы хронического панкреатита (ХП) связана с его высокой распространенностью, общемировым ростом заболеваемости, учащением случаев временной нетрудоспособности и инвалидизации пациентов. В последние десятилетия в развитых странах ХП заметно «помолодел»: средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет. Данная тенденция связана с ухудшением экологической ситуации, увеличением потребления алкоголя, в том числе низкого качества, и изменением характера питания. Среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин, а первичная инвалидизация больных достигает 15% [1, 2, 4].

Наиболее важными в клиническом и социальном плане являются такие особенности ХП, как прогрессирующее течение с постепенным нарастанием внешнесекреторной недостаточности, персистенция болей и диспепсического синдрома, необходимость соблюдения диеты, постоянного, вплоть до пожизненного, приема ферментных препаратов [2, 5].

Ведущими симптомами в клинической картине ХП являются боли и признаки недостаточности экскреторной функции поджелудочной железы (ПЖ) — диарея, полифекалия, стеаторея, снижение массы тела. Синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ формируется постепенно вследствие уменьшения числа экскреторных железистых структур паренхимы железы в результате ее атрофии, фиброза, либо нарушения оттока панкреатического секрета из выводных протоков ПЖ. Клинические проявления нарушения внешнесекреторной функции ПЖ принадлежат к относительно поздним симптомам ХП [1, 4].

Основным показанием для использования ферментативных средств при ХП является состояние нарушенного переваривания и всасывания пищевых веществ — синдром мальдигестии и мальабсорбции.

Из всех симптомов ХП наиболее сложно устранение болей, нередко приводящих к инвалидизации пациентов и частым повторным госпитализациям. Развитие болевого синдрома при обострениях заболевания связано с повышением давления в протоках ПЖ. Для купирования боли при обострении ХП также используются панкреатические ферменты [1, 3]. Обезболивающее действие их связано с тем, что попадание ферментов ПЖ, прежде всего трипсина, в двенадцатиперстную кишку приводит к разрушению регуляторных белков — рилизинг-пептидов секретина и холецистокинина. Разрушение этих белков экзогенными ферментами прекращает высвобождение соответствующих гормонов и снижает панкреатическую секрецию, что уменьшает давление в протоках и паренхиме ПЖ и купирует болевой синдром.

В последнее десятилетие ферментные препараты в лечении обострений ХП стали использовать значительно шире, что обеспечивает не только компенсацию нарушенного пищеварения, но и купирование клинических проявлений заболевания, прежде всего болевого синдрома, что, в свою очередь, способствует улучшению качества жизни пациентов [1, 4, 5, 6].

Все ферментные препараты, представленные в аптеках, можно разделить на три группы:

Микразим ® — микрогранулированный панкреатин в капсулах — является представителем последнего поколения ферментных препаратов. Он производится ОАО «СТИ-МЕД-СОРБ» («ЛексирЪ»), Россия, из высокотехнологичной немецкой субстанции в соответствии со стандартами GMP и выпускается в двух дозировках — 10 000 ЕД и 25 000 ЕД по липазе.

После приема Микразима ® капсула растворяется в желудке в течение 1-2 минут, высвобождая микрогранулы панкреатина, покрытые кишечнорастворимой оболочкой. В желудке микрогранулы быстро и равномерно перемешиваются с пищей и, благодаря своему малому размеру, легко проникают в двенадцатиперстную кишку одновременно с пищевым комком. Это обеспечивает воспроизведение естественного процесса пищеварения и максимальную скорость наступления эффекта.

Кислотоустойчивая оболочка микрогранул позволяет сохранять ферменты полностью неповрежденными до начала их работы в кишечнике, что обеспечивает их максимальную переваривающую активность.

Цель исследования

  1. Оценка клинической эффективности и безопасности применения микрогранулированного панкреатина в кап сулах Микразим ® 10 000 ЕД у пациентов с диагнозом «ХП, сопровождающийся болевым синдромом».
  2. Сравнительный анализ эффективности терапии препаратом Микразим ® 10 000 ЕД и Панкреатином в таблетках 0,25 мг (10 000 ЕД по липазе).

Дизайн исследования
Исследование включало в себя стадию скрининга, который проводился в период рандомизации (за 1-2 дня до применения первой дозы исследуемого препарата) для установления соответствия пациента критериям включения/исключения.

После распределения пациентов в группы случайным образом, им назначался препарат в течение двух недель согласно рекомендованной производителем дозировке: Микразим 10 000 ЕД по 2 капсулы 3 раза в день, таблетированный панкреатин по 4 таблетки 3 раза в день.

В период рандомизации и на 14-й день лечения всем больным выполняли клинические и биохимические анализы крови, общий анализ мочи, анализ кала (копрограмма). При госпитализации и перед выпиской из стационара выполняли антропометрические измерения (рост, вес, индекс Кетле). Ежедневно определяли систолическое и диастолическое артериальное давление, пульс, проводили пальпацию живота. Определяли частоту стула и наличие и/или отсутствие метеоризма. В первые дни пребывания в стационаре всем пациентам выполняли УЗИ поджелудочной железы.

Объем обследования пациентов перед и во время исследования приведен в табл. 1.

Таблица 1. Объем обследования пациентов

История болезни и физикальное обследование, включая рост и вес
Жизненно важные признаки Систолическое и диастолическое артериальное давление, ЧСС
Клинический анализ крови и общий анализ мочи Развернутая формула крови (гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, включая лейкоцитарную формулу, тромбоциты, СОЭ), диастаза мочи
Биохимические анализы крови Аминотрансферазы (АЛТ, АСТ), билирубин, глюкоза, С-реактивный белок, общий белок, креатинин, электролиты (К+, Na+), диастаза
Анализ кала Цвет, консистенция, скрытая кровь, стеаторея, креаторея, крахмал
УЗИ поджелудочной железы Эхоструктура паренхимы, контуры железы, размеры железы, эхоплотность паренхимы
Читайте также:
Что можно есть при язве желудка: подробный список разрешённых и запрещённых продуктов

Критерии включения больных:

Критерии исключения:

Материал и методы исследования
Под наблюдением находилось 50 пациентов — 15 (30%) женщин и 35 (70%) мужчин в возрасте от 21 года до 60 лет. Основную группу А составили 30 пациентов, получавшие препарат Микразим ® 10 000 ЕД. Контрольную группу Б составили 20 пациентов, получавшие Панкреатин в таблетках 0,25 мг (10 000 ЕД по липазе) (табл. 2).

Таблица 2. Возрастной состав наблюдаемых групп

Группа наблюдения Количество Средний возраст
Основная группа А 30 37,5 ± 4,42
Контрольная группа Б 20 39,1 ± 2,15

Клиническая картина заболевания при поступлении была типичной и идентичной в обеих сравниваемых группах и характеризовалась, прежде всего, ноющими болями в верхних отделах живота, послаблением стула, метеоризмом.

Безопасность исследования
Контроль безопасности и переносимости препаратов проводили на протяжении всего периода их приема и последующего наблюдения. Учитывались возможные побочные явления ферментной терапии [4, 6], к которым относили:

Также был предусмотрен учет следующих клинических нежелательных явлений (НЯ):
1) все серьезные НЯ;
2) не относящиеся к серьезным НЯ, представляющие особый интерес;
3) НЯ, диктующие необходимость прерывания приема исследуемого препарата.

Дополнительным критерием для преждевременного прекращения приема препарата был отказ больных от приема препарата.

Эффективность проводимой терапии
Эффективность проводимой терапии оценивали по биохимическим показателям и выраженности основных клинических симптомов, которую оценивали в баллах (табл. 3).

Таблица 3.Оценка клинической симптоматики

Клинические признаки Баллы Описание
Абдоминальная боль (приступы) 1 Отсутствует
2 Короткие, провоцируемые едой, проходят самостоятельно 3 Длительные (более получаса), купируются фармакотерапией 4 Длительные и сильные, трудно поддаются коррекции
Консистенция кала 1 Оформленная, плотная
2 Неоформленная, кашицеобразная 3 Жидкая 4 Водянистая или с наличием патологических примесей
Частота стула 1 1-2 раза в день
2 3-4 раза в день 3 5 и более раз в день 4 Менее 2 раз в неделю

Сравнивали данные первичного (1-е сутки), промежуточного (7-й день) и заключительного (14-й день) клинического и лабораторного обследований.

По окончании исследования врач оценивал клиническую эффективность препарата по следующим ее критериям:

Статистическая обработка
Поскольку оценка признака в баллах принадлежит к шкале порядка, то статистическая обработка полученных в процессе исследования экспериментальных данных производилась с помощью непараметрических методов статистики.

Дисперсионный непараметрический анализ (критерий Фридмана, зависимые выборки) использовали для общей оценки сдвига изучаемых признаков. В случае выявления статистически значимых различий использовали критерий Вилкоксона (с преобразованием в Z-критерий) для парных выборок.

При оценке взаимосвязей использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Достоверность выявления различий в уровне исследуемого признака оценивали по критерию Манна-Уитни и по критерию Фишера. Признак описывали медианой (Ме), квартилями (25% и 75%) и дополняли средним его значением.

Статистическую обработку производили с помощью программы «Статистика», с точным указанием уровня значимости (учитывая, что для малых выборок 5% (р ≤ 0,05) уровень значимости является низшим статистически значимым уровнем, 1% (р ≤ 0,01) — достаточным и 0,1% (р ≤ 0,001) — высшим). Использованные методики статистической обработки для малых выборок позволили сформулировать итоговые выводы.

Результаты исследования
В обеих группах на фоне приема препаратов не было зафиксировано ни одного случая побочных явлений.
Динамика жалоб пациентов и оценка эффективности лечения Микразимом ® 10 000 ЕД в основной группе А.
Выраженность симптоматики в основной группе до лечения и на 14-й день представлена на рис. 1, 2.

Рис. 1. Выраженность симптоматики до лечения Микразимом ® 10 000 ЕД

Рис. 2. Выраженность симптоматики на 14-й день лечения Микразимом ® 10 000 ЕД

Микразим ® 10 000 ЕД эффективно статистически достоверно влиял на все рассматриваемые симптомы ХП (абдоминальную боль, количество дефекаций, консистенцию кала). Как на 7-й день, так и на 14-й день изменение симптоматики в сторону улучшения было существенным по сравнению с предыдущим периодом и отмечено у всех 30 пациентов группы.

В процессе лечения препаратом Микразим ® 10 000 ЕД разрушались патогенетические взаимосвязи между симптомами. Изменение совокупной симптоматики в позитивную сторону уже на 7-й день лечения Микразимом ® 10 000 ЕД было достоверно значимым (тест Вилкоксона, z = 3,5, р = 0,0034).

Процент пациентов с оценкой «выраженный эффект» на 14-й день лечения превышал процент пациентов с этой же оценкой на 7-й день (77% против 34%, р = 0,0016, тест Фишера 2×2) (рис. 3).

Рис. 3. Общая оценка эффективности терапии Микразимом ® 10 000 ЕД на 7-й и 14-й дни

Динамика жалоб пациентов и оценка эффективности лечения Панкреатином в таблетках 0,25 мг (10 000 ЕД) в контрольной группе Б.

Выраженность симптоматики в группе Б до лечения и на 14-й день лечения представлена на рис. 4, 5.

Рис. 4. Выраженность симптоматики до лечения панкреатином в таблетках

Рис. 5. Выраженность симптоматики на 14-й день лечения панкреатином в таблетках

Панкреатин в таблетках в процессе лечения на 7-й день статистически достоверно влиял на все рассматриваемые симптомы ХП (абдоминальную боль, количество дефекаций, консистенции кала). Однако на 14-й день лечения по сравнению с 7-й днем Панкреатин в таблетках достоверно влиял только на болевой синдром. Процент пациентов с оценкой «выраженный эффект» на 14-й день лечения не превышал процент пациентов с этой же оценкой на 7-й день (10% против 5%, р = 1, тест Фишера 2×2), а 10% пациентов вообще не отметили эффекта от лечения (рис. 6).

Рис. 6. Общая оценка эффективности терапии панкреатином в таблетках на 7-й и 14-й дни

Сравнительный анализ эффективности лечения микрогранулированным панкреатином в капсулах Микразим ® 10 000 ЕД и Панкреатином в таблетках 0,25 мг (10 000 ЕД) у пациентов с ХП.
При оценке результатов стоит учесть, что суточная доза Панкреатина в таблетках 0,25 мг (10 000 ЕД по липазе) (4 таблетки 3 раза в день) в 2 раза превышала суточную дозу Микразима ® 10 000 ЕД (2 капсулы 3 раза в день).

Читайте также:
Сладкое при гастрите: зефир, сахар, мармелад, варенье и кондитерские изделия

Сравнительный анализ данных показал, что Микразим ® 10 000 ЕД оказывал более выраженное (статистически значимое) влияние на уменьшение абдоминальной боли (рис. 7).

Рис. 7. Выраженность приступов абдоминальной боли, % пациентов

Микразим ® 10 000 ЕД более выражено (статистически значимо) влиял на нормализацию стула: сокращение актов дефекации, нормализацию консистенции кала (рис. 8, 9).

Рис. 8. Частота дефекаций, % пациентов

Рис. 9. Консистенция стула, % пациентов

Рис. 10. Общая эффективность терапии, выраженность эффекта, % пациентов

Выводы
1. В исследовании выявлена высокая (достоверно значимая) терапевтическая эффективность Микразим ® 10 000 ЕД у больных ХП с болевым синдромом. Положительный эффект от терапии отмечен у 100% пациентов, в 77% случаев он характеризовался как «выраженный».
2. Препарат Микразим ® 10 000 ЕД более активно (статистически значимо) влиял на снижение абдоминальной боли и нормализацию стула (сокращение актов дефекации, нормализацию консистенции кала) по сравнению с Панкреатином в таблетках, как на 7-й день, так и на 14-й день лечения ХП.
3. В исследовании выявлена хорошая переносимость препарата Микразим ® 10 000 ЕД. Ни одного случая возникновения нежелательных явлений отмечено не было.
4. Препарат Микразим ® 10 000 ЕД может быть рекомендован для лечения больных ХП с болевым синдромом как эффективный препарат с хорошей переносимостью.
5. Доступная стоимость Микразима ® позволяет назначать качественное и современное лечение большому количеству пациентов, в том числе по программе ДЛО. Это существенный фактор выбора лекарственного средства при любой продолжительности приема.

Литература
1. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение/под ред. А. В. Калинина и А. И. Хазанова. М.: Миклош; 2007. 602 с.
2. Гриневич В. Б., Богданов И. В., Саблин О. А. Клинические и фармакоэкономические аспекты полиферментной заместительной терапии // Клин. прспективы гастроэнтерол., гепатологии. 2004. № 2. С. 16-23.
3. Коротько Г. Ф. Секреция поджелудочной железы. М.: «Триада-Х», 2002. 224 с.
4. Краткое руководство по гастроэнтерологии/под ред. Т. Ивашкина, Ф. И. Комарова, С. И. Рапопорта. М.: ООО «Издат. дом «М-Вести», 2001. 458 с.
5. Логинов А. Ф. Ферментная заместительная терапия при панкреатической недостаточности и нарушениях полостного пищеварения // Фарматека, 2005, № 1. — С. 29-35.
6. Охлобыстин А. В., Буклис Э. Р. Пищеварительные ферменты в гастроэнтерологии // Консилиум медикум, 2003, том 5, № 6, C. 322-327.

Диагностика и оценка эффективности лечения острого панкреатита

Александрова А. К., Мотина М. П., Чунчиев И. Д. Диагностика и оценка эффективности лечения острого панкреатита // Научно-методический электронный журнал «Концепт». – 2017. – Т. 2. – С. 371–375. – URL: http://e-koncept.ru/2017/570074.htm.

Аннотация. Дифференциальная диагностика острого панкреатита сложна и не всегда точна. Недостаточно разработаны критерии ранней дооперационной диагностики различных форм панкреонекроза и показания к оперативному лечению, в связи с чем нередко выполняются ненужные диагностические лапаротомии и открытые дренирующие операции, что, в свою очередь, увеличивает частоту гнойно-воспалительных заболеваний и приводит к высокой летальности, 2-3% при отечной форме, и от 18-20% до 25-80% при деструктивных формах панкреатита. В связи с этим для повышения точности дифференциальной диагностики острого панкреатита более перспективными представляются методы иммунохимического определения концентрации С-реактивного белка (СРБ), продуктов деградации фибриногена (ПДФ).

Диагностика острого панкреатита является весьма сложной проблемой и в настоящее время. Недостаточно разработаны критерии ранней дооперационной диагностики различных форм панкреонекроза и показания к оперативному лечению, в связи с чем нередко выполняются ненужные диагностические лапаротомии и открытые дренирующие операции, что, в свою очередь, увеличивает частоту гнойно-

воспалительных заболеваний и приводит к высокой летальности, 2-3% при отечной форме, и от 18-20% до 25-80% при деструктивных формах панкреатита [4,6].

Оценка тяжести заболевания строится на анализе клинико-лабораторных шкал, которые позволяют повысить точность прогнозирования исхода заболевания и развития гнойно-септических осложнений. Наиболее распространенными системами оценки тяжести состояния больного и прогноза являются шкалы Ranson (1974), Glasqow (1984), Apache-2 (1984) [2, 9,11].

Кроме того, не редко деструктивные процессы в поджелудочной железе протекают латентно и диагностируются при уже развившихся осложнениях.

Стандартные лабораторные тесты позволяют диагностировать острый панкреатит и острый холецистит, а также дифференцировать их между собой в 35%-45% случаев. На эти показатели большое влияние оказывает точность, а также своевременность проведения с одной стороны доступных и в то же время высоко информативных методов обследования. Количество расхождений диагнозов достигает 10–15% [1,3].

Затруднение в диагностике острого панкреатита, и особенно его деструктивных форм, обусловлено полиморфностью клинических проявлений, низкой их специфичностью, а также отсутствием четких лабораторных показателей, которые бы однозначно указывали на воспалительный процесс в поджелудочной железе [11].

Единственным на сегодня обоснованным показанием к хирургическому лечению некротизирующего панкреатита являются инфицированные некрозы поджелудочной в сочетании с нарастающим сепсисом[13]. В ряде фундаментальных исследований показано, что белки острой фазы (БОФ) выполняют многочисленные функции при воспалительно-деструктивных и пролиферативных процессах в тканях, при репаративной регенерации и малигнизации. Они оказывают иммуномодулирующее, бактерицидное и бактериостатической действие, являются компонентами протеолитических каскадных реакций [8]. К числу лабораторных тестов, отражающих воспалительные и острофазовые реакции, относят иммунохимическое определение в биологических жидкостях С-реактивного белка (СРБ), продуктов деградации фибриногена (ПДФ) и других белков.

Для разработки лабораторного метода диагностики и контроля лечения острого панкреатита было проведено иммунохимическое изучение СРБ и ПДФ, ассоциированных с воспалением и отражающих разные стороны патологического процесса.

Обследовано 82 больных с острым панкреатитом в возрасте от 20 до 60 лет, находившихся на лечении в базовых хирургических отделениях кафедр АГМУ. Диагноз острый панкреатит ставился на основании общепринятых методов обследования: УЗИ, ОАК, ОАМ, исследования активности амилазы в крови и моче, биохимические тесты. 74 пациента получали консервативное лечение, а 8 больных с деструктивными формами острого панкреатита (геморрагический, панкреонекроз) были прооперированы.

Читайте также:
Семя льна при гастрите: как заваривать и принимать отвар

Образцы сыворотки крови от пациентов с острым панкреатитом для определения уровня БОФ готовили дважды: до лечения, в том числе оперативного, (в момент установления подтвержденного специальными методами исследования клинического диагноза) и после лечения.

Для идентификации в сыворотке крови больных БОФ использовали метод иммунодиффузионного титрования со стандартной тест-системой (чувствительность этого метода составляет 5 мг/л). Тест-системы на эти белки были сформированы самостоятельно с помощью комерческихантисывороток (СРБ) и полученных в лаборатории кафедры биохимии с курсом клинической лабораторной диагностики АГМУ антисыворток ПДФ.

Средние донорские показатели определены у 180 здоровых лиц. Всего указанными выше методами было проанализировано 344 образца сыворотки крови. Полученные результаты исследований обработаны с помощью пакета статистического анализа Statistica 6, SPSS V 10.0.5, программ «STATLAND», «EXСEL-97», «BasicStatistic» c учетом стандартных методик вариационной статистики, включая вычисление критерия t Стьюдента для оценки достоверности различий.

В результате проведенного исследования были получены данные, приведенные в таблицах 1, 2.

Частота обнаружения и концентрации (М±m) СРБ и ПДФ в сыворотке крови доноров и больных с ОП при поступлении и выписке

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита

В. Т. Ивашкин [1] , И. В. Маев [2] , А. В. Охлобыстин [1] , Ю. А. Кучерявый [2] , А. С. Трухманов [1] , А. А. Шептулин [1] , О. С. Шифрин [1] , Т. Л. Лапина [1] , М. Ф. Осипенко [3] , В. И. Симаненков [4] , И. Б. Хлынов [5] , С. А. Алексеенко [6] , О. П. Алексеева [7] , М. В. Чикунова [5]

Guidelines of the Russian gastroenterological association on diagnostics and treatment of a chronic pancreatitis

V.T. Ivashkin [8] , I.V. Maev [9] , A.V.Okhlobystin [8] , Yu.A. Kucheryavyy [9] , A.S. Trukhmanov [8] , A.A.Sheptulin [8] , O.S. Shifrin [8] , T.L. Lapina [8] , M.F. Osipenko [10] , V.I. Simanenkov [11] , I.B. Khlynov [12] , S.A. Alekseyenko [13] , O.P. Alekseyeva [14] , M.V. Chikunova [12]

Панкреатология является динамично развивающейся современной наукой, что обусловлено распространенностью заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), трудностью их распознавания в рутинной практике, прогрессом в создании новых диагностических методов с внедрением их в практическое здравоохранение. В связи с интенсивно накапливаемыми знаниями в последнее время изменились представления о структуре заболеваний ПЖ, эпидемиологии, этиологии и патофизиологии. Научный прогресс коснулся не только диагностических, но и лечебных методов — лекарственных, эндоскопических, хирургических. В эпоху медицины, основанной на доказательствах, ряд старых лекарственных препаратов полностью исчез из арсенала практикующего врача, имеющиеся же средства в течение последних десятилетий были подвергнуты модернизации, пересмотрены дозы применяющихся препаратов, апробированы новые лекарственные подходы.

В настоящее время по одной и той же проблеме в мире проводятся десятки, а подчас и сотни, тысячи исследований, которые нередко дают неоднозначные или противоречивые результаты. Это может быть связано не только с особенностями применения методов диагностики и лечения, но и с существенными различиями в выборке больных и других аспектах дизайна исследования. Последнее весьма актуально для панкреатологии из-за высокой гетерогенности пациентов, сложности верификации заболеваний ПЖ при обилии косвенных методов исследования, ограниченности применения инвазивных методов, отсутствия в течение многих десятилетий общепринятых критериев диагноза, значимой вовлеченности нейрогенных механизмов боли при панкреатите и, как следствие, возможности выраженного плацебо-эффекта. Рандомизированные плацебоконтролируемые исследования (РКИ) помогают найти ориентиры в этом обилии данных, позволяют стандартизировать подходы к диагностике и лечению пациентов, обеспечить универсальный подход в тактике ведения больных. Анализ отдельных РКИ или их мета-анализов с учетом мнения экспертов и последующего обсуждения практикующими врачами лежит в основе национальных рекомендаций, которые в последнее десятилетие принимаются в России и других регионах мира.

На сегодняшний день в разных странах опубликованы национальные рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита (ХП) [53, 69, 85, 93, 130] и внешнесекреторной панкреатической недостаточности [137, 150]. В январе 2013 г. был опубликован инициативный проект Рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по диагностике и лечению ХП [40] и размещен на сайте РГА для всеобщего ознакомления. Изложенные в нем положения по диагностике и консервативному лечению ХП включают: вопросы эпидемиологии, этиологии, классификации, клинической картины; адаптированные к российским реалиям методы диагностики и лечения болезни; рекомендации по клиническому питанию, лечению внешнесекреторной недостаточности ПЖ и вторичного сахарного диабета (СД), медикаментозному контролю панкреатической боли, профилактике заболевания и оценке его прогноза. Данный проект был представлен в рамках специальных симпозиумов и круглых столов, на всех мероприятиях, проводимых под эгидой РГА в 2013 г., а также представлен членами РГА на конференциях в ряде регионов России. Наиболее важные дискуссионные моменты проекта опубликованы в медицинских изданиях [20, 33]. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ХП после обсуждения были приняты на Профильной комиссии Министерства здравоохранения Российской Федерации 1 октября 2013 г.

Все методы лечения панкреатита

Прежде чем рассматривать методы лечения панкреатита, потребуется уточнить понятие панкреатита и формы проявления. Заболевание опасно развитием осложнений, берется во внимание и присутствие сопутствующих заболеваний. Попутно следует рассмотреть причины возникновения изменений в поджелудочной железе. Перечисленные положения влияют на выбор терапевтических мер.

Воспаление поджелудочной железы

Панкреатит – группа синдромов и заболеваний с характерным воспалением поджелудочной железы. Проферменты, находящиеся в неактивном состоянии, под воздействием избыточного внутреннего давления начинают активизироваться преждевременно, не достигнув двенадцатиперстной кишки. Запускается процесс автопереваривания ферментами клеток и тканей железы. В результате разрушаются мембраны клеток, высвобождаются токсины, попадающие в кровь, повреждающие другие органы и системы. Развивается острый панкреатит. Для заболевания характерна тяжелая интоксикация и высокая летальность 5% – 9%. Самым опасным осложнением острой формы заболевания является инфицирование поджелудочной железы. Тогда количество летальных исходов увеличивается до 46%. Вопрос остаётся актуальным – как лечить панкреатит.

У хронического панкреатита воспалительный процесс развивается постепенно. Заболевание сопровождается патологическими изменениями внутри поджелудочной железы, приводящими к жировому перерождению клеток. Снижаются функций выработки ферментов (экзогенной) и гормонов (эндогенно). Болезнь провоцирует образование псевдокист. Возможна закупорка протоков белковыми и кальциевыми пробками.

Читайте также:
Диета при геморрое: привала питания, что нельзя есть и примерное меню на каждый день

Причинами появления патологии, следуя статистике, становятся алкоголь и желчнокаменная болезнь. Выделяют прочие факторы, вызывающие острый и хронический панкреатит: неправильное питание, наследственность, аутоиммунные агрессии, травмы поджелудочной железы, вирусы и бактерии, отдельные препараты.

Виды панкреатита и тактика лечения

Классификация заболевания не единична. Международный классификатор болезней десятого пересмотра выделяет:

  • Острый панкреатит, некроз и абсцесс.
  • Алкогольная хроническая патология.
  • Хронический панкреатит, вызванный другими причинами, имеющий инфекционные или иные осложнения и рецидивы, повреждающие поджелудочную железу.

Опираясь на указанную классификацию, форму и тяжесть протекания болезни, выбираются терапевтические меры и схема лечения.

Назначение схемы лечения

При остром процессе первоначальная задача состоит в предотвращении осложнений, вызванных деструктивными процессами и интоксикацией организма. Для достижения результата больному показан голод в течение трёх дней. Затем проводится дезинтоксикация, устранение боли и лечение антибиотиками. В особых случаях, при вероятности гнойных осложнений и развития абсцесса, проводится хирургическое лечение. В дальнейшем, тактика направлена на предотвращение появления рецидивов и перехода воспаления в хроническую патологию.

Задачи лечения заключаются в изменении образа жизни. Обострение хронического панкреатита проявляется значительно реже при снижении воздействия раздражающих факторов на поджелудочную железу. Прежде всего, нужно восполнить ферментную и гормональную роль поджелудочной железы. Описанные меры улучшат жизнь больного.

Лечение питанием

Пожалуй, самым важным в терапии воспалений является лечебное питание. Оно направлено на снижение нагрузки на орган, в связи с недостатком продукции энзимов. Диету в лечебных целях начали использовать в начале 19-го века.

При приеме пищи выделяется желудочный сок. Соляная кислота, содержащаяся в нем, стимулирует выработку гормона, отвечающего за продукцию ферментов железой. Задача диеты при панкреатите у взрослых направлена на снижение уровня кислотности желудка.

Диетическое питание – часть комплексной терапии, имеющая большое значение для профилактики прогрессирования болезни. Рекомендации пациенту даются индивидуально, с учетом тяжести и вида заболевания, пищевой непереносимости и сопутствующих патологий. Для лечения панкреатита применяется диета – стол №5п.

Многочисленные исследования выявили статистическую достоверность улучшения качества жизни у пациентов с хроническим панкреатитом при применении указанного лечебного стола. Критерием оценки обмена белков в организме считается азотистый баланс. Опираясь на показатели нормы, можно на раннем этапе диагностировать катаболическую стадию патологии, дать оценку внутриклеточного питания и подобрать оптимальную норму белка, добавляемую в питание при панкреатите у взрослых.

Установлено, что высокое содержание белка в диете делает длиннее путь пищи в кишечнике у страдающих диареей. Применение зондового питания выраженно улучшает состояние больного, стабилизирует вес. Это объясняется специально подобранным составом нутриентов и питательных веществ.

Признак хронического панкреатита – преобладание в рационе питания больного жиров. А количество белка невелико. Полученные результаты подтверждают адекватность направленности диеты №5 на внутриклеточное питание и обеспечение необходимыми макро и микроэлементами организма.

Диетический стол разработан в двух вариантах: для острой стадии, для фаз стихания и ремиссии.

Диетическое питание при остром и обострившемся хроническом процессе

Терапевтическое питание при таких случаях вводится на четвертый день голодания. Срок назначения голода больному может быть продлен, однако истощение организма ухудшит заболевание.

Основной принцип питания заключается в постепенном и осторожном расширении рациона больного и медленном увеличении объема еды. Пищу полагается отваривать или готовить на пару, протирать до жидкой или полужидкой консистенции, подавать при температуре от 20 до 50С. Правильно принимать еду 7 раз в день маленькими (300 г) порциями. Рацион должен состоять из легкорастворимых простых углеводов. Обязательно добавляются аскорбиновая кислота и витамины группы В. Большое значение имеет употребление большого количества жидкости.

На пятый день диетический стол расширяется за счет добавления в питание небольшого содержания растительных и молочных белков. В дальнейшем число белков и углеводов увеличивают, добавляют жиры.

Из меню больного исключаются продукты, вызывающие усиленную выработку желудочного сока и ферментов поджелудочной железы:

  • бульоны из мяса, рыбы, овощей и грибов;
  • белый и черный хлеб и сдобное тесто;
  • алкогольные, газированные напитки, кофе и крепкий чай;
  • сырые овощи и кислые фрукты, их соки;
  • продукты копчения, консервы, пряности, колбасу;
  • шоколад и какао.

Какао и шоколад вредны

Для снижения нагрузки на поджелудочную железу и желчный пузырь, для уменьшения двигательной активности пищеварительного тракта из меню исключаются продукты с изобилием клетчатки и соединительной ткани (хрящи, сухожилия).

В рационе должны присутствовать продукты, включающие ферменты, расщепляющие животные и растительные белки. Для результативного лечения панкреатита приветствуются яичный белок, бобы сои, овсяная крупа и картофель.

При хорошей переносимости диеты в рационе больного увеличивается количество жиров. Добавляются растительные масла. Если пациенту плохо помогает заместительная терапия, советуют кокосовое масло. Оно быстро и хорошо всасывается. Животные жиры поддерживают воспаление, боль в животе, понос.

Параллельно с диетой нужно продолжать принимать ферментативные таблетки. Рекомендация блюд и продуктов для лечения утихающих воспалительных процессов:

  • Нежирное мясо, птица и рыба паровая или отваренная.
  • Грубого помола хлеб, слегка подсушенный.
  • Яйца всмятку, омлеты на пару.
  • Соевые бобы, если поджелудочная железа плохо переносит животный белок.
  • Молочные продукты с невысоким содержанием жира, молоко. Сметана, сливки – только в блюдах.
  • Протертые и полужидкие каши, сваренные в воде или разведенные пополам с молоком.
  • Овощи – запеченные или отваренные и протертые.

Для восстановления метаболических процессов и работы поджелудочной железы лечебная диета при панкреатите предписывается сроком от двух до шести месяцев.

Питание при ремиссии воспалительных процессов

Основная диетическая задача в этот период заключается в избежании появления рецидивов, прогрессирования заболевания, коррекции недостатка питательных веществ.

Назначение правильной диеты

В 1991 году предложена диета, основными принципами её меню выделяются снижение жира до 60 г/сутки, содержание углеводов не более 300-400 г/сутки, белка около 60-120 г/сутки. Доказано, что достаточное число белков в питании значительно улучшает состояние больного.

Диета стол №5 рекомендована на длительное время. Отличие от указанной выше в увеличении количества жиров до 80-90 г/сутки. При этом 30% из них должны быть растительными. Принимать еду нужно небольшими количествами 7 раз в день.

Читайте также:
Лечение эрозивного гастрита с повышенной кислотностью

В период ремиссии, когда стихают симптомы и лечение препаратами уменьшается или отменяется, к рациону питания добавляются сырые фрукты и овощи с салатами и отдельно. Супы и мясо подают непротертыми. Разрешаются отварное мясо, щи и борщ вегетарианские, неострые соусы и пряности, кофе с молоком, некислые соки. Запрещены шоколад и какао.

Под строгим запретом остаются алкоголь и курение. Диета при хроническом панкреатите у взрослых позволяет ощутимо увеличить периоды ремиссии и снизить вероятность появления тяжелых осложнений хронического воспаления.

Питание при хроническом панкреатите с эндокринной недостаточностью

Прогрессирующая патология приводит к повреждению железы и клеток, отвечающих за выработку гормонов. Развивается диабет второго типа. С учетом диагноза проводится коррекция питания.

Разрабатывается индивидуальный рацион, основанный на диете номер 5. Исключаются продукты с легкоусвояемыми углеводами: каши из риса, манки, овсяной крупы, картофель, изделия из муки тонкого помола, сахар и сладости. Разрешается серый хлеб или диабетический до 250 г в сутки. Из каш лечебный стол советует гречневую крупу. В компоты и чай добавляются сахарозаменители. Нужно равномерно распределять употребление продуктов, богатых углеводами, в течение дня. Либо привязать их ко времени приёма антидиабетических препаратов.

Консервативные методы лечения

Задача лечения панкреатита – бесспорно, актуальна. Это связано с быстрым течением острого панкреатита, приводящего к высокой вероятности летальных исходов. Врачей беспокоит значительное ухудшение состояния здоровья, приводящего к инвалидности у больных с хроническим воспалительным процессом.

Приём медикаментов

Лечение острого процесса

Наряду с лечебным питанием применяется и медикаментозная терапия, призывающая:

  1. Быстро купировать боль.
  2. Снизить внутреннее давление.
  3. Подавить активность поджелудочной железы.
  4. Восстановить водно-электролитический баланс.
  5. Очистить организм от токсинов и предотвратить инфекционное заражение.

Для уменьшения болей применяются растворы парацетамол, метамизол натрия, часто в сочетании со спазмолитическими методами.

Чтобы снизить внутрипротоковое давление, используются спазмолитики: таблетки нитроглицерина, растворы платифиллина, но-шпы, атропина, баралгина, новокаина. Они не действенны, если боль вызывает застрявший в протоке камень, полипы, опухоль. Тогда применяется глубокая катетеризация и всасывание сока поджелудочной железы.

Для обеспечения покоя поджелудочной железе и подавления выработки энзимов до недавних пор применялись ингибиторы протеаз, блокаторы Н2-рецепторов и прочие. Доказать эффективное применение подобных средств профилактики деструктивного воспаления не удалось. А отсасывание желудочного сока дает хорошие результаты. Врачи аргументируют фактом: соляная кислота стимулирует выработку гормона, провоцирующего секрецию энзимов. В медицинской практике для снижения ферментации применяются синтетические заменители гормона соматостатина, комплексно регулирующего работу пищеварительной системы.

Восстанавливают водно-солевой баланс при помощи инфузионной терапии. Процедура предусматривает введение полиионных растворов: хлорида натрия, Рингера, глюкозы. Заметные результаты обеспечивают свежезамороженная плазма и альбумин. Эти кровезаменители хорошо лечат обезвоживание.

Если развивается гнойное воспаление при остром панкреатите, применяются антибиотики. Внутримышечные препараты: Ампиокс, Цефоперазон, Цефуроксим. В амбулаторной практике хорошо себя зарекомендовали доксициклин и цефиксим.

Внутримышечные антибиотики

Заместительная терапия для хронического панкреатита

Своевременное лечение и диета в последние годы основательно повысили эффективность терапии заболевания. Но десятая часть больных обращается к доктору с законченным развитием грубых анатомических патологий вокруг поджелудочной железы и протоков. В стадии обострения больным назначаются препараты, снижающие ферментную активность. Едва острый процесс миновал, больному назначаются энзимные препараты: Панцитрат, Креон. В состав медикаментов входят энзимы: липаза и альфа-амилаза, трипсин и химотрипсин. Энзимы помогают расщеплять жиры, белки и крахмал, нормализуют пищеварение. От агрессии желудочного сока подобные препараты защищаются оболочкой и действуют исключительно в тонком кишечнике, в щелочной среде. Панкреатический препарат с трипсином работает как обезболивающее средство.

Отдельные врачи используют в практике Панкреатин. Препарат достаточно эффективен. Применяется при различных формах хронического воспаления. Инструкция по применению рекомендует 1 – 2 таблетки вместе с едой. Хотя в клинических испытаниях Креон показывает лучшую эффективность. Указанный факт связан с тем, что второй препарат содержит большее количество ферментных единиц. Для взрослых суточная доза должна быть 30000 – 150000 ЕД. Одна таблетка Креона содержит 10000 ЕД. Суточная доза назначается врачом согласно состоянию больного. Доза препарата может быть увеличена. Подобное допустимо при полной недостаточности энзимной функции и зависит от массы тела. Часть исследователей рекомендует проводить курс лечения протяжённостью 2-3 месяцев. Если симптомы продолжаются, терапия продлевается на несколько месяцев. Прочие авторы допускают заместительную поддерживающую терапию до года и более.

К сожалению, на 10% больных с внешнесекреторной недостаточностью ферментное лекарство не действует. Это связано с повышенной кислотностью в двенадцатиперстной кишке. Энзимы растворяются, не успевая подействовать. Для ощелачивания и лучшего всасывания энзимов принимаются антацидные препараты альмагель и фосфалюгель, таблетки маалокс, гастал. Перечисленные средства помогают работать липазе и ферментным препаратам. Однако комбинированные антациды содержат кальций или магний. Эти микроэлементы снижают эффективность энзимных препаратов.

Хирургические лечебные меры

Подобный метод назначают достаточно осторожно. Хирургический подход для лечения используется, если:

  • Невозможно купировать боль стандартными методами.
  • Диагностированы закупорки общего желчного протока.
  • Присутствует подозрение на опухоль поджелудочной железы.
  • Прописанные таблетки и растворы не помогают остановить рвоту и похудение.

На поджелудочной железе совершают несколько видов операций, направленных на удаление камней из протоков, расширение просвета, удаление псевдокист. У 90% больных такое вмешательство приводит к уменьшению болей. У 7% возникают различные осложнения. Периодически могут возникать рецидивы сужения устья протока, тогда помогает установка протеза или зонда с баллоном. Чаще используются малоинвазивные методы вмешательства. Если повреждена большая часть органа, операции травматичны и имеют большой процент летальности.

Оценка эффективности

Ответ, как вылечить панкреатит, показывает клиническая практика отделения стационара. Критериями эффективности терапевтических мер является стабилизация веса и прекращение поносов. Комплексная терапия консервативными методами проявляет хороший результат в 83% случаев. Для остальных больных лечение оказалось безрезультатным.

Выделяют два критерия малоэффективности терапии обострений хронического воспаления. Первый – это несоблюдение диеты. Вторая причина вызвана грубыми анатомическими патологиями в протоках и поджелудочной железе. Подобным больным делаются хирургические операции.

Современные возможности терапии хронического панкреатита

Хронический панкреатит — длительно протекающее воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции поджелудочной железы. При хроническом панкреатит

Читайте также:
Илеит: терминальный, хронический, эрозивный, симптомы и лечение

Хронический панкреатит — длительно протекающее воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции поджелудочной железы. При хроническом панкреатите морфологические изменения поджелудочной железы сохраняются после прекращения воздействия этиологического агента. В настоящее время распространенность хронического панкреатита, по данным аутопсий, составляет от 0,01 до 5,4%, в среднем — 0,3-0,4%, при этом за последние 40 лет заболеваемость выросла примерно в два раза, что связывают с тем, что население стало употреблять больше алкогольных напитков, а также с воздействием вредных факторов окружающей среды (см. диаграмму 1).

Диаграмма 1. Заболеваемость ХП в 1945—1985 гг. (Worning H., 1990)

В патогенезе хронического панкреатита важную роль играют несколько факторов. Одним из основных является обструкция главного панкреатического протока при конкрементах, воспалительном стенозе или опухолях. При алкогольном панкреатите повреждение поджелудочной железы связано с повышением содержания белка

в панкреатическом секрете, что приводит к возникновению белковых пробок и обструкции мелких протоков железы. Другим фактором, влияющим на патогенез алкогольного панкреатита, является изменение тонуса сфинктера Одди: его спазм вызывает внутрипротоковую гипертензию, а релаксация способствует рефлюксу дуоденального содержимого и внутрипротоковой активации панкреатических ферментов.

Разрушение экзокринной части поджелудочной железы вызывает прогрессирующее снижение секреции бикарбонатов и ферментов, однако клинические проявления нарушения переваривания пищи развиваются лишь при деструкции более 90% паренхимы органа. В первую очередь возникают проявления недостаточности липазы в виде нарушения всасывания жиров, жирорастворимых витаминов: A, D, E и K, что нечасто проявляется поражением костей, расстройствами свертывания крови. У 10–30% больных хроническим панкреатитом развивается сахарный диабет, обычно на поздних стадиях заболевания, нарушение толерантности в глюкозе наблюдается гораздо чаще. Для таких больных характерно развитие гипогликемических реакций на инсулин, недостаточное питание или злоупотребление алкоголем. Кетоацидоз развивается редко, что связано с одновременным снижением продукции инсулина и глюкагона.

Приступ хронического панкреатита проявляется иррадиирующими в спину болями в верхней половине живота, развивающимися после приема пищи, которые могут продолжаться в течение многих часов или нескольких дней. Нередко наблюдается тошнота, рвота, у 30–52% пациентов — снижение веса, у 16–33% — желтуха. Преходящая желтуха возникает вследствие отека железы при обострениях хронического панкреатита, постоянная — связана с обструкцией общего желчного протока вследствие фиброза головки поджелудочной железы. При разрывах протоков поджелудочной железы, на месте предыдущего некроза ткани происходит скопление секрета, что приводит к формированию псевдокист. Кисты могут быть бессимптомными или вызывать боли в верхней половине живота. При длительном течении заболевания, при уменьшении объема функционирующей паренхимы до 10% от нормы появляются признаки мальабсорбции (полифекалия, жирный стул, похудание).

В течении хронического панкреатита можно выделить несколько стадий (Lankisch P.G., Moessner Y.), умение различать которые важно для правильного подбора терапии. Так, на первой стадии заболевания клиническая симптоматика отсутствует: в этот период характерные для ХП изменения данных КТ или ЭРХПГ выявляются лишь при случайном обследовании.

На второй стадии возникают начальные проявления, характеризующиеся частыми эпизодами обострения ХП (которые могут быть ошибочно расценены как острый панкреатит). Заболевание видоизменяется от повторных приступов боли в животе до постоянных умеренных болей и похудания. С течением времени рецидивы становятся менее тяжелыми, но симптоматика сохраняется в периоды между приступами. На этой стадии может существенно ухудшаться качество жизни. Вторая стадия обычно продолжается на протяжении четырех—семи лет. Иногда заболевание быстро прогрессирует, развивается атрофия ПЖ, и нарушается функция органа.

У больных на третьей стадии постоянно присутствует симптоматика ХП, прежде всего — абдоминальная боль. Пациенты могут стать зависимыми от анальгетиков, значительно сокращают объем принимаемой пищи из-за опасения усиления боли. Появляются признаки экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности.

Особенность панкреатита на четвертой стадии — это атрофия ПЖ, развитие экзокринной и эндокринной недостаточности, что проявляется стеатореей, похуданием и сахарным диабетом. Снижается интенсивность боли, прекращаются острые приступы заболевания, могут развиваться тяжелые системные осложнения ХП и аденокарцинома поджелудочной железы.

Терапия панкреатита проводится по нескольким направлениям: отказ от употребления алкоголя; соблюдение диеты с низким содержанием жира (до 50–75 г/сут) и частым приемом небольших количеств пищи; купирование боли; ферментная заместительная терапия, борьба с витаминной недостаточностью; лечение эндокринных нарушений.

Лечение приступа хронического панкреатита, а также острого панкреатита проводиться по аналогичной схеме. Обязательные компоненты терапии: внутривенное введение растворов электролитов и коллоидов, голодная диета (полное голодание до двух дней) и анальгезия (например, меперидин). Рекомендуется введение свежезамороженной плазмы или альбумина. Диуретики не показаны большинству больных: олигурия разрешается при исчезновении гиповолемии и нормализации перфузии почек. Для облегчения рвоты, купирования пареза желудочно-кишечного тракта и уменьшения стимуляции поджелудочной железы может быть использована аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд. Коагулопатия, возникающая при панкреатите, обычно требует назначения гепарина, свежей плазмы. В последние годы при остром панкреатите показана эффективность антагониста тромбоцит-активирующего фактора лексипафанта (60–100 мг/сут), однако его действие при хроническом панкреатите еще нуждается в уточнении.

Применение ингибиторов протеолитических ферментов (например, апротинина, габексата) является спорным. Исследования показывают, что при остром панкреатите не наблюдается дефицита ингибиторов протеаз, кроме того, проведенные клинические исследования не выявили преимуществ этих препаратов по сравнению с плацебо. Однако существуют данные, что габексат, низкомолекулярный ингибитор трипсина, эффективно используется для профилактики развития острого панкреатита, связанного с ЭРХПГ.

Ингибиторы секреции поджелудочной железы: глюкагон, соматостатин, кальцитонин, ингибиторы карбоангидразы, вазопрессин, изопреналин, также было предложено применять для лечения острого панкреатита, однако их эффективность к настоящему времени не получила достаточного подтверждения. Препараты пищеварительных ферментов можно использовать для лечения как в разгар заболевания с целью подавления панкреатической секреции, так и в период выздоровления, когда пациент снова получает возможность принимать пищу орально.

Читайте также:
Профилактика жёлчнокаменной болезни: что делать, чтобы не появились камни?

При билиарном обструктивном панкреатите должна быть проведена своевременная эндоскопическая декомпрессия желчных путей. Выполняется папиллосфинктеротомия, дилатация или стентирование панкреатического протока. Хирургическое лечение обструктивного панкреатита, безусловно, является основным методом, в то же время целесообразность проведения вмешательства в первые сутки после развития тяжелого приступа должна быть признана спорной. После стихания остроты воспаления целесообразно проведение холецистэктомии.

Схему длительной терапии при хроническом панкреатите можно разделить на две основные части, в соответствии с ведущими клиническими синдромами (см. диаграмму 2).

Купирование хронического болевого синдрома у больных панкреатитом — крайне сложная задача. В первую очередь необходимо быть уверенным в отсутствии у больного осложнений, которые могут быть скорректированы хирургическим путем (таких, как псевдокисты, внутрипротоковая обструкция или компрессия соседних органов). Некоторое значение для снижения выраженности боли имеет питание — требуется проведение терапии витаминами, препаратами кальция при развитии мальдигестии. Принципиальное значение имеет прекращение приема алкоголя, что достоверно повышает выживаемость больных с тяжелым панкреатитом. Показаны анальгетики: парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты, трамадол. Современные исследования выявили, что при хроническом панкреатите эффективны лишь высокие дозы анальгетических препаратов: так, трамадол необходимо назначать по 800 мг/сут и выше, что в два раза превышает максимальную дозу. В западных странах гастроэнтерологи нередко используют наркотические препараты, что создает проблему развития зависимости у 10—30% больных. Большое значение имеет одновременное назначение вспомогательных препаратов, таких, как антидепрессанты, которые могут оказывать прямое противоболевое действие, способствуют купированию сопутствующей депрессии, а также потенцируют действие анальгетиков. Спазмолитики и холиноблокаторы нормализуют отток желчи и панкреатического сока (что снижает интрапанкреатическое давление) и являются необходимым компонентом терапии.

Часто ненаркотические анальгетики оказываются неэффективны, и встает вопрос о назначении опиатов, вплоть до морфина. Больному предписывается диета с ограничением жира и белка, прием антацидов (для уменьшения стимуляции поджелудочной железы).

Боль могут облегчить большие дозы панкреатических ферментов. Попадание ферментов поджелудочной железы (прежде всего — трипсина) в двенадцатиперстную кишку по механизму отрицательной обратной связи вызывает снижение панкреатической секреции, снижение внутрипротокового давления и уменьшает боль. Традиционно для этой цели использовались порошок или таблетированные препараты панкреатина.

Если болевой синдром резистентен к терапии, при расширении главного протока более 8 мм, у 70–80% пациентов облегчение может принести латеральная панкреатоеюностомия. В случаях, когда панкреатический проток не расширен, показано проведение дистальной панкреатэктомии (при преимущественном поражении хвоста железы) или операция Уиппла (Whipple) (при поражении в основном головки железы). Альтернативой операции является чрезкожная денервация солнечного сплетения введением алкоголя, однако эффект этой процедуры сохраняется лишь в течение нескольких месяцев. Весьма перспективно эндоскопическое лечение под контролем эндоскопического УЗИ (дренирование псевдокист, невролиз солнечного сплетения).

Показаниями для заместительной терапии экзокринной панкреатической недостаточности являются исключительно клинические показатели: похудание, стеаторея, метеоризм. Классическая рекомендация, предусматривающая определение содержания жира в кале перед назначением лечения, в настоящее время потеряла свое значение из-за трудоемкости и низкой чувствительности данного метода. Для купирования внешнесекреторной панкреатической недостаточности используют различные препараты экстрактов поджелудочной железы (см. таблицу 1).

При выборе препарата для заместительной терапии следует учитывать следующие показатели:

  • высокое содержание липазы в препарате — дозировка должна быть достаточно удобной для приема до 30 тыс. ед. липазы на один прием пищи;
  • наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком;
  • маленький размер гранул или микротаблеток, наполняющих капсулы (одновременно с пищей эвакуация препарата из желудка происходит лишь в том случае, если размер его частиц не превышает 2 мм);
  • быстрое освобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки.

Способность препарата активироваться только в щелочной среде — очень важное свойство, которое резко повышает эффективность ферментов; так, при использовании препарата, имеющего энтеросолюбильную оболочку, всасывание жиров повышается в среднем на 20% по сравнению с такой же дозой обычного средства. Однако при хроническом панкреатите происходит значительное снижение продукции бикарбонатов, что приводит к нарушению щелочной среды в двенадцатиперстной кишке. Это создает несколько проблем. Первая касается нарушения активации частиц ферментного препарата, покрытых энтеросолюбильной оболочкой. Вторая проблема заключается в том, что в кислой среде происходит преципитация желчных солей и нарушение эмульгации жира, что делает его малодоступным для расщепления липазой. Поэтому эффективность ферментной терапии (см. рисунок 1) может быть повышена благодаря одновременному назначению антацидов за 30 мин до и через 1 ч после еды или антисекреторных препаратов (Н2-блокаторы, омепразол), но необходимо помнить, что антациды, содержащие кальций или магний, ослабляют действие ферментных препаратов. Возможно использование препаратов, содержащих протеолитические ферменты растительного происхождения, которые сохраняют активность в гораздо более кислой среде, чем животные.

Значительное снижение качества жизни больного панкреатитом связано с такой проблемой, о которой обычно забывают, как стойкое вздутие живота. Нередко вздутие не купируется даже при приведении заместительной терапии высокими дозами ферментов. В этом случае к проводимой терапии необходимо добавить адсорбенты (симетикон, диметикон) или использовать комбинированные ферментные препараты, содержащие адсорбирующие вещества.

Разовая доза ферментов, которая рекомендуется для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности, должна содержать не менее 20–40 тыс. ед. липазы. Обычно пациенту назначают две—четыре капсулы препарата (по 20—25 тыс. ед. липазы) при основных приемах пищи и по одной-две капсуле (по 8—10 тыс. ед. липазы) или таблетки панкреатина при употреблении небольшого количества пищи. При клинически выраженной панкреатической недостаточности обычно не удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов, поэтому критериями адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов являются: прибавка веса, нормализация стула (менее трех раз в день), снижение вздутия живота.

Причины неэффективности заместительной терапии могут быть связаны как с неточной диагностикой заболевания, так и с неадекватным назначением терапии больному (см. рисунок 2).

  • Неадекватная доза препарата (нередко для снижения стоимости курса лечения назначают более низкую дозу препарата).
  • Несоблюдение больным схемы терапии, снижение кратности приема.
  • Прием в неправильное время: до или после еды.
  • Стеаторея внепанкреатического происхождения (такие, как целиакия, лямблиоз и др.).
  • Нарушения моторики кишечника, в частности, у больных сахарным диабетом или после ваготомии.
  • Неверный выбор схемы лечения:
    • назначение обычных ферментов (не имеющих кислотозащитной оболочки) без ингибиторов желудочной секреции;
    • использование препаратов, которые из-за больших размеров гранул поступают в двенадцатиперстную кишку неодновременно с пищей.

    Побочные эффекты ферментной терапии (см. рисунок 3) обычно не носят тяжелого характера, наиболее известный опасный побочный эффект — развитие фиброзирующей колопатии — возникает при длительном приеме очень высоких доз ферментов в виде микротаблеток: более 50 тыс. ед. липолитической активности на 1 кг веса тела в сутки.

    • Болезненные ощущения в ротовой полости.
    • Раздражение кожи в перианальной области.
    • Дискомфорт в животе.
    • Гиперурикемия.
    • Аллергические реакции на свиной белок (в том числе у родственников больных c экзокринной панкреатической недостаточностью и медицинского персонала).
    • Нарушение всасывания фолиевой кислоты (образование комплексов).
    • Фиброз терминальной части подвздошной кишки и правых отделов ободочной кишки.

    Таким образом, терапия хронического панкреатита должна проводиться дифференцированно, в зависимости от ведущего клинического синдрома и стадии заболевания. Заболевание, которое удается обнаружить на первой стадии, как правило, не требует медикаментозной коррекции, в этом случае обычно достаточно изменения образа жизни и диетотерапии. Лечение ХП на второй стадии включает назначение таблетированного панкреатина, антисекреторных препаратов и спазмолитиков. Третья стадия обычно требует использования всего арсенала средств, которые имеются у врача для купирования панкреатической боли: микрогранулы панкреатина, антисекреторные препараты, октреотид, спазмолитики, мощные анальгетики, психотропные препараты. На последней, четвертой, стадии лечение основывается, прежде всего, на использовании микрогранул панкреатина в высокой дозе с целью проведения заместительной терапии.

    По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

    А. В. Охлобыстин, кандидат медицинских наук
    Э. Р. Буклис, кандидат медицинских наук
    ММА им. И. М. Сеченова, Москва

    Панкреатит: симптомы и лечение

    Панкреатит – воспалительный процесс в области поджелудочной железы (ПЖ). Может иметь острое и хроническое течение. Острый форма болезни возникает молниеносно и исчезает при своевременном и эффективном лечении. Хронический панкреатит – это длительное воспаление, протекающее с периодическими обострениями.

    Заболевание является довольно распространенным.

    Панкреатит - симптомы и лечение

    В России хроническим панкреатитом страдают от 27 до 50 человек на 100 тыс. населения, а острая форма диагностируется примерно у 390 человек из 1 млн.
    Воспаление ПЖ диагностируется у людей всех возрастов и полов. Чаще всего обе формы возникают у мужчин. Большая часть пациентов на момент первичной диагностики находятся в возрасте от 30 до 40 лет. Удалось выяснить, что предрасположенность передается по наследству.

    Строение и функции поджелудочной железы

    Поджелудочная железа представляет собой небольшой орган, весом около 80 г, длиной от 14 до 18 см. Находится в верхней части живота между селезенкой и тонкой кишкой. Располагается не внутри брюшной полости, а далеко сзади, прямо перед позвоночником.

    Делится на три основные части: голова, тело и хвост. Большое тело ПЖ проходит через верхнюю часть живота, пересекая позвоночный столб в области второго поясничного позвонка. Хвост поджелудочной железы находится в левой верхней части живота, входя в соседство с селезенкой и левой почкой.

    • Выработка пищеварительных ферментов. Белки активно расщепляют продукты и подготавливают их для приема пищи через слизистую оболочку кишечника.
    • Синтез пищеварительных гормонов. Выделяются непосредственно в кровь (так называемая эндокринная секреция).

    Экзокринная функция ПЖ

    Через специальный, продольный проток, вырабатываемые ферменты попадают в тонкий кишечник, где начинают действовать. Поскольку образующиеся ферменты являются достаточно агрессивными веществами, поджелудочная железа обладает эффективными механизмами защиты от самопереваривания: белковые расщепляющие ферменты (пептидазы), такие как трипсин и химотрипсин, образуются в виде неактивных предшественников.

    Превращение в «биологически активные ножницы» происходит в тонком кишечнике (с помощью фермента, называемого энтерокиназой). Он отсекает небольшие фрагменты от предшественника трипсина трипсиногена, создавая функциональный трипсин. Это в то же время активатор для других гормонов. Кроме того, поджелудочная железа образует ферменты, расщепляющие крахмал (амилазы), жир (липазы) и нуклеиновую кислоту (нуклеазы).

    Все упомянутые ферменты будут оптимально функционировать только в том случае, если в их среде не слишком высокая кислотность (= pH 8). Но поскольку пища поступает из желудка, предварительно переваривающего ее, желудочная кислота должна быть предварительно обезврежена (нейтрализована). Для этого ферменты выпускаются в тонкую кишку с 1-2 л нейтрализующей (богатой бикарбонатом) жидкости. Это и есть экзокринная функция, за которую отвечает наибольшая доля поджелудочной железы.

    Под экзокринной функцией понимается выработка ферментов для пищеварительной системы. Вся ткань поджелудочной железы разделена на доли, которые отделены друг от друга с помощью соединительной ткани. Внутри соединительнотканных путей находятся нервные окончания и сосуды, которые снабжают поджелудочную железу кровью.

    Эндокринная функция

    С другой стороны, гормональная (эндокринная) доля ПЖ невелика. Ее еще называют островной: расположение этих клеток в группах, диффузно разбросанных по всей железе, под микроскопом напоминает островки. Чаще всего около 1 млн островков встречаются в задней части (так называемом хвосте).
    Самым важным гормоном является инсулин. Его задача заключается в расщеплении сахара (глюкозы). Функция – снижение уровня сахара в крови. При отсутствии или недостатке этого гормона возникает сахарный диабет.

    Клетки, продуцирующие инсулин, называются B-клетками. A-клетки, с другой стороны, производят гормон противоположного действия, глюкагон. Он обеспечивает доставку сахара из запасов печени, если прием пищи был пропущен. Таким образом, в любое время обеспечивается достаточный запас внутренних органов (в частности, мозга). Благодаря этому сложному взаимодействию различных механизмов регуляции все пищеварение и сахарный баланс организма регулируются.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: