Желчекаменная болезнь у детей: причины, симптомы и лечение

Симптомы желчекаменной болезни, лечение и диета

Желчекаменная болезнь — заболевание желчного пузыря и жёлчных протоков с образованием камней. Хотя, правильное название медицинского термина носит как «желчнокаменная болезнь» — код по МКБ-10: K80. Заболевание осложняется неполноценной функцией печени, печеночными коликами, холециститом (воспалением желчного пузыря) и может механической желтухой с необходимостью хирургической операции по удалению желчного пузыря.

Сегодня мы рассмотрим причины, симптомы, признаки, обострение, что делать при приступе боли, когда нужна операция. Особенно поговорим о питании больных (диете), меню, какие можно и нельзя продукты есть при лечении без операции и после нее.

Что это такое?

Желчекаменная болезнь – это патологический процесс, при котором в желчном пузыре и протоках образуются камни (конкременты). Вследствие образования камней в желчном пузыре у больного развивается холецистит.

Как образуются камни в желчном пузыре

Желчный пузырь представляет собой резервуар для желчи, вырабатываемой печенью. Движение желчи по желчевыводящим путям обеспечивается за счет согласованной деятельности печени, желчного пузыря, общего желчного протока, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Это обеспечивает своевременное поступление желчи в кишечник во время пищеварения и накопление ее в желчном пузыре натощак.

Образование в нем камней происходит за счет изменения состава и застоя желчи (дисхолия), воспалительных процессов, моторно-тонических нарушений желчевыделения (дискинезия).

Различают холестериновые (до 80-90% от всех желчных камней), пигментные и смешанные камни.

  1. Формированию холестериновых камней способствует перенасыщение желчи холестерином, выпадение его в осадок, формирование холестериновых кристаллов. При нарушенной моторики желчного пузыря, кристаллы не выводятся в кишечник, а остаются и начинают расти.
  2. Пигментные (билирубиновые) камни появляются в результате усиленного распада эритроцитов при гемолитической анемии.
  3. Смешанные камни являются комбинацией обеих форм. Содержат кальций, билирубин, холестерин.

Возникают в основном при воспалительных заболеваниях желчного пузыря и желчных путей.

Факторы риска

Причин возикновения желчекаменной болезни несколько:

· избыточная секреция холестерина в желчь

· сниженная секреция фосфолипидов и желчных кислот в желчь

· инфекция желчных путей

Большинство желчных камней – смешанные. В их состав входят холестерин, билирубин, желчные кислоты, белки, гликопротеиды, различные соли, микроэлементы. Холестериновые камни содержат в основном холестерин, имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру, диаметр от 4–5 до 12–15 мм, локализуются в желчном пузыре.

  1. Холестерино-пигментно-известковые камни – множественные, имеют грани, форма различна. Значительно варьируют по количеству – десятки, сотни и даже тысячи.
  2. Пигментные камни – малые размеры, множественны, жесткие, хрупкие, совершенно гомогенные, черного цвета с металлическим оттенком, расположены как в желчном пузыре, так и в желчных протоках.
  3. Кальциевые камни состоят из различных солей кальция, форма причудливая, имеют шипообразные отростки, светло- или темно-коричневого цвета.

ЖКБ1.jpg

Эпидемиология

По данным многочисленных публикаций на протяжении XX века, в особенности второй его половины, происходило быстрое увеличение распространённости ЖКБ, преимущественно в промышленно развитых странах, в том числе в России.

Так, по данным ряда авторов, заболеваемость холелитиазом в бывшем СССР увеличивалась почти вдвое каждые 10 лет, а камни в жёлчных путях выявлялись на вскрытиях у каждого десятого умершего независимо от причины смерти. В конце XX века в ФРГ было зарегистрировано более 5 млн, а в США более 15 млн больных ЖКБ, причём этим заболеванием страдало около 10 % взрослого населения. По данным медицинской статистики, холелитиаз встречается у женщин значительно чаще, чем у мужчин (соотношение от 3:1 до 8:1), причём с возрастом число больных существенно увеличивается и после 70 лет достигает 30 % и более в популяции.

Возрастающая хирургическая активность в отношении холелитиаза, наблюдавшаяся на протяжении второй половины XX века, привела к тому, что во многих странах частота операций на жёлчных путях превзошла число других абдоминальных операций (включая аппендэктомию). Так, в США в 70-е годы ежегодно проводилось более 250 тыс. холецистэктомий, в 80-е — более 400 тыс., а в 90-е — до 500 тыс.

ЖКБ2.jpg

Классификация

На основании принятых сегодня особенностей заболевания, выделяют следующую его классификацию в соответствии с актуальными для него стадиями:

  1. Формирование камней – стадия, которая также определяется как латентное камненосительство. В данном случае симптомы желчекаменной болезни отсутствуют, однако применение инструментальных методов диагностирования позволяет определить наличие в желчном пузыре конкрементов;
  2. Физико-химическая (начальная) стадия – или, как ее еще называют, докаменная стадия. Для нее характерны изменения, происходящие в составе желчи. Особых клинических проявлений на данном этапе нет, выявление заболевания на начальной стадии возможно, для чего используется биохимический анализ желчи на особенности ее состава;
  3. Клинические проявления – стадия, симптомы которой указывают на развитие острой или хронической формы калькулезного холецистита.

В некоторых случаях также выделяют и четвертую стадию, которая заключается в развитии сопутствующих заболеванию осложнений.

Симптомы желчекаменной болезни

В принципе желчекаменная болезнь может очень долгое время протекать без каких-либо симптомов или проявлений. Это объясняется тем, что камни на ранних стадиях мелкие, не закупоривают желчевыводящий проток и не травмируют стенки. Пациент может длительное время вообще не подозревать о наличии у него данной проблемы. В этих случаях обычно говорят о камненосительстве. Когда же собственно желчекаменная болезнь дает о себе знать, проявляться она может по-разному.

Среди первых симптомов болезни следует отметить тяжесть в животе после еды, нарушения стула (особенно после приема жирной пищи), тошноту и умеренную желтуху. Эти симптомы могут появляться еще до выраженных болей в правом подреберье – основного симптома желчекаменной болезни. Они объясняются невыраженными нарушениями оттока желчи, из-за чего хуже происходит процесс пищеварения.

Наиболее характерны для желчекаменной болезни следующие симптомы и признаки:

  1. Повышение температуры. Повышение температуры обычно говорит об остром холецистите, который часто сопровождает желчекаменную болезнь. Интенсивный воспалительный процесс в области правого подреберья приводит к выделению в кровь активных веществ, способствующих подъему температуры. Затяжные боли после колики с присоединением лихорадки почти всегда говорят об остром холецистите или других осложнениях болезни. Периодическое повышение температуры (волнообразное) с подъемом выше 38 градусов может говорить о холангите. Однако в целом лихорадка не является обязательным симптомом при желчекаменной болезни. Температура может оставаться нормальной даже после сильной затяжной колики.
  2. Боль в правом подреберье. Наиболее типичным проявлением желчекаменной болезни является так называемая желчная (билиарная, печеночная) колика. Это приступ острых болей, который в большинстве случаев локализуется на пересечении правой реберной дуги и правого края прямой мышцы живота. Длительность приступа может варьировать от 10 – 15 минут до нескольких часов. В это время боль может быть очень сильной, отдавать в правое плечо, спину или другие области живота. Если приступ боле длится больше 5 – 6 часов, то следует подумать о возможных осложнениях. Частота приступов может быть различной. Нередко между первым и вторым приступом проходит около года. Однако в целом со временем они учащаются.
  3. Непереносимость жиров. В человеческом организме желчь отвечает за эмульгацию (растворение) жиров в кишечнике, что необходимо для их нормального расщепления, всасывания и усвоения. При желчекаменной болезни камни в области шейки или желчевыводящего протока часто блокируют путь желчи к кишечнику. В результате жирная пища не расщепляется нормально и вызывает нарушения в работе кишечника. Эти нарушения могут проявляться диареей (поносом), скоплением газов в кишечнике (метеоризм), невыраженными болями в животе. Все эти симптомы являются неспецифическими и могут встречаться при различных заболеваниях ЖКТ (желудочно-кишечного тракта). Непереносимость жирной пищи может встречаться и на стадии камненосительства, когда другие симптомы болезни еще отсутствуют. В то же время, даже большой камень, расположенный на дне желчного пузыря, может не блокировать отток желчи, и жирная пища будет перевариваться нормально.
  4. Желтуха. Желтуха возникает из-за застоя желчи. За ее появление ответственен пигмент билирубин, который в норме выделяется с желчью в кишечник, а оттуда выводится из организма с каловыми массами. Билирубин является естественным продуктом обмена веществ. Если он перестает выделяться с желчью, то происходит его накопление в крови. Так он разносится по организму и накапливается в тканях, придавая им характерный желтоватый оттенок. Чаще всего у пациентов первыми желтеют склеры глаз, и лишь потом – кожа. У светлых людей данный симптом заметен лучше, а у смуглых невыраженную желтуху может упустить даже опытный врач. Часто одновременно с появлением желтухи у пациентов темнеет и моча (темно-желтый, но не бурый цвет). Это объясняется тем, что пигмент начинает выделяться из организма через почки. Желтуха не является обязательным симптомом при калькулезном холецистите. Также она не появляется только при этом заболевании. Билирубин может также скапливаться в крови при гепатитах, циррозе печени, некоторых гематологических заболеваниях или отравлениях.
Читайте также:
Минеральная вода при гастрите: боржоми, ессентуки 4 и ессентуки 17

В целом симптоматика желчекаменной болезни может быть довольно-таки разнообразной. Встречаются различные нарушения стула, атипичные боли, тошнота, периодические приступы рвоты. Большинство врачей знают о подобном разнообразии симптомов, и на всякий случай назначают УЗИ желчного пузыря для исключения желчекаменной болезни.

Диета при желчекаменной болезни

Нужно ограничить или исключить из рациона жирные, высококалорийные, богатые холестерином блюда, особенно при наследственной предрасположенности к желчнокаменной болезни. Питание должно быть частое (4-6 раз в сутки), небольшими порциями, что способствует уменьшению застоя желчи в желчном пузыре. В пище должна содержаться достаточное количество пищевой клетчаткой, за счет овощей и фруктов. Можно добавлять пищевые отруби (по 15г 2-3 раза в день). Это уменьшает литогенность (склонность к камнеобразованию) желчи.

Длится лечебная диета при желчекаменной болезни от 1 года до 2 лет. Соблюдение диеты – лучшая профилактика обострений желчекаменной патологии, и если не придерживаться ее, то возможно развитие тяжелых осложнений.

К последствиям несоблюдения относят: возникновение атеросклероза, появление запоров, опасных при камнях в пузыре, повышение нагрузки на ЖКТ и повышение густоты желчи. Лечебная диета поможет справиться с лишним весом, улучшит микрофлору кишечника и защитит иммунитет. В результате у человека улучшается настроение, нормализуется сон.

В тяжелых случаях несоблюдение диеты приводит к язвам, гастриту, колиту. Если вы хотите вылечиться от патологии без операций, то диета – первостепенное требование.

Операция

Больные должны подвергаться плановой операции до первого приступа желчной колики или сразу после нее. Это связано с тем, что велик риск развития осложнений.

После оперативного лечения необходимо соблюдать индивидуальный диетический режим (частое, дробное питание с ограничением или исключением индивидуально непереносимых продуктов, жирной, жареной пищи), соблюдение режима труда и отдыха, занятия физкультурой. Исключить употребление алкоголя. Возможно санаторно-курортное лечение после операции, при условии стойкой ремиссии.

Осложнения

Появление камней чревато не только нарушением функций органов, но и возникновением воспалительных изменений в желчном пузыре и органах, расположенных рядом. Так, из-за камней могут травмироваться стенки пузыря, что, в свою очередь, провоцирует возникновение воспаления. При условии, что камни проходят сквозь пузырный проток с желчью из желчного пузыря, отток желчи может быть затруднен. В наиболее тяжелых случаях камни могут заблокировать вход и выход из желчного пузыря, застряв в нем. При подобных явлениях возникает застой желчи, а это — предпосылка к развитию воспаления. Воспалительный процесс может развиться и на протяжении нескольких часов, и на протяжении нескольких дней.

При таких условиях у больного может развиться острый воспалительный процесс желчного пузыря. При этом как степень поражения, так и скорость развития воспаления может быть разной. Так, возможен как незначительный отек стенки, так и ее разрушение и, как следствие, разрыв желчного пузыря. Такие осложнения желчекаменной болезни опасны для жизни. Если воспаление распространяется на органы брюшной полости и на брюшину, то у больного развивается перитонит. В итоге осложнением данных явлений может стать инфекционно-токсический шок и полиорганная недостаточность. При этом происходит нарушение работы сосудов, почек, сердца, головного мозга. При сильном воспалении и высокой токсичности микробов, размножающихся в пораженной стенке желчного пузыря, инфекционно-токсический шок может проявиться сразу же.

В данном случае даже реанимационные меры не гарантируют, что больного удастся вывести из такого состояния и избежать летального исхода.

Профилактика

Для профилактики заболевания полезно проводить следующие мероприятия:

· не практиковать длительное лечебное голодание;

· для профилактики желчекаменной болезни полезно пить достаточно жидкости, не менее 1.5л в день;

· чтобы не спровоцировать движение камней, избегать работ, связанных с продолжительным пребыванием в наклонном положении;

· соблюдать диету, нормализовать массу тела;

· увеличить физическую нагрузку, дать организму больше движения;

· питаться чаще, каждые 3-4 часа, чтобы вызывать регулярные опорожнения пузыря от накопившейся желчи;

· женщинам стоит ограничить поступление эстрогенов, данный гормон способствует образованию камней или их увеличению.

Для профилактики и лечения желчекаменной болезни полезно включать в ежедневный рацион небольшое количество (1-2ч.л.) растительного масла, лучше оливкового. Подсолнечное усваивается только на 80%, в то время как оливковое полностью. Кроме того, оно более пригодно для жарки, поскольку образует меньше фенольных соединений.

Поступление растительного жира стимулирует активность пузыря с желчью, в результате чего он получает возможность хотя бы раз в сутки опорожниться, предупреждая застойные явления и образование камней.

Для нормализации обмена веществ и профилактики желчекаменной болезни в рацион питания стоит включить магний. Микроэлемент стимулирует моторику кишечника и выработку желчи, выводит холестерин. Кроме того, для выработки желчных ферментов необходимо достаточное поступление цинка.

При желчекаменной болезни лучше отказаться от употребления кофе. Напиток стимулирует сокращение пузыря, что может взывать закупорку протока и последующий приступ.

Вич и СПИД

ВИЧ может жить в организме 7-15 лет, прежде чем появятся какие-либо проблемы со здоровьем.

Читайте также:
Билиарный панкреатит: причины, симптомы и лечение

В это время люди, живущие с ВИЧ, чувствуют себя хорошо и могут не подозревать, что заражены.

Брошюра по безопасности ВИЧ, СПИД ответит на вопросч что такое ВИЧ, как можно его обнаружить, пути заражения ВИЧ-инфекцией, как избежать заражения, что делать если у тебя или твоих близких ВИЧ

Нет лекарств способных победить это страшное заболевание. Никто не застрахован от заражения. Только зная пути заражения можно предотвратить заражение.

Чего нужно добиться разговаривая с ребенком? Ни в коем случае не пугайте ребенка страшным и опасным вирусом. брошюра “Родители будьте бдительны.” поможет правильно рассказать ребенку о ВИЧ.

Желчнокаменная болезнь у детей

Желчнокаменная болезнь у детей – заболевание, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и желчевыводящих протоках. Проявляется абдоминальным болевым синдромом и диспепсическими расстройствами, связанными с нарушениями диеты, стрессами и воспалительными заболеваниями ЖКТ. Диагностируется анамнестически и на основании клинических симптомов, подтверждается УЗИ-исследованием. Проводится комплексная терапия, включающая немедикаментозные методы и препараты, нормализующие образование и выделение желчи. В крайних случаях выполняется лапароскопическая холецистэктомия.

Желчнокаменная болезнь у детей

Общие сведения

Желчнокаменная болезнь у детей (холелитиаз) составляет около 1% всех патологий пищеварительной системы. Девочки болеют примерно в 2 раза чаще мальчиков за исключением случаев желчнокаменной болезни у детей дошкольного возраста, в этой группе чаще заболевают пациенты мужского пола. В последние годы заболеваемость неуклонно растет, одновременно снижается средний возраст пациентов, с этим связана высокая актуальность данной патологии в педиатрии. Еще одной актуальной проблемой являются диагностические затруднения. Диагностика холелитиаза в начальной стадии затруднена из-за полного отсутствия клинических проявлений, при этом поздняя постановка диагноза может привести к оперативному вмешательству, неизбежно оказывающему негативное влияние на качество дальнейшей жизни пациентов.

Желчнокаменная болезнь у детей

Причины

Желчнокаменная болезнь у детей является мультифакторным заболеванием, возникает при сочетании целого ряда причин и условий. При этом истинные причины предпосылок заболевания остаются не до конца изученными. Обнаружены наследуемые мутации некоторых генов, детерминирующих фосфолипидный обмен. Таким образом, в развитии желчнокаменной болезни у детей определенную играет роль наследственный фактор, несколько чаще мутации передаются по материнской линии. Доказано провоцирующее влияние аномалий расположения желчного пузыря и желчных протоков, в частности – наличие перегибов и перетяжек в желчном пузыре. Заболевание может провоцироваться длительным дисбактериозом с изменением стула, нарушениями в диете, избыточным весом ребенка и гиподинамией. Воспалительные заболевания билиарной системы также приводят к развитию желчнокаменной болезни у детей.

Патогенез

В патогенезе заболевания ключевую роль играют изменение состава желчи и дискинезия желчных путей. И тот, и другой фактор может быть первичным. Если в преморбиде диагностируется аномалия развития билиарной системы, первичным является застой желчи и, как следствие, ее сгущение с последующим образованием камней. Состав желчи изменяется не только под влиянием ее задержки в желчном пузыре, но и вследствие воспалительных изменений в соседних органах (печень, поджелудочная железа) в сочетании с дисбактериозом. Результатом последнего является недостаточное выведение холестерина с калом, а, значит – его избыточное всасывание и гиперхолестеринемия. Именно повышение концентрации холестерина в желчи провоцирует холелитиаз.

Одновременно с этим неизбежно возникает воспалительная реакция в стенках желчного пузыря, клетки которого, разрушаясь, приводят к повышению концентрации белка в желчи. Белок становится ядром образующихся желчных камней. Таким образом, очевидно образование порочного круга, поскольку изменяющийся состав желчи нарушает кинетику билиарной системы, а изначально диагностированная дискинезия всегда влияет на концентрацию желчи, способствуя ее сгущению. Отдельная роль в патогенезе желчнокаменной болезни у детей принадлежит стрессам, а точнее – личностным особенностям реагирования ребенка на стрессовые ситуации и общую обстановку в семье.

Классификация

Современная квалификация патологии предложена в 2002 году Российским институтом Гастроэнтерологии и является общей для детей и взрослых. Выделяют несколько стадий заболевания.

I стадия – начальная (предкаменная).

Характеризуется изменением свойств желчи и ее сгущением с образованием так называемого билиарного сладжа. Сладж представляет собой сгустки желчи либо микролиты и предшествует собственно холелитиазу. На начальной стадии желчнокаменная болезнь у детей клинически никак не проявляется.

II стадия – стадия формирования желчных камней.

Формируются единичные либо множественные конкременты с различной локализацией. Камни обнаруживаются в желчном пузыре, общем желчном протоке или в печеночных протоках. Различаются по составу, который можно определить при помощи рентгенографии, УЗИ или при инвазивных методов исследования. Встречаются холестериновые, пигментные (билирубиновые) и смешанные камни. Вторая стадия желчнокаменной болезни у детей может не проявляться клинически (латентная форма) либо протекать с типичной симптоматикой.

III стадия – хронический рецидивирующий калькулезный холецистит.

На данной стадии имеются выраженные анатомо-физиологические изменения в билиарной системе, что приводит к хроническому воспалению и частому образованию конкрементов. Эффективность консервативной терапии снижается.

IV стадия – стадий осложнений.

Желчнокаменная болезнь у детей может осложниться острым холангитом, панкреатитом и обтурацией желчного протока конкрементами. Как правило, осложнения требуют экстренного хирургического вмешательства.

Симптомы у детей

Основные клинические проявления заболевания – боль и диспепсические расстройства. Характеристика болевого синдрома при желчнокаменной болезни у детей может отличаться от таковой у взрослого человека. Обычно болевые ощущения локализуются в области правого подреберья, боль может быть схваткообразной либо ноющей. Однако дети часто жалуются на боль в области пупка или в эпигастральной области. Болевой синдром провоцируется нарушениями в диете (жареная и жирная пища в рационе, недостаток клетчатки, большие перерывы между приемами пищи и др.), иногда физическими нагрузками и эмоциональным напряжением.

Желчнокаменная болезнь у детей проявляется диспепсическими расстройствами, такими как изжога, отрыжка, горечь во рту, а также нарушения стула (диарея или запоры) и метеоризм. В отдельных случаях присоединяется вегетативная симптоматика в виде повышенного потоотделения и беспокойства. Заболевание всегда проявляется приступообразно, в любое время суток.

Диагностика

Желчнокаменная болезнь у детей диагностируется клинически. При осмотре можно выявить только болевой синдром, но на момент осмотра он присутствует далеко не всегда, поэтому основное значение приобретает тщательный сбор анамнеза, в том числе семейного. Как правило, у родственников также имеются заболевания желудочно-кишечного тракта. Родителям или самому ребенку необходимо как можно более подробно описать педиатру характеристики боли в животе: обстоятельства, предшествующие ее возникновению, интенсивность боли, ее длительность и т. д. Сопутствующие диспепсические расстройства диагностируются анамнестически.

Холелитиаз у детей подтверждается при помощи УЗИ-диагностики. Исследование позволяет выявить аномалии развития билиарной системы и утолщение стенок желчного пузыря, что свидетельствует о воспалительном процессе. Для более точного определения типа конкрементов можно использовать рентгенографию. Так, холестериновые камни являются рентгенонегативными, то есть на снимке их не будет видно. Биохимический анализ крови обнаруживает гиперхолестеринемию, также возможно повышенное содержание билирубина. В клиническом анализе крови выявляются общие признаки воспаления (лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.). Анализ кала (копрограмма) позволяет достаточно точно определить патологию печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы и кишечника.

Читайте также:
Можно ли пить соду при гастрите

Лечение желчнокаменной болезни у детей

При развитии желчнокаменной болезни у детей требуется комплексная терапия. К немедикаментозным методам относится диета с исключением жирной и жареной пищи. Ребенку необходимо употреблять достаточное количество клетчатки и соблюдать питьевой режим. Имеет значение не только качество пищи, но и количество ее приемов за день, их должно быть не меньше пяти. Поскольку одним из факторов, способствующих развитию заболевания, является гиподинамия, показаны прогулки и активные игры на свежем воздухе. Желательно избегать длительных стрессовых ситуаций.

Медикаментозная терапия желчнокаменной болезни у детей направлена на нормализацию состава желчи и моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей, назначается только гастроэнтерологом. С этой целью применяются антихолестатики, литолитики и холеретики. Лечение дополняется гепатопротекторами и антиоксидантами. Важно устранить гиперхолестеринемию и в целом нормализовать липидный спектр крови, поэтому целесообразно назначение статинов. Проводится коррекция биоценоза кишечника, используются методы физиотерапии (электрофорез магния, парафинотерапия и др.) В случае поздней диагностики и наличия осложнений показана лапароскопическая холецистэктомия.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и терапии прогноз заболевания благоприятный. Однако зачастую заболевание выявляется уже на II-III стадии, когда повышается риск развития хронического воспалительного процесса и возникновения ургентных осложнений. Профилактика желчнокаменной болезни у детей проводится всем пациентам из группы риска: при установленном диагнозе дискинезии желчных путей, холецистита и в целом патологии желудочно-кишечного тракта. Высокая степень настороженности должна быть в отношении детей, проживающих в неблагополучной семейной обстановке, а также при наличии у ребенка аномалий развития билиарной системы, выявленных еще на первом году жизни.

Вторичная профилактика желчнокаменной болезни у детей направлена на улучшение моторики желчного пузыря, улучшение реологических свойств желчи и коррекцию кишечного дисбиоза. Ребенок наблюдается у гастроэнтеролога, физиотерапевта, психолога.

Оптимизация диагностики и лечения желчнокаменной болезни у детей

За период 1997–2017 гг. выполнена диагностика и лечение 87 детей с желчнокаменной болезнью, которые поступили в РДКБ г. Уфы и ГДКБ № 17. Была разработана и внедрена методика компьютерной томографии с холекинетиком, которая была применена у 46 пациентов с

Optimization of diagnostics and treatment of cholelithiasis in children V. G. Alyangin, V. U. Sataev, V. V. Alyangina

Within the period from 1997 to 2017, diagnostics and treatment were performed on 87 children with cholelithiasis, who were admitted to the District Children’s Clinic of Ufa and City Children’s clinic no. 17. The method of computer tomography with cholekinetic was developed and implemented, and applied on 46 patients with cholelithiasis (CL). It was also revealed that it has a number of advantages as compared to traditional methods of radiodiagnostics, and is one of key criteria in defining indications for surgical treatment of children with CL.

В последнее десятилетие уровень заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ) детей не снизился, более того, вырос с 0,1% до 1% от всей гастродуоденальной патологии детского возраста [1, 2].

Диагностика ЖКБ у детей без использования лучевых методов исследования представляет определенные трудности из-за схожести клинических симптомов и частого наложения заболеваний гастродуоденальной и гепатобилиарной систем [3]. Наиболее распространенный метод диагностики ЖКБ — ультразвуковой. Но и он имеет свои ограничения: не всегда удается оценить функциональное состояние, степень органических поражений желчного пузыря и главное — структуру конкремента. Следовательно, опираясь только на один этот метод, невозможно объективно определить тактику лечения. Неслучайно многие авторы настаивают на проведении продолжительного консервативного лечения и диспансерного наблюдения [4].

Сторонники хирургического лечения дискутируют по поводу сроков операции, а также выбора и способа оперативного вмешательства [5].

В связи с этим представляется актуальным использование дополнительных, конкретизирующих методов диагностики, а также выбор оптимального подхода при лечении детей с ЖКБ.

Целью данной работы было улучшение результатов диаг­ностики и лечения желчнокаменной болезни у детей.

Материалы и методы исследования

Материалом для исследования явились клиничес­кие наблюдения за 87 детьми с ЖКБ, поступившими в Рес­пуб­ли­канскую детскую клиническую больницу (РДКБ) Уфы и Город­скую детскую клиническую больницу № 17 (ГДКБ № 17) в 1997–2017 гг.

Возраст детей — от 3 до 17 лет. Среди них было 37 мальчиков и 50 девочек. При обследовании больных с ЖКБ проводился сбор акушерского анамнеза и истории болезни ребенка, использовались клинические (осмотр, аускультация, пальпация живота) и инструментальные методы исследования (абдоминальная сонография, динамическая бесконтрастная компьютерная томография с холекинетиком (КТХ), фиброэзофагогастродуоденоскопия, гистологические и гистохимические исследования удаленного желчного пузыря). Пероральная холецистография, внутривенная холецистография, эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография использовались при обследовании пациентов до 2002 г.

В ходе исследования была разработана и внедрена в клиническую практику методика динамического сканирования с холекинетиком при помощи компьютерной томографии, которая применялась у 46 больных (патент на изобретение № 2140197 от 21.10.99 г. выдан Российским агентством по патентам и товарным знакам «Роспатент»).

Методика заключалась в следующем: сначала выполнялась томография области желчного пузыря с шагом 5 мм. При первых сканах регистрировались наибольшие длина, ширина, плотность стенки и конкрементов желчного пузыря. Далее пациенту давали желчегонный завтрак (два яичных желтка) и производили следующие сканы через 30 минут, когда желчный пузырь сократился, снова производили замеры. Объем желчного пузыря определялся по формуле: V = K × D 2 h, где К — величина отношения наибольшей ширины к наибольшей длине желчного пузыря; D — наибольшая ширина; h — наибольшая длина.

По разнице в процентном отношении между объемами пузыря до и после желчегонного завтрака определяли степень нарушения его сократительной функции. Плотность тканей измерялась в единицах Haunsphyeld (ед. Н), измерения моторики — в процентах (%) (рис. 1).

Компьютерная томограмма желчного пузыря до и после желчегонного завтрака

Результаты и обсуждение

В качестве скрининг-метода всем пациентам проводилась абдоминальная сонография. По полученным результатам установлено, что у 48,5% детей конкременты локализовались в области дна желчного пузыря, у 28,5% — в области тела пузыря, реже в шейке и пузырном протоке (12% и 4% соответственно). Деформации и перетяжки выявлены в 52,7% случаев. Утолщения стенок наблюдались у 59,5% детей. Конкременты общего желчного протока выявлены в одном случае. Определялись также аномалии пузырного протока [4], два добавочных пузырных протока [1].

Динамическая бесконтрастная компьютерная томография с холекинетиком выполнялась в 46 случаях.

В зависимости от степени (в процентах) сокращения желчного пузыря определяли нарушения сократительной функции, выявив следующие их типы: сокращение желчного пузыря до 40% от объема расценивали как гипокинетическую дискинезию (22 пациента), сокращение более чем на 60% — как дискинезию по гиперкинетическому типу (11 пациентов), сокращение в пределах 40–60% соответствовало норме (13 больных).

При анализе результатов макро- и микроскопии желчных камней и данных компьютерной томографии до операции выяснено, что холестериновые камни более рыхлые, по данным КТХ, имеют плотность до 100 ед. Н. Билирубиновые же и смешанные имеют большую плотность — от 100 ед. Н и выше (табл. 1). Данные результаты играют большую роль при определении методов не только хирургического, но и консервативного лечения ЖКБ.

Читайте также:
Гипертрофический гастрит: причины, симптомы и лечение

В качестве лечения и предоперационной подготовки 41 пациенту с ЖКБ была проведена терапия урсодезоксихолевой кислотой, а именно оригинальным препаратом Урсофальк в стандартной дозировке из расчета — 10 мг/кг (сут). Консервативная терапия длилась до 6 месяцев у всех детей (41 ребенок). Им проводился УЗИ-мониторинг через 3 и 6 месяцев после лечения. При сохранении конкремента на фоне положительной динамики терапию продлевали еще на 6 месяцев. При отсутствии динамики данный пациент подвергался оперативному лечению.

После проведенной терапии получены следующие результаты. Из 41 ребенка, получавшего данный препарат, полный лизис наступил у 12 пациентов (табл. 2).

Анализируя полученные результаты консервативной терапии, можно отметить, что при плотности конкрементов до 50 и 100 ед. Н наблюдалась достаточно высокая эффективность лечения препаратом Урсофальк — более 60%. При плотности конкрементов от 100 до 150 ед. Н отмечается резкое снижение терапевтического эффекта. Лизирующий эффект отсутствует также при плотности конкрементов выше 150 ед. Н, что перекликается с данными Л. А. Харитоновой (1998 г.), где сообщалось, что фармакологическому лизису подвергаются только холестериновые конкременты. Наилучший эффект от терапии мы получили в группе пациентов с плотностью конкрементов от 50 до 100 ед. Н (что составило более 60%), на основании чего предполагаем, что показатель 100 ед. Н — пороговое значение для лизиса камней и применение референтного препарата Урсофальк в данном случае является обоснованным и значимым.

При неэффективности консервативной терапии или отсутствии показаний к ней в качестве хирургических методов лечения ЖКБ у детей применялась лапароскопическая и традиционная холецистэктомия. 62 ребенка оперированы методом лапароскопической холецистэктомии и 13 — прооперированы традиционным способом.

Изучение морфологических особенностей патологического процесса в желчном пузыре у детей показало преобладание продуктивных процессов в стенке желчного пузыря (табл. 3).

Изучение морфологического строения желчного пузыря после его удаления по поводу ЖКБ показало, что слизистая оболочка подвергается прежде всего деструктивно-дегенеративным процессам (рис. 2).

Деструктивно-дегенеративные процессы слизистой оболочки желчного пузыря

Под влиянием механической травмы конкрементом эпителиальный слой слизистой оболочки желчного пузыря осыпается, складки и крипты атрофируются. Одновременно отмечается сосудистая реакция всех оболочек стенки желчного пузыря, особенно адвентициальной, выражающаяся в застое крови в сосудах, периваскулярном отеке и инфильтрации лейкоцитами периваскулярного пространства (табл. 4).

У детей младших возрастных групп (3–7 лет) воспалительные процессы в слизистой, мышечной и серозной оболочках выражены в меньшей степени, чем в гистологических препаратах желчного пузыря детей старшего возраста (12–17 лет — 77,8%). Вполне допустимо, что это связано с хроническим, более длительным, затяжным течением ЖКБ у детей старшей возрастной группы, у которых в 56,3% случаев заболевание продолжалось больше двух лет.

При изучении степени и глубины тканевых изменений стенки желчного пузыря в зависимости от сроков заболевания обнаружено, что длительность патологического процесса определяет глубину деструкции в желчном пузыре. Так, при сроках заболевания более двух лет имеются выраженные дистрофические и значительные склеротические процессы, лимфоидная инфильтрация в стенках сосудов мышечной оболочки. Данный процесс характеризуется постепенным развитием изменений сократительной функции желчного пузыря и застоем желчи.

Для выявления зависимости изменений функции и плотности тканей желчного пузыря от степени морфологических изменений в его стенках нами проведен сопоставительный анализ плотности тканей желчного пузыря до операции с результатами его гистологического исследования после удаления (табл. 5). При этом обнаружилось, что при разрастании соединительной ткани только в слизистой и частично в мышечной оболочках функция желчного пузыря не страдает и данные компьютерной томографии не отличаются от нормальных показателей (33,9 ± 1,37 ед. Н).

При глубоких дегенеративных и склеротических процессах, затрагивающих всю толщу мышечного слоя желчного пузыря, наблюдается нарушение его функции, а плотность стенок при этом составляет 45,1 ± 2,7 ед. Н. Полученные данные свидетельствуют о том, что результаты компьютерной томографии соизмеримы с тканевыми изменениями: это позволяет оценить степень и глубину развития склеротических процессов до операции.

Морфологические исследования биопсийного и операционного материала показали зависимость глубины склеротических изменений от длительности заболевания. Полученные при этом результаты свидетельствуют о необходимости более раннего оперирования больных с ЖКБ, не дожидаясь появления выраженного болевого синдрома.

У 27 пациентов гистологические исследования были дополнены результатами гистохимических реакций. Для установления степени выраженности дистрофических процессов и функциональной состоятельности желчного пузыря нами проводилось исследование сукцинатдегидрогеназы (СДГ), щелочной фосфатазы (ЩФ), кислой фосфатазы (КФ), кислых гликозаминогликанов (КГАГ).

Оказалось, чем сильнее воспалительный процесс в желчном пузыре, тем больше снижается активность основных тканевых ферментов и КГАГ, что говорит о функциональной несостоятельности органа. Нами проводилось сопоставление дооперационных данных компьютерной томографии (сократительная способность и плотность стенок желчного пузыря) и результатов гистохимических реакций в удаленном органе (табл. 6).

Как показывает табл. 6, при сохраненной функции желчного пузыря и высокой и умеренной активности СДГ, КФ, ЩФ, КГАГ, плотность его стенок соответствует 34,6 ± 1,42 ед. Н и не отличается от нормы. При нарушенной функции желчного пузыря в большинстве случаев имелось значительное снижение активности тканевых ферментов и плотность стенок составляла 44,1 ± 2,7 ед. Н., что значительно выше нормальных показателей.

При изучении качества реакций в зависимости от сроков заболевания выяснилось, что состояние тканевых ферментов зависит от длительности заболевания, так, при сроках болезни до 6 месяцев, СДГ, КФ, ЩФ, КГАГ проявляли высокую и умеренную активность. В сроки от 6 месяцев до года — умеренную. При сроках заболевания более двух лет отмечено значительное снижение ферментативной активности, особенно СДГ (рис. 3) и КФ (рис. 4).

Слабая реакция на КФ слизистой оболочки желчного пузыря. Реакция Гомори. Микрофото.

Таким образом, ЖКБ у детей сопровождается как морфологическими изменениями стенки желчного пузыря, так и выраженными гистохимическими нарушениями. Прежде всего это касается окислительно-востановительных энзимов и ферментов из группы гидролаз, а также КГАГ, регулирующих проницаемость межклеточного вещества рыхлой соединительной ткани.

При сравнительном анализе результатов диагностики ЖКБ с применением компьютерной томографии с холекинетиком выявлено, что она имеет ряд преимуществ перед традиционными методами лучевой диагностики и является одним из основополагающих критериев при определении показаний к оперативному лечению детей с ЖКБ. Вышеизложенные преимущества позволяют расширить применение КТХ при обследовании детей с ЖКБ и тем самым добиться улучшения результатов лечения педиатрических больных с этой патологией.

Выводы

  1. Высокая разрешающая способность КТХ позволяет определить степень морфологических нарушений в тканевой структуре желчного пузыря и выразить их в численном значении. При этом исключается субъективное звено в оценке результатов, так как все структуры имеют цифровое выражение.
  2. Применение компьютерных технологий позволяет с максимальной точностью высчитывать изменение объема желчного пузыря после холекинетика и определить его функциональное состояние.
  3. При выявлении конкрементов плотностью до 100 ед. Н необходимо проведение консервативной терапии с целью возможного лизиса конкрементов или, в случае отсутствия эффекта, как этапа предоперационной, противорецидивной подготовки.
  4. В качестве лечебного препарата «золотым стандартом» является назначение препарата урсодезоксихолевой кислоты и желательно референтного Урсофалька как более эффективного и прогнозируемого.
  5. При выявлении на КТХ явлений склероза стенок желчного пузыря (выше 40 ед. Н), снижении сократительной функции желчного пузыря и плотности конкрементов выше 100 ед. Н консервативная терапия неэффективна и показано оперативное лечение.
Читайте также:
Атрофический гиперпластический гастрит: причины, симптомы и лечение

Литература

  1. Хавкин А. И., Харитонова Л. А. Болезни желчевыводящих путей // Гастроэнтерология детского возраста / Под ред. С. В. Бельмера, А. И. Хавкина. М.: ИД Медпрактика, 2003. С. 279–329.
  2. Запруднов А. М., Харитонова Л. А. Особенности желчнокаменной болезни в детском возрасте. Фрайбург: Фальк Фарма ГмбХ, 2002. С. 52.
  3. Лупаш Н. Г., Харитонова Л. А., Шакарян К. А. Желчнокаменная болезнь у детей раннего возрастам — лечить консервативно или оперативно? // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 2018. 64. № 4. С. 63–68.
  4. Ильченко А. А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. Руководство для врачей. 2-е изд., переработ. и доп. М.: ООО «Издательство «Медицинское Инфор­мационное Агентство», 2011. С. 880.
  5. Дронов A. Ф., Поддубный И. В., Залихин Д. В., Чундокова М. А., Аль-Машат Н. А. Опыт первых 100 лапароскопических холецистэктомий у детей // Эндоскопическая хирургия. 2000. Т. 6, № 1. С. 25–33.

В. Г. Алянгин 1 , доктор медицинских наук, профессор
В. У. Сатаев, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Алянгина

ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, Уфа

1 Контактная информация: endo17@mail.ru

Оптимизация диагностики лечения желчнокаменной болезни у детей/ В. Г. Алянгин, В. У. Сатаев, В. В. Алянгина
Для цитирования: Лечащий врач № 5/2020; Номера страниц в выпуске: 48-53
Теги: печень, желчный пузырь, лучевая диагностика, оперативное лечение

Холелитиаз у детей – вопросы выбора терапевтической тактики

Для цитирования: Харитонова Л.А. Холелитиаз у детей – вопросы выбора терапевтической тактики. РМЖ. 2003;13:787.

Ж елчнокаменная болезнь (ЖКБ) в детском возрасте уже не является казуистикой. В связи с чем перед педиатрами возникает вопрос : «Какому методу лечения необходимо отдать предпочтение?. Чем предупредить прогрессирование заболевания?» Несмотря на огромный опыт накопленный терапевтами, гастроэнтерологами в области изучения холелитиаза, в педиатрии вопросы фармакотерапии ЖКБ находятся на стадии изучения, поскольку не представляется возможным экстраполировать наработанные интернистами данные в педиатрию; следует считаться с анатомо–физиологическими особенностями детей; учитывать особенности формирования и химический состав желчных камней. Современные достижения оперативной и эндоскопической техники позволяют провести пересмотр лечебной тактики у детей с холелитиазом.

Желчнокаменная болезнь у детей – это наследственно детерминированная болезнь печени и желчных путей, в основе которой лежит нарушение процессов желчеобразования и желчевыделения, сопровождающаяся хроническим воспалением с прогредиентным течением, закономерным исходом которого является склероз и дистрофия желчного пузыря.

Лечебная тактика у детей с желчнокаменной болезнью в настоящее время включает в себя два диаметрально противоположных подхода. Одни авторы при обнаружении конкрементов в желчном пузыре предлагают проводить оперативное вмешательство, другие – придерживаются так называемой выжидательной тактики, рекомендуя консервативное лечение. И та, и другая точка зрения имеет ряд преимуществ и недостатков. С одной стороны, удаление желчного пузыря, выполняющего функцию резервуара для хранения желчи, позволяет избавиться от шокового органа. С другой стороны, даже при хорошо выполненном оперативном вмешательстве возможен риск интра – и послеоперационных осложнений, что имеет немаловажное значение [2,4,5,7].

Достаточно привлекательным выглядит возможность консервативного лечения холелитиаза, когда современный уровень фармацевтической промышленности предлагает столь многообещающий эффект от использования лекарственных средств, растворяющих желчные камни. К ним относятся препараты, содержащие хенодеоксихолевую (Хенофальк) и урсодеоксихолевую кислоты (Урсофальк). Однако их применение у детей ограничено несколькими факторами в число, которых входят особый механизм камнеобразования, возраст ребенка, высокая частота аномалий развития желчных путей, особенности химического состава желчных камней [1,6,8].

Особенности образования желчных камней в детском возрасте

У детей чаще выявляются билирубиновые камни и только в пубертатном и подростковом возрасте начинает преобладать холестериновый литиаз (табл. 1).

Кроме того, разделение на холестериновые и билирубиновые камни у детей условно – чаще встречаются смешанные по химическому составу конкременты. Этот факт указывает на то, что для детей не характерен гомогенный тип нуклеации, где в основе камнеобразования лежит механизм нарушения холестериногенеза (рис. 1.). Для образования билирубиновых и смешаных желчных камней необходимы дополнительные факторы (промоторы), которые играют роль триггеров камнеобразования. В генезе камнеобразования у детей ведущую роль играют три фактора: наследование специфических антигенов по системе HLA (B12 и B18), наличие аномалий развития желчных путей и асептического воспалительного процесса в стенке желчного пузыря. Все эти три фактора взаимообусловлены и сопровождаются нарушением перекисного окисления липидов, накоплением свободных радикалов кислорода, обусловливающих каскад патофизиологических процессов и биохимических нарушений закономерным исходом которых является не только образование желчных камней, но и прогредиентное, непрерывно–рецидивирующее воспаление стенки желчного пузыря. Процесс становится необратимым (рис. 2).

Рис. 1. Патогенез холестеринового литиаза ЖК – желчные кислоты; ЖП – желчный пузырь; ХС – холестерин

Рис. 2. Патогенез смешаных билирубиновых желчных камней ЖП – желчный пузырь; ПОЛ – перекисное окисление липидов; ХС – холестерин; ФЛ – фосфолипиды

Очевидно, именно этими причинами обусловлена низкая эффективность растворения желчных камней в детском возрасте. Согласно полученным собственным данным даже при наличии единичного холестеринового камня малых размеров, сохраненной функции желчного пузыря, полной проходимости желчных протоков растворения удается добиться не более чем у 5% детей. Кроме того, в течение двух лет после окончания терапии камни вновь рецидивируют. В связи с этим консервативная терапия у детей, страдающих желчнокаменной болезнью, может проводиться в следующих случаях:

1. Детям, имеющим противопоказания к оперативному лечению из–за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, где риск оперативного вмешательства превышает эффективность лечения (дети с тяжелыми врожденными пороками сердца, легких, гемолитическими анемиями, заболеваниями эндокринной системы и др.);

2. Перед и после планового оперативного вмешательства по поводу ЖКБ;

3. Детям с осадком в желчном пузыре.

Во всех случаях консервативная терапия начинается с обеспечения общережимных моментов. При обострении ЖКБ, проявляющейся приступом «острого живота»; подозрении на механическую желтуху – появлении темной мочи цвета «пива» и ахоличного стула; в случае желчной колики – необходима госпитализация больного.

В периоде ремиссии дети не предъявляют никаких жалоб. Тем не менее для них должны создаваться условия для соблюдения оптимального режима дня с ограничением, а иногда и исключением физических нагрузок. Это связано с тем, что при беге, прыжках, резких движениях, возможно перемещение конкрементов в желчных путях, следствием чего могут явиться обструкция их камнем. Однако и гиподинамия рассматривается, как один из неблагополучных факторов, способствующих камнеобразованию.

Читайте также:
Трещины при геморрое: чем лечить, народные средства

Диетические мероприятия при ЖКБ направлены на механическое и химическое щажение пищеварительного тракта, предотвращение холекинетического действия пищи. Назначается стол № 5 по Певзнеру, в который добавляют пищевые волокна: овощи, фрукты, пшеничные отруби и др. Они связывают желчные кислоты в кишечнике, что способствует их синтезу в печени. При появлении клинических признаков возникает необходимость использования фармакологических средств.

Выбор лекарственных средств зависит от характера сопутствующих нарушений. Если они связаны с дискинезией желчевыводящих путей, то обычно уместно назначение спазмолитиков. Тем самым купируется не только клиническая симптоматика, но и предотвращаются условия, способствующие миграции конкрементов. Чаще назначается экстракт белладонны в сочетании с дротаверином. Следует помнить, что использование метамизола не всегда бывает эффективным. Если болевой приступ обусловлен спазмом сфинктера Одди, то более эффективными являются наркотические анальгетики типа промедола. Однако не следует использовать морфин, поскольку он, напротив, может привести к усилению болей. Эффективны при сильных болях периферические вазодилататоры типа нитроксолина, иногда достаточно положить валидол под язык.

Практикуемое при ЖКБ назначение желчегонных препаратов лишено четких научных обоснований и нередко приносит больше вреда, чем пользы. Это касается средств не только с кинетической, но и с холеретической активностью. Так, назначение холеретиков противопоказано при наличии конкрементов в общем желчном протоке и любом его сужении, с чем к сожалению врачи не всегда считаются. Исключение здесь составляют такие препараты, как ровахол, роватин, энатин, олиметин, содержащие растительные масла. Их положительный эффект связан не столько с желчегонным, сколько со спазмолитическим и противовоспалительным действием. Есть также данные, что монотерпены усиливают действие средств, вызывающих растворение желчных камней. Назначение их рекомендуется сочетать с литолитической терапией, а после успешного литолиза их используют длительно с профилактической целью.

Большим достижением последних лет является включение в лечение больных достаточно активных средств, способствующих растворению (литолизу) холестериновых желчных камней. С этой целью используются литолитические средства, содержащие хенодеоксихолевую кислоту – Хенофальк и урсодеоксихолевую кислоту – Урсофальк.

В настоящее время у детей предпочтение отдается средствам, содержащим урсодеоксихолевую кислоту. Они более эффективны и практически не обладают токсическим действием. Механизм действия урсодеохолевой кислоты представлен на рисунке (рис. 3).

Рис. 3. Действие урсодеоксихолевой кислоты

Урсофальк, действующим веществом которого является урсодеоксихолевая кислота (УДХК), подавляет реабсорбцию гепатотоксичных эндогенных желчных кислот в тонкой кишке. Замещает их в пуле нетоксичной урсодеоксихолевой кислотой, уменьшает цитотоксическое действие агрессивных липофильных желчных кислот, снижает насыщенность желчи холестерином. Вызывает частичное, либо полное растворение желчных камней, обладает холеретическим действием и практически лишен побочных эффектов. Назначается по 10 мг на кг массы тела в сутки. Курс лечения составляет 24 мес. непрерывного приема препарата. Суточные дозы приема препарата представлены в таблице 2.

Растворение желчных камней – длительный процесс, требующий особо добросовестного внимания больных детей и их родителей. Именно эта причина нередко лежит в основе безуспешного лечения. Эффективность существенно повышается, если Урсофальк принимают не 2–3 раза, а 1 раз в день – на ночь, когда увеличивается синтез холестерина (табл. 3).

Если через 12 мес. не отмечается уменьшения размеров желчных камней, лечение прекращается. В дополнение к этой терапии подключают смесь терпенов, особенно при камнеобразовании в общем желчном протоке. Однако терпены менее эффективны при камнях, локализованных в желчном пузыре. Для вымывания небольших конкрементов из желчных протоков рекомендуется использовать дегидрохолевую кислоту. Она стимулирует образование жидкой, содержащей много воды желчи.

Литолитическую терапию необходимо сочетать с гепатопротекторами растительного происхождения. Во избежание полипрогмазии предпочтение следует отдавать лекарственным средствам комбинированного действия.

Одним из таких препаратов является Гепатофальк Планта, содержащий: флавоноид силибинин, обладающий гепатопротективным и антитоксическим действием; алкалоид хелидонин – желчегонным и спазмолитическим эффектами; куркумин, оказывающий противовоспалительное действие. Противопоказанием к его назначению при холелитиазе может быть только полная обструкция желчных путей.

У детей с холелитиазом следует избегать применения лекарственных сборов и трав, поскольку все они обладают мощным желчегонным эффектом. Это может повлечь за собой усиление двигательной функции желчных путей с развитием обструкции желчных ходов конкрементом. Возникающий приступ желчной колики приводит к необходимости выполнения оперативного вмешательства по экстренным показаниям. Поэтому фитотерапию следует активно назначать детям после проведенного оперативного вмешательства с целью профилактики рецидивов камнеобразования,

После успешного растворения желчных камней может отмечаться повторное их появление. Эти рецидивы являются результатом нарушения обмена веществ, сохраняющегося после отмены препарата. В этой связи рекомендуется длительное лечение малыми дозами УДХК, что приводит к выраженному снижению литогенного индекса желчи и предотвращению рецидивов камнеобразования.

Физиотерапия при желчнокаменной болезни должна быть направлена на улучшение оттока желчи и восстановление нарушенных функций организма, вовлеченных в процесс, повышение общей реактивности организма ребенка. Назначают парафиновые и азокеритовые аппликации, индуктотермию на область печени. На курс по 8–15 процедур. Можно использовать электрофорез магния, а также 1% раствор папаверина гидрохлорида, 0,2% раствор платифиллина гидротартрата. Показана индуктотермия. Однако не следует назначать тонизирующие процедуры – синусоидально модулированные токи. Полезно применение пресных или хвойных ванн с температурой 37–37.5С по 7–12 мин, через день. Курс 10–12 ванн.

Важным является санаторно–курортное лечение на курортах: Железноводск, Ессентуки, Горячий ключ.

Хирургические методы лечения

Хирургические методы лечения холелитиаза по–прежнему являются альтернативными. Их можно разделить на две группы: 1) щадящие, которыми являются эндоскопические вмешательства (лапароскопические, транспапиллярные и лапароцентезные операции); 2) операции, требующие стандартной лапаротомии [1,2,6,7].

У детей применяется 2 вида лапароскопических операций – лапароскопическая холелитотомия, когда удаляется конкремент из желчного пузыря и сохраняется желчный пузырь [5]; и холецистэктомия – при которой вместе с камнями удаляется желчный пузырь [7,21,34,35]. Наблюдения в катамнезе свидетельствуют, что хорошие результаты отмечаются у детей, оперированных до возникновения выраженной симптоматики холелитиаза. Оптимальным для хирургического лечения является осуществление принципа «операция при холелитиазе до возникновения осложнений».

Среди хирургических методов лечения холелитиаза большого внимания заслуживает лапароскопическая холелитотомия, впервые выполненная И.Д. Прудковым (1968). Для ее выполнения необходимо наличие ряда условий: подвижный и легко смещаемый желчный пузырь, толщина передней брюшной стенки не более 3 см, расположение желчного пузыря ниже реберной дуги. Однако удаление камней из желчного пузыря не исключает рецидивов камнеобразования, которые, по нашим данным, составляют до 34% в течение первых 6 мес после хирургического вмешательства.

Очевидно, следует согласиться с мнением большинства авторов, что желчный пузырь – не что иное, как резервуар для хранения желчи, и не опасен лишь до тех пор, пока сохранена его двигательная функция и в нем нет воспаления. Поэтому любое выявление конкремента в желчном пузыре (бессимптомное или болевое) следует рассматривать как повод к плановому щадящему оперативному вмешательству, ибо, как говорил Мейо: «Безопасный камень – это миф. Он всегда таит в себе опасность, которая может подстерегать больного в самый неожиданный период и может сопровождаться самыми разнообразными осложнениями». Эти закономерности подтверждены при наблюдении за детьми в катамнезе. Исследования морфологической структуры желчного пузыря у наблюдаемых нами детей выявили у всех оперированных наличие воспалительного процесса в нем. Обращало на себя внимание, что воспаление имело склонность к рецидивирующему течению с последующим развитием дистрофических и склеротических процессов как в собственной пластинке слизистой оболочки желчного пузыря, так и в мышечной оболочке (рис. 4). Такие морфологические изменения выявлялись как у детей с классической картиной желчной колики, так и в случаях наличия асимптомных молчащих желчных камней. Это подтверждает мысль, что бессимптомное камненосительство не является гарантией благоприятного течения холелитиаза. У детей, очевидно, следует говорить не о бессимптомном камненосительстве, а о латентном течении желчнокаменной болезни, которая рано или поздно проявляет себя болевой формой, приводящей к необходимости экстренного хирургического вмешательства.

Читайте также:
Хронический гастродуоденит: причины, симптомы и лечение

Рис. 4. Межмышечный склероз стенки желчного пузыря. Окраска ГЭ, увеличение 400

При локализации камней только в желчном пузыре – холецистэктомия ведет к стойкому излечению холелитиаза. Очевидно, удаление шокового органа, функциональные и компенсаторные возможности детского организма приводят к нормализации ритма желчеотделения и желчеобразования, что, в свою очередь, позволяет восстановить как функциональное состояние печени, так и нормализовать процессы пищеварения. Следовательно, лапароскопическую холецистэктомию, выполненную в плановом порядке в ранние сроки заболевания, следует считать патогенетически обоснованной.

Результаты проведенных исследований позволили наметить пути терапевтической коррекции желчнокаменной болезни у детей. Алгоритм терапевтической тактики при ЖКБ у детей представлен на рисунке 5.

Рис. 5. Терапевтические подходы при выявлении желчных камней у детей (УДХК – Урсофальк; ГФ – Гепатофальк Планта)

1. Баиров Г.А., Эргашев Н.Ш. Диагностика и лечение ЖКБ у детей// Клиническая хирургия.– 1989.– № 6.– C. 45–47.

2. Блинов В.Ю. Лапароскопическая холецистолитотомия и чресфисуральная эндоскопическая санация желчного пузыря, как метод лечения острого калькулёзного холецистита у больных с высокой степенью операционного риска.//Дисс. канд. мед. наук.– М.– 1990.– С. 123.

3. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., Цацаниди А.К. Лапароскопическая холецистэктомия.//Хирургия.– 1993.–№6.– С. 34–39.

4. Запруднов А.М., Харитонова Л.А. Лечение детей с желчнокамен. болезнью (лекция) //Рос. вестник перинатол. и педиатрии, 2000, № 2

5. Калужских В.В. Отдалённые результаты органосохроняющей операции при хроническом калькулёзном холецистите.//Хирургия.– 1994.– №1. С. 18–20.

6. Карей М. Патогенез желчнокаменной болезни.// Фальк симпозиум «Новые направления в гепатологии».– С–Петербург, 1996. – С. 23–24.

7. Луцевич О.3. Лапароскопическая холецистэктомия.//М.– 1993. – С. 57–64.

8. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов К.М. и др. Современные нехирургические методы лечения желчнокаменной болезни// Клиническая фармакология и клиническая медицина. – 1996. – C. 16–20.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Желчекаменная болезнь, симптомы заболевания и его лечение

Желчекаменная болезнь – заболевание, от которого страдает большое количество людей, преимущественно пожилого возраста. По различным данным, в развитых странах им болеют до двадцати процентов женской части населения, и до десяти – мужской. Как следует из ее названия, эта болезнь заключается в образовании камней в желчном пузыре. Существует множество причин для возникновения желчекаменной болезни. Основной из них можно считать семейную предрасположенность, также она может быть спровоцирована другими заболеваниями, например, ожирением или подагрой. Сидячий образ жизни и плохой рацион увеличивают риск развития патологии. В статье разберемся, какие симптомы желчекаменной болезни и методы лечения патологии.

Причины возникновения заболевания

Камни в желчном пузыре

Камни в желчном пузыре могут достигать значительных размеров

Камни в желчном пузыре формируются из плотных частиц желчи. Большинство из них состоит из холестерина, билирубина и солей кальция. Эти образования препятствуют нормально выводу желчи из пузыря, тем самым нарушая его функционирование. До тех пор, пока камни не попадают в протоку, человек может и не знать, что он страдает от желчекаменной болезни. Данное заболевание может быть спровоцировано множеством факторов, к которым относятся:

  • наследственность
  • неправильное питание
  • малоподвижный образ жизни
  • беременность
  • гормональная контрацепция
  • повышенный уровень холестерина в крови
  • нарушения обмена веществ
  • операции на ЖКТ
  • воспалительные заболевания желчного пузыря

Наследственность

Если кто-то из родных болеет или болел желчекаменной болезнью, то велика вероятность того, что склонность к нему может передаться по наследству. Причиной этому то, что по наследству может передаться специфичность обмена веществ, которая напрямую влияет на возникновение камней в желчном пузыре.

Неправильное питание

Отсутствие регулярности в приемах пищи, и другие нарушения рациона могут отрицательно повлиять на работу желчного пузыря. Например, из-за голодания в желчном пузыре может собираться большое количество желчи, а из-за переедания возникает увеличение размеров желудка, который давит на желчный пузырь, тем самым нарушая его функционирование.

Перегиб желчного пузыря

В некоторых случаях переполненный желчный пузырь может сдавливаться, из-за чего появляются так называемые его перегибы. Эти перегибы нарушают здоровый отток желчи, вследствие чего возрастает риск появления камней в органе.

Малоподвижный образ жизни

Из-за сидячего образа жизни в желчном пузыре возникает застой желчи. Чтобы этого избежать, необходимо больше двигаться и периодически заниматься различными физическими упражнениями.

Беременность

Камни в желчном пузыре

Боль как один из симптомов жеолчекаменной болезни

Гормональные отклонения, которые сопровождают беременность, могут повлиять на функционирование желчного пузыря и спровоцировать возникновение желчекаменной болезни.

Гормональная контрацепция

Некоторые виды противозачаточных могут привести к росту вероятности образования камней в желчном пузыре. Поэтому желательно предварительно консультироваться с гинекологом, прежде чем начинать прием гормональных средств контрацепции.

Повышение уровня холестерина в крови

Холестерин является одним из компонентов, который есть в составе камней. По этой причине с ростом его концентрации в крови, увеличивается и вероятность возникновения новых камней в желчном пузыре, либо увеличение камней, которые уже есть.

Нарушение обмена веществ

Различные отклонения в обмене веществ, например ожирение или диабет, увеличивают риск развития болезни.
Перенесенные операции на ЖКТ. В результате этих операций может образоваться спаечный процесс, который приводит к нарушению желчевыводящей функции желчного пузыря.

Воспалительные заболевания желчного пузыря

Любые заболевания органа могут привести к нарушению оттока желчи, из-за чего возрастает риск развития желчекаменной болезни. Существует немало причин для возникновения желчекаменной болезни. К основным из них относится наследственная предрасположенность. Остальные причины зависят от образа жизни человека: его активности, правильности питания и других особенностей.

Симптомы желчекаменной болезни

Камни в желчном пузыре

Камни в желчном пузыре могут быть в большом количестве

У разных людей желчекаменная болезнь проявляется по-разному. Так, у некоторых людей это заболевание характеризуется появлением горечи во рту, которое следует за приемом жирной пищи. Также может проявляться боль в правой части живота, в области печени. Болевые ощущения в некоторых случаях могут отдавать в спину и даже в области правой лопатки.

Читайте также:
Полипы в кишечнике: симптомы и лечение, диагностика, как удалить

Другие, при проявлениях желчекаменной болезни, чувствую боль в области сердца, но болевых ощущений в области живота не ощущают. Обычно все проходит через некоторый период времени. Также появляются метеоризм, слабость, человек в общем начинает чувствовать себя нездорово. Иногда вздутие живота и изжога могут послужить симптомами заболевания.

Все эти симптомы очень размыты, и их мало для того, чтобы поставить точный диагноз: большинство нарушений функционирования ЖКТ сопровождаются похожими ощущениями. Для постановки конкретного диагноза требуется медицинское обследование.

Желчная колика – острое ощущение боли в области желчного пузыря, связанное с закупоркой протоки, более конкретный симптом желчекаменной болезни. Длиться может и пару минут, и пару часов. Во время этого приступа больного рвет, но это не способствует улучшению их самочувствия. Желчная колика обычно случается в позднее время суток. Болит в правой части желудка. Боль может распространяться и к шее, и вообще к верхней правой части тела. Провоцируется данный приступ приемом жирной пищи, в результате переутомления, нервного срыва, или длительного нахождения в наклоненном положении стоя.

Если размеры камня, который перекрыл желчевыводящую протоку, небольшие, то он проходит через нее и попадает в кишечник. После этого состояние больного приходит в норму. Если же камень не может пройти через протоку, то требуется операция, поскольку появляется риск развития желтухи.

Желчекаменная болезнь может характеризоваться как общими симптомами, характерными для заболеваний ЖКТ, так и более конкретным симптомом – желчной коликой – приступом острой боли, во время которого больной чувствует острую боль справа в области желудка.

Лечение болезни

Камни в желчном пузыре

Диагностика желчекаменной болезни: УЗИ

Терапия желчекаменного заболевания напрямую зависит от того, в какой форме оно протекает и насколько большой операционный риск. Если диаметр камней в желчном пузыре превышает один-два сантиметра, либо камней очень много, то осуществляется удаление желчного пузыря. Холецистэктомия – так называется эта операция. В результате такого хирургического вмешательства, примерно 95% больных полностью выздоравливают.

В случае, когда камни небольшие, диаметром до одного сантиметра, или камень вовсе один, применяется их растворение, либо дробление. Дробление – применение ультразвуковых или электромагнитных волн для разрушения целостности камня и разбития их на мелкие частицы. Ударная волна, сформированная специальным устройством, фокусируется на камне. В том месте, где фокусируется энергия волны, ее мощность набирает максимального значения.

В результате этого процесса, камень деформируется, а поскольку на него поступает до трех тысяч подобных ударов, он раскалывается на небольшие фрагменты. Получившиеся частицы, если их размер меньше диаметра желчевыводящей протоки, выходят через нее в кишечник, после чего выводятся из организма. Частицы, диаметр которых больше, чем размер протоки, не выводятся из желчного пузыря. По этой причине дробление камней часто применяют вместе с применением желчных кислот, в результате чего терапия имеют большую эффективность.

Желчекаменная болезнь

Операция по удалениюжелчного пузыря

Главным недостатком этой методики является то, что она характеризуется большой вероятностью повторного возникновения заболевания. Так, через пять лет, количество рецидивов составляет примерно половину, от общего количества больных, вылеченных с помощью дробления камней.

При образовании в желчном пузыре холестериновых камней может применяться другой метод терапии – растворение камней. Во время такого лечения применяют урсодезоксихолевую и хенодезоксихолевую кислоты. Больные принимают в определенных дозах несколько раз в день в течение года и более.

Метилбутиловый эфир используется при контактном растворении камней. Данный препарат вводится напрямую через просвет желчного пузыря. Также, при желчекаменной болезни, больному следует придерживаться определенной диеты. Во-первых, принимаемая пища должна содержать большое количество растительной клетчатки, должна иметь низкое содержание белка и жира в составе, в ней должно быть много витамина C. Во-вторых, принимать еду необходимо маленькими порциями, питаясь пять-шесть раз в день.

Желчекаменная болезнь может лечиться разными способами. Выбор нужного метода лечения зависит от формы протекания болезни, типа и размеров камней в желчном пузыре.

Когда камней много, а их диаметр больше одного сантиметра, то необходимо хирургическое вмешательство, в результате которого желчный пузырь удаляется. Если камни меньше одного сантиметра в диаметре, то может производиться их дробление или растворение. Также, во время терапии, больному рекомендуется соблюдать определенную диету.

Желчекаменная болезнь – заболевание, которое характеризуется возникновением камней в желчном пузыре. Они могут закупоривать желчевыводящие протоки, что приводит к возникновению желчной колики – приступов острой боли в правой части желудка. Также данное заболевание может проявляться в других симптомах, характерных для болезней ЖКТ. Лечение заболевания зависит от его формы: в некоторых случаях применяется дробление и растворение камней, а в особо тяжелых ситуациях – проводится удаление желчного пузыря.

Лечебная тактика при желчнокаменной болезни у детей

Обложка

Остается множество вопросов, касающихся выбора тактики в отношении вариантов лечения желчнокаменной болезни в детском возрасте. Долгое время желчнокаменная болезнь традиционно считалась патологией взрослых. Соответственно, практически весь объем научных исследований был посвящен диагностике и лечению данной патологии у вышеуказанной группы пациентов.

Цель исследования. Обоснование тактики при хирургическом лечении желчнокаменной болезни у детей.

Пациенты и методы исследования. В основу работы легли наблюдения за 135 детьми в возрасте от 2 до 17 лет с желчнокаменной болезнью. В 70,4 % случаев заболевание отмечено у девочек, соответственно у мальчиков — 29,6 %. У 7,8 % больных детей заболевание возникло на фоне гемолитической анемии. У одного пациента, поступившего по срочным показаниям, имелись проявления механической желтухи: повышение уровня общего билирубина и его прямой фракции, выраженная иктеричность кожных покровов. Во второй группе для сравнения были 140 детей с хроническим бескаменным холециститом.

Результаты исследования. У всех пациентов с желчнокаменной болезнью выявлены различные варианты деформации в области пузырного протока. Одной из основных причин возникновения желчнокаменной болезни у детей являются изменения в области пузырного протока. Ни у одного пациента не было найдено конкрементов во внепеченочных желчных ходах. У пациентов с хроническим бескаменным холециститом патологии в области пузырного протока найдено не было.

Заключение. Одной из основных причин возникновения желчнокаменной болезни у детей являются изменения в области пузырного протока, что вероятнее всего приводит к затруднению оттока желчи из желчного пузыря, с последующим образованием конкрементов. Следовательно, проведение консервативного лечения при желчнокаменной болезни у детей представляется малоэффективным и методом выбора при лечении данной патологии может быть холецистэктомия.

Ключевые слова

Полный текст

Долгое время желчнокаменная болезнь (ЖКБ) традиционно считалась патологией взрослых. Соответственно, практически весь объем научных исследований был посвящен диагностике и лечению данной патологии у вышеуказанной группы пациентов [3, 5, 8, 10, 15, 17]. Лишь в последние годы появились отдельные работы, посвященные исследованию желчнокаменной болезни у детей [2, 9, 12, 16, 18–20]. Вместе с тем, остается множество вопросов, касающихся выбора тактики лечения этой патологии в детском возрасте. Существует множество мнений относительно причины возникновения камней в желчном пузыре, причем взгляды на эту проблему у детских хирургов и общих хирургов зачастую прямо противоположные, что свидетельствует о нерешенности данной проблемы [1, 4, 6, 7, 11, 13, 14].

Читайте также:
Облепиховые свечи от геморроя: отзывы и инструкция по применению

Цель работы. Обоснование тактики при хирургическом лечении желчнокаменной болезни у детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с 1994 по 2019 г. в хирургическом отделении Республиканской детской клинической больницы г. Сыктывкара находились на лечении в первой группе 135 детей с ЖКБ. Распределение по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Распределение по полу и возрасту в группе детей с желчнокаменной болезнью

Distribution by sex and age in the group of children with cholelithiasis

Возраст, год / Age, year

Возраст пациентов был от 2 до 17 лет. В 70,4 % случаев заболевание отмечено у девочек, соответственно у мальчиков — 29,6 %. У 7,8 % пациентов заболевание возникло на фоне гемолитической анемии. Около трети пациентов предъявляли жалобы на умеренно выраженный болевой синдром или чувство тяжести в верхней половине живота. У 15 % детей клинические симптомы возникали на фоне погрешностей в диете. При этом клинические и биохимические показатели анализов крови и мочи, в том числе печеночного профиля, были в пределах нормы. Вышеуказанные симптомы послужили показанием к проведению ультразвукового исследования (УЗИ). У пациентов с бессимптомным течением ЖКБ УЗИ было назначено по другому поводу. При проведении УЗИ у всех пациентов в желчном пузыре обнаруживали гиперэхогенные образования (рис. 1), смещаемые при изменении положения тела (конкременты).

Рис. 1. Ультразвуковая картина конкремента в желчном пузыре

Fig. 1. Ultrasonic pattern of concretion in the gallbladder

У одного пациента, поступившего в отделение по срочным показаниям, имелись проявления механической желтухи: повышение уровня общего билирубина и его прямой фракции, выраженная иктеричность кожных покровов.

Для сравнения во вторую группу включили 140 детей с хроническим бескаменным холециститом. Возраст пациентов был от 2 до 17 лет. В 63,6 % случаев заболевание отмечено у девочек, соответственно у мальчиков — 36,4 %. Распределение по полу и возрасту в данной группе пациентов представлено в табл. 2. Всем пациентам было выполнено УЗИ желчного пузыря. У всех отмечалось утолщение и неоднородность стенки желчного пузыря. У 15 % выявлена деформация тела желчного пузыря (рис. 2). При этом ни у одного пациента не было патологических изменений в области пузырного протока.

Рис. 2. Деформация тела желчного пузыря

Fig. 2. Gallbladder deformation

Распределение по полу и возрасту в группе детей с хроническим бескаменным холециститом

Distribution by sex and age in the group of children with chronic stoneless cholecystitis

Возраст, год / Age, year

После установления диагноза ЖКБ всем пациентам проводилась обзорная рентгенография брюшной полости с целью обнаружения кальцинированных конкрементов в желчном пузыре. У двух пациентов они были четко визуализированы, вследствие чего детям консервативное лечение не проводилось и были установлены показания к оперативному лечению (рис. 3).

Рис. 3. Кальцинированный конкремент в желчном пузыре

Fig. 3. Calcified brupor in the gallbladder

Остальным 132 пациентам назначалась консервативная терапия препаратами урсодезоксихолевой кислоты на срок 12 месяцев под контролем гастроэнтеролога. При контрольном УЗИ после проведения консервативной терапии у всех детей сохранялись конкременты в желчном пузыре. Наличие кальцинированных конкрементов в желчном пузыре и отсутствие эффекта от консервативной терапии явилось показанием к проведению оперативного лечения. С течением времени происходило эволюционирование методов оперативного лечения, применявшегося для хирургического лечения ЖКБ у детей. В период с 1994 по 1997 г. у 7 пациентов холецистэктомия выполнялась через лапаротомный разрез по Кохеру. С 1997 по 2007 г. для проведения холецистэктомии у 13 пациентов использовалась минилапаротомия. С 2007 г. у 114 детей выполнялась лапароскопическая холецистэктомия. У одного ребенка с механической желтухой по срочным показаниям была выполнена лапаротомия с холецистэктомией от дна. Во время операции у него выявили мембрану в дистальной части общего печеночного протока, которая была разрушена при зондировании протока для проведения его дренирования по Холстеду. После ликвидации явлений механической желтухи и проведения контрастирования внепеченочных желчных ходов, показавшего их полную проходимость, дренаж был удален.

В послеоперационном периоде у одного пациента возникло осложнение — кровотечение из ложа удаленного желчного пузыря, потребовавшее проведения релапароскопии и гемостаза путем электрокоагуляции ложа желчного пузыря.

Все удаленные макропрепараты отправлялись на патогистологическое исследование.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное в дооперационном периоде УЗИ гепатобилиарной системы выявило у всех пациентов с ЖКБ различные варианты деформации в области пузырного протока (рис. 4).

Рис. 4. Ультразвуковая картина деформированного пузырного протока

Fig. 4. Ultrasonic pattern of deformed cystic duct

Аналогичные изменения пузырного протока были выявлены и во время проведения оперативного лечения (рис. 5). Ни у одного пациента не было найдено конкрементов во внепеченочных желчных ходах.

Рис. 5. Интраоперационная картина деформированного пузырного протока

Fig. 5. Intraoperative picture of deformed cystic duct

При детальном патогистологическом исследовании во всех случаях удаленный желчный пузырь имел признаки хронического воспаления и в подтверждении данных УЗИ — деформацию или сужение пузырного протока различной протяженности.

Все пациенты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах находились под наблюдением гастроэнтеролога. В сроки от одного года до десяти лет наблюдения в послеоперационном периоде ни у одного пациента не отмечен рецидив ЖКБ.

ВЫВОДЫ

Одной из основных причин возникновения ЖКБ у детей являются изменения в области пузырного протока, что вероятнее всего приводит к затруднению оттока желчи из желчного пузыря, с последующим образованием конкрементов. Следовательно, проведение консервативного лечения при ЖКБ у детей представляется малоэффективным и методом выбора при лечении данной патологии может быть холецистэктомия.

Об авторах

Вячеслав Гаврилович Сварич

ГУ «Республиканская детская клиническая больница»; ФГБОУ ВО «Сыктывкарский государственный университет им. Питирима Сорокина»

Автор, ответственный за переписку.
Email: svarich61@mail.ru

заведующий хирургическим отделением; д-р мед. наук, профессор

Илья Маркович Каганцов

ГУ «Республиканская детская клиническая больница»; ФГБОУ ВО «Сыктывкарский государственный университет им. Питирима Сорокина»

Желчнокаменная болезнь у детей

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Читайте также:
Советы гастроэнтеролога при язве желудка: действенные методы лечения и мифы

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Желчнокаменная болезнь у детей – дистрофически-дисметаболическое заболевание, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре или в желчных протоках. Желчнокаменная болезнь у детей – мультифакториальное заболевание, сопровождающееся образованием конкрементов в жёлчном пузыре и/или жёлчных протоках.

Коды по МКБ-10

  • К80. Желчнокаменная болезнь [холелитиаз].
  • К80.0. Камни жёлчного пузыря с острым холециститом.
  • К80.1. Камни жёлчного пузыря с другим холециститом.
  • К80.2. Камни жёлчного пузыря без холецистита.
  • К80.3. Камни жёлчного протока с холангитом.
  • К80.4. Камни жёлчного протока с холециститом.
  • К80.5. Камни жёлчного протока без холангита или холецистита.
  • К80.8. Другие формы холелитиаза.

Эпидемиология

Заболеваемость желчнокаменной болезни составляет 10-20% взрослого населения, в Ирландии – 5%, в Великобритании – 10%, в Швеции – 38%, в Японии – 8-9%. У индейцев Северной Америки – до 32%. Распространённость желчнокаменной болезни среди детского населения неизвестна.

Холелитиаз поражает 10-20% взрослого населения. Жёлчные камни могут образовываться в любом возрасте, однако у детей до 10 лет холелитиаз наблюдают реже, чем у взрослых. За последние 10 лет распространённость холелитиаза среди детей выросла с 0,1 до 1,0%. Желчнокаменная болезнь чаще встречается у детей школьного возраста, среди детей до 7 лет мальчики болеют в 2 раза чаще девочек, в возрасте 7-9 лет половых различий в частоте заболевания нет, в 10-12 лет девочки болеют в 2 раза чаще мальчиков. У большинства детей до пубертатного возраста выявляют билирубиновые конкременты, а в пубертатном и подростковом возрасте – холестериновые.

trusted-source

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Причины желчнокаменной болезни у детей

Холелитиаз – серьёзная медицинская проблема во всех экономически развитых странах. Камни чаще обнаруживают в жёлчном пузыре, но они могут формироваться и в протоках. В процессе камнеобразования у детей ведущую роль играют три фактора:

  • наследственная предрасположенность;
  • общие обменные нарушения;
  • аномалии развития жёлчных путей.

На фоне камнеобразования в жёлчном пузыре у детей развиваются воспалительные изменения – калькулёзный холецистит.

Воспалительные изменения в жёлчном пузыре развиваются в несколько стадий.

  1. Начальная стадия (I) – рабочая гипертрофия органа с умеренно выраженной активностью воспаления и усилением реакции микроциркуляторного русла.
  2. Переходная стадия (II) – начальные признаки декомпенсации, усиление дистрофических, деструктивных процессов во всех слоях стенки жёлчного пузыря.
  3. Стадия декомпенсации патологического процесса (III) – развитие деструктивных изменений и склерозирование мышечного и подслизистого слоя жёлчного пузыря, нарушение кровообращения.

trusted-source

[11], [12], [13]

Симптомы желчнокаменной болезни у детей

Симптомы желчнокаменной болезни в детском возрасте разнообразны и часто неспецифичны, у половины больных наблюдают малосимптомное камненосительство. На характер клинических проявлений влияет вегетативная нервная система. Для гиперсимпатикотонии характерна типичная болевая форма, при асимпатикотонии чаще наблюдают малосимптомное течение, при ваготонии болезнь протекает под маской других заболеваний ЖКТ. Характер болевого синдрома зависит от локализации камня, приступ острых болей в животе возникает при попадании конкремента в зону шейки жёлчного пузыря. Печёночная колика встречается редко и характеризуется острыми болями в животе, рвотой, желтухой.

  • Течение заболевания:
  • I год – воспаление стадии I, нарушение мицеллообразования, выпадение камней;
  • 2 год – усугубление метаболических процессов в печени, воспаление стадии II, процесс перекристаллизации в камнях;
  • 3 год – воспаление стадии III, нарушение белоксинтезирующей функции печени, снижение синтеза альбуминов, иммуноглобулинов, угнетение фагоцитарной активности;
  • более 3 лет заболевания – проникновение пигмента внутрь камня, повышенная вероятность инфицирования жёлчного пузыря, острый и хронический бактериальный холангит. Метаболические нарушения и камнеобразование связаны с патологическим HLA-фенотипом – CW3-4; АН, А2, А6, А9, В12, В18.

Классификация желчнокаменной болезни

  • I стадия – начальная или предкаменная:
    • густая неоднородная жёлчь;
    • формирование билиарного сладжа с включением микролитов; замазкообразная жёлчь; сочетание замазкообразной жёлчи с микролитами.
    • локализация: в жёлчном пузыре; в общем жёлчном протоке; в печёночных протоках;
    • количество конкрементов: одиночные: множественные; о состав: холестериновые; пигментные; смешанные;
    • клиническое течение: латентное; с клиническими симптомами – болевая форма с типичными жёлчными коликами; диспептическая форма; под маской других заболеваний.

    trusted-source

    [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

    Скрининг

    Обнаружение конкрементов в жёлчном пузыре при УЗИ.

    Диагностика желчнокаменной болезни у детей

    Диагностика холелитиаза основана на УЗИ, которое позволяет выявить камни, и рентгенологическом исследовании, позволяющем определить степень кальцификации камня.

    trusted-source

    [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

    Что нужно обследовать?

    Как обследовать?

    Какие анализы необходимы?

    Лечение желчнокаменной болезни у детей

    Лечение желчнокаменной болезни включает следующие мероприятия:

    • диетотерапия – механически и химически щадящее питание (исключить яичные желтки, жареную и жирную пищу, свежую сдобу, шоколад, сливки, сметану, солёные и острые блюда);
    • предотвращение холекинетического действия;
    • хирургическое лечение;
    • препараты урсодезоксихолевой кислоты;
    • комбинированное лечение.

    Урсодезоксихолевая кислота

    Урсодезоксихолевая кислота обладает несколькими эффектами: антихолестатический, литолитический, гипохолестеринемический (препарат назначают только при холестериновых камнях менее 1,5 см в диаметре, при мелких взвешенных камнях в количестве более 10), антифибролитический, иммуномодулирующий (регуляция апоптоза), антиоксидантный.

    Механизм действия урсодезоксихолевой кислоты:

    • замещение дефицита солей жёлчных кислот;
    • угнетение синтеза и всасывания холестерина (уменьшение его концентрации в жёлчи);
    • предупреждение повторного образования кристаллов холестерина;
    • растворение холестерино-жёлчных камней;
    • образование жидких кристаллов.

    Лечение проводят в течение 24 мес, необходим непрерывный приём препарата в возрастной дозе с интервалом не более 7 дней. Каждые 3 мес проводят УЗИ.

    Оптимальный режим дозирования урсодезоксихолевой кислоты у детей:

    • холестаз новорождённых, связанный с полным парентеральном питанием, – до 45 мг/(кгхсут) однократно на ночь;
    • неонатальный холестаз – 30-40 мг/(кгхсут);
    • желчнокаменная болезнь – 10-15 мг/(кгхсут);
    • первичный склерозирующий холангит – 12-15 мг/(кгхсут). Препараты урсодезоксихолевой кислоты: урсофальк, урсосан, хенофальк (капсулы по 250 мг).

    Побочные эффекты: диарея, кожный зуд, повышение активно-сти трансаминаз, кальцификация жёлчных камней.

    При приёме урсодезоксихолевой кислоты мелкие конкременты (диаметром до 0,5 см) растворяются в 100% случаев; единичные камни диаметром до 1 см растворяются в 70% случаев; множественные камни диаметром до 1,5 см, занимающие до 1/3 объёма пузыря, растворяются в 60% случаев. У детей рекомендовано начинать лечение желчнокаменной болезни с дозы урсодезоксихолевой кислоты из расчёта 10 мг/кгхсут) в 2 приёма – 2/3 суточной дозы принимают вечером с учётом повышения синтеза холестерина в ночное время. Терапия длительная – от 6 мес до 2 лет. После растворения камня необходимо ещё в течение 3 мес принимать литолитический препарат. Литолитическую терапию сочетают с гепатопротекторами – эссенциале-Н, гепатофальк и др.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: